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    FORMULARIO MS/SUS - 001

    REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)


    Emitido: 09/07/2021 09:14

    Nro. de C.I.: 13993415

    Ap.Paterno: LLANQUE Fecha de Nacimiento: 07 / 03 / 2005

    Ap. Materno: ROQUE Sexo: M F X Ud. es asegurado: SI NO X

    Nombres: YASULY NATALI Boliviano: X Extranjero:

    Ap.de Casada: Estado Civil: Soltero(a)

    Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

    LA PAZ EL ALTO PLAN 3000

    Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

    C/ TUPAK CATARI 7899 77271324

    Establecimiento de Salud Asignado

    Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

    200770 C.S. SAN FRANCISCO

    Red de Salud:

    RED DE SALUD SENKATA

    Registrado por:

    MUAMMAR MAMANI BERRIOS

    Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

    Fecha de Inscripción: 09 / 07 / 2021

    El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

    Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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