FORMULARIO MS/SUS - 001

REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)

Emitido: 27/09/2023 10:00

Nro. de C.I.: 8448588

Ap.Paterno: CONDORI Fecha de Nacimiento: 12 / 09 / 1987

Ap. Materno: BALBOA Sexo: M X F Ud. es asegurado: SI NO X

Nombres: MARIO ALVARO Boliviano: X Extranjero:

Ap.de Casada: Estado Civil: Soltero(a)

Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

LA PAZ MECAPACA MECAPACA

Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

C. 25 DE AGOSTO N° 20 Z. POKENI

Establecimiento de Salud Asignado

Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

200131 MECAPACA

Red de Salud:

RED RURAL 6

Registrado por:

GRACIELA CANCARI QUIÑONES

Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

Fecha de Inscripción: 27 / 09 / 2023

El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

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