FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

EXPERIENCIA CURRICULAR

METODOLOGÍA DEL CUIDADO EN ENFERMERÍA

TEMA

PROCESO ENFERMERO

Integrantes:

• Raya Quispe Ana Kristtel Libia

•Vásquez Castillo Johanna Margoth
• Wajai flores Lisbeth
• Yucra Alderete Jackeline

Docente:

Paredes Zavaleta, Robin Moisés

TRUJILLO-PERU

2023
 PROCESO ENFERMERO (PE)
DATOS GENERALES:

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA Elaborado por: Dra. Noemí Ruíz Lavado
Modificado por: Ms. Laura Varas Ponce

A. DATOS INFORMATIVOS.
− Nombres y apellidos: NN

− Edad: 55 años

− Sexo: Masculino

− Estado civil: Casado

− Ocupación: Comerciante

− Domicilio: No especifica

B. DIAGNÓSTICO MÉDICO.
Fractura de cuello de fémur izquierdo
C. TRATAMIENTO MÉDICO.
Corrección de fractura, colocación de clavo Inter medular

1. ETAPA: Valoración
1.1 Recolección de datos.
- En la guía de recolección de datos según patrones funcionales de salud de M. Gordon, describir los hallazgos normales
y alterados.
- Registrar los datos significativos (subjetivos y objetivos) en el siguiente cuadro.
PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

Subjetivos Objetivos

PATRON 1: PERCEPCIÓN-MANEJO • No ha acudido a una

DE LA SALUD consulta para evaluar su
presión arterial
en más de un año.
• Toma su medicamento para
la hipertensión de manera
irregular.
• Acude a la farmacia y
compra algunas pastillas

PATRÓN 2: NUTRICIONAL
METABÓLICO
PATRON 3: ELIMINACIÓN
PATRON 4: ACTIVIDAD-EJERCICIO
PATRON 5: SUEÑO Y DESCANSO
PATRON 6: COGNITIVO-PERCEPTUAL
PATRON 7:
AUTOPERCEPCION –
AUTOCONCEPTO
PATRON 8: RO-RELACIONES
cuando tiene
alguna molestia de salud.
• Consumo irregular de • Grupo sanguíneo: O Rh+
medicamentos para la • Glucosa basal: 131 mg/dl
hipertensión. • Urea: 0.8 mg/dl
• Hbo: 15.8 mg/dl
• Hábitos alimenticios no • Presencia de caries en el segundo
saludables, incluyendo molar inferior.
el • Talla: 1.60 cm
consumo frecuente de • Peso: 80 Kg.
bebidas • T°: 36.5°
azucaradas.
• Antecedentes de gastritis
aguda hace 10 años.
• Utiliza un bastón para • Existe una limitación para la
caminar debido al dolor. extensión y flexión de la rodilla y
• Expresó que se cayó de para la marcha.
un • Se identificó un hematoma de
anaquel y perdió el aproximadamente 4 cm de
equilibrio. diámetro en el miembro inferior
• Paciente comentó que izquierdo, indicando traumatismo
compro pastillas para el dolor en esa área.
e la • SaTO2:
farmacia y continuó
realizando
actividades, pero
con
dificultad.
• Paciente expresó • Escala de Valoración Analógica
preocupación y ansiedad (EVA) 8/10
con • Paciente está orientado en tiempo,
respecto a la espacio y persona.
intervención • Pupilas isocóricas, foto reactivas
quirúrgica.
• El paciente se considera
una
persona que le gusta
los
negocios y es sociable.
• Menciona vivir con
esposa e hijo.
• Solía reunirse con
hermanos y familiares los
fines de semana.
 PATRON9: SEXUALIDAD Y
REPRODUCCION

PATRON 10: ADAPTACIÓN • Paciente expreso Pupilas isocóricas

TOLERANCIA AL ESTRÉS preocupación y
ansiedad
relacionadas con
la
intervención quirúrgica.

PATRON 11: VALORES Y CREENCIAS • El paciente declara ser

de religión
católica y asiste a misa
todos
los domingos.

1.2 Identificación de datos clave y elaboración de inferencias.

Dato Conocimiento Información
(Inferencias)

HTA Enfermedad común caracterizada por un aumento de la presión arterial que e xcede HTA
165/84 mmHg persistentemente los 140/90 mm Hg.
Valores Normales de P.A.: debajo 120/80
Presión arterial alta: 130/80
Causas: obesidad, alimentación inadecuada.

Tagle R. DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Revista Médica Clínica Las

Condes [Internet]. 2018;29(1):12–20. Disponible en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864018300099

Dolor La escala EVA (Escala Analógica Visual) es una línea recta de 10 centímetros de longitud. Dolor Agudo
En su extremo izquierdo aparece la figura que indica "sin dolor", y en el extremo derecho
EVA 8 la de "dolor insoportable". Es el paciente quien debe señalar cuál es el punto de dicha línea
puntos que mejor se ajusta a cómo percibe él la intensidad del dolor que está sufriendo.

Glucosa La glucosa basal es una medición puntual de los niveles de glucosa en sangre. Los DM
valores normales en sangre en adultos están en el rango de aproximadamente 70 a 100
basal 131 mg/dl Obando FRB. “Eficiencia del control de la glucosa basal y postprandial en
mg/dl pacientes con diabetes mellitus que requieren de insulina, controlados por hemoglucotest
versus pacientes con monitoreo continuo en el hospital Carlos Alberto Seguín Escobedo
de Noviembre 2016 a Febrero de 2017” [Internet]. Edu.pe. 2017 [citado el 21 de octubre
de 2023]. Disponible en: https://repositorio.ucsm.edu.pe/handle/20.500.12920/6241

•Dolor (Eva 8) Es una experiencia sensitiva y emocional desagradable conjunta a una lesión tisular Fractura de fémur
Fascias de real o potencial, se clasifica en dolor agudo que es la activación de sistemas
dolor nociceptivas y es un dolor natural y suele aparecer por la estimulación química y
mecánica o térmica, como así tenemos a la fractura fémur que es una grieta o una
Hematoma rotura en el hueso, a causa de caídas, golpes , choques, torceduras y accidentes
Fractura de Fémur automovilísticos, el dolor se refiere en según la escala de EVA según la categoría,
tenemos los siguientes valores por graduación del dolor: • 1-3 leve
• 4 -6 moderado - grave
• >6 muy intenso
El paciente refiere dolor agudo con EVA: 8 es muy intenso.
Camde. Fractura de fémur: causas y tratamiento [Internet]. Camde. 2019 [citado el 18 de
octubre de 2023]. Disponible en: https://camde.es/fractura-femur-causas-tratamiento/
IMC = 31.3 El índice de masa corporal (IMC) es el resultado de relacionar el peso y la estatura Obesidad
de una persona. Dicho resultado nos ayuda a saber si su peso es correcto,
Peso = 80 insuficiente, o bien si es obesa, y en ese caso, cuál es el grado de obesidad que
kg presenta. Según el IMC se considera que el peso de una persona es:
• Insuficiente cuando su IMC es inferior a 18
• Peso normal entre 18-25
Talla = Sobrepeso cuando el valor del IMC es entre 25 y 30
Obesidad cuando es superior a 30
1.60
Obesidad mórbida cuando el IMC es superior a 40.
•
m Cálculo del índice de masa corporal [Internet]. Semfyc.es. [citado el 18 de octubre de
• 2023]. Disponible en: https://www.semfyc.es/wpcontent/uploads/2016/07/24_01.pdf La
• obesidad es la enfermedad nutricional más frecuente y se define como un incremento del
peso corporal, a expensas preferentemente del aumento del tejido adiposo. La causa
fundamental del sobrepeso y la obesidad es un desequilibrio energético entre calorías
consumidas y gastadas. A nivel mundial ha ocurrido lo siguiente: un aumento en la
ingesta de alimentos de alto contenido calórico que son ricos en grasa; y un descenso en
la actividad física debido a la naturaleza cada vez más sedentaria de muchas formas de
trabajo. De tal manera que, un IMC elevado es un importante factor de riesgo de
enfermedades no transmisibles, como las siguientes: las enfermedades cardiovasculares
(principalmente las cardiopatías y los accidentes cerebrovasculares), la diabetes; los
trastornos del aparato locomotor (en especial la osteoartritis) y algunos cánceres
(endometrio, mama, ovarios, próstata, hígado, vesícula biliar, riñones y colon).

1.3 Validación de datos. Validar la información a fin de evitar deducciones incorrectas. Realizar las siguientes p
¿Los datos están bien caracterizados o descritos?
¿Hay coherencia entre los datos?
¿Hace falta recoger otros datos? ¿Cuál?

1.4 Documentar la información. (Según registros institucionales) Ej. Guía de valoración por patrones funcionale
2. ETAPA: Diagnóstico
2.1. Agrupación de datos.
Elegir un criterio para agrupar los datos. Criterio más frecuente: Causa-efecto.
Encontrar patrones o relaciones entre los datos.
Hacer inferencias.
Identificar vacíos en los datos.

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 GRUPO 5

• Glucosa 131 • PA • Dolor • HTA • Glucosa

165. severo basal 131
• Obesidad 84
• Inconsisten
• Eva 8 • Consumo
• IMC
31.25 cia con el
régimen de de bebidas
• Fractu
31 medicación edulcorad
• Alimentaci ra de
as.
ón fémur • PA 165.84
inadecuada • No hay
actividades
físicas

• Edad 55
GRUPO 6 GRUPO 7 GRUPO 8 GRUPO 9 GRUPO 10

• preocupado
por el
accidente
• temor a las
cirugías

2.2. Interpretación de los datos e identificación del problema

Interpretación y problema identificado

Grupo de Datos Establecer conexiones entre los datos (Datos que son expresiones del
problema y datos que son factores causales o relacionados). Elaborar
inferencias. Comparar patrones con normas. Plantear posible(s) problemas
de enfermería Describir el problema identificado. Identificar factores que
contribuyen al problema de enfermería.

Glucosa 131 La obesidad se define como una acumulación anormal o excesiva de

grasa, que puede ser perjudicial para la salud.
Peso 80
Talla 1.60 El índice de masa corporal (IMC) es el simple de relación entre peso y la
IMC: 31.25 talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la
Obesidad obesidad en la salud.
Edad: 55 Rangos IMC:
25-29 SOBREPESO
30-34.9 OBESIDAD TIPO 1
35-39.9 OBESIDAD TIPO 2
+40 OBESIDAD MORBIDA

Conclusión
¿Cuál es el problema de enfermería identificado, a qué se debe, que
efectos tiene en el sujeto de cuidado?

Paciente con IMC de 31.25 indicativo de obesidad tipo 1

y glucosa elevada
2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Obesidad R/C patrones anormales de conducta alimentaria E/P IMC: 31.25, glucosa
basal:131

R/C E/P
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Etiqueta Factor relacionado o
factor de riesgo Características
definitorias

Dominio 2 Clase 1 - 00232

Nutrición Ingestión

Población de riesgo Condición asociada

Glucosa elevada
HTA
Antecedente DM

2.2. Interpretación de los datos e identificación del problema

Interpretación y problema identificado

Grupo de Datos Establecer conexiones entre los datos (Datos que son expresiones del problema
y datos que son factores causales o relacionados). Elaborar inferencias.
Comparar patrones con normas. Plantear posible(s) problemas de enfermería
Describir el problema identificado. Identificar factores que contribuyen al
problema de enfermería.

• PA 165.84
La presión arterial es la fuerza de su sangre al empujar contra las paredes de
sus arterias y se determina por el volumen y la fuerza de la sangre
bombeada.

• IMC 31
PA valor normal 120/80

• Talla: 1.60

• Poca o nula
actividad
física
 debido a Conclusión
fractura ¿Cuál es el problema de enfermería identificado, a qué se debe, que efectos

• Come en la
tiene en el sujeto de cuidado?

calle. Paciente con riesgo de presión arterial inestable por

• Inconsistente
inconsistencia de tratamiento

régimen de
tratamiento

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Riesgo de presión arterial inestable R/C inconsistencia régimen de tratamiento

R/C E/P
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Etiqueta Factor relacionado o
factor de riesgo Características
definitorias

Dominio 4 Clase 4 - 00267

Actividad /Reposo Respuestas cardiovasculares / pulmones

Población de riesgo Condición asociada

HTA
Antecedentes DM
Fractura

2.2. Interpretación de los datos e identificación del problema

Interpretación y problema identificado

Grupo de Datos Establecer conexiones entre los datos (Datos que son expresiones del
problema y datos que son factores causales o relacionados). Elaborar
inferencias. Comparar patrones con normas. Plantear posible(s) problemas
de enfermería Describir el problema identificado. Identificar factores que
contribuyen al problema de enfermería.
 Dolor severo El dolor es una respuesta neurofisiológica que se produce después de una
lesión o daño físico. También puede expresarse en casos en los que la lesión
Eva 8 es inexistente, pero el organismo actúa como si esta hubiese ocurrido.

Fractura de fémur Dolor agudo: El dolor agudo generalmente aparece de repente y es causado
Fascias de dolor por algo específico, es agudo en calidad. El dolor agudo generalmente no
Hematoma dura más de seis meses, desaparece cuando ya no hay una causa subyacente
para el dolor.

Dolor Crónico: El dolor crónico es un dolor continuo que puede continuar

incluso después de que la lesión o enfermedad que lo causó haya sanado o
desaparecido. Las señales de dolor permanecen activas en el sistema
nervioso durante semanas, meses o años. Algunas personas sufren dolor
crónico incluso cuando no hay lesiones anteriores o daños corporales
aparentes.

Según Eva el dolor es mayor de 6 (8 dolor muy severo) es que el paciente se

encuentra en una situación grave, muy grave, e incluso insoportable.

Conclusión
¿Cuál es el problema de enfermería identificado, a qué se debe, que
efectos tiene en el sujeto de cuidado?

Dolor Agudo por lesión a causa de caída con fractura de fémur

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Dolor agudo R/C lesiones por agentes físicos E/P Eva 8, dolor severo, fascias de
dolor, hematoma, fractura de fémur

R/C E/P
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Etiqueta Factor relacionado o
factor de riesgo Características
definitorias

Dominio 12 Clase 1 - 00132

Confort Confort físico

Población de riesgo Condición asociada

Fascias de dolor
Hematoma
Fractura de fémur
2.2. Interpretación de los datos e identificación del problema

Grupo de Datos Interpretación y problema identificado

Establecer conexiones entre los datos (Datos que son expresiones del
problema y datos que son factores causales o relacionados). Elaborar
inferencias. Comparar patrones con normas. Plantear posibles problemas
de enfermería Describir el problema identificado. Identificar factores que
contribuyen al problema de enfermería.

• HTA
La presión arterial es la fuerza de su sangre al empujar contra las paredes
de sus arterias y se determina por el volumen y la fuerza de la sangre
bombeada.

• Inconsistencia con
el régimen de • Presión arterial normal: 119/79 o menos.
Medicación. • Presión arterial alta (hipertensión arterial): 140/90 o más. •
Prehipertensión: Entre 120 y 139 para el número más elevado. O
• Toma bien entre 80 a 89 para el número más bajo.

medicamentos
cuando le duele la
cabeza.
Conclusión
• Alimentación
¿Cuál es el problema de enfermería identificado, a qué se debe, que
efectos tiene en el sujeto de cuidado?
inadecuada.
Inconsistencia con su régimen de medicación, alimentación inadecuada y
toma de medicamentos para aliviar el dolor de cabeza y con riesgo de
• PA 165/84 presión arterial elevada.

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Autogestión ineficaz de la salud R/C inconsistencia en el régimen de medicación, bajo

nivel de autoeficacia E/P presión arterial elevada.

R/C E/P
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Etiqueta Factor relacionado o
factor de riesgo Características
definitorias

Dominio 1 Clase 2 - 00276

Promoción de la salud Gestión de la salud

Población de riesgo Condición asociada

Presión arterial elevada PA: 165/84
 2.2. Interpretación de los datos e identificación del problema

Interpretación y problema identificado

Grupo de Datos Establecer conexiones entre los datos (Datos que son expresiones del
problema y datos que son factores causales o relacionados). Elaborar
inferencias. Comparar patrones con normas. Plantear posible(s) problemas
de enfermería Describir el problema identificado. Identificar factores que
contribuyen al problema de enfermería.

Glucosa basal 131
Antecedentes de DM
No realiza actividades
La glucosa basal es una prueba que se realiza luego que se ha sometido el
cuerpo del paciente a un ayuno severo durante 8 horas como mínimo que
nos muestra la cantidad de azúcar o glucosa que tenemos en la sangre en
ayunas.

físicas Edad 55 Antecedente de Diabetes Mellitus: La diabetes mellitus es un

padecimiento que está asociado a estilos de vida poco saludables
(obesidad y/o sobrepeso; vida sedentaria y alimentación rica en azúcares
y grasas) y a la predisposición por factores genéticos.

Conclusión
¿Cuál es el problema de enfermería identificado, a qué se debe, que
efectos tiene en el sujeto de cuidado?

Riesgos de padecer de Diabetes Mellitus por antecedentes y falta de

actividad física

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C ingesta dietética inestable

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Etiqueta Factor relacionado o factor de riesgo Características definitorias

Dominio 2 Clase 4 - 000179

Nutrición Metabolismo

Población de riesgo Personas con Condición asociada

antecedentes DM Glucosa basal 131

2.2. Interpretación de los datos e identificación del problema

 Grupo de Datos Interpretación y problema identificado
Establecer conexiones entre los datos (Datos que son expresiones del
problema y datos que son factores causales o relacionados). Elaborar
inferencias. Comparar patrones con normas. Plantear posibles problemas
de enfermería Describir el problema identificado. Identificar factores que
contribuyen al problema de enfermería.

•Preocupado por el
accidente •Temor a las
operaciones •Preocupación
porqué es el único sustento
de la familia
Estrés: Se define cuando hay una reacción de lucha, como respuesta a
una amenaza para la supervivencia o la autoestima personal. Sus
Causas:
• Emociones

ESTRÉS • Miedos

• Temor

• Inseguridad

• Preocupaciones
Ya que en la Ansiedad: que es la Respuesta emocional a una amenaza
difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente inespecífico,
una catástrofe o una desgracia. En la cual el paciente está pasando por
momentos muy difíciles.

Conclusión
¿Cuál es el problema de enfermería identificado, a qué se debe, qué
efectos tiene en el sujeto de cuidado?

Estrés que le conlleva a la ansiedad, el paciente tiene temor a las cirugías

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Ansiedad R/C situaciones desconocidas (temor a las operaciones) E/P preocupado por el accidente,
preocupado por ser el único sustento de su familia.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Etiqueta Factor relacionado o factor de riesgo Características definitorias

Dominio 9 Clase 2 - 00146

Afrontamiento/Tolerancia al estrés Respuesta de afrontamiento

Población de riesgo Condición asociada

Trastornos mentales
 3. ETAPA: Planificación
3.1. Priorización de diagnósticos.
Elegir el criterio de priorización (Maslow/Gordon)
1. Dolor agudo
2. Riesgo de presión arterial inestable
3. Riesgo de glucemia inestable
4. Obesidad tipo 1
5. Ansiedad
6. Autogestión ineficaz de la salud
3.2. Plan de cuidados.
 (VER FORMATO DE PLAN DE CUIDADOS)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD: Historia clínica:

DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código:00132 Código:1605 Escala de Medición Puntuación Diana
Nunca demostrado(1)
Dominio:12 Dominio: 4 Raramente demostrado(2)
Confort Conocimiento y conducta de salud A veces demostrado(3)
Frecuentemente demostrado(4)
Siempre demostrado(5)
Clase:1 – Confort físico Clase: Q- conducta de salud

Dolor agudo R/C lesiones por Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación
agentes físicos E/P Eva 8, dolor (queda en)
severo, fascias de dolor,
Control del dolor 16.516-Describe el dolor. 5 1
hematoma, fractura de fémur

160518-Establece los 2 5
objetivos para alivio del
dolor.

160505-Utiliza analgésicos 1 5
como se recomienda.

160522-Controla los efectos 1 5

adversos de los analgésicos.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN 1: Manejo del dolor agudo INTERVENCIÓN 2: Administración de analgésicos
Código: 1410 Código: 2210
Dominio: 1- Fisiológico: básico Campo: 2-Fisiológico: complejo
Clase: Fomento de la comodidad física Clase:H-Control de fármacos

Actividad Fundamento Científico Actividad Fundamento Científico

● Fomentar al paciente sobre el
nivel de dolor que permita su
comodidad y tratar
apropiadamente, intentando
mantenerlo en un nivel igual o
inferior.
● Asegurarse que el paciente
reciba atención analgésica
inmediata antes de que el dolor
se agrave o antes de las
actividades que lo inducen.
● Administrar analgésicos las 24
horas del día durante las
primeras 24 a 48 horas después
de la cirugía, trauma o lesión,
excepto si la sedación o el
estado respiratorio indican lo
contrario.
La gestión del dolor se destaca como un
indicador clave de atención de calidad en
el cuidado post-operatorio brindado por
la enfermería. La evaluación de este dolor
se basa principalmente en la
comunicación verbal entre el profesional
de la salud y el paciente, especialmente
cuando este último está consciente.
Esta evaluación no solo proporciona
información valiosa sobre el estado
clínico del paciente, sino que también
respalda un análisis preciso y la toma de
decisiones fundamentadas para
preservar su salud de manera efectiva. La
expresión verbal del paciente sirve como
una herramienta esencial para
comprender la intensidad, la ubicación y
la naturaleza del dolor, lo que a su vez
guía la implementación de estrategias
analgésicas personalizadas y adaptadas a
las necesidades individuales. La gestión
efectiva del dolor no solo optimiza el
confort del paciente, sino que también
contribuye al bienestar general y a una
recuperación postoperatoria más exitosa
(Blaco- Tarrío 2010).
● Comprobar las órdenes Los analgésicos alivian el dolor mediante
médicas en cuanto a la inhibición de la enzima ciclooxigenasa
medicamentos, dosis y responsable de la formación de
frecuencia del analgésico prostanoides. Estos medicamentos son
prescrito. Comprobar el efectivos para distintos tipos de dolor,
historial de alergias a pero su elección se basa en las
medicamentos. características específicas de cada caso. Es
● Determinar la selección de crucial considerar las ventajas y riesgos de
analgésicos (narcóticos, no cada analgésico, personalizando el
narcóticos o AINE) según el tratamiento para lograr un alivio óptimo
tipo y la intensidad del dolor. del dolor(Font, 2002)
● Controlar los signos vitales
antes y después de la
administración de los
analgésicos narcóticos, con
la primera dosis o si se
observan signos inusuales.
● Documentar la respuesta al
analgésico y a cualquier
efecto aleatorio.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD: Historia clínica:

DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código: 00267 Código: 1837 Escala de Medición Puntuación Diana

Dominio:4 Dominio: 4
Actividad / Reposo Conocimiento y conducta de salud

Clase: 4 Respuestas Clase: GG – Conocimiento sobre su condición

cardiovasculares/ pulmones de salud

Riesgo de presión arterial Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación

inestable R/C (queda en)
inconsistencia régimen de
Cont oe rol de la 183703-Objetivo de 2 5
tratamiento hipertensión presión arterial

183709-Uso correcto de la 2 5
medicación prescrita

183713-Importancia de la 1 5
adherencia del tratamiento

183707-Importancia del 1 5
tratamiento a largo plazo

183705-Complicaciones 1 5
potenciales de la
hipertensión

INTERVENCIÓN 1: Manejo de la hipertensión
Código: 4162
Dominio: 2 - Fisiológico: complejo
Clase: N. Control de la perfusión tisular
Actividad
● Obtener una historia clínica
detallada del paciente para
determinar el nivel de riesgo,
incluyendo el uso de
medicamentos.
● Medir la presión arterial (PA) para
determinar la presencia de
hipertensión (p. ej., normal, menos
de 120/80; elevada, 120 a 129/80 o
menos; hipertensión en estadio 1,
130 a 139/80 a 89, hipertensión en
estadio 2, igual o mayor de 140/90).
● Instruir al paciente para que
reconozca y evite situaciones que
puedan causar aumento de la PA (p.
ej., estrés o interrupción repentina
del tratamiento farmacológico).
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCION 2:
Código:
Campo:
Clase:
Fundamento Científico Actividad Fundamento Científico
● La historia clínica proporciona información sobre
factores de riesgo que pueden contribuir a la
hipertensión arterial, como antecedentes
familiares, hábitos alimentarios, nivel de
actividad física, consumo de alcohol y tabaco,
entre otros. Estos factores ayudan a identificar a
las personas que pueden estar en mayor riesgo
de desarrollar hipertensión.
● La medición regular de la presión arterial permite
la detección temprana de la hipertensión. La
hipertensión, especialmente en sus etapas
iniciales, a menudo no presenta síntomas
evidentes. La medición rutinaria es clave para
identificar problemas de presión arterial antes de
que se desarrollen complicaciones.
● Al educar al paciente sobre las situaciones que
pueden afectar la presión arterial, se fomenta la
conciencia y el entendimiento de cómo ciertos
factores, como el estrés, pueden influir en su
 salud cardiovascular. Esta conciencia permite que
el paciente tome medidas proactivas para evitar
o mitigar estos desencadenantes.

http://scielo.iics.una.py//scielo.php?script=sci_arttext&pid=S181
6-89492023000100046&lang=es
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD: Historia clínica:

DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código: 000179 Código: 0804 Escala de Medición Puntuación Diana

Dominio: 2 Dominio: 2
Nutrición Salud fisiológica

Clase: 4 Clase: I – regulación metabólica

Metabolismo

Riesgo de nivel de glucemia Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación

inestable R/C ingesta dietética (queda en)
inadecuada
Función metabólica 080401-Glucemia basal 3 5

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCION 1: Asesoramiento nutricional INTERVENCIÓN 2:

Código: 5246 Código:
Dominio: 1: Fisiológico: básico Campo:
Clase: D-Apoyo nutricional Clase:

Actividad Fundamento Científico Actividad Fundamento Científico

● Determinar la ingesta y los
hábitos alimentarios del
paciente.
● Facilitar la identificación de las
conductas alimentarias que se
desean cambiar.
● Establecer metas realistas a
corto y largo plazo para el
cambio del estado nutricional.
● Proporcionar información
acerca de la necesidad de
modificación de la dieta por
razones de salud(p. ej., pérdida
de peso,ganancia de peso,
restricción del sodio, reducción
del colesterol, restricción de
líquidos), si es necesario, etc.
● Determinar el conocimiento por
parte del paciente de los cuatro
grupos alimentarios básicos, así
como la percepción de la
modificación necesaria de la
dieta.
● Comentar los gustos y
aversiones alimentarias del
paciente.
La educación alimentaria es un componente clave,
permitiendo que los pacientes comprendan la
relación entre sus elecciones dietéticas y la regulación
de la glucosa. Se fomenta la conciencia sobre la
respuesta glucémica de diferentes alimentos,
facilitando la toma de decisiones informadas para
mantener niveles de glucosa estables.
La individualización del plan nutricional implica
considerar factores como la actividad física, el estilo
de vida y las metas personales de cada individuo. Se
promueve un enfoque gradual y sostenible para lograr
cambios a largo plazo en los hábitos alimenticios y el
peso corporal.
Graziano R. Asesoramiento Nutricional. Cómo Motivar
A Las Personas A Modificar Sus Hábitos Alimentarios.
Babelcube; 2017. Asesoramiento Nutricional. Cómo
Motivar A Las Personas A Modificar Sus ... - Roberta
Graziano - Google Libros
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD: Historia clínica:

DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código: 00232 Código: 1004 Escala de Medición Puntuación Diana

Dominio: 2 Dominio: 2
Nutrición Salud fisiológica

Clase: 1 Clase: k- Digestión y Nutrición

Ingestión

Obesidad tipo 1 R/C patrones Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación

anormales de conducta (queda en)

alimentaria E/P IMC: 31.25, Estado nutricional 100402-Ingesta de 2 4

glucosa basal:131 alimentos

100408-Ingesta de 2 4
líquidos

100405-Relación 3 4
peso/talla

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCION 1: Asesoramiento nutricional INTERVENCION 2: Manejo del peso

Código: 5246 Código: 1260
Dominio: 1-Fisiológico: básico Campo: 1- Fisiológico: básico
Clase: D-Apoyo nutricional Clase: D- Apoyo nutricional
 Actividad
● Determinar la ingesta y los
hábitos alimentarios del
paciente.
● Facilitar la identificación de las
conductas alimentarias que se
desean cambiar.
● Establecer metas realistas a
corto y largo plazo para el
cambio del estado nutricional.
● Proporcionar información
acerca de la necesidad de
modificación de la dieta por
razones de salud(p. ej., pérdida
de peso,ganancia de peso,
restricción del sodio, reducción
del colesterol, restricción de
líquidos), si es necesario, etc.
● Determinar el conocimiento por
parte del paciente de los cuatro
grupos alimentarios básicos, así
como la percepción de la
modificación necesaria de la
dieta.
● Comentar los gustos y
aversiones alimentarias del
paciente.
Fundamento Científico
La educación alimentaria es un
componente clave, permitiendo que los
pacientes comprendan la relación entre
sus elecciones dietéticas y la regulación de
la glucosa. Se fomenta la conciencia sobre
la respuesta glucémica de diferentes
alimentos, facilitando la toma de
decisiones informadas para mantener
niveles de glucosa estables.
La individualización del plan nutricional
implica considerar factores como la
actividad física, el estilo de vida y las
metas personales de cada individuo. Se
promueve un enfoque gradual y
sostenible para lograr cambios a largo
plazo en los hábitos alimenticios y el peso
corporal.
Graziano R. Asesoramiento Nutricional.
Cómo Motivar A Las Personas A Modificar
Sus Hábitos Alimentarios. Babelcube;
2017. Asesoramiento Nutricional. Cómo
Motivar A Las Personas A Modificar Sus ...
- Roberta Graziano - Google Libros
Actividad
● Ajustar la dieta (es decir,
proporcionar alimentos con
alto contenido proteico:
sugerir el uso de hierbas y
especias como una
alternativa a la sal;
proporcionar sustitutos del
azúcar; aumentar o reducir
las calorías; aumentar o
disminuir las vitaminas,
minerales o suplementos),
según sea necesario.
● Administrar medicamentos
antes de comer (p. ej.,
analgésicos, antieméticos),
si es necesario.
● Monitorizar las calorías y la
ingesta alimentaria.
● Enseñar al paciente a
controlar las calorías y la
ingesta dietética (p. ejm.,
diario de alimentos).
Fundamento Científico
El manejo del peso a través del
asesoramiento nutricional es un proceso
que va más allá de simplemente reducir la
ingesta calórica. Se trata de adoptar un
enfoque integral que fomente cambios
saludables en la dieta y el estilo de vida.
Aquí, se presenta un enfoque en prosa
sobre el manejo del peso a través del
asesoramiento nutricional. No se trata
solo de números en la balanza, sino de
cultivar una relación equilibrada y positiva
con la comida.
Camacho AL. Sobrepeso y obesidad:
Algoritmo del manejo nutriconal
[Internet]. Researchgate.net. 2005 [citado
el 19 de noviembre de 2023]. Disponible
en:
https://www.researchgate.net/profile/An
tonio-Laguna-
Camacho/publication/330336578_Sobre
peso_y_obesidad_Algoritmo_de_manejo
_nutricio/links/5c395d35a6fdccd6b5a5e7
c5/Sobrepeso-y-obesidad-Algoritmo-de-
manejo-nutricio.pdf
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD: Historia clínica:

DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código: 00146 Código: 1211 Escala de Medición Puntuación Diana
1. Grave
Dominio: 9 Dominio: 3 2. Sustancial
Afrontamiento/Tolerancia al estrés Salud psicosocial 3. Moderado
4. Leve
Clase:2 Clase: M – Bienestar psicológico
5. Ninguno
Respuesta de afrontamiento

Ansiedad R/C situaciones desconocidas Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación

(temor a las operaciones) E/P preocupado (queda en)
por el accidente, preocupado por ser el
único sustento de su familia. Nivel de ansiedad 121138 – Dolor 2 5
121119–Aumento de la
presión sanguínea
121126 – Disminución de
la productividad 2 5
 2 4

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN 1: Disminución de la ansiedad INTERVENCION 2:

Código: 5820 Código:
Dominio: 3. Conductual Campo:
Clase: T. Fomento de la comunidad psicológica Clase:

Actividad Fundamento Científico Actividad Fundamento Científico

● Tratar comprender la perspectiva
del paciente sobre una situación
estresante.
● Permanecer con el paciente para
promover la seguridad y reducir el
miedo.
● Animar la manifestación de
sentimientos, percepciones y
miedos.
● Identificar los cambios en el nivel
de ansiedad.
● La comprensión adecuada de esas
manifestaciones posibilita identificar cómo el
paciente percibe la enfermedad, el proceso de
hospitalización y el tratamiento, además de
propiciar seguridad.
● Aumenta el riesgo de realizar conductas nocivas
para nuestra salud como abusar del tabaco y el
alcohol, o comer de forma compulsiva. La
ansiedad produce sensaciones de pérdida de
control, malestar, tensión y angustia.
● Es útil animar al paciente para que exteriorice sus
sentimientos y reflexiones, permitirle que
exprese lo que siente: miedo, ira, culpa,
ansiedad, tristeza, con el fin de disminuir la
frustración causada por la pérdida de la salud.
● Es importante reconocer ambos tipos de
manifestaciones y acudir al médico en cuanto se
detectan, ya que una persona con ansiedad que
experimenta estos síntomas puede considerarlos
como signos de una enfermedad grave y, en
consecuencia, empeorar en la enfermedad.
https://www.index-
f.com/evidentia/n40/ev7822.php#:~:text=La%20comprensi%C3%
B3n%20adecuada%20de%20esas,tratamiento%2C%20adem%C3
%A1s%20de%20propiciarle%20seguridad.
https://muysaludable.sanitas.es/salud/objetivo-2017-reducir-el-
estres-y-la-
ansiedad/#:~:text=Por%20qu%C3%A9%20es%20tan%20importan
te%20reducir%20el%20estr%C3%A9s%20y%20la%20ansiedad&t
ext=Adem%C3%A1s%20aumenta%20el%20riesgo%20de,%2C%20
malestar%2C%20tensi%C3%B3n%20y%20angustia.
https://core.ac.uk/download/pdf/323353674.pdf
https://cuidateplus.marca.com/enfermedades/psiquiatricas/ansi
edad.html#:~:text=La%20ansiedad%20se%20manifiesta%20a,con
 secuencia%2C%20empeorar%20en%20la%20enfermedad.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD: Historia clínica:

DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código: 00272 Código: 1638 Escala de Medición Puntuación Diana

Dominio: 1 Dominio: 4
Promoción de la salud Conocimiento y conducta de salud

Clase: 2 Clase: Q- conducta de salud

Gestión de la salud

Autogestión ineficaz de la salud Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación

(queda en)
 R/C inconsistencia en el régimen Compromiso del paciente 163805-Sigue un estilo de 1. Nunca demostrado 1 5
de medicación, bajo nivel de vida saludable 2. Raramente demostrado
autoeficacia E/P presión arterial 163801-Obtiene 3. A veces demostrado
información fiable sobre 4. Frecuentemente demostrado 2 5
elevada.
salud 5. Siempre demostrado
163807-Busca asistencia
profesional cuando es
necesario 2 5
163803-Identifica las
causas de la enfermedad
163831-Utiliza recursos
1 5
sanitarios de acuerdo con
su necesidad

2 5

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN 1: Administración de medicación INTERVENCION 2:

Código: 2300 Código:
Dominio: 2. Fisiológico: complejo Campo:
Clase: H. Control de fármacos Clase:

Actividad Fundamento Científico Actividad Fundamento Científico

● Mantener la política y los
procedimientos del centro para una
administración precisa y segura de
medicamentos.
● Mantener y utilizar un ambiente que
maximice la seguridad y eficacia de la
administración de medicamentos.
● Seguir las 5 reglas de la
administración correcta de
medicación.
● Administrar los medicamentos de manera segura
es una de las prácticas más importantes de la
atención sanitaria, ya que son diferentes factores
que se deben tener en cuenta: estado del
paciente, medicamento y dosis a administrar,
estado correcto de la vía, y horarios de
administración.
● Un fármaco (o cualquier tratamiento médico)
debe usarse sólo cuando va a beneficiar a un
paciente. El beneficio tiene en cuenta tanto la
capacidad del fármaco para producir el resultado
deseado (eficacia), y el tipo y la probabilidad de
efectos adversos (seguridad). El costo es
comúnmente también equilibrado con el
beneficio.
● Los códigos de barras aseguran los "cinco
correctos" de los pacientes, es decir que (1) el
paciente correcto (2) el medicamento correcto
en (3) la dosis correcta a través de (4) la vía
correcta en (5) el momento adecuado.
https://www.enfermeriayseguridaddelpaciente.com/2020/09/09
/la-importancia-de-la-administracion-segura-de-medicamentos/
https://www.msdmanuals.com/es-
pe/professional/farmacolog%C3%ADa-
cl%C3%ADnica/conceptos-farmacoterap%C3%A9uticos/eficacia-
y-seguridad-del-f%C3%A1rmaco
https://www.bluestarinc.com/mx-es/soluciones/soluciones-de-
salud/los-5-correctos.html
 4. ETAPA DE EJECUCIÓN
Con la asesoría de la docente, elegir una actividad y describirla tomando en cuenta los momentos de la etapa de ejecución.

INTERVENCIÓN

CÓDIGO

DOMINIO

CLASE

ACTIVIDAD

a. Fase de preparación

b. Fase de intervención

c. Fase de documentación o registro

5. ETAPA DE EVALUACIÓN
PROCESO DE EVALUACIÓN
Evaluar la resolución del problema de enfermería (diagnóstico de enfermería

Diagnóstico:

Datos Resultados Indicadores Respuestas Evaluación del logro Extracción de

Basales esperados de de conclusiones
(Situación evolución resultados/indicadore ¿Se resolvió el
encontrada ¿Cómo s (Totalmente logrado, problema?
en la han parcialmente logrado,
valoración) cambiado no logrado)
los datos
basales?
 Resultado 1

Resultado 2

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: (NORMAS VANCOUVER)

ANEXOS:
- Guía de valoración según patrones funcionales de M. Gordon (Llena con los datos normales y
datos significativos.