UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO MAYOR

CASO CLÍNICO

DEMENCIA REVERSIBLE POR DÉFICIT DE VITAMINA B12

Teoría Biológica del envejecimiento: Teoría de la disfuncionalidad del

Sistema Autoinmunológico

ESCUELA DE ENFERMERÍA
2022-2
 CASO CLÍNICO
I.-VALORACION (ANEXO)

1.1.- Datos de Filiación:

Edad: 74 años
Sexo: masculino
Etapa de la Vida: Adulta mayor
Lugar de Nacimiento: Lima
Fecha de Nacimiento: 12-4-46
Grado De instrucción: Secundaria completa
Ocupación: jubilada
Estado Civil: Viudo
Número de hijos: 2
Religión: cristiano evangélico
Domicilio: Av. Murillo 1450 Pueblo Libre

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Paciente varón de 74 años de edad, ingresa al Servicio de Emergencia del Hospital YYY, en silla de
ruedas por cansancio, fatiga, astenia, disminución de ingesta de alimentos (hiporexia), disnea a
pequeños esfuerzos y dificultad para ponerse de pie que lo limita a realizar actividades de la vida
diaria, cambios en el comportamiento, irritabilidad, negativismo, agitación psicomotora, delirio de
persecución.

Acompañado de familiar, quien refiere “mi papá hace quince días presenta moretones sin que se
halla golpeado, le sale solo. A veces esta irritable, negativo, muy intranquilo que empieza a gritar,
cuando se levanta de la cama está cansado y dice que le falta el aire, que no puede respirar bien
que no tiene fuerza y no puede caminar más de dos pasos. Además, siente que lo están
persiguiendo, la verdad estamos preocupados señorita”.

Le realizaron Radiografía de tórax sin alteraciones parénquimal.

Ecografía abdominal: hepatopatía difusa, esteatosis hepática leve a moderada. Litiasis vesicular
múltiple.
Endoscopia digestiva alta: gastritis atrófica, esofagitis no erosiva. Biopsia gástrica mostró gastritis
crónica moderad.

1.3. Antecedentes Patológicos:

Personales: úlcera gástrica hace 10 años, hemorroides hace 15 años, sin antecedente de
enfermedad mental.
Familiares: Se desconoce

1.4. Diagnóstico Médico:

Demencia reversible por déficit de vitamina B12 en un adulto mayor
Anemia perniciosa manifestada principalmente por pancitopenia y demencia megaloblástica

1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:

o Cianocobalamina1mg/2ml IM c/24 hrs x semana
o Ácido fólico 5mgr VO
o Haloperidol IM
o Transfusión sanguínea1 Paquete globular

1.6. Examen físico

Control de funciones vitales
PA: 125/85 mmHg, FC: 60 x m, FR: 22 x m, Tº: 37.4o C
Peso: 82 Kg
Talla: 1.50 mt

Examen físico general:

- Apariencia general
o Biotipo: Brevilíneo
o Facies: simetría facial, expresión de ansiedad, dolor
o Actitud y postura
Marcha o deambulación: dificultad para deambulación por disnea y fatiga
Postura: en silla de ruedas
- Piel y faneras
o Examen de la piel: tibia, seca, elástica, palidez marcada, equimosis en extremidades
superiores, máculas seniles en dorso de las manos, cara, antebrazos y hombros
o Examen de Faneras: cabello encanecido, delgado, alopecia. Uñas ligero
engrosamiento, presencia onicomicosis en primer dedo de la mano izquierda
- Tejido celular subcutáneo
TCBC:

Examen físico regional

o Cabeza: cabello encanecido, poca cantidad, con alopecia, limpio, ausencia de hematomas
y suturas en cuero cabelludo
o Cara: simétrica, buen estado de higiene
o Ojos.: Agudeza visual disminuida, carnosidad en el ojo izquierdo, escasa de pestañas y
cejas.
o Nariz: Normal
o Oídos : Presencia de cerumen, presencia de audífonos en oído izquierdo
o Boca y faringe: mucosa oral húmeda, ausencia de algunas piezas dentarias
o Cuello: Cilíndrico, corto, movilidad conservada, no adenomegalias
o Tórax: simétricos, expansión pulmonar disminuida, pulmones Buen pasaje de murmullo
vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.
o Abdomen: globuloso, ausculta ruidos hidroaéreos
o Extremidades: movibles con fuerza muscular disminuida, no edemas, llenado capilar <
2seg,

Examen físico por sistemas

o Sistema Cardiovascular: ruidos cardiacos de buena intensidad, rítmicos, no soplos.
 o Sistema digestivo: no se palpa bazo
o Sistema genitourinario: Normal
o Sistema hemolinfopoyético: ganglios Sin problemas
o Sistema esquelético: Examen de la columna y articulaciones Con problemas de artrosis
o Sistema nervioso: despierto desorientado en tiempo y espacio. Funciones mentales
alteración del cálculo, memoria reciente y praxia

Escalas:

o Mini Mental State Examination (MMSE) 24/30

o Test del reloj ordenado (TRO) de 4 /10

1.- VALORACIÓN

PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS

FUNCIONALES subjetivos objetiv
os
1. Percepción y manejo - Acompañado - Paciente varón de 74
de la salud de familiar, años de edad.
quien refiere - en silla de ruedas por
“mi papá hace cansancio, fatiga,
quince días astenia,)

Presenta
presenta
moretones sin
que se haya
golpeado, le
sale solo.
demenci
a por
falta
de vit
B12 , y
anemia
Presenta
demenci
a por
falta
de vit
B12 , y
anemia
Presenta
demenci
a por
falta
de vit
B12 , y
anemia
Presenta
demenci
a por
falta
de vit
B12 , y
anemia
Presenta
demenci
a por
falta
de vit
B12 , y
anemia
Presenta
demenci
a por
falta
de vit
B12 , y
anemia
Presenta
demenci
a por
falta
de vit
B12 , y
anemia
Presenta
demenci
a por
falta
de vit
B12 , y
anemia
Presenta
demenci
a por
 falta
de vit
B12 , y
anemia
-
2. Nutricional- gastritis - disminución de
Metabólico Anemia Perniciosa ingesta de alimentos
(hiporexia
3. Eliminación

4. Actividad y ejercicio disnea No puede caminar

dificultad para realizar
actividades
5. Sueño y descanso

6. Cognitivo- perceptual Siente que lo están Intranquilo

persiguiendo
7. Autopercepción y
autoconcepto
8. Rol y relaciones Hijo

9. Sexualidad y
reproducción
10. Tolerancia al estrés Inpacienciente
fatigado
11. creencias y valores
 ll. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

2.1.-Clasificación y agrupación de datos

DAT Dominio Clase

OS
Dominio 3 Clase 4
- Le falta el aire Eliminación
e
-
Presenta agitación intercambio
- Refiere que cuando se levanta de Dominio 4 Clase 2
la cama se cansa. Actividad y
Presenta agitación y cansancio reposo
- Presenta desorientación Dominio 5 Clase 4
Percepción
y
cognición
- Paciente es Cristiano Evangélico Dominio 10 Clase 1
Principios
Vitales
- Refiere disminución de ingesta de Dominio 2 Clase 1
alimentos Nutrición-
metabólico

presenta
Dominio 11
Seguridad/
Protección

moretones sin
que se haya
golpeado, le
sale solo
- Refiere presentar moretones sin que se halla
golpeado, le sale solo.

- Desorientado en tiempo y espacio Dominio 6

- Praxia Cognitivo-
perceptivo
- Mini Mental State Examination
(MMSE) 24/30

- Test del reloj ordenado (TRO) de

 4 /10

- Demencia reversible por déficit de

vitamina B12

-
 PROCESO DIAGNÓSTICO
ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
DATOS
GRUPO DE DATOS CONFRONTACI ANÁLISIS E Evidenciado
SIGNIFICATIVOS POR ÓN CON INTERPRETACIÓN DE Problema Factor por
DOMINIOS LA LOS DATOS relacionado (característic
LITERAT as
URA definitorias)
Dominio: 05 Es un desorden Paciente presenta Alteración en el Alucinaciones, demencia
Percepción-cognición cognitivo, muy desorientación la gran (00128) funcionamiento reversible, desorientado
Clase 04. Cognición frecuente en las parte del día cognitivo
Datos Objetivos: personas mayores Confusión
- Desorientado en tiempo y que se aguda
y espacio caracteriza por
una alteración del
- Praxia estado mental que
se produce de
- Demencia reversible por forma aguda, pero
déficit de vitamina B12 que es reversible.
-Minimental State En ocasiones
Examination (MMSE) 24/30 puede ser un signo
-Test del reloj ordenado de una función
(TRO) de 4 /10 cerebral
comprometida o
una enfermedad
grave, pero
también una
complicación
secundaria a una
enfermedad o a su
tratamiento. Pese
a ser reversible, si
no se diagnostica
y trata
adecuadamente
puede derivar en
un daño cerebral
permanente e
incluso en la
muerte.
Dominio: 11 La cianosis es una El paciente presenta Deterioro de la con moretones en el
Coloración moretones en su cuerpo (00046) circulación cuerpo sin alguna razón.
Seguridad- Deterioro de la
 Protección Clase: azulado o grisáceo sin que haya tenido integridad
de la piel, las alguna lesión y aparece de cutánea
Lesión física Datos uñas, los labios o la nada.
alrededor de los Paciente tiene dificultad
Subjetivos ojos. Se produce para levantarse y ahora ya
en algunas no es el mismo de antes
Hija
personas con ya que no puede realizar
refiere que defectos cardíacos sus actividades diarias con
congénitos que normalidad. Por lo que se
presenta hacen que la concluye que hay un
sangre circule en problema de disconfort.
moretones sin que forma anormal
se haya golpeado.

Uno de los Según NANDA aquellos Deterioro de la Intranquilidad, no puede

Dominio 12: confort problemas de casos en que la movilidad (00214) circulación realizar las actividades de
locomoción más está deteriorada de forma Disconfort la vida diaria
Clase 1: comunes que irreversible, la enfermera
afectan a las centrará sus
confort Datos personas de intervenciones en
avanzada edad es disponer agentes de
objetivos
debido a distintos autonomía asistida que
- Dificultad para trastornos suplan la cobertura de
ponerse de pie neurológicos que necesidades y en la
afectan a la prevención de las
- Limitado a capacidad de consecuencias de la falta
realizar coordinar de la de movilidad y
actividades de persona y de respuestas humanas
la vida diaria
retener la asociadas.
Cambios en el
información. Estos
comportamiento, irritabilidad,
pueden derivar
intranquilidad negativismo
en enfermedades
como el Alzheimer
u otras
demencias.
Dominio: 4 Los trastornos Presenta sensación de que Disminución de la Se encuentra limitada a
del lo están persiguiendo, (00085) fuerza la movilización (andar en
Actividad- movimiento son delirio de persecución. sillas de ruedas) y
Repos enfermedades Deterioro de alteraciones la
neurológicas movilidad física deambulación
que
Clase:02 actividad/ejercicio causan problemas
con el
Datos movimiento,
como: Disminución
del movimiento
 - Se encuentra voluntario o
limitada a la movimientos más
movilización lentos. La
medicina puede
- En silla de ruedas curar algunos de
Esteatosis hepática ellos, otros
- Leve a moderada mejoran cuando
se trata la
enfermedad
subyacente. Sin
embargo, con
frecuencia no hay
una cura. En ese
caso, el objetivo
del tratamiento es
mejorar los
síntomas y aliviar
el dolor.
 III.- PLANIFICACIÓN

a.-Priorización de los Diagnósticos Enfermeros

1. Fatiga R/C malnutrición E/P déficit de vitamina B12 E/P Disnea
2. Deterioro de la movilidad física R/C disminución de la fuerza E/P alteraciones la deambulación E/P paciente en sillas de ruedas
3. Confusiòn aguda R/C por bajos niveles de vitamina B12 E/P alucinaciones, desorientado
4. Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades R/C aversión de los alimentos nutricionales con Vitamina B12 E/p fatiga , cansancio
y diminución de los alimentos

5. (00279) Proceso alterado de pensamiento r/c confusión e/p expresar pensamientos irreales

6. (00002 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C aversión a los alimentos nutricionales con vitamina b12 E/P la
anemia perniciosa

b.- Plan de Cuidados de Enfermería

NOC
DIAGNÓSTICOS NIC CRITERIO
DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO
OBJETIVOS DE
(PRIORIZADOS) INTERVENCIONES DE EVALUACIÓ
GENERAL Y
ESPECÍFICOS N.
ENFERMERÍA

Dominio II: Fisiológico 1- El personal de salud tiene como Finalmente se pudo

Fatiga R/C malnutrición
E/P déficit de vitamina B12,
disnea.
Dominio II: Salud básico Clase (D): Apoyo responsabilidad ayudar en la lograr la malnutrición
fisiológica Nutricional alimentación relacionado con su del paciente que le
Clase (k): Digestión y enfermedad del Déficit de Vitamina B12 causaba
Nutrición para lograr aumentar su hemoglobina. Síntomas de fatiga,
Manejo de la nutrición (1100) disnea,alucinaciones.

Estado Nutricional 1004 2.Debemos ofrecer al paciente alimentos

1- Determinar el estado del
paciente y su capacidad
para satisfacer las
necesidades nutricionales.
2- Determinar las preferencias
alimentarias del paciente
3-Enseñar al paciente sobre los
requisitos de la dieta en función
que sean apetecibles y de esta manera Puntuación obtenida
tenga mas apetito a consumirlos y
favorecer su salud. Escala
Se debe educar al paciente sobre
1: Gravemente
los alimentos ricos en hierro y de
2:
esta manera podemos ayudarlo.
Sustancialmente
 a su enfermedad.

3:

Moderadament e

4: Levemente

5: No

comprometido

(00128)
Confusión aguda R/C
Alteración en el (4720)
funcionamiento
cognitivo Estimulación Cognitiva
DOMINIO II:
E/PAlucinaciones,
Se logró que la
demencia reversible, 2. Se debe avisar a la familia como
Salud Fisiológica paciente durante los
desorientado evoluciona al tratamiento del paciente
CLASE J: procedimientos de
Actividades cuidado realizado y las
Neurocognitiva indicaciones del
1. Consultar con la familia para 3. Se debe de tener al tanto al paciente personal de salud
establecer el nivel basal cognitivo que día estamos, etc. mejorara su cianosis.
.(0900)
Cognición Indicadores

2. Informar al paciente sobre

noticias de sucesos recientes 4. Al paciente hay que mantenerlo en
(090014)
que no supongan amenazas actividad para que no se aburra y se
sienta útil
Comunicación clara
 según la edad 3. Orientar con respecto al
tiempo, lugar y persona
5. Se debe colocar fotografías y
(090013) recuerdos familiares al paciente para
4. Fomentar el uso de que no olvide sus recuerdos
Comprende el autoestimulació n (p.ej. cantar
significado de y escuchar música,
situaciones actividades, ejercicios, etc.) Reforzar o repetir la información

(090006) 5. Colocar objetos familiares y

fotografías en el ambiente del
Memoria Inmediata paciente

Utilizar el contacto de manera

terapéutica, según corresponda.
(090009)
Procesa la Información

(090010) 1. Así valoramos cada cierto

tiempo o cada 4 horas de la
Compara las alternativas al integridad de la piel.
tomar decisiones Controlar el color, calor, pulsos, textura,
edema y las ulceraciones en las
DOMINIO II: extremidades cada cierto tiempo,
manteniendo la piel seca y limpia, para
DOMINIO II: Fisiológico: complejo CLASE: evitar que se empeore.
(00046)
Control de la piel/heridas
Salud Fisiológica (3590) Vigilancia de la piel
Deterioro de la integridad
CLASE L:
cutánea R/C Deterioro de
Integridad tisular
la circulación E/P con
(1101) Integridad 1. Observar si hay
moretones en el cuerpo
tisular: piel y enrojecimiento, edema o
sin alguna razón.
mucosas 110111 drenaje en la piel
Perfusión tisular
110113
Integridad de la
2. Observar el color, calor,
piel110105
Pigmentación tumefacción, pulsos, textura,
anormal 110115 y si hay edema y ulceraciones
Lesiones cutáneas en las
extremidades.
3. Valorar el estado de la
zona afectada.

Instruir a la familia o cuidador

sobre los signos de la pérdida
integridad de la piel, según
 corresponda.

1. Existe una estrecha relación entre

el entorno físico-social y el estado
de salud en la vejez, como una etapa
vital y dinámica en la que se
producen cambios, traducidos en
ganancias y pérdidas. Del mismo
modo, la capacidad funcional frente RESULTADOS:
a diferentes ambientes construidos (200801)
(vivienda, barrio, hospitales) varía de
forma significativa con la edad, bienestar físico
influyendo en la autonomía e (200802)
independencia de bienestar
las personas de edad avanzada psicológico
(200803) entorno
físico (200809)
2. Un estado negativo con tres Vida espiritual
componentes, uno fisiológico, la
hipervigilancia, otro afectivo, el
miedo, y otro cognitivo, la
indefensión; y cuya principal Puntuación obtenida
característica es la sensación de
3
descontrol sobre amenazas o daños
reales o posibles, la ansiedad
consiste en una respuesta
emocional compleja, adaptativa y
fenomenológicamente Escala
pluridimensional

1. Gravemente
comprometido 2.
3. Es muy importante el Sustancialmente
acompañamiento al paciente del comprometido 3.
personal de enfermería o de algún Moderadament e
familiar, ya que comprometido
el paciente al tener dificultades 4. Levemente
o'problemas de salud no puede realizar comprometido
sus actividades diarias por sí mismo No comprometido

(00214) (6842) Manejo ambiental

Disconfort R/C control confort
insuficiente de la
situación E/P
Intranquilidad, no puede
realizar las actividades
de la vida diaria
DOMINIO V: Actividades:

Salud percibida

1. Crear un ambiente
tranquilo y de apoyo
CLASE U: Salud y
calidad de vida

(5880) Técnica de relajación

(2008) Estado de
comodidad
Actividades:

Indicadores:
2. Reducir o eliminar
(200801) estímulos que crean miedo o
ansiedad
bienestar físico

Permanecer con el paciente

(200802)

bienestar psicológico

(200803)

entorno físico

(200809) Vida
espiritual
 NOC
DIAGNÓSTICO NIC CRITERI
S DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO
OBJETIVOS GENERAL O DE
ENFERMERÍA INTERVENCIONES DE
Y ESPECIFICOS EVALUAC
(PRIORIZADOS)
ENFERMERÍA IÓN.

(00002 Desequilibrio Dominio II: Salud Fisiológica Dominio 1: Fisiológico Básico

nutricional: ingesta Clase: K-Digestión y Nutrición Clase D: Apoyo Nutricional
inferior a las necesidades Resultados: 1005 - Estado Resultados: 1100-Manejo Nutricional
R/C aversión a los nutricional: Determinaciones INTERVENCIONES:
alimentos nutricionales bioquímicas. - Enseñar al paciente sobre los - El tener una adecuada alimentación
con vitamina b12 E/P la INDICADORES: requisitos de la dieta en función pueden prevenir muchas enfermedades.
anemia perniciosa (100504) Hemoglobina de su enfermedad. - Permitirá que las personas tengan una
8100503) Hematocrito - Ajustar la dieta (es decir, mayor probabilidad de: crecer y
proporcionar alimentos con alto desarrollarse sanos y fuertes; tener más
contenido proteico, aumentar o energía para trabajar y disfrutar de sí
disminuir las vitaminas, mismos; sufrir menos infecciones y
minerales), según corresponda. otras enfermedades
- Instruir al paciente a determinar - Ayudar al paciente a que realice una
sobre las necesidades lista de los alimentos que debe ingerir
nutricionales. diariamente y de los que debe consumir
en menor cantidad
 NOC
DIAGNÓSTICO NIC CRITERI
S DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO
OBJETIVOS GENERAL O DE
ENFERMERÍA INTERVENCIONES DE
Y ESPECIFICOS EVALUAC
(PRIORIZADOS)
ENFERMERÍA IÓN.

Deterioro de la Dominio I: Salud Funcional Dominio 1: Fisiológico Básico

movilidad físicas Clase: C-Movilidad Clase A: Control de actividad y
R/C disminución de Resultados: 0204-Consecuencias ejercicio
la fuerza muscular de la inmovilidad: fisiológicas Resultados: 0221-Terapia d ejercicios:
INDICADORES: ambulación - Esto ayudará a estimular al paciente
E/P andar en sillas (020411) Fuerza Muscular INTERVENCIONES: a caminar para mantener o
de ruedas por (020404) Estado nutricional - Ayudar al paciente a ponerse restablecer las funciones corporales
dificultad para de pie y a deambular autónomas y voluntarias durante el
ponerse de pie que distancias determinadas. tratamiento y recuperación de una
lo limita a realizar - Utilizar cinturón para caminar enfermedad o lesión.
actividades con el fin de ayudar en el - Esto disminuye el riesgo de sufrir
traslado y la deambulación, si una lesión o caída.
resulta apropiado.
- Animar al paciente a que este
“levantado según le apetezca,
si es apropiado.
I. BIBLIOGRAFÍA

● Herdman t. y kamitsuru S. NANDA internacional. Diagnósticos

enfermeros definiciones y clasificación. 2015-2017.
● Moorhead S. Johnson M. Maas M. Swanson E. Clasificación de
resultados de enfermeria.NOC. 5ta edision. España, 2014
● Bulechek G. Butcher H. Dochterman J. Wagner CH. clasificación de
intervenciones de enfermería NIC. 6ta edición. España, 2014
● Luis c. apendicitis aguda. 2da edición. Buenos Aires: MSD, 2016
● (N.d.). Fao.org. Retrieved September 12, 2022, from
https://www.fao.org/3/y5740s/y5740s05.pdf
 RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CATEGORIA EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE

CONTENIDO Demuestra un Demuestra un Demuestra un No parece
excelente buen regular entender muy
entendimiento entendimiento entendimiento bien del caso
del caso regular del regular del planteado sobre
planteado sobre caso planteado caso planteado problemas de
patología problemas de sobre salud. (2)
Asignadas (7) salud: (6) problemas de
salud. (4)

SEGUIMIENT Desarrolla Desarrolla en Demuestra un No parece

O DEL TEMA siguiendo las fases forma regular regular hacer un
del PCE el caso siguiendo las fases entendimiento del seguimiento
planteado sobre del PCE el caso caso planteado bien el caso (2)
patología asignada planteado sobre (4)
(7) problemas de
salud. (6)

INTERVENCION Plantea Plantea 2 Plantea 1/algunas No plantea

ES OPTIMAS intervenciones al Intervenciones Intervenciones soluciones que se
caso planteado que se deben dar que se deben dar deben dar al caso
sobre problemas al caso y casos al caso (4) y casos similares
de salud del similares en en problemas de
adulto mayor(6) problemas de salud. (0)
salud. (4)

Puntaje 2 1 1 4
0 6 2