Universidad Metropolitana de Monterrey

Facultad de Enfermería

PAE – Proceso de Atención de Enfermería 3er

Parcial

Nombre del alumno(a): Catherine Noemí Valadez Ortíz

Matrícula: 207834
Nombre del docente: Raymundo Castillo
Fecha: 19/05/2021
Apodaca, Nuevo León.
Índice
Introducción 3
I. IDENTIFICACIÓN 4
II. ANTECEDENTES 4
III. PRINCIPIO EVOLUCIÓN ESTADO ACTUAL 4
IV. PATRONES FUNCIONALES DE MARJORIE GORDON 4
V. EXPLORACIÓN FÍSICA 7
VI. RAZONAMIENTO MÉDICO 9
Introducción
El siguiente documento tendrá como objetivo dar la atención médica a un paciente, por
medio del plan de cuidados y el proceso de atención de enfermería.
El uso de este procedimiento de registro es de vital importancia ya que con esto se le revisa
y explora al paciente, se abordan a fondo temas como sus hábitos, emociones o creencias.
Para ser honesta nunca había hecho algo como esto, lo cual me emociona y me pone
nerviosa, pero sé que todo esto valdrá la pena, para el día de mañana salvar personas y
curarlas, así como también reconfortarlas.
 I. IDENTIFICACIÓN
Paciente O. P. S., cuenta con 20 años, de sexo masculino, soltero, de religión Agnóstica, pesa
87 kg., de talla 38-40, de escolaridad Universidad.
Reside en Calle Río Amacuzac #748, San Isidro 1er sector, Apodaca, Nuevo León, México.
Fue ingresado el Lunes 17 de Mayo del 2021 y su llegada al hospital fue deambulando.

II. ANTECEDENTES
a) No patológicos: Alcoholismo y tabaquismo social, toxicomanías negadas.
b) Patológicos: Esquizofrenia, Depresión, Delirio de persecución, varicela, paperas,
cálculos renales hace más de 3 años, tratados con ALOPURINOL.
c) Heredo Familiares: Padre aparentemente sano, madre diagnosticada con diabetes.
Abuela diagnosticada con diabetes.

III. PRINCIPIO EVOLUCIÓN ESTADO ACTUAL

Refiere el paciente presentar estreñimiento, oliguria, cansancio despues de dormir,
insensibilidad en la parte superior izquierda de la espalda, oftalgia.

IV. PATRONES FUNCIONALES DE MARJORIE

GORDON

1. PERCEPCIÓN DE MANEJO PERCEPCIÓN DE LA SALUD

(BIOFÍSICO):
Describe su salud en general como Aceptable, su salud en el momento es Regular,
realiza su baño personal Diario, se asea la boca 2 veces al día, fuma desde los 15 años,
ingiere bebidas alcohólicas y considera que no hay problema en su forma de beber.
Cuenta con alergias, los causantes son los mariscos, cambios bruscos de temperatura,
polvo y fieltro. Tiene reacciones de urticaria y estornudos. Se medica desde los 8 años
con dos dosis de 5mg de Loratadina en cada episodio de alergia en las mañanas, la
ultima dosis fue hace más de un mes.
 Se expone a riesgos como Actos violentos, Ahogamiento, Atropellamiento y Suicidio.
Para prevenir enfermedades evita acciones que las provoquen.

2. NUTRICIONAL – METABÓLICO: (BIOFÍSICO)

Tiene 2-3 comidas al día en horario de cualquier hora, toma suplemento deportivo, en el
desayuno come 6 raciones de huevo y 2 raciones de frijoles, en la comida 3 raciones de corte
de res y 2 raciones de arroz, en la cena 12 raciones de tacos o de 2-3 raciones de cereal. Su
apetito en este momento es aumentado, sus alimentos preferidos son las hamburguesas y
ensaladas, le desagradan los nopales y el hígado, le provocan daño los mariscos y la carne de
trompo porque le producen flatulencias.
Considera que su peso no es normal, ya que pesa más de 10 kilos de su peso ideal. Tuvo
variaciones de peso de más de 7 kilos en el último año por sus hábitos alimenticios.
Tiene su dentadura completa, tiene problemas para ingerir sólidos y masticar, toma 8 vasos
de agua al día.
Presenta manchas de tonalidad levemente oscura, tiene una buena hidratación, experimenta
diaforesis en frente, axilas, ingle y glúteos. Tiene una cicatrización normal.

3. ELIMINACIÓN: (BIOFÍSICO)
Su frecuencia de eliminación vesical al día es de 2-5 veces, oliguria. Su frecuencia de
eliminación intestinal por día es de 2-3 veces, estreñimiento desde hace dos días.

4. ACTIVIDAD – EJERCICIO: (BIOFÍSICO)

Sus actividades en la vida diaria son comer, hacer ejercicio, estudiar y dormir. Su ejercicio
habitual es el cardio y levantamiento con una frecuencia de 3 veces por semana. Su actividad
recreativa es jugar videojuegos con una frecuencia diaria. Al realizar actividades físicas
presenta disnea y fatiga.
Tiene capacidad de autocuidado, existe riesgo en el aire que respira como mucho polvo y
humo.
 5. REPOSO – SUEÑO: (BIOFÍSICO)
Acostumbra a dormir a las 10 p.m. o 12 a.m., durante 7-12 horas, se siente cansado despues
de dormir, tiene pesadillas con una frecuencia de 4-5 veces por semana por causa de padecer
Esquizofrenia.

6. COGNITIVO – PERCEPTUAL: (BIOFÍSICO)

Tiene audición normal, zumbidos ocasionales. Tiene problemas de visión tales como
miopía, hipermetropía y astigmatismo, por lo cual utiliza lentes. Tiene insensibilidad al tacto
en la parte superior izquierda de la espalda. Experimenta oftalgia de dolor agudo en la parte
interior trasera de los ojos.
Sabe leer y escribir pero se adelanta dos palabrar al leer.

7. AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO: (EMOCIONALES)

Describe que lo que más le preocupa de manera generar es el uso de su tiempo, en el
momento lo que más le preocupa es su escolaridad, sus metas son terminar la universidad
y tener su propio negocio. Se describe a sí mismo como intrépido, indeciso e introvertido.
Su enfermedad le hace sentir triste. No se siente satisfecho consigo mismo, por la manera de
abordar sus problemas.

8. ROL – RELACIONES: (EMOCIONALES)

Es desempleado, vive con su padre de edad de 57 años, de ocupación montacarguista. Sus
relaciones familiares son malas. Se lleva mejor con sus hermanos y mamá por temas de
conversación. Se lleva peor con su papá y hermano por causa del alcoholismo y maltrato.
Cuando tiene problemas solicita ayuda a su mamá. Su mayor miedo es ser secuestrado. Para
enfrentar ese temor no sale de casa. Espera de sí mismo terminar sus estudios y ser
autosuficiente. No espera nada de la vida.

9. SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN:
Su patrón habitual es la penetración, sus relaciones sexuales son satisfactorias, ha habido
cambios y experimenta sofocos.

10.AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA AL ESTRÉS:

(EMOCIONALES)
Describe que una pérdida importante en su vida ha sido la muerte de su mascota, un cambio
importante en su vida ha sido el conocer a su actual pareja sentimental y el divorcio de sus
padres. En el momento se siente indiferente. Lo que más le enoja es la gente tona, los niños
y gente que se cree superior. Lo que le gustaría cambiar en su vida es su estado de ánimo, lo
que le impide hacerlo es la depresión. Lo que describe que el personal de la institución
puede hacer para proporcionarle más comodidad y seguridad es dándole medicación y
tratamiento.

11. VALORES – CREENCIAS: (EMOCIONALES)

Es de religión Agnóstico, para él no es importante Dios o la religión, no tiene prácticas
religiosas, tiene prohibido maltratar animales, le gustaría leer o estudiar durante su
hospitalización.

V. EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos Vitales: Presión arterial de 125/94 mmHg, temperatura de 35.3°
grados, pulso de 52 Lpm, frecuencia respiratoria de 16 rpm, de talla 38, peso
de 87 lg con un IMC de 30.10.
Hábitos exteriores: Edad de 20 años, complexión robusta, posición erguida,
facies de cansancio, orientación normal, marcha normal, espasmos como
movimientos involuntarios.
Piel: color morena, cicatrices en puños, antebrazo y espalda, acné.
Cabeza: tamaño mediana, forma cuadrada con depresión en la nuca.
Cabello: Implantación normal, textura suave, sin simetría, entradas de cabello
en la zona de la frente.
Ojos, cejas y párpados: Simétricos, cicatrices en ambos párpados.
Oídos, cuenta con pabellón, tiene integridad, sin zonas dolorosas conductos
auditivos externos, membrana tímpánica existentes. Puede escuchar.
Nariz: Grande, con forma redonda y de gancho. Tiene integridad, tabique
nasal elevado hacia adelante y desviado 4 mm hacia la izquierda. Fosas
nasales grandes.
Cavidad bucal: Labios grandes, de color rosa, sin lesiones, tienen simetría, 28
piezas dentarias, cuenta con caries. Gingivitis en molares, dentadura
escalonada en incisivos inferiores. Integridad de la lengua normal, tiene
simetría, paredes normales, faringe de color rosa claro, úvula normal,
amígdalas normales de color rosa.
Cuello: tiene simetría, hombro izquierdo más corto que el derecho, exhalación
normal, frecuencia respiratoria de 15 Rpm.
Cardiovascular: frecuencia cardíaca de 125/94, ritmo de 52 Lpm.
Abdomen: inflamado, sin cicatrices, tiene estrías, anillo lumbilical
normal.
Genitourinario: testículos normales, sin circuncisión, sin presencia de masas ni
secreciones.
Extremidades superiores: Conformación normal, tienen simetría, tienen
fuerza muscular, movimiento normal, tiene pulso, cuenta con tatuajes en
ambos brazos.
Extremidades superiores: conformación normal tienen simetría, tienen fuerza
muscular, marcha normal, tiene várices, movimiento normal.
Neurológico: Movilidad normal, con insomnio, con somnolencia.
 VI. RAZONAMIENTO MÉDICO

DATOS RELEVANTES INTERRELACIÓN DE

DATOS DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA

1. Sexo masculino Dominio 2 – Nutrición - Obesidad relacionada con

2. Estudiante Clase 1 – La ingestión trastornos del sueño,
3. Pesa 87 kg 00232 – Obesidad consumo excesivo de
4. Talla 38-40 10, 12, 15 alcohol, y actividad física
5. Alcoholismo desde los 16 diaria inferior a la
Dominio 4 – Actividad/Reposo recomendada, manifestada
años
Clase 3 – Equilibrio de la energía por un IMC de 30.10
6. Tabaquismo desde los 15 00093 - Fatiga
años - Fatiga relacionada con
11, 12, 13 y 16 ansiedad, depresión,
7. Madre diagnosticada con estresores, manifestada
diabetes. Dominio 3 – Eliminación e
por cansancio, cambios en
intercambio
8. Oliguria la concentración y sopor.
Clase 1 – Funcion urinaria,
9. Come menos de 3 veces proceso de secreción, reabsorción - Retención urinaria a
al día y excresión de orina desarrollar, manifestada
10. Dieta alta en carbohidratos 00023 – Retención Urinaria por disuria, micciones de
11. Disnea y fatiga en 8 poca cantidad, ausencia de
diuresis y goteo de orina.
actividades físicas.
12. Duerme durante 4-7
horas
13. Fatiga al despertar
14. Presión arterial de 125/94
mmHg
15. I.M.C.: 30.10
16. Insomnio
Nombre del paciente: O. P. S. Edad: 20 años

Diagnostico médico:

Dominio 2 Resultado
Esperado (NOC)
Clase 1 Dominio 2
Clase 1
Diagnóstico de Resultado Indicaciones Escala de Puntuación Puntuación
Enfermería Medición Basal Diana
(NANDA)
Obesidad (00232) Conocimiento: 1. Peso personal óptimo 1. Ningún NOC Mantener a:
R/C manejo del peso (CM+CE) (3+5) Conocimiento NOC
trastornos del 2. Índice de masa corporal 2. Conocimiento Conocimiento Conocimiento
sueño, consumo óptimo (CE+CE) (2+5) Escaso Moderado Moderado
excesivo de alcohol, 3. Técnicas de autocontrol 3. Conocimiento
y actividad física (CE+CE) (2+5) Moderado SSA SSA
diaria inferior a la 4. Beneficios del ejercicio 4. Conocimiento 14 14
recomendada, M/P regular (CM+CE) (3+5) Sustancial
IMC de 30.10 5. Ejercicios para mantener el 5. Conocimiento
peso óptimo (CE+CE) (2+5) Extenso Aumentar a:
6. Beneficios del apoyo social NOC
(CE+CE) (2+5) Conocimiento
Exteso
 Intervenciones (NIC)
Campo: 1 – Fisiológico Básico
Clase: 2 – D – Apoyo Nutricional
1. Intervención: Ayuda para disminuir el peso
Actividades:
- Determinar el deseo y la motivación del paciente para reducir el peso o grasa corporal.
- Utilizar los términos «peso» o «exceso» en lugar de «obesidad», «gordura» y «exceso de
grasa».
- Pesar al paciente semanalmente.
- Recompensar al paciente cuando consiga los objetivos.
- Ayudar al paciente a identificar la motivación para comer y las señales externas e internas
asociadas con el comer.
- Facilitar al paciente la participación en al menos una actividad de gasto energético tres
veces a la semana.
- Aconsejar la actividad en casa mientras se realizan las tareas domésticas y encontrar
formas de moverse durante las actividades diarias.
Conclusión

Con ésta actividad aprendí mucho acerca de cómo investigar entre lis libros los diferentes tratamientos y
cuidados que puedo proporcionar y aplicar en mi paciente.
Espero con el tiempo practicar más para realizar el proceso de manera rápida y segura.