ANEXO 1.

GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Instructivo:
El presente formulario tiene como objetivo obtener información del paciente en función de los
patrones funcionales de salud, para posteriormente analizar los datos obtenidos y proceder a
organizar, analizar e interpretar las necesidades del paciente.
PERFIL DEL PACIENTE
Iníciales del Sexo: F* M _ Edad:__35__ Religión: __cristiano ___Fecha de ingreso:
Nombre: R.J.L.P __20/05/23__
Fecha de Asegurado/a: SI__ NO __
nacimiento:
Estado civil: Casado/a _*___ Soltero/a ___ Unión de hecho estable: ____ Viudo/a____ Divorciado/a ____
Escolaridad: ______secundaria Ocupación: _vendedor en ferretería__________________
____________________
1. PERCEPCION/CONTROL DE LA SALUD
Diagnóstico Médico: Antecedentes personales:
Diabetes Alergia.

Antecedentes Médico quirúrgicos, Antecedentes familiares:

traumatológicos y otros: Hipertensión.
Ninguno DM T2.
IAM.

Motivo de consulta: dolor de cabeza, Historia de la presente enfermedad:

mareos , nauseas. 2 años de tenerla .

Procedimientos médicos: Tratamiento médico:

Toma de glicemia, toma de presión Metformina de 500mg.
arterial, exploración física, exámenes
de laboratorio, BHC, ECG.
Vivienda: (tamaño y estructura del Ambiente (factores de riesgo que afectan la salud):
hogar/servicios básicos): Vive cerca de un causé.
Pequeña , con tres cuartos, un baño, un
inodoro, un tendedero, una cocina y una
sala .

Condición del trabajo: (factores de riesgo que afectan la salud): pasar mucho tiempo de pie, cargar material pasado
cuando hay descargue de producto, no se alimenta a la hora que es .

2. NUTRICIONAL – METABÓLICO
Datos Subjetivos Datos Objetivos
¿Tiene preferencia de algunos Peso y Talla actual:
alimentos? Peso : 68kg
Si. Talla.1.60 cm
IMC: 26.5
¿tiene intolerancia de algunos alimentos
No

¿Cuál es su hábito alimenticio? PIEL:

Consumo diario de verduras , ensaladas , ✓ erupción abrasiones lesiones otros
carne asadas o fritas , sopas , frituras .
CAVIDAD ORAL: coloración normal , sin presencia de fisuras .
¿Sigue algún tipo de dieta especial?  lesiones
✓ prótesis dental
No, como lo que se me antoje o haya en
la casa .

DIFICULTAD EN LA DEGLUCIÓN  otros hallazgos

¿Ha tenido cambios en el apetito, desde
cuándo? ESTADO E HIGIENE DE DIENTES Y MUCOSA: con presencia de prótesis en
TEMPERATURA: 36.5
Si, hace una semana .
ESTADO DE LA PIEL:
seca ✓hidratadafría
¿Nauseas?
pálidacianóticaedema
Si
ESTADO DE CABELLO Y UÑAS: sin presencia de caspa, o alguna
¿Vómitos?
anomalía, buena textura cabelluda , unas con
buena coloración.
Si
¿Ha tenido cambios recientes en el
ESTADO DE CAVIDAD ORAL:
peso?
 seca ✓ hidratada
No.
3. ELIMINACION
Datos Subjetivos Datos Objetivos
HÁBITO INTESTINAL: APARATO DIGESTIVO
¿Tiene o ha tenido estreñimiento? Examen físico
Un poco Al realizar exploración física, se encuentra abdomen globoso, color
simétrico, a la palpación no se encuentra malformaciones, y ala
auscultación se escucha ruido gástrico.
¿Tiene diarrea?

No

HABITO URINARIO: CARACTERÍSTICAS DE LA ORINA: color amarillo un poco oscura.

¿Tiene necesidad de orinar más a Hematuria
menudo de lo normal? Incontinencia
Si. Uso de sonda vesical
Fecha de colocación:
¿Presenta dificultad o dolor en la
evacuación de la orina?
No, solo que a veces orino mucho, nada
más.

4. ACTIVIDAD Y EJERCICIO
¿Tiene limitaciones o problemas para Observaciones:
comer/beber, especifique? CAPACIDAD DE ACTIVIDAD/EJERCICIO
No 1=Independiente 2=Dispositivo de ayuda
3=Ayuda de persona 4=Ayuda de persona y material
5=Dependiente/incapacidad.
¿Puede bañarse por sí solo/a, 1 2 3 4 5
especifique? Comer/Beber 1
Si bueno bañarme por si solo . Bañarse 1
Vestirse/Acicalarse 1
¿Puede vestirse/arreglarse por sí solo/a, Movilidad en la cama 1
especifique? Traslado 1
Si bueno vestirme y arréglame. Deambulación 1
Subir escaleras 1
¿Puede movilizarse en la cama, - Aparato respiratorio:
especifique? Respiración normal aparentemente sin presencia de anomalías o alguna alteración.
Si puedo movilizarme - Aparato cardiovascular:
¿Tiene algún problema para trasladarse A la realización de ECG los resultados fueron normales ,
dentro y fuera de la casa, especifique? descartando problemas cardíacos .
 No tengo ningún problema
¿Tiene algún problema para deambular, - Sistema músculo esquelético:
especifique? Movilidad y reflejos normales .
No
¿Cuáles son las actividades habituales - sistema respiratorio
diarias que usted realiza, desde que se Respiración: fr: 19 x'
levanta hasta que se acuesta?

Me levanto, me baño, cepillo los dientes

, como, y me voy para el trabajo, en el - sistema cardiovascular
trabajo pasó la mayoría del tiempo de pulso: 80x' P/A: 130/70 x'
pies hasta las 5pm que salgo, de ahí
llegó a la casa ceno tipo 8 pm y luego
veo noticias, a las 9 pm me cepillo y me
acuesto para luego dormir .

¿Qué actividades realiza para recrearse?

Los días domingo después de medio
día , salgo cn mi familia a la iglesia, luego
vemos alguna película en casa .

5. SUEÑO – REPOSO
Datos Subjetivos Datos Objetivos
Hábitos del sueño Observaciones: paciente duerme sus 8 horas correctas y descansa lo
- ¿Horario que acostumbra necesario, sin ayuda de algún fármaco .
dormir?
- De 9pm a 5:30 am

- ¿tiene alguna dificultad para

conciliar el sueño??Porque?
Si, cuando me estreso
mucho .

- ¿Utiliza alguna ayuda para

dormir? No

6. PATRÓN COGNITIVO – PERCEPTIVO

PERCEPCIÓN SENSORIAL Nivel de conciencia y orientación:
¿Tiene deterioro visual, especifique?
A veces , cuando es de lejos y la letra es
un poco pequeña .

¿Tiene deterioro auditivo, especifique? Sistema neurológico

No Al examen auditivo

¿Tiene deterioro de postura y

movimiento corporal, especifique? A la realización de examen auditivo, se le proporciono algunos sonidos
al paciente, el cual tenía q describir, siendo este normal .
No
¿Tiene deterioro del gusto, especifique?
No Al examen visual
Se realizó breve lectura, lo cual se dejó en ver de
¿Tiene deterioro del tacto, especifique?
No
¿Tiene deterioro del olfato, especifique?
Al examen del gusto
No En la realización de la percepción de los sabores el paciente describe
¿Tiene deterioro en sus reflejos, cada uno de los diferentes sabores.
especifique?
No
¿Tiene algún malestar en este momento,
especifique? Al examen del tacto
No
Al examen del tacto, percibe las sensaciones
¿Padece de dolor, si es así describa?
- Inicio: Al examen del olfato

- duración: Al examen del olfato, percibe los diferentes olores .

- localización:
Reflejo rotuliano
- intensidad:
A la estimulación del reflejo rotuliano , se observa la extensión de la
- radiación: pierna , dando respuesta a la estimulación.

- factores asociados:

- factores agravantes:

- factores mitigantes:

7. AUTO PERCEPCIÓN_AUTO CONCEPTO

¿Cómo se describe a sí mismo/a? Observación : paciente tiene muy buen concepto de si mismo , tiene
Soy una persona trabajadora, padre de apoyo familiar, lo cual ayuda a la recuperación de su enfermedad y a
familia, madrugador , muy tranquilo . enfrentar cada uno de los problemas familiares o laborales.
¿Ha sufrido cambios en el cuerpo desde
que se enfermó?
Bueno antes de que me haya
enfermado era un poco delgado, ya
después me subí unas libras .

¿Cómo ha influido la parte afectiva de

su familia en el proceso de la
enfermedad?
Muy bien, mi esposa me apoya y
camina conmigo en cada una de mis
citas.

8. ROLL- RELACIONES
Datos Subjetivos Datos Objetivos
COMUNICACIÓN: ESTADO DEL HABLA
Dificultades del habla Si __No _✓__
Normal: Si ✓__No___, Disartria: Si __No___, Afasia: Si __No___
Habla otro idioma: Si __No ___✓__ Comprensión del lenguaje: Si_✓__ No ___

¿Cómo se ha visto afectada la relación

con su familia, amigos y otros? Con mi
familia muy bien, no me a afectado en
nada, porque con ellos tengo muy
buena comunicación, con mis amigos
aún cuento con el apoyo de unos.
 ¿Qué responsabilidades tiene en el
hogar? Soy el que lleva el ingreso a la
casa.

¿De quién recibe más apoyo? De mi

esposa.

9. SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
¿Cuándo fue su primera menstruación?
Menarquía Observación:

¿Última fecha de menstruación

¿Ultima toma y resultado de

Papanicolaou?

¿Con que frecuencia se realiza examen

mensual de auto exploración de mama?

¿Ha tenido cambios o problemas en sus

relaciones sexuales?

No

10.AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Toma de decisión: Observación:
independiente dependiente
¿Ha vivido situaciones difíciles
actualmente?

¿Cómo ha enfrentado esta situación?

11. VALORES Y CREENCIAS

¿Qué tipos de creencias practica
frecuentemente? Observaciones:
Cristianismo Práctica creencias religiosas cristianas , lo cual le ayuda a ser pasivo y
poder enfrentar los problemas con mucha tranquilidad, su gran proyecto
¿Es importante la práctica religiosa en su de vida es poder ver a sus hijos con una carrera universitaria culminada .
vida?
Si

¿Cuáles son sus proyectos de vida?

Poder darle estudios a mis hijos para que
sean profesionales.

¿Cómo maneja situaciones

conflictivas? Con mucha tranquilidad

ANEXO 2: ORGANIZACIÓN DE DATOS

Instructivo:
El presente Instrumento tiene como objetivo organizar, la información obtenida en la valoración, en
este proceso se debe:
- Ordenar los datos por patrón afectado, clasificándolos como subjetivos (S) y objetivos (O), iniciando por los
datos subjetivos, luego los objetivos.

ORGANIZACIÓN DE DATOS
PATRÓN FUNCIONAL Datos de la valoración de enfermería
Precesión/ control de la
salud. O1 diabetes
O1px con datos de diabetes
O1 historia de la enfermedad desde hace dos años.
OS Ahí llevo mis enfermedades, se cómo tomar
mis medicamentos.

OS toma metformina 500mg.

Nutricional metabólico.
O1IMC 26.5
O1talla 1.60
O1peso 68kg
OS Consumo diario de verduras, ensaladas, carne
asadas o fritas, sopas, frituras.
OS. No, como lo que se me antoje o haya en la casa

O1Dificulta para misionar.

O1 tiene estreñimientos.
Eliminación OS se me dificulta orinar adecuadamente.
OS en ocasiones tengo estreñimientos.

O1 cuando me estreso me cuesta dormir.

SO no tomo nada para dormir.

Sueño-reposo

ANEXO 3: PIRÁMIDE DE NECESIDADES HUMANAS DE MASLOW

Instructivo:
El presente Instrumento tiene como objetivo ayudar en la priorización de necesidades humanas.

Se debe realizar una correcta priorización que guie el análisis e interpretación de los datos. ¿Qué datos nos
guían a problemas que necesitan atención inmediata y cuáles pueden esperar? Priorización según el riesgo de
vida.

Eliminación

Observaciones:

1- Alimentación. IMC: 26.5. Sobrepeso.

2- Descanso. “Cuando me estreso me cuesta dormir”.
3- Eliminación. Dificultad para micción y estreñimiento.
 ANEXO 4: ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
Instructivo:
El presente instrumento tiene como objetivo analizar e interpretar la información obtenida en la
valoración, en este proceso se debe:
- Se debe relacionar lo anormal mediante el análisis e interpretación de los datos de cada patrón afectado, este
análisis debe ser contrastado con fundamentación científica.

ANALISIS E
DATOS TEORIA
INTERPRETACIÓN
La obesidad es una
¿Cuál es la causa

enfermedad compleja qué Paciente presenta

del problema?

consiste en tener una cantidad un estado de

excesiva de grasa corporal obesidad el cual
Obesidad
puede producir
enfermedades tales
como: Diabetes
El índice de masa corporal es
mellitus tipo II,
¿Cuál es el problema?

un número que se calcula con

Hipertensión,
la base en el peso y la estatura
IMC 26.5 colesterol alto o
de las personas es IMC mayor
agravar
hay que te corresponde puede
enfermedades
aumentar el riesgo de
crónicas, puesto
enfermedades cardíacas
que ella ya presenta
diabetes y presión arterial alta
dos patologías las
Una dieta saludable tiene que cuales son
¿Qué consecuencias me da el

reunir las características; Hipertensión y

tiene que ser completa, debe Cardiomegalia
efecto? Evidencia

aportar todos los nutrientes grado III por

como lo que se me antoje que necesita el organismo: consiguiente la
o haya en la casa hidratos de carbono, grasas, obesidad sería un
proteínas, vitaminas, factor agravante, al
minerales y agua. punto de llegar
hasta la muerte.
 ANEXO 5: SÍNTESIS DE DATOS
Instructivo:
El presente instrumento tiene como objetivo contribuir en la estructura del diagnóstico Enfermero real y de Síndrome en el contexto de la
valoración, al organizar las impresiones iníciales e identificar los problemas específicos que requieren intervención de enfermería.

Análisis e
Patrón
Características definitorias interpretación de Razón de prioridad Problema Factor relacionado
valorado
datos
IMC: 26.5 kg/m² Paciente presenta un Necesidad fisiológica Alteración de la
Patrón 2. “Como lo que se me antoje o estado de obesidad el Alimentación Sobrepeso conducta
Nutricional haya en la casa” cual puede producir alimentaria
Metabólico enfermedades tales
como: Diabetes mellitus
Dominio: 2 tipo II, Hipertensión,
Nutrición colesterol alto o agravar
enfermedades crónicas,
puesto que ella ya
presenta dos patologías
Clase: 1 las cuales son
Ingestión Hipertensión y
incorporación de Cardiomegalia grado III
alimentos o por consiguiente la
nutrientes en el obesidad sería un factor
organismo agravante, al punto de
llegar hasta la muerte.

Diagnostico Enfermero: Sobrepeso r/c alteración de la conducta alimentaria m/p “Como lo que se me antoje o haya en la casa” e/p IMC: 26.5 kg/m²
 ANEXO 6
PLAN DE CUIDADO ENFERMERO (PLACE)
Nombre del Paciente ________________________________________________________________ Edad __________
M F
No de expediente: ___________________ Servicio ______________ Cubículo________ No de Cama ______

DIAGNÓSTICO

Puntuación global de resultado: Mantener a: _____ aumentar a: ____

ETIQ. INDIC
COMPROMISO
NOC

NIC

ACTIVIDADES

EVALUACIÓN
Elaborado por: Fecha: