UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO MAYOR

CASO CLINICO

DEMENCIA REVERSIBLE POR DÉFICIT DE VITAMINA B12

Teoría Biológica del

envejecimiento: Teoría de la disfuncionalidad del Sistema

Autoinmunológico

ESCUELA DE ENFERMERÍA
2022-2
 CASO CLINICO
I.-VALORACION (ANEXO)

1.1.- Datos de Filiación:

Edad: 74 años
Sexo: masculino
Etapa de la Vida: Adulta mayor
Lugar de Nacimiento: Lima
Fecha de Nacimiento: 12-4-46
Grado De instrucción: Secundaria completa
Ocupación: jubilado
Estado Civil: Viudo
Número de hijos: 2
Religión: cristiano evangélico

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Paciente varón de 74 años de edad, ingresa al Servicio de Emergencia del Hospital YYY, en silla de
ruedas por cansancio y fatiga (astenia) disminución de ingesta de alimentos (hiporexia), disnea a
pequeños esfuerzos y dificultad para ponerse de pie que lo limita a realizar actividades de la vida
diaria, cambios en el comportamiento, irritabilidad, negativismo, agitación psicomotora, delirio de
persecución.

Acompañado de familiar, quien refiere “mi papá hace quince días presenta moretones sin que se
halla golpeado, le sale solo. A veces esta irritable, negativo, muy intranquilo que empieza a gritar,
cuando se levanta de la cama está cansado y dice que le falta el aire, que no puede respirar bien
que no tiene fuerza y no puede caminar más de dos pasos. Además, siente que lo están
persiguiendo, la verdad estamos preocupados señorita”.

Le realizaron Radiografía de tórax sin alteraciones parénquimal.

Ecografía abdominal: hepatopatía difusa, esteatosis hepática leve a moderada. Litiasis
vesicular múltiple.
Endoscopia digestiva alta: gastritis atrófica, esofagitis no erosiva. Biopsia gástrica mostró
gastritis crónica moderad.

1.3. Antecedentes Patológicos:

Personales: úlcera gástrica hace 10 años, hemorroides hace 15 años, sin antecedente de
enfermedad mental.
Familiares: Se desconoce

1.4. Diagnóstico Médico:

Demencia reversible por déficit de vitamina B12 en un adulto mayor,
Anemia perniciosa manifestada principalmente por pancitopenia y demencia megaloblástica
1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:
o Cianocobalamina1mg/2ml IM c/24 hrs x semana
o Ácido fólico 5mgr VO
o Haloperidol IM
o Transfusión sanguínea1 Paquete globular

1.6. Examen físico: Control de funciones vitales

PA: 125/85 mmHg, FC: 60 x m, FR: 22 x m, Tº: 37.4 °C Sat. 96%

Antropometría: Peso: 82 Kg Talla: 1.50 mt IMC: ___36.44_____

Examen físico general:

- Apariencia general
o Biotipo: Brevilíneo
o Facies: simetría facial, expresión de ansiedad, dolor
o Actitud y postura
Marcha o deambulación: dificultad para deambulación por disnea y fatiga
Postura: en silla de ruedas
- Piel y faneras
o Examen de la piel: tibia, seca, elástica, palidez marcada, equimosis en
extremidades superiores, máculas seniles en dorso de las manos, cara, antebrazos y
hombros
o Examen de Faneras: cabello encanecido, delgado, alopecia. Uñas ligero
engrosamiento, presencia onicomicosis en primer dedo de la mano izquierda.

Examen físico regional

o Cabeza: cabello encanecido, poca cantidad, con alopecia, limpio, ausencia de hematomas
y suturas en cuero cabelludo
o Cara: simétrica, buen estado de higiene
o Ojos.: Agudeza visual disminuida, carnosidad en el ojo izquierdo, escasa de pestañas y
cejas.
o Nariz: Normal
o Oídos: Presencia de cerumen, presencia de audífonos en oído izquierdo
o Boca y faringe: mucosa oral húmeda, ausencia de algunas piezas dentarias
o Cuello: Cilíndrico, corto, movilidad conservada, no adenomegalias
o Tórax: simétricos, expansión pulmonar disminuida, pulmones Buen pasaje de murmullo
vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.
o Abdomen: globuloso, ausculta ruidos hidroaéreos
o Extremidades: movibles con fuerza muscular disminuida, no edemas, llenado capilar <
2seg,

Examen físico por sistemas

o Sistema Cardiovascular: ruidos cardiacos de buena intensidad, rítmicos, no soplos.
o Sistema digestivo: no se palpa el bazo
o Sistema genitourinario: Normal
o Sistema hemolinfopoyetico: ganglios Sin problemas
o Sistema esquelético: Examen de la columna y articulaciones Con problemas de artrosis
o Sistema nervioso: despierto desorientado en tiempo y espacio. Funciones mentales
alteración del cálculo, memoria reciente y praxia.
I. VALORACION:
1. Estudiar sobre Patrones Funcionales
2. Realizar la valoración por patrones funcionales (Individual)

PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS

FUNCIONALES subjetivos objetivos
PATRON 1: PERCEPCION – “mi papá hace quince días Astenia
MANEJO DE LA SALUD presenta moretones sin que se Litiasis vesicular múltiple.
halla golpeado, le sale solo” Cianocobalamina1mg/2ml IM c/24 hrs
x semana
Ácido fólico 5mgr VO
Haloperidol IM
Transfusión sanguínea1 Paquete
globular

PATRON 2: NUTRICIONAL - Hiporexia

METABOLICO Esteatosis hepática
Gastritis atrófica
Gastritis crónica moderada
Déficit de vitamina B12
Anemia perniciosa
Pancitopenia
Demencia mega blástica
IMC:36.44 obeso tipo II
Piel tibia y seca.
Palidez marcada
Equimosis en extremidades superiores.
Maculas seniles.
Alopecia.

PATRON 3: ELIMINACIÓN

PATRON 4: ACTIVIDAD Y “no tiene fuerza y no puede Disnea

EJERCICIO caminar más de dos pasos” Dificultad ponerse de pie.
Ingreso en silla de ruedas
Problema de artrosis.
Moviles con fuerza disminuida.
PATRON 5: SUEÑO “cuando se levanta de la
DESCANSO cama está cansado y dice que le
falta el aire, que no puede
respirar bien”
PATRON 6: COGNITIVO - “mi papá hace quince días Negativismo
PERCEPTUAL presenta moretones sin que se Irritabilidad
halla golpeado, le sale solo” Agitación psicomotora
Despierto desorientado en tiempo y
espacio.
Agudeza visual disminuida.
Carnosidad en el ojo izquierdo.
Presencia de audifono
PATRON 7 :
AUTOPERCEPCION -
AUTOCONCEPTO
PATRON 8 :
ROL/RELACIONES
PATRON 9: SEXUALIDAD -
REPRODUCCION
PATRON 10: TOLERANCIA “siente que lo están Delirio de persecución
AL ESTRÉS persiguiendo, la verdad
estamos preocupados”
PATRON 11: VALORES -
CREENCIAS