DIRECTORA: ENF. Y OBST.

MAGADALENA HERNANDEZ
BARRERA
CATEDRATICO: L.E.I. ALICIA CHINO AMADOR.

INSTRUMENTOS DE VALORACION
VALORACION

PRESENTA: ERNESTO AVENDAÑO DIAZ

QUINTO SEMESTRE GRUPO “A”

H. PUEBLA DE ZARAGOZA A NOVIEMBRE 2020

“POR LA HUMANIDAD”

1
INSTRUMENTO 1: VALORACIÓN DEL ADULTO A TRAVÈS DE PATRONES
FUNCIONALES DE SALUD DE LA DRA. MARJORY GORDON

INFORMACIÓN GENERAL

Nombre(Iniciales): EAAC Edad: 54 años Sexo: Masculino Estado Civil: casado

Escolaridad: básica concluida (secundaria) Procedencia: mexico, puebla. 2

Ocupación: pensionado Nombre del Cuidador/es: Maria Diaz Arcoz

Parentesco: Esposa Afiliación a seguridad social: N/A

Diagnóstico Médico Actual: DIABETES MELLITUS TIPO II, HAS

Fecha de Ingreso: N/A Servicio: N/A

Antecedentes personales y familiares: Hernia discal L 3 ,L 4, L5 y L5s1 con fibrosis que

condiciona la radiculopatía l4 izquierda. (Tratado ya quirúrgicamente)
Antecedentes heredofamiliares; NEGADOS
Situación actual: paciente masculino de 53 años de edad actualmente con Diabetes
Mellitus tipo 2, e hipertencion arterial sistemica controladas, padeciendo neuropatia
diabetica asi como dolor cronico en zona lumbar y sacra en resultado a la hernia discal y
sus intervenciones quirurgicas.
Tratamiento Farmacológico: Tratamiento farmacologico a base de hipertensivos,
insulinas, vitaminas, y farmacos para el manejo del dolor, asi como tratamientos
herbolarios.
Resumen de la Historia Clínica Médica: paciente masculino de 53 años de edad,
diabetico hipertenso, con sus enfermedades cronico degenerativas aparentemente
controladas, asi como una neuropatia diabetica resultado de las antes mencionadas. Con
tratamientos farmacologicos y de sosten.
Presentación personal: Es un paciente adulto de 53 años con enfermedades cronico
degenerativas, con un tratamiento y seguimiento clinico, persona consiente de si mismo y
las patologias que padece.

3
PATRÓN PERCEPCIÓN DE SALUD-MANEJO DE LA SALUD

¿Cómo ha sido su salud en general?

A mi parecer mi salud es de calidad media, bies en base a mi D.M. y mi HAS esta
controlada con ayuda de farmacos, pero tengo dificultades en las tareas diarias, por el
esfuerzo y el dolor.
¿Qué realiza usted para mantener su salud?
Llevo un seguimiento nutricional, cada mes, asi como estudios de laboratorio, y en apoyo a
mis tratamientos, complemento con herbolaria y ejercicio.
Fuma: especifique: si, un cigarrillo al mes.
Consume bebidas alcohólicas: si raramente, 1 o 2 veces al año.
Drogas: ninguna, mas que tabaco. Remedios caseros: si, infusiones de hierva amarga, etc.
Y savila.
Ha sufrido accidentes: especifique: si, accidente laboral, resulatdo de mi hernia discal.
Qué medidas toma para prevenir accidentes: uso de calzado apropiado, uso y apoyo de
mi baston, para deambular cada vez que salgo, asi como evitar cargar en exceso, y no
manejar en la noche.
¿Qué cree que desencadeno su enfermedad? Una mala alimentacion, y descuido hacia mi
persona en cuestion de prevencion, alimentacion.
¿Qué medidas tomo cuando sintió los síntomas?_Acudir inmediatamente al medico, pues
los sintomas de sed excesiva y las ganas de ir al baño en exceso eran alarmantes a mi
criterio.
¿Conoce su diagnóstico? Si, conozco los padecim ientos que tengo asi como sus efectos
en mi organismo.
¿Qué entiende acerca de este? Soy una persona con diabetes e hipertencion, entiendo que
tengo azucar elevada en la sangre, padezco la enfermedad desde hace 10 años y la
Hipertencion desde hace 3 años, y de la neuropatia entiendo, que no tengo sencibilidad en
los pies y hormigueo en partes de mi cuerpo y he perdido fuerza en manos y pies.

PATRÓN NUTRICIONAL- METABÓLICO

Ingesta típica de alimentos:
Desayuno: esta a base de frijoles, sopa de verduras, lo acompaño con te o café.
Comida: caldo de pollo, ensalada de nopales, agua de fruta natural.
Cena: quesadillas de queso panela, y nopal asado 1 pieza, y acompañado de te.
Describa los líquidos que toma diariamente (tipo y cantidad): agua simple, 3 litros al
dia, refresco 3 vasos a la semana, te 2 vasos al dia. Agua de frutas 3 veces a la semana.
¿Cómo ha sido su apetito, cambios, causas?: Con mi enfermedad me ha dado demasiada
hambre, y sed excesiva.
¿Qué alimentos no le gustan?: col y chicharos.
¿Qué alimentos prefiere?: frutas y verduras, carnes rojas y blancas, asi como alimentos
del mar.
¿Cicatrizan fácilmente sus heridas?: actualmete y recientemente tardan en sanar mis
heridas, pero si sanan.
¿Consume algún tipo de suplemento alimenticio?: Especificar: Ninguno.

4
PATRÓN DE ELIMINACIÓN
Intestinal
Describa las características de la eliminación intestinal: normal, con consistencia
homogenea, no solido ni liquidos, de color café claro.
¿Ha presentado problemas en la eliminación intestinal?: Ninguno.
¿Toma algo para ayudarse en la eliminación intestinal?: Especificar: solo alimentacion
de fibra.

Urinaria
Describa las características de la eliminación urinaria: en las mañanas amarillas y
brillantes y aveces claro y el resto del dia trasparente, orino 5 veces al dia.
¿Ha presentado problemas en la eliminación urinaria? NINGUNO.

Piel
Describa las características de la sudoración: he notado que ya no sudo como antes.
Sudo menos.
¿Ha presentado algún problema: especifique?: Si, manchas en los pies, asi como
pequenos granitos en la cabeza.
Otros: aparicion de manchas en la piel, parecidas a pecar, ardor en la piel, piel reseca._

PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO

¿Tiene energía suficiente para las actividades que realiza?: Casi no, como por ejemplo
el cansancio al caminar, asi como esfuerzo de levantarme de la cama o sillas.
¿Qué tipo de ejercicio realiza y con que frecuencia? Ejercicios de WILLIAMS, del
diario en las mañanas y caminatas.
¿Qué actividades puede realizar y con que frecuencia?: Caminar, de media hora a 45
minutos, cargar hasta unos 10 kilos, se me dificulta agacharme.

5
PATRÓN SUEÑO-DESCANSO

¿Cuantas horas acostumbra a dormir diariamente? Acostumbro dormir de 6 a 8 horas.

¿Amanece descansado y listo para las actividades del día? Si, es satisfactorio.
Prácticas o rutinas especiales para dormir: levantar o elevar mis piernas.
¿Actualmente tiene problemas para conciliar el sueño o se interrumpe? Si, por el dolor
cronico de la zona lumbar y sacra de la hernia. Y dolor en las ingles,

PATRÓN-COGNITIVO PERCEPTUAL

¿Ha notado algún cambio en la concentración de memoria? Si, se me olvidan las cosas,
se me olvida lo que hago o en donde dejos las cosas.
¿Le resulta fácil/difícil tomar decisiones? En veces, pues no me siento seguro.
¿Tiene alguna dificultad con el aprendizaje? si, por ejemplo leo y no recuerdo lo que leo
o en el caso de operaciones matematicas.
¿Actualmente tiene dolor? Si, pues tengo dolor cronico la ,mayor parte del dia desde hace
15 años.
¿Cómo lo trata, utiliza alguna técnica? Masajes, compresas calientes, pomadas,
¿Tolerancia? No tolero el dolor.

Lenguaje: me expreso mbien.

6
PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO

¿Cómo se describe así mismo? Enojon, en veces estoy bien y mal, estoy de malas por
dolor, frustracion por el dolor, nervioso, responsable, cooperativos, amigable,
comprensible, escuchador.
¿Se siente a gusto consigo mismo/a? Si demasiado.
¿Ha tenido cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer? si, por la incapacidad
de hacer algunas actividades.
¿Representa un problema para usted? Si, pues me siento frustrado.
¿Ha habido cambios en sus sentimientos hacia sí mismo o hacia su cuerpo (desde que
comenzó su enfermedad)? Si, ,me siento deprimido, pues no puedo hacer casi nada y
extraño mi trabajo.
¿Alguna vez ha perdido la esperanza? nunca, pues pienso seguir adelante, algun dia
pueda encontrar un tratamiento.
¿Hay cosas que le hacen enojar ? si, mis hijos, o acciones de mi familia y yo mismo por
que me siento incapaz.
Hay cosas que ¿le hacen sentir miedo? ¿Le aburren? ¿Le producen ansiedad? ¿Le
deprimen? ¿Que hace en estos casos para ayudarse? Me aburre no hacer nada o realizar
un trabajo de fuerza mayor, me da ansiedad la economia de que no hay dinero, me deprime
la frustacion de mi mismo, me ayudo, distrayendome en mis pequeños negocios. ver tv.

7
PATRÓN ROL-RELACIONES

Estructura familiar:

Rol/es que desempeña: Soy padre, esposo, poy la cabeza de la familia.

¿Cómo es la relación con su familia? Buena, con comunicación y sartisfecho de ella.
¿Cómo resuelven los problemas familiares? Platicando y dialogando de ellos para buscar
soluciones.
¿Cómo vive la familia/otros su enfermedad/hospitalización? Empatizandome y
entrndiendo el aspecto y se preocupan por mi.
¿Quiénes participan como cuidadores? Esposa, hijos.
¿Tiene amigos?, ¿puede contar con ellos en situaciones difíciles? no, CONOCIDOS., no
puedo contar con ellos.
¿Cómo es la relación con sus compañeros de trabajo / escuela? N/A
¿Se siente solo con frecuencia? Si.
¿Se siente parte del barrio donde vive? Si, pues vivo y convivo con ellos.
¿Sus ingresos económicos son suficientes para cubrir sus necesidades?
Regular.

8
PATRÓN DE SEXUALIDAD- REPRODUCCIÓN

¿Las relaciones sexuales con su pareja son satisfactorias? si

¿Cuántas parejas sexuales ha tenido o tiene? 2
Indagar grado de conocimiento sobre: Enfermedades de transmisión sexual,
autoexamen de mamas, menopausia, osteoporosis, examen de próstata, métodos
anticonceptivos, toma de papanicolao.
Requiere información sobre: falta actualizacion de los temas
Realizar valoración de mamas
Número de embarazos:
Atención:
Especificar si presenta algún tipo de problema en los órganos genitales: ninguno

PATRÓN DE ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS

¿Ha sufrido algún cambio importante en el último año? ¿Alguna crisis?

Siento que pasan los años.

¿Con quien le gustaría platicar de sus cosas? Nadie.

¿Esa persona está a su disposición cuando la necesita? no

¿Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo? Regular._

¿Cuándo esta tenso que le ayuda? Escuchar musica para relajar.

¿Cuándo tiene algún problema como lo trata? paciencia y serenidad.

¿Qué situaciones le producen mayor tensión? cuando no alacanza el dinero

9
PATRÓN VALORES CREENCIAS

¿Qué es importante para usted en la vida? mi familia en general

Además de la salud (si la pone en primer lugar) ¿què otras cosas son importantes? Mi
familia y mascotas,

¿Siente que la vida le ha dado lo que ha esperado de ella? Si estoy satisfecho.

¿Hay aspectos de sus creencias sobre la vida o su religión que le ayuden a enfrentar su
situación actual? Creencias, como tener fe y nuca rendirte.

10
 INSTRUMENTO 2: VALORACIÓN FÍSICAPOR PATRONES FUNCIONALES
DE SALUD

PATRÓN COGNITIVO PERCETUAL

OJOS:
Valoración de la agudeza visual: vista de calidad mala, pues muestra dificultad para ver
de lejos y de cerca asi como, deterioro de la visison nocturna..
Valoración de los movimientos extraoculares: aparente mente buenos.
Parpados (características): suaves de buena textura y coloracion sin lesiones o
descamaciones, ni masas estrañas.
Valoración del aparato lagrimal: regulares, pues en veces se encuentra resecos por lo que
refiere el paciente
Observar la conjuntiva (color, presencia de edema o lesión): Coloracion amarillenta
leve, sin edema pero con irritacion.
¿Usa lentes? si
Anotar la fecha de la última visita al oftalmólogo: hace dos años
Otros: ninguno.

OIDOS:
Características de las orejas (posición, color, tamaño, forma y simetría)
Sin anomalias encontradas asi como buen color, y posicion, asi como la simetria sin
presencia de lesiones o perforaciones esteticas.
Palpar suavemente la oreja para explorar: textura, presencia de dolor, inflamación y
ganglios
Sin molestias a la hora de la palpacion, sin pr4esencia de inflamacion y muy bu8ena
coloracion y textura.
Palpar la apófisis mastoides para explorar la presencia de dolor, inflamación y
ganglios
Sin presencia de masas o megalias, asi como una buena respuesta a la palpacion, sin dolor o
anomalias.
Valorar la agudeza auditiva
Mala calidad de audicion, se apoya con aparato auditivo.
Presencia de prótesis

Otro : APARATOS DE AUDICION

NARIZ:
Características (anotar cualquier deformidad o inflamación en región externa de la
nariz, forma y color que presenta la piel)
Sin deformidades, lesiones o perforaciones esteticas, sin presencia de masas, inflamacion y
dolor, buena coloracion.
Palpar suavemente el borde y el tejido blando en busca de dolor, masas, desviación
Buena textura, sin presencia de masas o megalias asi como ninguna anomalia.
Valorar la permeabilidad de las fosas nasales 11
Buena permeabilidad, sin presencia de obstrucciones u anomalias.
Valorar la percepción de olores
Buena percepcion de olores, sin alteraciones en el olfato.
Otros:

GUSTO:
Valorar la percepción de sabores
Excelente percepcion de sabores, sin ninguna anomalia.

TACTO
Valorar la percepción a través del tacto
Falta de sencibilidad a la hora de apretar objetos, asi como falta de fuerzas para manupular
objetos.

ESTADO DE CONCIENCIA:

Alerta: alerta Somnolencia: Estupor:

Otros:

12
PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

Describa las características de:

Cabello: negro, se ha perdida de pelo, presencia de canas, buena hidratacion.

Piel: presencia de manchas parecidas a lesiones y petequias, hidratacion regular y ardor.

Uñas: de buena higiene, coloracion y deterioradas por la edad.

Cavidad Bucal: presencia de protesis en los dientes

Mucosas: de buena coloracion, e hidratadas, sin anomalias.

Masticación: buena, sin anomalias

Deglución: muy buena, deglucion.

Anote:

Peso anterior: 87kg. Peso actual: 86kg Talla: 1.76 IMC 27.76

Clasificación sobrepeso Temperatura corporal: 36.4°

13
PATRÓN DE ELIMINACIÓN:

Urinario

Continente si Incontinente Retención

Sonda Foley NO Calibre NO Fecha de Inserción
Citostomía NO
Características de la orina
Color; Ámbar SI Hematuria NO Coluria NO
Concentrada AVECES Sedimento NO Disuria NO
Poliuria SI Nicturia SI Frecuencia 1 A 2 VECES

Intestinal
Aspecto del Abdomen:
Blando, buena textura, sin presencia de gases intestinales, masas o megalias.
Colostomia: no
Deposiciones: Impactación NO Moco NO Melena NO
Acolia NO
Otros: NINGUNO
Drenajes: NINGUNA
Especifique

PATRON ACTIVIDAD-EJERCICIO

Capacidades en las actividades de la vida diaria

Capacidad percibida (cifrar el nivel) para:

Alimentarse 0 Cuidarse 0 Bañarse 0

Movilidad General 0 Acicalarse 0 Cocinar 0
Movilidad en cama 0 Mantenimiento del hogar 0
Vestirse 0 Comprar 0

Codificación funcional de niveles:

Nivel 0: completo autocuidado NivelI : Necesita el uso de un equipo o dispositivo

NivelII : Requiere ayuda o supervisión de otra personaNivel III : requiere ayuda de

otra persona
(Equipo o dispositivo) Nivel IV : Es dependiente y no colabora.

Actividades recreativas: especifique caminatas en el tiempo libre, convivencia.

14
PATRÓN ACTIVIDAD – EJERCICIO:

Pulso 85 LPM Intensidad FUERTE Sincronicidad HOMOGENEA

Carotideo Radial Femoral Pedio

Derecho 89 85 82 80
Izquierdo 88 85 82 80

Alteraciones: especifique: Mientras mas superior era la zona de la toma de los pulsos
mayor era la intencidad y cantidad de lpm, por lo que mientras mas inferior se tomaba,
habia un cambio de disminucion de los lpm.
Tensión arterial: sentado: 120/80 Acostado 120/78
Color de la piel: Normal SI Cianosis NO PalidezNO
Petequias SI Ictericia NO Hematomas NO
Llenado Capilar 2 SEGUNDOS
Edema MI SI Várices MI SI

Respiración: SIN ALTERACIONES EN EL PATRON RESPIRATORIOS O

ANOMALIAS SONORAS

Tórax: Forma NORMAL Expansión NORMAL Simetría NORMAL

Fosas Nasales SIN ANOMALIAS

Senosparanasales:SIN ANOMALIAS
Ruidos respiratorios: NORMALES
Uso de músculos accesorios para respirar SI
Expectoración: N/a
Oxigenoterapia N/a
Otros:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

15
INSTRUMENTO 3: CONCLUSIÓN DE LA VALORACIÓN

Nombre (Iniciales): EAAC Edad: 54 Años Sexo: Masculino Estado Civil:

Casado

Escolaridad: Basica concluida(secundaria) Procedencia: Mexicana

Ocupación: pensionado Nombre del Cuidador/es: Maria Diaz Arcos

Parentesco: Esposa Afiliación a seguridad social: N/A

Diagnóstico Médico Actual: DIABETES MELLITUS TIPO II Y HAS

Fecha de Ingreso: N/A Servicio: N/A

1.- Patrón Percepción de Salud Manejo de Salud.

Excelente estado de percepcion de la salud personal, tiene buena orientacion
hacerca de sus patologias, asi como un buen seguimiento de las mismas, buen
manejo de la polifarmacia y tratamientos de apoyo.

2.- Patrón Nutricional - Metabólico.

Buen estado y habitos nutricios, con un buen equilibrio en la realizacion y la
higiene de los alimentos, asi como una hidratacion positiva a sus salud.

3.- Patrón de Eliminación.

A nivel intestinal: buena eliminacion intestinal al no presentar anomalias como
estreñimiento, melenas, moco etc. Y con una bueba clasificaion dentro de la
escala de bristol
A nivel urinaria: patron alterado al presentar episodios de poliuria, y nicturia,
resultantes de la DM. Y farmacos como furosemide.
A nivel piel: patron alterado al presentar manchas, y petequias en miembros
inferiores y superiores, asi como la presencia de caspa y descamacion cabelluda.
Asi mismo anomalias en la sudoracion.

4.- Patrón Actividad - Ejercicio.

Patron afectado al haber una limitacion importante en las actividades diaras que el
paciente realiza que le imposibilita el hacer esfuerzos intensos. Por otro lado se
ejercita con caminatas, y ejercicios de WILLLIAMS
5.- Patrón Sueño - Descanso
Patron alterado, ya que aunque el descanso es satisfactorio y acorde a la edad, se
ve afectado con problemas para conciliar el sueño, por el dolor lumbar cronico, por
lo que se ayuda de actividades para conciliar el sueño y analgesia.

6.- Patrón Cognitivo – Perceptual

16
Patron afectado muy significativamente, ya que existe una dificultad para recordar
y memorizar sucesos y acciones, asi como la presencia de dolor cronico dedesde
hace 15 años, resultante de una hernia discal, lo cual le afecta significativamente.

7.- Patrón Autopercepción-Autoconcepto

Patron afectado, ya que aunque la persona esta consiente de lo que esy aun no
pierde la esperanza, vive frustrado y deprimido, por la incapacidad de no hacer las
cosas que solia hacer antes de su patologia.

8.- Patrón Rol-Relaciones.

Patron en estado regular, aunque tiene bien definido su lugar en la familia, se
siente solo, sin quien confiar.

9.- Patrón Sexualidad - Reproducción

Patron en buen estado, con relaciones sexuales confortables y sin ninguna
anomalia a nivel aparato genitourinario. Con educacuin sexual basica.

10.- Patrón Adaptación-Tolerancia al Estrés

patron en estado regular, ya que empieza a afectar el paso de los añños de
manera social.
Buena tolerancia al estrés, con serenidad y paciencia.

11.- Patrón Valores-Creencias

Patron bueno, ya que tiene un apoyo de su religgion y tiene como meta, seguir
disfrutando de su familia.

17