“Año de la Unidad, la Paz y el Desarrollo’’

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

CURSO:

CUIDADO DE ENFERMERÍA DE SALUD DEL ADULTO I

DOCENTE:

PAREDES ZAVALETA ROBIN MOISES

ALUMNA:

HERNÁNDEZ MOROTE TSAYUMI SAHORY

CICLO: IV

TRUJILLO – PERÚ

2022
 CASO CLÍNICO

A.R.L.U 33 años, estado civil casada, madre de 01 hijo de 8 meses, ocupación

profesora de educación primaria en un colegio público. Se encuentra hospitalizada en el
Servicio de Medicina en el hospital de Alta Complejidad ‘’Virgen de la Puerta’’ desde
hace 04 días. Refiere dolor abdominal a predominio de epigastrio e hipocondrio
derecho, 8/10 en la escala de EVA, que disminuye con la administración de analgésicos.
Manifiesta que conoce su diagnóstico. “Me preocupa mi hijo ” “está muy pequeño’’
‘’no sé si mejoraré” son algunas de sus expresiones. Al examen, adelgazada, palidez de
piel y mucosas, facies de dolor, cara ovalada, tórax simétrico, respiraciones regulares,
abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio e
hipocondrio derecho.
Diagnóstico médico: Coledocolitiasis
Peso: 50 kg
Funciones vitales:
Temperatura: 36.4°C
Respiraciones: 19 por minuto
Saturación de oxígeno: 98%
Presión arterial: 110/70 mmHg
Exámenes auxiliares:
 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA
METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
ESTRUCTURA DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
DESCRIPCIÓN DEL CASO:
A. Datos generales
− Nombres y apellidos: A.R.L.U

− Edad: 33 años

− Sexo: Femenino

− Estado civil: Casada

− Ocupación : Docente de Nivel Primario

− Domicilio: Pasaje Nailan- Calle Grau 363- Monsefú

B. Antecedentes
− Personales:

− Familiares

C. Situación actual:

Situación actual

Qué le ocurre Desde cuándo Cómo es Dónde se localiza Factores precipitantes que
alivian o agravan el problema

Presenta dolor Desde hace 4 G En el abdomen, en Factores que alivian el

abdominal en el días el epigastrio e problema:
epigastrio e hipocondrio Ceftriaxona
hipocondrio derecho Metamizol
derecho Omeprazol
Tramadol
Factores que agravan el
problema:

D. Diagnóstico médico
Coledocolitiasis
E. Tratamiento médico
 1. ETAPA: Valoración
1.1. Identificar datos significativos

PATRONES Datos significativos

FUNCIONALES Subjetivos Objetivos
-Tiene hábitos generadores de salud. Estado de higiene: buena
PATRÓN 1: -Consume medicamentos:
PERCEPCIÓN – metamizol,omeprazol,tramadol.
MANEJO DE LA -Hospitalizada desde el 10/04/23 por
presentar dolor abdominal, vómitos.
SALUD
-Intolerante a la lactosa. -Recibe alimentación por vía parenteral:
PATRÓN 2: -Disminución de apetito. suero.
NUTRICIONAL – -Mucosas orales: Ictericia
METABÓLICO -Abdomen blando depresible, doloroso a
la palpación
-Peso: 50 kg
- Talla: 1.55
-IMC: 20.8
-Balance hídrico: positivo (+562)
-Temperatura corporal: 36.4° C

-Características de la orina: amarillo

ámbar
PATRÓN 3: -Frecuencia urinaria: 4-5 veces al día
ELIMINACIÓN -Deposiciones por día: 1
-Abdomen blando depresible, doloroso
-Necesita ayuda para movilizarse. -FC: 80 lpm
PATRÓN 4: -P.A: 110/70 mmHg
ACTIVIDAD Y -Piel pálida
EJERCICIO -FR: 19 rpm
-SaO2: 98%
-Fuerza muscular disminuida
-Estilo de vida: sedentario
PATRÓN 5: SUEÑO -N° de horas: 4-6 -A veces el dolor interrumpe el sueño.
DESCANSO

PATRÓN 6: -Nivel de conciencia: Alerta

COGNITIVO – - OTEP
PERCEPTUAL -Localización del dolor: epigastrio e
 hipocondrio derecho
PATRÓN 7 : “Me preocupa mi hijo ” “está muy -Expresión facial y corporal:
AUTOPERCEPCIÓ pequeño’’ ‘’no sé si mejoraré” quejumbrosa, dolorosa
N –
AUTOCONCEPTO -Manifiesta: ansiedad
-Temor

PATRÓN 8 : -Vive con su esposo y su bebé de 8

ROL/RELACIONES meses

PATRÓN 9: -Patrón menstrual:

SEXUALIDAD - Frecuencia: 45 días
REPRODUCCIÓN Duración: 4 días
Cantidad: abundante
-N° de gestaciones: 1
-Fecha de última toma de
Papanicolau: 2021

PATRÓN 10: -Problema importante: estrés por

TOLERANCIA AL cargo
ESTRÉS -La mayor parte del tiempo se siente
tensa.
-Sistema de soporte: su esposo y su
hijo
PATRÓN 11: Valores y creencias: La lealtad, la
VALORES – humildad y tener presente siempre a
CREENCIAS Dios.
Religión: Iglesia de Jesucristo de los
Santos Mormones de los últimos
días.
 1.2. Análisis e interpretación de datos claves (datos subjetivos y objetivos)

Dato Conocimiento Información

-Se le administra El metamizol, igualmente llamado dipirona, es un Medicamentos
medicamentos: analgésico que también actúa disminuyendo la fiebre y los prescritos para
metamizol,omeprazol, espasmos musculares. Está indicado en el tratamiento del tratar el dolor
tramadol. dolor agudo intenso (postoperatorio, postraumático,
cólico, neoplásico) o de la fiebre alta que no responde a
otros tratamientos. (1)

El omeprazol puede aliviar el dolor y el malestar causado

por las úlceras y la acidez estomacal asociadas con la
enfermedad de reflujo gastroesofágico (también llamada
GERD o reflujo ácido). (2)

El tramadol se utiliza para aliviar el dolor de moderado a

moderadamente intenso. Las tabletas de acción prolongada
y las cápsulas de tramadol solo las usan las personas que
se espera necesiten el medicamento para aliviar dolor todo
el tiempo. (3)
https://medlineplus.gov/spanish/druginfo/meds/a695011-
es.html#:~:text=El%20tramadol%20se%20utiliza
%20para,aliviar%20dolor%20todo%20el%20tiempo.

Dolor abdominal en el Se define como un dolor intenso en el epigastrio y el Dolor abdominal

epigastrio e hipocondrio hipocondrio derecho que con frecuencia irradia a la
derecho espalda. El cólico biliar se debe a la contracción
espasmolítica de la vesícula biliar o del esfínter de Oddi, a
su vez producida por la obstrucción del conducto cístico o
del colédoco.(4)
https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-
articulo-dolor-abdominal-urgencias-13041114#:~:text=Se
%20define%20como%20un%20dolor,conducto%20c
%C3%ADstico%20o%20del%20col%C3%A9doco.
Vómitos Las náuseas y los vómitos se producen cuando se activa en Vómitos debido al
el encéfalo el centro del vómito. Habitualmente las causas dx Coledocolitiasis
están asociadas a trastornos del tubo digestivo o del
encéfalo, o a sustancias ingeridas. (5)
https://www.msdmanuals.com/es-pe/hogar/trastornos-
gastrointestinales/s%C3%ADntomas-de-los-trastornos-
digestivos/n%C3%A1useas-y-v%C3%B3mitos-en-los-
adultos
Los signos clínicos que involucran esta patología;
coledocolitiasis, son vómito, dolor abdominal intermitente
e ictericia.6
Intolerancia a la lactosa

Disminución de apetito La falta de apetito puede depender de varios factores e

indicar que algo en nuestro cuerpo no va bien.
https://www.fiatc.es/blog/post/falta-apetito-causas-
soluciones
Ictericia → mucosas La ictericia es una anomalía de coloración amarillenta de
orales la piel y las mucosas causado por hiperbilirrubinemia. La
ictericia se evidencia cuando el nivel de bilirrubina
alcanza entre 2 y 3 mg/dL (entre 34 y 51 micromol/L).
https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/
trastornos-hep%C3%A1ticos-y-biliares/aproximaci
%C3%B3n-al-paciente-con-hepatopat%C3%ADas/
ictericia
Abdomen blando, El abdomen se presenta doloroso a la palpación, con
depresible y doloroso defensa abdominal, la cual constituye la expresión clínica
de la irritación peritoneal. Puede ser precoz o tardía, por lo
cual no hay que descartar el diagnóstico de abdomen
agudo por la falta de contractura muscular abdominal.
https://smiba.org.ar/revista/smiba_01/abdome1.htm#:~:tex
t=El%20abdomen%20se%20presenta%20doloroso,falta
%20de%20contractura%20muscular%20abdominal.

Balance hídrico positivo El balance hídrico positivo se asocia con un incremento en

(+562) la morbilidad y mortalidad en pacientes críticamente
enfermos. ref: González Pérez Netzahualcóyotl, Zapata
Centeno Ivette, Gaona López Rodolfo, Aguayo Muñoz
 Alberto, Camacho Noguez Adriana, López Carrillo Lilia.
Balance hídrico: un marcador pronóstico de la evolución
clínica en pacientes críticamente enfermos. Reporte
preliminar. Rev. Asoc. Mex. Med. Crít. Ter. Intensiva
[revista en la Internet]. 2015 Jun [citado 2023 Abr 17] ;
29( 2 ): 70-84. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0187-
84332015000200004&lng=es.

Piel pálida La palidez está relacionada con la circulación de la sangre

en la piel más que con el depósito de melanina en esta
parte del cuerpo. La palidez puede ser causada por:
Anemia (pérdida de sangre, mala nutrición o enfermedad
subyacente).
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003244.htm#:
~:text=La%20palidez%20de%20la%20piel%20es
%20distinta%20a%20la%20p%C3%A9rdida,mala
%20nutrici%C3%B3n%20o%20enfermedad
%20subyacente)

Menciona que se siente La preocupación es lo que sucede cuando tu mente se

preocupada por su obsesiona con pensamientos negativos, resultados
enfermedad. inciertos o cosas que podrían salir mal.
https://www.nytimes.com/es/2020/03/04/espanol/estilos-
de-vida/que-es-el-estres-ansiedad-
preocupacion.html#:~:text=La%20preocupaci%C3%B3n
%20es%20lo%20que,cosas%20que%20podr%C3%ADan
%20salir%20mal.

Ansiedad La ansiedad es una emoción normal que se experimenta en

situaciones en las que el sujeto se siente amenazado por un
peligro externo o interno.
https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/
enfermedades/ansiedad

Temor Es una preocupación de que los síntomas físicos son

signos de una enfermedad grave, incluso cuando no exista
ninguna evidencia médica para respaldar la presencia de
un padecimiento de salud.
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001236.htm#:
~:text=Es%20una%20preocupaci%C3%B3n%20de
%20que,de%20un%20padecimiento%20de%20salud.

-Expresión facial y
corporal: quejumbrosa,
dolorosa

1.3. Validar datos (Antes de terminar la interpretación es importante validar la

información, con el fin de evitar realizar deducciones incorrectas). Para lo cual es
necesario realizar las siguientes preguntas:
_ ¿hay coherencia entre los datos identificados?, si la respuesta es no, preguntar
_ ¿Qué datos faltan? Y proceder a recoger datos nuevamente, es decir volver
a valorar.

2. ETAPA: Diagnóstico

2.1. Agrupación de datos (la cantidad de datos que agrupará depende de la condición clínica
del paciente)

-Consume Vómitos Menciona que

medicamentos: Disminución de se siente
metamizol,omepra apetito preocupada
zol, Ictericia por su
tramadol. Balance hídrico enfermedad.
-Dolor abdominal positivo (+562) Ansiedad
en el epigastrio e Piel pálida Temor
hipocondrio
derecho
Abdomen blando,
depresible y
doloroso.
Expresión facial y
corporal:
quejumbrosa,
dolorosa

2.2. Identificación del problema

Datos Problema

-Consume medicamentos:
metamizol,omeprazol,
tramadol.
-Dolor abdominal en el
epigastrio e hipocondrio
derecho
-Abdomen blando,
depresible y doloroso.
-Expresión facial y
corporal: quejumbrosa,
dolorosa

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Diagnóstico enfermero:

Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos e/p cambio en el apetito, expresión facial de dolor

Dominio: 12 Confort Clase: 1 Confort físico

Código: 00132

2.2. Identificación del problema

Datos Problema
2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Diagnóstico enfermero:
Riesgo de infección r/c alteración del medio interno

Dominio: 11. Seguridad/protección Clase: 1. Infección

Código: 00004

2.2. Identificación del problema

Datos Problema

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Diagnóstico enfermero:
Disminución de la tolerancia a la actividad r/c dolor e/p dificultad para realizar su actividad de
la vida diaria

Dominio: 4. Actividad/reposo Clase: 2. Actividad/ejercicio

Código: 00298

2.2. Identificación del problema

Datos Problema

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Diagnóstico enfermero:
Ansiedad r/c crisis situacional s/a proceso de hospitalización e/p facies de ansiedad,
nerviosismo

Dominio: Clase:

2.2. Identificación del problema

Datos Problema

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Diagnóstico enfermero:
Insomnio r/c proceso de enfermedad e/p alteración del estado anímico, expresa insatisfacción
con el sueño

Dominio: 4. Actividad reposo Clase: 1. Sueño/reposo

Código: 00095
3. ETAPA: Planificación/Ejecución y evaluación

3.1. Priorización de diagnósticos

1. Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos e/p escala de EVA 8/10, expresión facial de dolor
2. Riesgo de infección r/c alteración del medio interno
3. Disminución de la tolerancia a la actividad r/c dolor e/p dificultad para realizar su actividad de la vida diaria
4. Ansiedad r/c crisis situacional s/a proceso de hospitalización e/p facies de ansiedad, nerviosismo
5. Insomnio r/c proceso de enfermedad e/p alteración del estado anímico, expresa insatisfacción con el sueño
6. Náuseas r/c agentes lesivos biológicos e/p sensación de náuseas, aumento de la salivación
7. Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c agentes lesivos biológicos e/p dolor abdominal, palidez de mucosas
8. Fatiga r/c dolor e/p disminución de la velocidad de la marcha, expresa cansancio, , resistencia física insuficiente
9.
10. Riesgo de estreñimiento r/c

3.2 Plan de cuidados: (VER FORMATO DE PLAN DE CUIDADOS)

 DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código: 00132 Dominio NOC: Salud percibida (V)

Escala de Medición Puntuación Diana
Dominio: 12.Confort Clase NOC: Sintomatología (V)

Clase: 1. Confort físico Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación (queda en)

210206: Expresiones 1. Grave 1 5 De 1 a 5

faciales de dolor 2. Sustancial
Dolor agudo r/c agentes lesivos Nivel del dolor 3. Moderado
biológicos e/p cambio en el apetito, (2102) 210215: Pérdida de 4. Leve 4 De 1 a 4
expresión facial de dolor apetito 5. Ninguno 1

DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código: 00004 Dominio NOC: Conocimiento y conducta de salud (IV)

Escala de Medición Puntuación Diana
Dominio: 11. Seguridad/protección Clase NOC: Control del riesgo (T)

Clase: 1.Infección Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación (queda en)

190220: Identifica los 1. Nunca demostrado 2 4 De 2 a 4

factores de riesgo 2. Raramente
Riesgo de infección r/c alteración del Control del 190414: Utiliza los sistemas demostrado
medio interno riesgo (1902) de apoyo personal para 3. A veces demostrado 3 5 De 3 a 5
reducir el riesgo 4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado
 DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código: 00298 Dominio NOC: Salud funcional (I)

Escala de Medición Puntuación Diana
Dominio: 4. Actividad/reposo Clase NOC: Mantenimiento de la energía (A)

Clase: 2. Actividad/ejercicio Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación (queda en)

000519: Tolerancia a 1. Gravemente comprometido 2 5 De 2 a 5

Disminución de la tolerancia a la la caminata 2. Sustancialmente
actividad r/c dolor e/p dificultad para Tolerancia de comprometido
realizar su actividad de la vida diaria la actividad 000521: Fuerza en las 3. Moderadamente 2 4 De 2 a 4
(0005) manos comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido

DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código: 00071 Dominio NOC: Salud psicosocial (III)

Escala de Medición Puntuación Diana
Dominio: 9. Afrontamiento/Tolerancia al estrés Clase NOC: Bienestar psicosocial (M)

Clase: 2.Respuestas de afrontamiento Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación (queda en)

121133: Nerviosismo 1. Grave 2 4 De 2 a 4

Disminución de la tolerancia a la 2. Sustancial
actividad r/c dolor e/p dificultad para Nivel de 121134:Exceso de 3. Moderado 1 4 De 1 a 4
realizar su actividad de la vida diaria ansiedad preocupación 4. Leve
5. Ninguno 2 3 De 2 a 3
121129: Trastorno del sueño
 DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código: 00095 Dominio NOC: Salud psicosocial (III)

Escala de Medición Puntuación Diana
Dominio: 4. Actividad/reposo Clase NOC: Bienestar psicosocial (M)

Clase: 1. Sueño/reposo Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación (queda en)

121133: Nerviosismo 6. Grave 2 4 De 2 a 4

Insomnio r/c proceso de enfermedad e/p 7. Sustancial
alteración del estado anímico, expresa Nivel de 121134:Exceso de 8. Moderado 1 4 De 1 a 4
insatisfacción con el sueño ansiedad preocupación 9. Leve
10. Ninguno 2 3 De 2 a 3
121129: Trastorno del sueño
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN: INTERVENCIÓN:
Dominio: Campo:
Clase: Clase:

Actividad Fundamento Científico Actividad Fundamento Científico

 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN: INTERVENCION:
Dominio: Campo:
Clase: Clase:

Actividad Fundamento Científico Actividad Fundamento Científico

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Metamizol en el tratamiento de la fiebre y del dolor agudo. [publicación periódica en línea]. Agosto [citado el 17 de abril de 2023]; Disponible en:
https://essencialsalut.gencat.cat/es/detalls/Article/metamizol_febre_dolor
2. Omeprazol [Internet]. Stjude.org. [citado el 17 de abril de 2023]. Disponible en: https://www.stjude.org/es/cuidado-tratamiento/medicacion-del-
paciente/omeprazol.html
3. s
4. a
5. a
6. Racanco Delgado J. Jesús, Méndez Aguilar Rosa Elena, Aguilar Bobadilla Joaquín, Salas Garrido Gerardo. Colelitiasis y coledocolitiasis obstructiva en
un gato doméstico: Informe de un caso. Vet. Méx [revista en la Internet]. 2009 Sep [citado 2023 Abr 17] ; 40( 3 ): 269-274. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0301-50922009000300005&lng=es.
7.
8.