CASO CLINICO

TRANSTORNO DUAL POR

CONSUMO DE SAP

Ariza Montañez Maria Fernanda

Diaz Jeison
Ramírez Cuy Deicy Dayanna

2022
Estudio de caso clínico

Nivel IV Salud Mental

Enfermería VIII

2022 2
 Datos de Identificación

• Nombre: J.A.M.H
• Edad: 26 años
• Residencia: Los naranjos
• Documento de identificación: 1098781805
• Ocupación: Operario maquinaria
• Estado civil: Soltero
• Responsable: Madre C.M.
• EPS: Nueva EPS
• Fecha de ingreso:
 Familiograma

78 76

56 50 48

50 57

32 26 19 15

4
 Ecomopa

RECREACION

EDUCACION

SALUD

RELIGION
AMIGOS

TRABAJO
 ANTECEDENTES PERSONALES

QUIRÚRGICOS No refiere

PATOLÓGICOS No refiere
Levomepromazina 25mg Tab/1 cada noche.
FARMACOLÓGICOS Quetiapina 200mg Tab/1 cada 12 h.
Haloperidol 5mg/ml amp/2 amp cada 8 h (agitación).

ACCIDENTALES Accidente en moto

HOSPITALIZACIONES Múltiples ingresos a la clínica

INMUNIZACIONES 3 dosis para covid-19

 PRESENTACION DEL PACIENTE

Usuario masculino de 26 años quien se recibe en su unidad

con sujeción mecánica de dos puntos, que al examen mental
se encentra:

Porte y actitud: Adecuado para edad y genero.

Conciencia: Alerta.
Orientación: Alopsíquica y autopsiquiamente.
Atención: Euproséxico.
Lenguaje: Eulalico.
Pensamiento: Sin alteraciones
 PRESENTACION DEL PACIENTE

Sensopercepción: Sin alteraciones

Estado de animo: Anhedonia
Conducta motora: Sin alteraciones
Sueño: Sin alteraciones
Nutrición: Sin alteración
Eliminación: Espontanea
MOTIVO DE CONSULTA

PRACTICA UMB

Paciente refiere:
“Me siento muy triste, suspendí el tratamiento hace un mes,
no me dan ganas de hacer nada, recaí en el consumo de
sustancias psicoactivas y esto me da ideas de muerte, me
siento culpable por haberlo hecho de nuevo”
ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente con patología dual (Tx depresivo, Tx por consumo

de SPA) que ingresa en contexto de episodio depresivo
moderado-severo y recaída en consumo de SPA, con
síntomas de abstinencia y riesgo de conducta autolítica por
lo que requiere manejo intrahospitalario.
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Midazolam: 5mg/5ml amp.

Mecanismo de acción: GABAérgico.

Dosis: 5mg/5ml * 8hrs.

 FISIPATOLOGIA SEGÚN DSM5
TAB Tipo II Depresivo

Síntomas: Tristeza, anhedonia, hipotimia (Ideas de minusvalía, bradipsiquia,

bradilia, hipoprosexia, hipoabulia, insomnio.

Criterios diagnósticos de la Depresión según última edición DSM 5

La Depresión (DSM 5) se caracteriza por:

A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el

mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento
previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o
(2) pérdida de interés o de placer.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se
desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío, sin
esperanza).

2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la
información subjetiva o de la observación).

3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificación
de más del 5% del peso corporal en un mes) o disminución o aumento del apetito
casi todos los días.

4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.

5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros;
no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento).

6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser

delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar
enfermo).

8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones,

casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte
de otras personas).Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir),
ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan
específico para llevarlo a cabo.
Según el DSM-5, para diagnosticar el trastorno por consumo de sustancias debe
cumplirse dos criterios de los siguientes, durante 12 meses:

• Uso peligroso.
• Problemas sociales o interpersonales relacionados con el consumo.
• Incumplimiento de los principales roles por su consumo.
• Síndrome de abstinencia (también para el cannabis).
• Tolerancia, uso de mayor cantidad de sustancia o más tiempo.
• Intentos repetidos de dejarlo o controlar el consumo.
• Emplear más tiempo del que se pensaba en actividades relacionadas con el
consumo.
• Tener problemas físicos o psicológicos relacionados con el consumo.
• Dejar de hacer otras actividades debido al consumo.

Se clasifica en tres grados de severidad, según el número de criterios que cumpla:

leve (2-3), moderado (4-5) y grave (6 o más).
 VALORACION POR DOMINIOS
Dominio 1. Promoción de la salud

Tiene conciencia de la enfermedad. Dominio 3. Eliminación e intercambio

Consume medicamentos que promueven su
estabilidad.
Orina con color amarillo, aspecto claro, sin
Con hábitos higiénicos adecuados en estancia presencia de hematuria, ni mal olor,
hospitalaria. eliminando alrededor de 3 a 5 veces por día.
Dominio 2. Nutrición Deposiciones normales sin ninguna
Se observa mucosas húmedas, cavidad bucal alteración.
integra, piezas dentales completas,
amarillentas, encías sin lesión, palada integro
y lengua simétrica, no refiere ninguna
dificultad para ingerir alimentos.
VALORACION POR DOMINIOS
Dominio 4. Actividad / descanso
Dominio 5. Percepción / cognición
Sueño regular, algunas veces se
despierta cansado. Glasgow 15/15
4 extremidades se observan integras, Consciente, alerta orientado auto-
simétricas, realiza actividad y ejercicio psíquicamente y alopsíquicamente.
(hipo abúlico) Pensamientos de tristeza.
Signos vitales estables. Pupilas isocóricas reactivas a la luz sin
Expansión torácica simétrica. dificultad para ver.
Sin alteración en lo órganos de los
sentidos, respondiendo a estímulos.
Dominio 6. Autopercepción Durante la valoración, paciente
Se considera persona amable, colaborador.
emocional, con deseos de superación. Hipotimia, euproséxico, eulalico.
Se evidencia Anhedonia.
VALORACION POR DOMINIOS
Dominio 7. Relación de roles
Dominio 9. Afrontamiento / tolerancia
No apto para cuidar a su hijo de 4 años. al estrés
Colabora frente a la ayuda ofrecida de Antecedente de auto y hetero agresión,
su mamá. autoinculpación y fluctuaciones en su
Relaciones familiares distantes. estado de animo al consumir SPA.
Le gusta adquirir aprendizaje para
desempeñar un rol en la sociedad.

Dominio 10. Principios de vida

Dominio 8. Sexualidad
Refiere ser creyente buscando
Genero: masculino constantemente un alivio espiritual y
Vía sexual activa con método de barrera fuerza para encontrar el camino
(condón), refiere no sentir placer con correcto.
tal actividad.
VALORACION POR DOMINIOS

Dominio 11. Medida de seguridad Dominio 12. Confort

Paciente que a la valoración se Clase 1 Confort Físico: Paciente quien

encuentra con sujeción de dos puntos en presentaba algunos efectos secundarios
miembros en su unidad de MSD y MIZ. por los fármacos administrados.
Piel integra sin signos de lesiones e Clase 2 Confort Del Entorno: Paciente
infección con escala de branden 23/23 aparentemente se le ve muy triste y
riesgo bajo. quiere salir para ver a su hijo.
Riesgo de caídas, por sedación. Escala Clase 3 Confort Social: Paciente con
Dowton 5 alto riesgo. dificultad en las relaciones familiares y
con respecto a su núcleo familiar solo
Riesgo de autoagresión, hetero
menciona a su hijo.
agresión, suicidio.
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Dominio 7. Relaciones de Roles

 MODELO DE RELACIONES INTERPERSONALES
Es considerada la madre de la enfermería psiquiátrica ya que
desarrollo el modelo basado en 4 teorías la psicodinámica de las
relaciones interpersonales; la teoría psicoanalista, la teoría de las
relaciones humanas y el concepto de motivación y desarrollo
personal.

La base principal de esta teoría se sustenta en la idea de que

cuando los seres humanos no pueden identificar y satisfacer sus
necesidades humanas, el profesional de Enfermería interviene
ayudándoles a identificar sus problemas de salud y a movilizar
los recursos para resolver y a reconocer lo que esperan de la
atención sanitaria. Por tanto, la satisfacción en el cuidado de la
salud sólo es posible cuando profesional de Enfermería y
paciente se comunican en la relación interpersonal terapéutica. Hildegart E. Peplau
1909 - 1999 (edad 89 años)
 MODELO DE RELACIONES INTERPERSONALES

Por otro lado, Peplau describe 6 funciones de Enfermería:

persona con recursos, desconocida, líder, enseñante, consejera y
sustituta. En cada una de ellas el papel del profesional se torna
diferente en función de la necesidad del paciente en ese
momento.

Y en el campo de la salud mental, al usar el modelo de las

relaciones interpersonales, nos ayuda a reconocer al paciente
como una persona única con unas necesidades especiales y así
realizar los cuidados de una manera estructurada y
personalizada.
Hildegart E. Peplau
1909 - 1999 (edad 89 años)
 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

DOMINIO 7: Relación de Roles CLASE 2: Relaciones Familiares CÓDIGO: 00063

DIAGNÓSTICO: Procesos Familiares Disfuncionales

DEFINICIÓN: Funcionamiento familiar que no apoya el bienestar de sus miembros.

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Culpabilización, Deterioro de la comunicación, Dependencia,

Frustración, Impotencia, Ansiedad, tensión o distrés, Insatisfacción, Depresión.

FACTORES RELACIONADOS: resistencia al tratamiento, Influencias bioquímicas, abuso de sustancias,

deterioro de las relaciones familiares.

Etiqueta diagnostica: Procesos familiares disfuncionales R/C consumo de SPA,

evidenciado con culpabilización, ansiedad, insatisfacción, F/R influencias
bioquímicas, deterioro de las relaciones familiares,
 NOC
Nivel I Dominio: (5) Dominio V: Nivel 3 Resultado Código:
Nivel 2 Clase: V-Sintomatología
Salud percibida 1407 Consecuencias de la
Resultados que describen los indicios de una
Resultados que describen impresiones de la persona adicción a sustancias
enfermedad, lesión o pérdida en una persona
sobre la salud y la asistencia sanitaria psicoactivas
Definición: Gravedad del cambio en el estado de salud y en el funcionamiento social debido a la adicción a sustancias psicoactivas.
Escala: Grave  Sustancial Moderado Leve Ninguno

INDICADORES
Indicador 1 2 3 4 5
140721 Dificultad para mantener las relaciones sociales          
140715 Hospitalizaciones en el último año

NOC
Nivel 2 Clase: N-Adaptación psicosocial
Nivel I Dominio:(3) Dominio III: Salud psicosocial Nivel 3 Resultado Código:
Resultados que describen la adaptación psicológica
Resultados que describen el funcionamiento 1302 Afrontamiento de
y/o social de una persona a la alteración de la salud
psicológico y social problemas
o de las circunstancias de vida
Definición: Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.
Nunca  Raramente A veces Frecuentemente Siempre
Escala:
demostrado demostrado demostrado demostrado demostrado
INDICADORES
Indicador 1 2 3 4 5
130217 Refiere disminución de los sentimientos negativos          
130202 Identifica patrones de superación ineficaz
 NIC
Nivel 2 Clase: Cuidados durante la vida
Intervenciones para facilitar el funcionamiento de la Nivel 3 Resultado
Nivel I Campos: 5. Familia
unidad Código:
Cuidados que apoyan a la unidad
familiar y fomentar la salud y el bienestar de los 7100 Estimulación de la
familiar
miembros integridad familiar
de la familia a lo largo de toda su vida
Definición: Favorecer la cohesión y unidad familiar.
Actividades
Escuchar a los miembros de la familia.
Establecer una relación de confianza con los miembros de la familia.
Ayudar a la familia a resolver los sentimientos irreales de culpa o responsabilidad, si está justificado.

Ayudar a la familia en la resolución de conflictos.

Asesorar a los miembros de la familia sobre habilidades de afrontamiento adicionales eficaces para su propio uso.

Respetar la intimidad de los miembros individuales de la familia.

Facilitar una comunicación abierta entre los miembros de la familia.
Remitir a la familia a grupos de apoyo de otras familias que experimenten problemas similares
 NIC
Nivel 3 Resultado
Nivel I Campos: 3. Conductual
Nivel 2 Clase: O Terapia conductual Código:
Cuidados que apoyan el
Intervenciones para reforzar o fomentar conductas 4510 Tratamiento por el
funcionamiento psicosocial y facilitan
deseables o alterar conductas indeseables consumo de sustancias
los cambios de estilo de vida
nocivas
Definición: Cuidar del paciente y los familiares que presenten una disfunción debido al consumo o dependencia de
sustancias nocivas.
Actividades
Considerar la presencia de enfermedades concurrentes o de transtornos psiquiátricos o médicos coincidentes, modificando el
tratamiento en consecuencia.
Instruir a los pacientes sobre los efectos de la sustancia consumida (p. ej., físicos, psicológicos y sociales).
Proporcionar tratamiento de los síntomas durante el período de desintoxicación.
Administrar medicamentos, según la indicación.
Proporcionar terapia. Programas multidisciplinarios y grupos de apoyo
Comentar la importancia de abstenerse del consumo de sustancias, identificando objetivo del tratamiento más adecuado.
Ayudar a los pacientes a desarrollar mecanismos de afrontamiento eficaces saludables.
Ayudar al paciente a evaluar la cantidad de tiempo dedicado al consumo de sustancias y los patrones habituales a lo largo del
día.
Animar a la familia a participar en los esfuerzos de recuperación
Desarrollar un plan para la prevención de la recaída
BIBLIOGRAFIA

• North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros:

Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.Bulechek, G; Butcher,
H; Dochterman, J. y Wagner, M.
• Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elservier. Madrid
2014.Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E.
• Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elservier. Madrid 2014.