HISTORIA CLÍNICA

Hospital: HOSPITAL REGIONAL ICA

Lugar: Ica
Servicio: Obstetricia
N° de cama: 209-A

A. ANAMNESIS

I. FILIACIÓN
- Nombre y Apellidos: RUA ANAMPA WENDY
- Edad: 26años
- Sexo: femenino
- Raza: mestizo
- Grado de instrucción: secundaria completa
- Estado civil: soltera
- DNI: 72699417
- Fecha de nacimiento: 22/02/1997
- Dirección: pachacutec yupanqui 706
- Lugar de procedencia: Ica Parcona
- Tipo de seguro: SIS
- Fecha de ingreso: 19/05/2023
- - Fecha de hospitalización: 19/05/2023
- - Fecha de realización de HC: 21/05//2023
II. ENFERMEDAD ACTUAL:
- Motivo de consulta: DOLOR EN EPIGASTRIO IRRADIADO A
REGION LUMBAR
- Tiempo de la enfermedad: 5 días
- Forma de inicio: insidioso
- Curso de la enfermedad: progresivo
Relato de la enfermedad:
Paciente acude a emergencia refiriendo dolor abdominal tipo cólico a nivel de
cuadrante superior derecho, que no cede a la administración de tratamiento
medico. Antecedente de litiasis vesicular.
FUNCIONES BIOLOGICAS
Hambre y Apetito: Conservado
- Sed: incrementado
- Orina: conservada
- Deposiciones: niega
- Sueño: aumentado

III. ANTECEDENTES

ANTECEDENTES GENERALES

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 ● Vivienda:
- Material: Material noble, cuenta con servicio de luz, agua, desague
- Alimentación: adecuada
- Vestimenta: Adecuada
- Higiene: Adecuada
- Hábitos nocivos: niega
 Alcohol: NO
 Tabaco: NO
 Drogas: NO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

- Enfermedades previas: LITIASIS VESICULAR
- Hospitalizaciones previas: Niega
- Intervenciones quirúrgicas: Niega
- Alergias a alimentos: niega
- RAM: niega
- Transfusiones sanguíneas: Niega
- Grupo Sanguíneo: O+

ANTECEDENTES FAMILIARES
- Madre: viva sana
- Padre: vivo sano
- Abuelos: vivo sanos
- Hermanos: No refiere.

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

- Menarquia: 13 años
- FUR: 07/01/2023
- Formula obstétrica: G2 P2 A0, 01 fallecido.
- PAP: Hace 3 negativo
- N° Parejas sexuales: 3
- Método anticonceptivo: Ninguno.

B. EXAMEN FÍSICO

I. ECTOSCOPIA:

Paciente de sexo femenino decúbito supino en AREG, AREN, AREH, que

aparenta su edad cronológica, afebril, ventilando espontáneamente,
LOTEP, colaboradora a la anamnesis y examen físico; con colocación de
vía en dorso de la mano izquierda.

II. FUNCIONES VITALES

PA: 90/60 mmHg FC: 78 x min FR: 19 /min SATO2: 99% T° 36.3°C

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 III. EXAME.N FÍSICO GENERAL

PIEL
- Color: Trigueña
- Turgencia: Conservada
- Hidratación: Conservada
- Llenado capilar: < 2 seg

FANERAS
- Cabello: color castaño claro, buena cantidad, distribución simétrica, buena
implantación.
- Uñas: Conservadas y levemente rosadas.

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

- Cantidad: conservado
- Edema: negativo
- Signo de Fóvea: Negativo

SISTEMA OSTEOMUSCULAR:

- Movilidad: conservada
- Masa muscular: conservada
- Tono muscular: conservada
- Fuerza muscular: conservada

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

1. CABEZA:
- CRÁNEO: Normocéfalo, simétrico, sin alteraciones
- CARA: simétrica, cejas pobladas, levemente pálida.
- OJOS: Simétricos, de regular tamaño, pupilas fotoreactivas, sin
alteraciones
- CONJUNTIVAS: conservadas
- NARIZ: Simétrica, fosas nasales permeables, sin alteraciones
- BOCA: Mucosa húmeda, labios simétricos.
CUELLO: simétrico, motilidad conservada
2. EXAMEN DE TORAX
A. APARATO RESPIRATORIO
- Inspección: tórax simétrico, no presenta abovedamiento ni
retracción.
- Palpación: expansión y elasticidad conservadas, , vibraciones
vocales conservadas.
- Percusión: sonoridad conservada
- Auscultación: buen pasaje de murmullo vesicular, no hay
presencia de ruidos agregados
B. MAMAS:

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 Inspección: Simétricas, forma conservada en ambas mamas, complejo
areola-pezón pigmentados, sin secreción de calostro.
Palpación: blandas, no doloroso a la palpación.
C. APARATO CARDIOVASCULAR
- Inspección: Simétrico
- Palpación: no presenta choque de punta
- Percusión: matidez conservada
- Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos de regular intensidad, no
soplos.

D. ABDOMEN
- Inspección: abdomen distendido.
- Auscultación: RHA presentes
- Percusión: sonoridad y matidez conservada
- Palpación: blando, depresible, doloroso a la palpación superficial
y profunda a nivel de cuadrante superior derecho. PUNTO DE
MURPHY POSITIVO.
RHA + normoactivos
E. EXAMEN GINECOLOGICO:
o Vagina: amplia, elástica, profunda, presencia de sangrado escaso
color marrón
o Cérvix: cerrado, con sangrado vaginal
o Tacto vaginal: no dolor a la movilización.
F. APARATO GENITOURINARIO
- Puntos renoureterales superior y medio bilateral negativo
- Puño-Percusión lumbar bilateral negativa

G. SISTEMA NEUROLOGICO
- Estado de conciencia: Despierta, lúcida, orientada en tiempo,
espacio y persona.
- Glasgow: 15/15
 Respuesta ocular: 4/4
 Respuesta verbal: 5/5
 Respuesta motora: 6/6
- Fuerza Muscular: conservado
- Sensibilidad: conservado
- Actitud: sedestación
- Coordinación: conservado
- Marcha: conservado
- Tono: conservado
- Trofismo: conservado
- Pares craneales: sin alteraciones
- Reflejos osteotendinosos: conservado

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 ● EXTREMIDADES
- Miembros superiores: simétricos, tono y trofismo conservado
- Miembros inferiores: tono y movilidad conservado.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
 SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL
 LITIASIS VESICULAR
 MULTIGESTA DE 17 SEMANAS POR FUR

Interna. FLORES SERMEÑO MILUSHKA

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