UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTA MARÍA

FACULTAD DE MEDICINA

HISTORIA CLÍNICA
ALUMNO
Mayra Alejandra Quispe Díaz

DOCENTE
Dr. Enrique Salcedo

AREQUIPA-PERÚ
2022

NOMBRE:
CAMA:
H.C. Nro:
 HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

1.- FILIACIÓN

NOMBRE María Elena Gonzales Coaguila

EDAD 45
SEXO Femenino
ESTADO CIVIL Soltera
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO Huancayo 17/05/1977
PROCEDENCIA Huancayo
DNI 46383972
GRADO DE INSTRUCCIÓN Secundario completo
OCUPACIÓN ANTERIOR Vendedora
OCUPACIÓN ACTUAL Vendedora
RELIGION Católica
DIRECCIÓN Calle Real # 800 (Plaza Huamanmarca) – Huancayo
TELÉFONO 951415974
FECHA DE INGRESO 8/06/2022
FECHA DE EVALUACIÓN 8/06/2022
INFORMANTE La paciente
HISTORIA ELABORADA POR Mayra Alejandra Quispe Díaz
MOTIVO DE INGRESO Evaluación estudio y tratamiento

2.- HISTORIA ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 3 semanas

Forma de inicio: Brusco
Curso de enfermedad: Progresivo
Signos y síntomas principales: Cefalea, confusión temporal, parestesia y pérdida del
conocimiento

Relato: La paciente refiere que hace 2 semanas presento dolor de cabeza en zona frontal,
punzantes y de intensidad moderada (5/10), que se hacía presente en forma diaria de
manera intermitente acompañados de confusión temporal. Unos 7 días después presento
hormigueos a nivel del miembro inferior izquierdo. Tres días antes de su ingreso sufre un
episodio convulsivo de 2 minutos de duración. Entonces decide acudir al hospital, en
donde vuelve a presentar una convulsión con características similares.

3.- HISTORIA PERSONAL

NOMBRE:
CAMA:
H.C. Nro:
Parto: Hospitalario parto eutócico a término de atención empírica
Lactancia materna: Hasta los 2 años.
Inmunizaciones: Aparentemente completas.
Desarrollo psicomotriz: Aparentemente normal.
Menarquia: 13 años
Hábitos nocivos: Consumo de alcohol: no. Fuma: si; Consumo de café: si; Consumo de té: sí.

4.- HISTORIA MÉDICA ANTERIOR

Enfermedades: Niega enfermedades crónicas.

Refiere haber presentado al menos 2
cuadros de dolor de cabeza,
pero de leve intensidad de manera
intermitente
Intoxicaciones: Niega.
Alergias: Niega.
Alergia a medicamentos: Niega.
Accidentes: Fractura de muñeca derecha debido a
un accidente automovilístico 2017.
Operaciones: Niega.
Hospitalizaciones: Niega.
Transfusiones: Niega.
Medicación habitual: Niega.

5.- HISTORIA MÉDICA FAMILIAR

 Padre: Vivo aparentemente sano.

 Madre: Viva aparentemente sana.
 Hermanos (4): Vivos aparentemente sanos.

6.- HISTORIA SOCIAL

Vivienda de sus padres, de adobe. Cuenta con servicios de: agua

potable, luz eléctrica todo el día, desagüe y recojo de basura 1 vez
por semana. Crianza de animales: niega. Económicamente
independiente. Sus relaciones interpersonales en la familia son
aparentemente adecuadas.

EXAMEN FÍSICO

FC: 88 x min. FR: 22 x min. PA: 100/60 PESO: 58 Kg TALLA: 1.63 mt

mmHg.
GENERAL Paciente con constitución normosómica, sentada, activa, facies
incaracterística y marcha eubásica
PIEL Piel trigueña, tibia, con turgor y elasticidad conservada, signo de pliegue
negativo, tejido celular subcutáneo conservado, no ictérica.
Uñas: Cortas, convexas, rosadas, en buen estado de conservación e

NOMBRE:
CAMA:
H.C. Nro:
 higiene.
Cabello: Negro, largo, en buen estado de conservación e higiene, de
adecuada implantación y distribución

TCSC En cantidad normal y distribución adecuada. No se aprecia edemas.

CABEZA
Normocéfala, mesaticéfala, consistencia dura, no se palpan tumoraciones,
ni exostosis.

OJOS: Simétricos, móviles, tono ocular conservado, conjuntivas

palpebrales rosadas, pupilas isocóricas, normoreactivas. Escleras limpias.
Agudeza visual conservada.

NARIZ: Normorrinea, central, pirámide nasal de adecuada conformación

e implantación, fosas nasales permeables, olfación conservada.

OÍDOS: Pabellones auriculares de adecuada implantación y

conformación, Conducto auditivo externo permeable. Audición
conservada.

BOCA: Simétrica. Mucosas orales húmedas, rosadas, lengua central,

móvil, úvula central y móvil, piezas dentarias completas.

FARINGE: No congestiva y amígdalas eutróficas.

PABELLONES AURICULARES: Normales

CUELLO Cilíndrico, simétrico, móvil, no se palpa tiroides. Sin adenopatías.

TÓRAX Inspección: Simétrico, móvil con la respiración.
Palpación: Amplexación y elasticidad conservada, vibraciones vocales
pasan bien por ambos campos pulmonares.
Percusión: Sonoro.
Auscultación: Murmullo vesicular pasa por ambos campos pulmonares,
sin ruidos agregados.

APARATO Inspección: No se evidencia choque de punta.

CARDIOVASCULAR Palpación: No se palpa choque de punta, pulsos periféricos simétricos en
cuatro extremidades.
Percusión: Matidez cardiaca presente.
Auscultación: Ruidos cardiacos normofonéticos y normorítmicos,
regulares.

APARATO Murmullo vescicular pasa bien en ambos campos pulmonares.

RESPIRATORIO Vibraciones vocales y percusión normal. No se auscultan ruidos
agregados.
ABDOMEN Inspección: Abdomen simétrico y móvil con la respiración, sin
circulación colateral.
Palpación: Blando y depresible. No se palpan visceromegalias
Percusión: Sonoridad conservada
Auscultación: Ruidos hidroaéreos conservados en intensidad y
frecuencia.
GENITO URINARIO No evaluado

NOMBRE:
CAMA:
H.C. Nro:
 LINFÁTICOS No se encuentran adenopatías.
EXAMEN NEUROLOGICO
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES:

1. Evaluación de la Conciencia:
- Fenómeno del despertar: El paciente fue evaluado
mediante la escala de Glasgow
Apertura de los ojos
- Espontánea 4
- A la voz 3
- Al dolor 2
- Ninguna 1

Respuesta verbal
- Orientada 5
- Confusa 4
- Inapropiada 3
- Incomprensible 2
- Ninguna 1

Respuesta motora
- Obedece órdenes 6
- Dolor: Localiza 5
 Retira 4
 Flexión 3
 Extensión 2
 Ninguna 1

1. Escala de Glasgow: 13/15

2. Evaluación del Lenguaje :

A la paciente se le pide que repita dos frases y que las repita
después de ser mencionadas, la primera frase fue "Es elegante
ser buena persona" y la segunda frase fue "La sonrisa es la
mejor respuesta para una mirada". La paciente no pudo
repetir la secuencia preestablecida sin equivocación. Por lo
tanto la paciente afasia.

3. La Memoria:
 A la paciente se le mencionó tres palabras: lapicero, cartera y
taza las cuales no pudieron ser repetidas en su totalidad por la
paciente solo pudo mencionar 2 de las palabras. Para evaluar
su memoria a largo plazo se le preguntó “¿Quién fue el
presidente anterior a Pedro Castillo?” para lo cual la paciente
respondió Vizcarra. También se le preguntó si recordaba el

NOMBRE:
CAMA:
H.C. Nro:
 año en el que terminó el colegio, para lo cual nos dijo que
terminó a los 16 años.

4. Evaluación de la Gnosis:
 Al paciente se le pidió que reconociera los objetos que iban a
ser señalados. Primero se señaló una mesa, el paciente no
pudo contestar. También se preguntó si reconocía a la
persona que le había acompañado en la consulta, la paciente
no pudo responder. La paciente presenta Prosopagnosia.

5. Evaluación de la Praxis:
 A la paciente se le pidió que dibujara un reloj, para lo cual
pudo dibujarlo sin mayor dificultad

6. Nivel de Atención:
 Para este nivel, se le pidió al paciente que cuente desde 0 hasta
el 20. La paciente pudo hacerlo correctamente.
 De igual manera se le pidió que deletree LEALTAD, la
paciente pudo deletrear, pero con un poco de dificultad.

7. Pensamiento:
 En este nivel se le pidió al paciente según su perspectiva el
significado del refrán “Al mal tiempo buena cara”. La paciente
respondió “ante las adversidades debemos tener actitud
positiva”. Luego se le preguntó cuánto es la suma de 5 + 5, la
paciente pudo contestar, pero con un poco de dificultad.
 Por consiguiente se demostró que la paciente no presenta una
alteración total del pensamiento.

8. Orientación:
 En este caso, a la paciente se le hizo preguntas sencillas cómo:
Se preguntó respecto al día, fecha, mes y año, estas fueron
respondidas con dificultad.

FUNCIONES SENSOPERCEPTIVAS

Sensibilidad somática
a. Sensibilidad Superficial
i. Táctil: La sensibilidad al tacto se exploró a través de un
algodón en las manos, pies, piernas y brazos. Se realizó en
ambos lados para poder tener una comparación obteniendo
una respuesta satisfactoria de la paciente.
ii. Dolorosa: Se utilizó un mondadientes, pinchando en las
manos, pies, brazos y piernas. La paciente refirió dolor
cuando se empleó el mondadientes en las manos, pies,
brazos y piernas

NOMBRE:
CAMA:
H.C. Nro:
 iii. Térmica: Se utilizó un diapasón en las manos pies y
piernas para poder detectar si sentía frío y calor,
respondiendo de una buena manera al estímulo.

Sensibilidad Profunda
i. Barestesia: Con un monofilamento se realizó presión en las
manos, brazos, piernas y los pies del paciente, mientras se
realizaba este procedimiento preguntamos si lo sentía, para lo
cual respondió positivamente.
ii. Barognosia: Se le colocó 2 objetos del mismo peso en sus
manos y se le pidió que diferencie el peso. La paciente tuvo
acierto en dicho examen.

iii. Palestesia: Se utilizó un diapasón de 256 Hz colocándolo en

las prominencias óseas, haciendo énfasis en las apófisis
estiloides del cúbito, olécranon y metatarsianos. La paciente se
encontró normal al examen.

Sensibilidad Combinada:
Se le pidió a la paciente reconocer objetos mediante el uso del tacto
i. Esteroagnosia: Para este procedimiento le vendamos los
ojos a la paciente, le pusimos una pequeña pelota en la
mano. La paciente pudo describirla diciendo que era un
objeto redondo.

ii. Grafestesia: Utilizamos un mondadientes sobre la

palma de ambos manos y trazamos un número en ambas
mano siendo en este caso el número 8 en la mano
derecha y el número 6 en la izquierda, evaluamos la
integridad de las formas de sensibilidad superficial y
profunda así como también la función cortical del
reconocimiento simbólico. Nuestra paciente pudo
reconocer el número en ambas manos.

FUNCIONES MOTORAS
Posición y movimientos de los ojos:
La evaluación se realiza con el dedo índice, donde se pidió al
paciente que este sentado y que siga al dedo con ambos ojos, con
esto se evidenció que todo está normal

Motilidad facial:
A la paciente se le pidió que haga movimientos exagerados con
su cara, de esta manera se valora la contracción muscular.
Concluyendo que todo estaba normal

Extremidades superiores:

NOMBRE:
CAMA:
H.C. Nro:
 Se evaluó la fuerza muscular, pidiendo a la paciente que levante
sus brazos en 90° con sus palmas hacia arriba, manteniéndose por
15 segundos. La paciente pudo cumplir con normalidad

- Reflejo Bicipital Se evaluó este reflejo con el martillito

donde se apunta hacia el tendón del bíceps braquial, el
reflejo se presentó normal. Este examen se evaluó cuando el
paciente estaba sentado y en estado de reposo.
- Reflejo Tricipital Se evaluó este reflejo con dirección al
tendón tríceps braquial, se obtuvo un reflejo normal de
ambos lados. De igual manera, este examen se evaluó
cuando el paciente estaba sentado y en estado de reposo.

Extremidades inferiores
La evaluación de la fuerza muscular se evaluó cuando el paciente se
encontraba echado levantando sus piernas en 90° por 20 segundos,
la paciente pudo levantar ambas piernas

Reflejos
- Reflejo Rotuliano o Patelar: Para poder explorar este
reflejo, la paciente estuvo sentada y relajada en la camilla,
con las piernas flexionadas y colgando. En este caso, se
percute sobre el tendón de rotuliano. Se obtuvo un resultado
normal
- Reflejo Aquiliano: Para la evaluación de este reflejo la
paciente se mantuvo en la misma posición descrita en el
reflejo rotuliano, es decir con la pierna flexionada y
colgando. Se percute sobre el tendón de Aquiles. Se obtuvo
un resultado normal
- Reflejo Plantar: Para la evaluación de este reflejo, la
paciente se mantuvo echada, se estimuló el segmento lateral.
La respuesta fue normal en la planta del pie de ambos lados

RESUMEN:

Paciente femenina de 45 años, presentó un cuadro brusco desde

hace 2 semanas caracterizado por cefalea, parentesia y
confusión temporal en el examen neurológico dio positivo a
prosopagnosia

DIAGNOSTICO:

NOMBRE:
CAMA:
H.C. Nro:
SINDROMICO: Refiere 2 cuadros de dolor de cabeza, pero de
leve intensidad de manera intermitente

LOCALIZACIÓN: Lóbulo temporal

ETIOPATOGÉNICO: Epilepsia

PLAN DE TRABAJO:
Laboratorio
- No necesario

Imágenes
- Electroencefalograma (EEG)
- Tomografía computarizada
- Resonancia magnética
- Angiografía por resonancia magnética (ARM)
- Angiografía por tomografía computarizada (ATC)

Interconsultas
- Servicio de Neurología
Tratamiento
- Por lo general en la epilepsia se aplica : Carbamazepina
(Carbatrol y Tegretol) Fenitoína (Dilantin, Phenytek)
Ácido valproico (Depakene) y en algunos casos se opta
por la cirugía 3

NOMBRE:
CAMA:
H.C. Nro: