HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS GENERALES:
- Hospital: Nacional Hipolito Unanue
- Lugar: Lima
- Fecha: 20 de noviembre del 2019
- Servicio: Pabellón Cirugía Torácica y Cardiovascular
- Nº de cama: 66

II. ANAMNESIS: Directa

A. FILIACIÓN
- Nombre: Sanchez Soto Raul Mariano
- Edad: 55 años.
- Sexo: Masclino.
- Raza: Mestiza.
- Fecha de nacimiento: 30 de setiembre de 1964.
- Lugar de nacimiento: Abancay.
- Estado Civil: Casado
- Ocupación: Agricultor.
- Religión: Católica.
- Grado de instrucción: Primaria Completa.
- Idioma: Castellano.
- Lugar de procedencia: Huancayo.
- Domicilio: Huancayo.
- Persona responsable: Angel Sanchez Campos (Hijo).
- Fecha de ingreso: 12 de noviembre del 2019.

B. ENFERMEDAD ACTUAL
- Motivo de consulta: Dolor abdominal, palpitaciones
abdominales.
- Tiempo de enfermedad: 1 mes.
- Episodio actual: 6 días.
- Forma de inicia: Insidioso.
- Curso de la enfermedad: Progresivo
- Relato Cronológico:
Paciente masculino de 55 años, procedente de Huancayo refiere
que inicia enfermedad hace aproximadamente 1 mes con
episodoio de dolor abdominal de tipo punzante en zona umpical
de intedad 3/10, el cual cede espontaneamente.
Posteriormente hace 6 días ingresó refiriendo presentar dolor
abdominal agudo en zona umbilical izquierdo tipo punzante de
intensidad 8/10, al acostarse refiere sentir palpitaciones por lo
cual acude a Hospital Solidaridad de Huancayo donde le realizan
 una ecografía encontrandose aparente aneurisma
aorticoabdominal. Por todos estos motivos acude al Hospital
Regional de Huancayo, donde se le refiere al Hospital Nacional
Hipolito Unanue.
Refiere que el dolor abdominal disminute respecto a los primeros
días, no llega al vomito, persiste de tipo punzante.

C. FUNCIONES BIOLÓGICAS
- Apetito: Conservado, 3 veces al día en grandes cantidades.
- Sed: Conservada, 4 veces al día, 250 ml cada vez.
- Orina: Conservada (8 veces al día, color amarillo, olor
característico, vol. 150-200ml cada vez).
- Deposiciones: 3 veces a la semana, consistencia dura y de color
marrón.
- Sueño: Conservado (8 – 9 horas).

III. ANTECEDENTES

A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

 Vivienda
- Material: Precario
- Piso: Tierra
- Techo: Esteras
- N° Habitaciones: 3
- N° Habitantes: 4
- Agua: Si
- Desagüe: No
- Luz: Si
- Tipo de Vivienda: Rural
 Alimentación
- Desayuno: 1 taza de leche o quaker, 2 panes con queso.
- Almuerzo: Guiso de Pollo, con verduras y arroz.
A la semana: 1 vez menestras, 4 veces pollo.
- Cena: Calentado del almuerzo o 1 taza de leche o quaker.
 Vestimenta
- Frecuencia de Cambio: 1 vez al día.
- Condiciones de Conservación: Adecuada
- Limpieza: Adecuada.
- Shampoo: Si
- Jabón: Si
- Pasta Dental: Si
 Ocupación
- Actual: Agricultor.
- Anterior: Agricultor.
  Crianza de Animales: Ganado vacuno, ovino, aves de corral.
 Situación Económica: Baja.
 Hábitos Nocivos:
- Alcohol: Niega
- Tabaco: Refiere haberlo dejado hace 10 años, intermitente.
- Drogas: Niega
- Café: Niega

B. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS

 Gestación
- Parto: Eutócico
- Lugar de Parto: Casa
- Atención del Parto: Partera
 Desarrollo Post - Natal
- Tipo de Lactancia: Materna
- Tiempo de Lactancia: No refiere.
- Primeros Pasos: No refiere.
- Inicios de Dentición: No refiere.
- Control de Esfínteres: No refiere.
- Crecimiento y Desarrollo: Adecuado
 Inmunización: Todas las de la infancia, más la de Influenza del
2018.
 Desarrollo Sexual
- Inicio de Actividad Sexual: No refiere.
- Número de Parejas Sexuales: No refiere.
- Aparición de vello Axilar y Púbico: No refiere.
C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
 Enfermedades de la Infancia: Niega.
 Enfermedades de la Adolescencia/Juventud/Adultez: Niega.
 Enfermedades Traumáticas: Niega.
 Hospitalizaciones: Niega.
 Intervenciones Quirúrgicas: Niega.
 Alergias: Niega.
 Transfusiones Sanguíneas: Niega.
 Grupo Sanguíneo: O+
D. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre: Fallecido a causa de la edad; a los 85 años.
 Madre: Fallecida a causa de la edad; a los 80 años.
 Hermanos: 3 hermanos; 5 sanos y 1 con TBC pulmonar.
 Hijos: 5 hijos sanos.

IV. EXAMEN FISICO:

A. ECTOSCOPIA
 Paciente masculino de 55 años, de edad cronológica aparente; se
encuentra lucido, orientada en tiempo, espacio y persona; regular
estado general, adecuado estado de hidratación, regular estado de
nutrición, en posición decúbito dorsal activo tipo constitucional
pícnico, con facies compuesta y con presencia de vía endovenosa en
el brazo derecho.
B. FUNCIONES VITALES
- Presión Arterial: 100/60 mmHg.
- Frecuencia Cardiaca: 50 lat /min.
- Frecuencia Respiratoria: 14 resp /min.
- Temperatura: 37.2 Cº.
- Saturación De Oxigeno: 98%
- Pulso: 76 pul/min.
- Peso: 65 kg
- Talla: 1.64 m
- IMC: 24

V. EXAMEN FISICO GENERAL

- PIEL:
Color trigueño, turgencia disminuida, signo de la fóvea negativo con
temperatura tibia, elasticidad disminuida.
- ANEXOS CUTANEOS
- Uñas:
o Manos: forma convexa, color rosa pálido, buena higiene,
superficie lisa, de consistencia dura, presenta estrías y con
llenado capilar de 4 segundos.
o Pies: forma cóncava, de color trigueña, regular higiene,
superficie lisa, de consistencia dura.
- Cabello: Negro, entrecano, lacio y corto, con buena higiene y
buena implantación.
- TEJIDOCELULAR SUBCUTANEO:
Distribución de acuerdo al sexo, en cantidad escaso, a predominio
abdominal, con signo de fóvea negativo.
- SISTEMA LINFATICO:
- Retroauriculares: No palpable, sin alteraciones.
- Cervicales: No palpable, sin alteraciones.
- Submentonianos: No palpable, sin alteraciones.
- Supraclaviculares: No palpable, sin alteraciones.
- Axilares: No palpable, sin alteraciones.
- Inguinales: No palpable, sin alteraciones.
- Poplíteos: No palpable, sin alteraciones.
- SISTEMA OSTEOARTICULAR:
 Motilidad activa y pasiva, conservada en miembros superiores y
miembros inferiores; sin presencia de alteraciones.
- SISTEMA MUSCULAR:
Masa muscular conservada, fuerza y tono muscular conservada en
miembros superiores y miembros inferiores.

VI. EXAMEN FISICO REGIONAL

- CRANEO: Normocéfalo, simétrico y sin deformación, ni
prominencias.
- CARA:
 FRENTE: Simetría en ambos lados de la frente, tamaño amplio.
 CEJAS: Simétricas, largas, color negro, pobladas, con
distribución adecuada.
 OJOS: Parpados simétricos, motilidad adecuada, sin presencia
de alteraciones. Conjuntivas rosadas pálidas, pupilas al reflejo
fotomotor, normoreactivas a la luz y al reflejo consensual presenta
miosis en ambos ojos. Reflejo de acomodación adecuado.
Motilidad ocular: Conservada
 SENOS PARANASALES: Nariz aguileña y tamaño pequeña,
cornetes inferiores y medios sin inflamación, tipo de respiración
nasal, fosas nasales rosadas, humectadas. Vellos nasales
conservados y sin secreciones nasales.
 OREJAS: Sin dolor a palpación, limpieza deficiente, simétricas,
buena implantación.
 BOCA: Labios secos, ausencia de piezas dentarias, mucosa
yugal y encías sin inflamación, paladar blando sin alteraciones,
lengua saburral, amígdala sin alteraciones, úvula central y seca.

VII. SISTEMA RESPIRATORIO:

 INSPECCIÓN:
Tórax normal, con visualización de parilla costal, sin fracturas, ni
deformaciones, músculos sin eminencias.
Tórax con movimientos simétricos y sin tirajes.
Apreciación de buen estado general a la inspección.
 PALPACIÓN:
Expansión y amplexación torácica adecuada, sin palpaciones
anormales.
 PERCUSIÓN:
Sonoridad a la percusión.
 AUSCULTACIÓN:
Buen paso del Murmullo vesicular en ambos hemitórax, sin presencia de
estertores.
VIII. SISTEMA CARDIOVASCULAR
 INSPECCIÓN:
Caja torácica sin presencia de alteraciones o deformidades.
No presenta ingurgitación yugular externa y no se observa choque de
punta.
 PALPACIÓN:
Amplitud conservada, sin presencia de frémitos ni palpitaciones.
No se palpa choque de punta.
 PERCUSIÓN:
El área de matidez cardiaca se extiende de 8 a 10 cm de la línea medio
esternal, en 5to espacio intercostal en la línea medio clavicular.
 AUSCULTACIÓN:
Ritmo regular, 1º y 2º ruidos rítmicos y regulares.
Sin presencia de ruidos agregados ni soplos.
 PULSOS:

Braquial Radial Inguinal Popliteo Pedio

D I D I D I D I D I

Frecuencia 50 min 50 min 50 min 49 min 48 min

Ritmo Rítmico Rítmico Rítmico Rítmico Rítmico

Amplitud Conservado Conservado Conservado Conservado Conservado

Dureza Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado

Elasticidad Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado

Sincronismo Sincronizado Sincronizado Sincronizado Sincronizado Sincronizado

+++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

IX. SISTEMA GASTROINTESTINAL

 INSPECCION:
Piel Trigueña, con un abdomen globuloso, con ombligo central y
con cicatriz de cirugía de hernia inguinal bilateral, no presenta
circulación colateral, ni teleangiectasias.
 AUSCULTACION:
 Presencia de ruidos hidroaereos normales, no presenta soplos
abdominales, no presenta frotes, no presenta murmullo venoso.
 PALPACION:
- Tensión abdominal: Adecuada.
- Palpación superficial: No presenta dolor en ninguna parte
del abdomen, temperatura adecuada, no presenta hernias
ni eventraciones.
- Palpación profunda:
o Puntos dolorosos: No presenta dolor en los puntos
dolorosos de Morris, de Mac Burney, de Mac Burney
izquierda. Signo de Blumberg negativo.
Presenta ligero dolor en hipogastrio y fosa iliaca
izquierda. Se palpa tumoración pulsátil de
aproximadamente 7 x 8 cm.
o Maniobras abdominales:
En la maniobra de deslizamientos de Glenard y
Hausmann, no presento dolor.
Hígado: Al realizar las maniobras bimanuales de
Chauffard, de Gilbert y de Mathiu, presenta una forma
uniforme de tamaño adecuado, de superficie lisa, de
borde agudo, sin presencia de dolor.
Vesícula: Con la maniobra de Murphy no presentó
dolor a nivel vesicular.
Bazo: No palpable con la maniobra Bimanual en
decúbito dorsal.
 PERCUSION:
Sonoridad adecuada en abdomen.
Matidez adecuada en órganos (hígado, bazo).

X. SISTEMA NEFROUROLOGICO
 INSPECCIÓN:
No se evidencia aumento de volumen, ni presencia de
tumoraciones a nivel lumbar. No hay presencia de edema ni otras
características nefrológicas patogénicas.
 PALPACIÓN:
- Puntos Dolorosos
o Costovertebral: Negativo
o Costomuscular: Negativo
o Renoureteral superior: Positivo
o Renoureteral medio: Positivo
- Maniobras de Palpación del Riñón:
o No presenta dolor al realizarle las maniobras de Guyon e
Israel, se palpo el polo inferior en inspiración profunda, sin
 presencia de tumoraciones, ni deformidades, de tamaño
adecuado.
o Signo de peloteo renal: Negativo.
 PERCUSIÓN:
Puño percusión lumbar: Positivo

XI. SISTEMA NEUROLÓGICO:

 Estado de conciencia: Lúcido

 Glasgow:

I. Ocular: 4 puntos
II. Verbal: 5 puntos 15 puntos 15 /15

III. Motor: 6 puntos

 Memoria:

I. Retrograda:
- ¿Quién fue el presidente del Perú en 1990?
- ¿A los cuantos años tuvo su primer hijo/a?
Responde adecuadamente a las preguntas realizadas.
II. Actual:
-¿Presidente actual del Perú?
-¿En qué lugar se encuentra?
- ¿Cuál es la fecha actual?
Responde adecuadamente a las preguntas realizadas.

 TEST DE FOLSTEIN (Normal , la persona presenta una adecuada

capacidad cognoscitiva )
ORIENTACIÓN:
-D/M/A:
5 pts : Orientada en tiempo, espacio y persona.
-Lugar/ciudad/país:
5pts: Si reconoce su ubicación actual.
FIJACIÓN
-Repita tres palabras (Hoja, lápiz, cama)
 3 pts: Repetición adecuada
CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO
(2+2), (3x3), (4+4)
5 ptos: calculo adecuado
MEMORIA
-Repita las tres palabras
3 pt: Repitió las 3 palabras antes mencionadas correctamente
LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN
-Reconoce objetos comunes
2 pts: Sí- Reconoció (lapicero, papel higiénico y un llavero).
-Repite frases (tres tigres en un trigal)
1 pt: repite la frase de manera adecuada
-Coja un papel con la mano izquierda, dóblelo a la mitad y póngalo en la
mesa
3 pts: Realizó la acción en el orden correcto.
.Obedece a orden escrita
1pt: Sí obedece.
-Escriba una frase
1 pt: Escribió su nombre completo.
-Copia un dibujo (cubo)
1 pt: Si realizo el dibujo de forma adecuada.
TOTAL= 30 PUNTOS

 Actitud: Decúbito dorsal

 Facie: No característica

 Atención: Conservada

 Lenguaje: Coherente

I. Lenguaje espontáneo: Coherente.

II. Comprensión: Conservado. Auditivo y escritura.
III. Repetición: Conservado. Logra repetir.
IV. Nominación: Responde ante el llamado por su propio nombre.
V. Lector-Escritura: Conservado

 PARES CRANEALES:

I. I Par Craneal:
Sin alteraciones ante la percepción de los olores evaluados
con los ojos cerrados un olor agradable y otro desagradable,
en cada narina por separado (perfume)
II. II Par Craneal:

 Agudeza Visual:

Derecho:
Lectura a corta distancia conservado en ojo derecho.
Lectura a larga distancia conservado en ojo derecho.
Izquierdo:
Lectura a corta distancia conservado en ojo izquierdo.
Lectura a larga distancia disminuido en ojo izquierdo.

 Visión de Colores: Distinción de colores primarios en

ambos ojos.

 Campimetría: Conservado en ambos ojos ante

desplazamiento del dedo índice.
III. III, IV, VI par craneal:
Al interrogatorio: No hay presencia de diplopía.
A la inspección: No hay presencia de ptosis palpebral,
parpados simétricos, globos oculares simétricos, a la movilidad
extrínseca los ojos se mueven de manera adecuada.
Reflejos de acomodación, fotomotor y consesual
conservados.
IV. V Par Craneal:

 Sensitivo: Sensibilidad en toda la cara presentando los

mismos niveles de sensibilidad en diferentes áreas.
Respuesta ante el dolor conservado.
  Motor: El paciente puede masticar y apretar fuertemente
los molares y hacer movimientos con la mandíbula con
normalidad
IV. VII Par Craneal:
Rama motora: Ojos abiertos, comisuras labiales simétricas.
Hace gestos y muecas sin dificultad: apertura y cierre de los
ojos adecuados, sin dilatación de fosas nasales, ni apertura
bucal.
Rama sensitiva: puede distinguir sabores entre dulce, salado,
amargo.
V. VIII Par Craneal:

 Coclear: Agudeza auditiva abolida ante la pronunciación de 3

palabras en tono bajo a una distancia de 60 cm por detrás del
paciente.
Test de Weber no se lateraliza. Test de Rinne negativo.

 Vestibular:

Prueba de los índices: Negativo.

Prueba de Romberg: Negativo.
VI. IX Par Craneal:
Función motora: Contracción de los musculo faríngeos al
pedirle que pronuncie la letra A.
La función de la deglución es adecuada.
Reflejo faríngeo: Contracción de músculos faríngeos,
presencia de nauseas.
Reflejo velopalatino: Elevación del paladar blando sin
desviación de úvula.
Prueba de los cuatro sabores: Adecuada.
VII. X Par Craneal:
Se observa la úvula centrada, las dos partes del paladar están
a la misma altura.
Reflejo nauseoso presente.
VIII. XI Par Craneal: puede encoger los hombros, puede girar la
cabeza hacia el lado derecho e izquierdo con y sin ponerle
fuerza opuesta.
IX. XII Par Craneal: Proyección de la lengua hacia afuera.
Movimientos de la lengua de derecha a izquierda conservados
No fasciculaciones, no atrofia de la lengua

 Fuerza Muscular: conservada

1. Miembro Inferior:

 Derecho: Conservado, 5/5

 Izquierdo: Conservado, 5/5

2. Miembro superior:

 Derecho: Conservada, 5/5

 Izquierdo: Disminuido, 5/5

3. Maniobra de Mingazzini: adecuado

4. Maniobra de Barré: adecuado
5. Prueba rotaria de los índices: Negativo
Prueba índice-nariz: Negativa
Prueba talón-rodilla: Negativa

 Reflejos osteotendinosos:

1. Reflejo nasopalpebral: 2/4

2. Reflejo superciliar: 2/4
3. Reflejo maseterino: 2/4
4. Reflejo bicipital: C5-C6

 Derecho: 2/4

 Izquierdo: 2/4

5. Reflejo estilorradial: C5-C6

Derecho: 2/4
Izquierdo: 2/4
6. Reflejo tricipital: C6-C7-C8
Derecho: 2/4
Izquierdo: 2/4
 7. Reflejo cubito pronador: C7-C8-T1
Derecho: 2/4
Izquierdo: 2/4
8. Reflejo mediopubiano: 2/4
9. Reflejo Rotuliano: Positivo: 2/4
10. Reflejo Aquiliano: 2/4
• Reflejos cutaneomucosas o superficiales:
1. R. corneopalpebral: Presente, contracción del orbicular de los
párpados y cierre palpebral
2. R. conjuntivo palpebral: Presente, cierre palpebral ante la
estimulación de la conjuntiva.
3. R. palatino: Presente, elevación del velo del paladar
4. R. faríngeo: Presente, contracción de los constrictores de la
faringe. Sensación nauseosa
5. R. cutaneoabdominales: Presente, movimiento del ombligo
hacia la zona estimulada
6. R. plantar: Presente, flexión plantar de los dedos
• Reflejos patológicos:
 Babinski: Negativo
 Hoffmann: Negativo

XII. SISTEMA ENDOCRINOLÓGICO:

CUELLO

Inspección:

o Simetría: Simétrico
o Posición: Central
o Tamaño: Corto y ancho, regular
o Ingurgitación yugular: No Visible
o Alteraciones: Sin presencia de alteraciones

Palpación:

o Movilidad: Adecuada flexión y extensión

o Ganglios: No presenta inflamación
 o Alteraciones: Sin presencia de alteraciones

GLÁNDULA TIROIDES:

Inspección:

o Tamaño: Regular
o Alteraciones: Sin presencia de alteraciones
Palpación:
o Consistencia: Blando, elástico con bordes regulares
o Movilidad: Adecuada sin volumen aumentado
Maniobras:
o Maniobra de Quervain: Tiroides blando, tamaño regular, bordes
regulares
o Maniobra de Lahey: Tiroides de tamaño regular, de consistencia
blanda y elástica, sin alteraciones ni presencia de nódulos.
o Maniobra de Crile: Tiroides blando, elástico de bordes y lóbulos
regulares.
GLANDULA PARATIROIDES:

o Signo de Chvostek: negativo

o Signo de Trousseau: negativo
o Signo de Weiss: negativo
o Signo de Escherich: negativo
o Signo de Hoffman: negativo

XIII. SISTEMA NUTRICIONAL

PESO: 65 kg
TALLA: 164 cm
IMC: 24.17 (Peso normal)

CONTEXTURA: r= Talla (cm) VN: 9.6-10.4 homb, 10.1-11.0 muj.

CM (cm)
r= 164/15,7=9.8

Perímetro de cintura: 96 cm
Circunferencia Muscular del brazo: 24.3 cm
Circunferencia cefálica: 53.2 cm
Circunferencia de caderas: 102 cm

EVALUACIÓN MÍNIMA NUTRICIONAL: Mini Nutritional Assessment (MNA)

I. Indices Antropométricos y puntajes

a. Indice de masa corporal (Peso/talla2 en kg/m2)

0: IMC < 19
1: 19< = IMC < 21
2: 21 <= IMC < 23
3: IMC=> 23

b. Circunferencia braquial en cm (media braquial)

0.0 :CMB < 21
0.5 :21<=CMB<=22
1.0:CMB>22

c. Circunferencia gemelar en cm
0: CG<31 1: CG=>31

d. Pérdida de peso en los últimos 3 meses

0: Pérdida >3 kg 2: Entre 1 y 3 kg
1: No sabe 3:No pérdida de peso

II. Evaluación Global

e. ¿Vive el paciente de manera independiente en su domicilio?

0: No 1:Si

f.¿Toma mas de 3 medicamentos al día?

0:Si 1:No

g. ¿Enfermedad aguda o stress psicológico en los últimos 3

meses?
0:Si 1:No

h. Movilidad
0: De la cama al sillón 1: Autónomo al interior de casa 2: Sale de casa

i. Problemas neuro psicológicos

0: Demencia o depresión severa
1: Demencia o depresión moderada
2: No problema psicológico

j. Ulceras de presión
0: Si 1:No

III. Índices dietéticos

k. ¿Cuántas comidas completas toma al día?
0: 1 comida 1:2 comidas 2:3 comidas

l. Consume
¿Por lo menos una vez al día productos lácteos? SI/NO
¿Una o dos veces por semana huevos o legumbres? SI/NO
¿Todos los días carne, pescado, pollo? SI/NO
0.0:si 0 o 1:si
0.5:si 2 si
1.0 si 3 si

m. ¿Ha comido menos estos últimos 3 meses por falta de apetito,

problemas digestivos, dificultades de masticación o deglución?
0: Pérdida severa de apetito 1:Pérdida moderada 2: No
pérdida de apetito

n.¿Cuántos vasos de líquido consume al día?

0.0: menos de 3 vasos 0.5:de 3 a 5 vasos 1.5:Mas de 5 vasos

o. Modo de alimentación
0:Necesita asistencia 1:Se alimenta con dificultad 2:Se
alimenta solo sin Dificultad

IV. Evaluación subjetiva

p. ¿El paciente se considera bien alimentado?

0:Malnutrición severa
1:No sabe o malnutrición moderada
2:No hay problema de malnutrición

q. ¿El paciente se siente en mejor o inferior salud que las personas

de su edad?
0.0:Menos buena 0.5:No sabe 1.0:Tan buena 2.0: Mejor

Puntaje total (Máximo 30 puntos)

=>24: Bien alimentado
17 a 23.5 puntos: A riesgo de malnutrición
< 17 puntos: Mal estado nutricional
PUNTAJE OBTENIDO: 20.5 pts (A riesgo de mal nutrición)

Dieta: Dieta completa hiperproteica, para llegar a un volumen

aproximado de 1.950 kcal. en 24 horas.
 - Hidratos de Carbono 50% a 60%: 1.073 kcal/día
- Grasa 20% a 30% 390 kcal/día
2/3 = 260 cal grasas insaturada
1/3 = 130 cal grasas saturada
- Proteínas 15% a 20%: 292 kcal/día
- Vitaminas y minerales 15%: 292 kcal/día
- Colesterol:<200 mg/día
- Agua: 0.5 - 1L/día

DIAGNÓSTICO

 Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal con compromiso de las arterias

iliacas.
 Bradicardia Sinusal.

EVOLUCIÓN

13/11/19:

Paciente varón de 55 años con diagnóstico de Aneurisma de Aorta Abdominal

Infrarrenal.

S) Leve dolor en abdomen, pasa la noche sin intercurrencias

PA: 89/50 mmHg, FC: 44 lpm, FR: 17 rpm, SatO2: 97%

O) En AREG, REH, REN, mucosas humedas, conjuntivas palidas, no edema,

llenado capilar <2seg.

Torax: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, sin

estertores.

Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, no soplos.

Abdomen: Ruidos hidroaereos presentes, blando depresible, masa pulsátil en

epi-mesogastrio masomenos 8 x 8 cm.

GU: PRU (+), PPL (+)

SNC: LOTEP, Escala Gasglow 15/15

A) Paciente hemodinamicamente estable, controlando presión arterial, afebril,

con mejoría de dolor abdominal con tratamiento analgesico, sin mayor
intercurrencias.

P) Completar pre quirúrgico.

     Interconsulta Neumología, Nutrición.

     Se solicita radiografía, ecografía, PG, VIH, HB, RPR.

19/11/19

Paciente masculino de 55 años con diagnóstico de aneurisma de aorta

abdominal infrarrenal.

S) Asintomático.

O) Torax:murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no

ruidos agregados.

Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, no soplos.

Abdomen: Plano blando depresible, ruidos hidroaereos presentes, masa

palpable pulsatil.

GU: Diuresis espontánea, adecuada.

Pulsos: Femoral: D (3/3) y I (3/3), Popliteo: D(3/3) y I (3/3), Tibial D (3/3) y I

(3/3), Pedio D (3/3) y I (3/3).

A) Paciente al momento del examen se encuentra estable.

P) Pendiente PG y perfil de tiroideo.

20/11/19

Paciente masculino de 55 años con diagnóstico de aneurisma de aorta

abdominal infrarrenal.

S) No refiere molestias

O) Torax:murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no

ruidos agregados.

Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, no soplos.

Abdomen: Blando depresible, ruidos hidroaereos presentes, masa palpable

pulsatil.

Pulsos: Femoral: D (3/3) y I (3/3), Popliteo: D(3/3) y I (3/3), Tibial D (3/3) y I

(3/3), Pedio D (3/3) y I (3/3).
A) Paciente al momento del examen se encuentra estable.

P) En espera de prótesis de Dacrón.

21/11/19

Paciente masculino de 55 años con diagnóstico de aneurisma de aorta

abdominal infrarrenal.

S) Paciente refiere dolor en fosa iliaca izquierda.

O) Torax:murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no

ruidos agregados.

Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, no soplos.

Abdomen: Blando depresible, ruidos hidroaereos presentes, masa palpable

pulsatil.

Pulsos: Femoral: D (3/3) y I (3/3), Popliteo: D(3/3) y I (3/3), Tibial D (3/3) y I

(3/3), Pedio D (3/3) y I (3/3).

SNC: LOTEP, ESCALA DE GASGLOW:15/15.

A) Paciente se encuentra estable hemodinamicamente, estacionario.

P) Interconsulta a Anestesiología.

EXAMENES AUXILIARES

Perfil Tiroideo:

T3: 0.69

T4 libre: 1.04

TSH ultrasensible: 1.02

Exámenes Inmunológicos:

Hepatitis B antígeno de superficie: 0.11 QL

HIV: 0.13 QL

Sífilis(RPR): No reactivo.
Bioquímica:

Examen completo de orina

*Examen físico

Color: Ambar

Aspecto: ligeramente turbio

Densidad: 1.05

Ph:5.0

*Examen químico

Glucosa: Negativo

Cetonas: +1

Nitritos: Negativo

Proteínas: Negativo

Urobilinogeno: Negativo

Bilirrubina: Negativo

Hemoglobina: Negativo

*Examen Microscópico

Leucocitos: 2-3/campo

Hematíes: 0-1/campo

Células epiteliales: 1-3/campo

Gérmenes: Escasos

Segundo-TP: 14.1 seg

INR-TP: 1.01

%TP: 99

Segundos-TTP: 36. 5

Fibrinógeno: 471 mg/dL

Segundos-TT: 14.6
Grupo sanguíneo: O+

Hemograma completo:

Leucocitos Totales: 7.1 K/UL

Eosinofilos(%) : 0.5 %

Basófilos(%) : 0.5%

Linfocitos (%) : 25.7%

Monocitos(%) : 5.7%

Segmentos(%) : 63.6%

Hematies: 4.62 M/uL

Hemoglobima: 14.8 g/dL

Hematocrito: 45.8 %

VCM: 99 fL

Plaquetas: 140 ^3 uL

Tiempo de coagulación: 5’30’’

Tiempo de sangría: 2’30”

Bioquímica:
Na+: 139 mmol/L
K+:4.3 mmol/L
Cl: 106 mmol/L
Osmolalidad serica: 280.8 mmol/kg
Urea en sangre: 25.68 mg/dL
Creatinina: 0.78 mg/dL
Glucosa Basal: 86.9 mg/dL

Perfil Hepático:
TGO: 22.4 U/L
TGP: 17.5 U/L
Bilirrubina total: 1.56 mg/dL
Bilirrubina directa: 0.31 mg/dL
Albumina: 3.63 mg/dL
Fosfatasa alcalina: 66.3 g/dL
ECOGRAFÍA11/11/19
Se evidencia a nivel del mesogastrio imagen ovoidea de calibre 61.5 mm
compatible dilatación de aorta al doppler vascularidad pulsátil.
Impresión diagnóstica: Aneurisma a nivel de aorta abdominal.

ECOGRAFÍA12/11/19
En la región supra e intra umbilical se observa extensa dilatación de la aorta
abdominal de una extensión de 146 (L) x 53 (AP) x 73 (DT) mm.
Conclusión: Hallazgos compatibles con aneurisma de aorta abdominal.

DISCUSIÓN

ALUMNA: DONAYRE ARAUJO CLAUDIA SUSANA

CICLO: 10mo CICLO
CURSO: Cirugía Cardiotorácica.