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DATOS GENERALES
HOSPITAL: REGIONAL DE ICA
SERVICIO: TRAUMATOLOGÍA
HISTORIA CLINICA: 44372593
CAMA: 317-A ginecología
I. ANAMNESIS
A. FILIACIÓN:
Nombre : ARCE CHAVEZ EVELYN
Edad : 40 años
Sexo : FEMENINO
Fecha de nacimiento : 30/06/1981
Religión : católica
DNI : 44372593
Estado Civil : SOLTERO
Dirección : Sacramento-palpa
Lugar de Procedencia: palpa
Tipo de HC : Directa
FECHA DE INGRESO : 14/06/2022
FECHA DE HOSPITALIZACIÓN : 15/06/2022
B. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta: dolor, limitación funcional y deformidad en región deltoidea
izquierda.
Forma de inicio: Brusco
Curso de la enfermedad: Progresivo
Tiempo de enfermedad: + 5H
Relato de la enfermedad:
Paciente femenina de 40 años es referida de centro de salud en palpa manifestando
que hace + 5h sufre caída de una altura de + 4 metros, cayendo sobre región
deltoidea izquierda, niega mareos, niega náuseas, niega vómitos. No pérdida del
conocimiento
Funciones biológicas: al momento del examen
a) Hambre: conservado
b) Sed: conservado
c) Orina: 2-3 veces /día
d) Deposiciones: 1-2 veces/día
e) Sueño: conservado
C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1. PERSONALES GENERALES:
Nombre y Apellido Servicio Cama HC
ARCE CHÁVEZ EVELYN Traumatología 317-A GINECOLOGÍA 44372593
- Vivienda: material noble, cuenta con servicios básicos
- Alimentación: Variada.
- Cría animales: niega.
- Vestimenta: Acorde al sexo y estación, en buen estado de conservación.
- Hábitos nocivos: Niega
PERSONALES FISIOLÓGICOS
Pre-natales: no refiere
- Natales: no refiere
- Post-natales: no refiere
3. PATOLÓGICOS:
- Enfermedades anteriores: Niega
- Intervenciones Quirúrgica: Niega
- Trasfusiones: Niega.
- Hospitalizaciones anteriores: Niega
D. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Sin antecedentes de importancia
1. ECTOSCOPIA: al examen:
SIGNOS VITALES:
-Frecuencia cardiaca : 85 x min
-Frecuencia respiratoria : 08 x min
-Presión arterial : 110/80 mmHg
-SO2 : 95%
- FiO2 : 0.21
2. PIEL Y FANERAS:
- Piel: Tibia, turgencia y elasticidad conservadas.
- Mucosa: húmedas, conjuntivas hidratadas.
- Escleras: no ictéricas
- Uñas: Normales, simétricas, convexas, superficie lisa, brillosas, duras, rosadas,
llenado capilar menor de 2 segundos, en buen estado de conservación e higiene.
3. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
- Articulaciones: rangos articulares limitados en hombro izquierdo
- Músculos:
Tono: conservado.
Trofismo: conservado.
3. REGION PRECORDIAL:
INSPECCION: No se observa choque de punta.
PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
PERCUSION: Área cardiaca con matidez conservada.
AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
4. ABDOMEN:
Abdomen B/D, RHA (+) No doloroso a la palpación.
5. APARATO GÉNITO-URINARIO:
PRU (-), PPL (-).
6. LOCOMOTOR:
A la llegada a emergencia se evidenció dolor, limitación funcional y
deformidad (hombro en charretera) en región deltoidea izquierda.
A la exploración, dolor a la movilización pasiva en hombro izquierdo, uso de
cabestrillo.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO