HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA

PUERPERIO

1.-FILIACION
 Nombre completo: Laura Soto Soto
 Edad: 24 años
 Fecha de nacimiento: 10/07/92
 Procedencia: Cochabamba
 Residencia: Cochabamba
 Sexo: Femenino
 Grado de instrucción: Universitaria
 Estado civil: Soltera
 Domicilio: Av. Heroinas y ayacucho
 Teléfono: No refiere
 Ocupación: Estudiante
 Religión: Cristiana
 Cama: 22
 Sala:9
2.-FUENTE DE LA HISTORIA Y GRADO DE CONFIANZA

* La misma paciente que merece confianza

3.- MOTIVODE CONSULTA:
 Dolor abdominal
4.-ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRÓXIMA
 Gestante de 24 años de edad refiere que acudió
al servicio en fecha 31/05/17 con cuadro clínico
de +/- 2 horas de evolución caracterizado por
dolor abdominal de tipo espasmódico localizado
en región hipogástrica con irradiación a región
lumbosacra y genitales; refiere dolor de carácter
intermitente , de moderada intensidad, que no
alivia con el reposo ni la deambulación, al cuadro
acompañan nauseas y vómitos en 1 oportunidad
de contenido gástrico, sin ninguna otra
sintomatología acompañante. También refiere
salida de secreción sanguinolenta transvaginal
en escasa cantidad hace +/- 4 horas . Dentro de
otros datos refiere haber traido ecografía
obstétrica del 30 de mayo que reporta embarazo
de 40 semanas , cefálico. Paciente fue valorada
por medico de guardia quien decide su
internación a sala de dilatantes. Refiere que a
22:30 parto eutósico con feto unico vivo de sexo
masculino . Actualmente la paciente se
encuentra cursando su 1er dia de puerperio,
refiere que transcurrió la noche tranquila , con
escaso dolor a nivel genital y que mancho su
paño; sin ninguna otra sintomatología.
 5.-ANAMNESIS REMOTA
A) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
 Vivienda: Propia de ladrillo revestido cuenta con los servicios
básicos
 Dieta: Variada rica en proteínas e hidratos de carbono
 Mascotas: 2 perros y 1 gato
 Vacunas: Aparentemente completas
 Tabaquismo: Eventual en compromisos sociales
 Alcohol: Eventual en compromisos sociales
 Drogas: No refiere

B´) ANTECEDENTES PERSONALES:

 Enfermedades congénitas: No refiere

 Enfermedades de la niñez: Varicela, EDAS, IRAS comunes de la
edad.
 Enfermedades del adulto: No refiere
 Traumatismos: No refiere
 Cirugías: Colecistectomia abierta hace 2 años.
 Alergias: No refiere.
 Transfusiones: No refiere
 Hospitalizaciones: En 1 oportunidad por colecistitis aguda.
 Intoxicaciones: No refiere
C. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre: Fallecido cuando la paciente tenía 7 años por accidente de
tránsito
 Madre: De 54 años Diabética e hipertensa
 Hermanos: 5 cuatro varones y una mujer vivos aparentemente
sanos
 Pareja : Vivo de 30 años aparentemente sano

D) ANTECEDENTES GINECO OSTETRICOS

 Menarca: a los 13 años

 Menstruación:
 Intérvalo: + - 28 dias
 Duración: 4 dias
 Cantidad: moderado
 IVSA: a los 16-17 años
 Parejas sexuales: 2
 G1P1A0C0
 Menopausia: no
 Métodos anticonceptivos: Conoce métodos (condon) pero no los
utiliza
 FUM: 21/09/16
 FPP:31/06/17
 Papanicolau: No realizado

6.-REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

 SNC: No refiere
 SCP: No refiere
  SGI: No refiere
 SGU: Refiere Infecciones del tracto urinario (ITU baja)
repetitivamente
 SME: No refiere

7.-EXAMEN FÍSICO GENERAL

 Paciente en decúbito dorsal, facies álgica, en

regular estado general normohidratada,
orientada en tiempo, espacio y persona; piel y
mucosas húmedas y rosadas; de constitución
normoesplácnica
 PA:125/75
 FR:23
 PULSO Y FC:85
 TEMPERATURA:36,9ºC

8.-EXAMEN FÍSICO REGIONAL O SEGMENTARIO

 CABEZA: Normocéfalo, implantación pilosa

ginecoide, cantidad normal , cráneo y cara sin
presencia de cicatrices, adenopatías,
protrusiones, depresiones ni masas palpables.

 OJOS: Simétricos, conjuntivas rosadas y

húmedas, escleróticas blancas y limpias,
pupilas isocóricas, reflejo fotomotor,
consensual y acomodación conservados,
parpados simétricos, cejas y pestañas de
implantación y cantidad normal.

 NARIZ: Mediana, simétrica, de forma

piramidal, fosas nasales permeables y
no congestivas.

 OÍDOS: Implantación normal del

pabellón auricular, conducto auditivo
externo permeable, simétrico,
normoacusia bilateral.

 CUELLO: Cilíndrico, simétrico, sin

adenopatías palpables, motilidad
conservada, glándula tiroides no
palpable.

 TÓRAX:
a. Inspección: Simétrico, sin presencia de cicatrices,
movimientos respiratorios normales.
b. Palpación: No se palpan adenopatías, masas ni puntos dolorosos,
expansibilidad y elasticidad conservados.
c. Percusión: Sonoridad normal y matidez conservada.
Auscultación:

*Corazón: FC: rítmico, regular normofonético, primer y segundo ruido presentes.

*Pulmones: Murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos sobreagregados,

vibraciones vocales conservadas.

 MAMAS: Simétricas, turgentes con areolas y

pezones hiperpigmentados, secretantes de
calostro.
 ABDOMEN:
a. Inspección: simétrico, se evidencia
cicatriz de colecistectomia en
hipocondrio derecho de +/- 7cm
b. Palpación: Doloroso a la palpación a nivel de hipogastrio, IU 16
cm
c. Percusión: Matidez y timpanismo conservados
d. Auscultación: RHA normoactivos
 GENITALES EXTERNOS: se evidencia loquios
hemáticos en escasa cantidad, no fétidos.
episiorrafia MLD sin signos de inflamación ni
infección.
 EXTREMIDADES: Tono y trofismo
conservado, no se observan edemas,
motricidad conservadas.

9.-IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
 Puerperio inmediato post parto eutósico
 G1 – P1 – A0 - C0

10.- CONDUCTA

 Dieta líquida
 Lactancia materna exclusiva a libre demanda
 Paracetamol 500mg VO c/8 hrs
 Amoxicilina 1gr VO C/8hrs
 Vitamina A 1 perla VO stat
 CSV, control de loquios e IU
 Comunicar cambios
 HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA AMENAZA DE
ABORTO

1.-FILIACION
 Nombre completo: Sonia Rocha Flores
 Edad: 26 años
 Fecha de nacimiento: 10/07/90
 Procedencia: Cochabamba
 Residencia: Cochabamba
 Sexo: Femenino
 Grado de instrucción: Universitaria
 Estado civil: Casada
 Domicilio: Av. América y tarija
 Teléfono: 75667890
 Ocupación: Estudiante y comerciante
 Grupo sanguíneo y factor RH ARH+
 Religión: Católica
 Cama: 20
 Sala:3
2.-FUENTE DE LA HISTORIA Y GRADO DE CONFIANZA
* La misma paciente que merece confianza

3.- MOTIVODE CONSULTA:

 Dolor y sangrado genital

4.-ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRÓXIMA

 Gestante de 9 semanas refiere acudir al servicio
de urgencias de ginecología por cuadro clínico
de mas o menos 6 horas de evolución
caracterizado por dolor tipo espasmódico
localizado en región hipogástrica de leve a
moderada intensidad de carácter contínuo,
irradiado a region lumbar, paciente refiere que
el dolor aumenta con la deambulación y alivia
con el reposo. Acompañado al cuadro refiere
sangrado transvaginal rojo rutilante en escasa
cantidad con presencia de coágulosn no fétidos.
Paciente aqueja el cuadro a haber renegado
mientras trabajaba en su venta. Refiere haber
tomado paracetamol en 2 oportunidades con lo
cual el dolor no cede, motivo por el cual se
trasladada a urgencias del hospital ascencio
villarroel. Es valorada por médico de guardia
quien le realiza un examen físico ademas de una
revisión especular y decide su internación por lo
que la paciente acepta. Actualmente se
encuentra cursando su 2do día de internación,
refiere mejoría del cuadro.
5.-ANAMNESIS REMOTA
E. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
 Vivienda: Propia de ladrillo revestido cuenta con los servicios
básicos
 Dieta: Variada rica en proteínas e hidratos de carbono
 Mascotas: 2 perros y 1 gato
 Vacunas: Aparentemente completas
 Tabaquismo: Eventual en compromisos sociales
 Alcohol: Eventual en compromisos sociales
 Drogas: No refiere
F) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

 Enfermedades congénitas: No refiere

 Enfermedades de la niñez: Varicela, EDAS, IRAS comunes de la
edad.
 Enfermedades del adulto: No refiere
 Traumatismos: No refiere
 Cirugías: Colecistectomia abierta hace 2 años.
 Alergias: No refiere.
 Transfusiones: No refiere
 Hospitalizaciones: En 1 oportunidad por colecistitis aguda.
 Intoxicaciones: No refiere

G) ANTECEDENTES FAMILIARES

 Padre: Fallecido cuando la paciente tenía 7 años por accidente de

tránsito
 Madre: De 54 años Diabética e hipertensa
 Hermanos: 5 cuatro varones y una mujer vivos aparentemente
sanos
 Pareja: Vivo de 30 años aparentemente sano

H) ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

 Menarca: a los 13 años

 Menstruación:
 Intérvalo: + - 28 dias
 Duración: 4 dias
 Cantidad: moderado
 IVSA: a los 16-17 años
 Parejas sexuales: 2
 G1P1A0C0
 Menopausia: no
 Métodos anticonceptivos: Conoce métodos (condon) pero no los
utiliza
 FUM: 21/09/16
 FPP:31/06/17
 Papanicolau: No realizado
6.-REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
 SNC: No refiere
 SCP: No refiere
 SGI: No refiere
 SGU: Referido en la enfermedad actual
 SME: No refiere

7.-EXAMEN FÍSICO GENERAL

 Paciente en decúbito dorsal, en regular estado

general normohidratada, orientada en tiempo,
espacio y persona; piel y mucosas húmedas y
rosadas; de constitución normoesplácnica
 PA:125/75
 FR:23
 PULSO Y FC:85
 TEMPERATURA:36,9ºC

8.-EXAMEN FÍSICO REGIONAL O SEGMENTARIO

 CABEZA: Normocéfalo, implantación pilosa

ginecoide, cantidad normal , cráneo y cara sin
presencia de cicatrices, adenopatías,
protrusiones, depresiones ni masas palpables.
 OJOS: Simétricos, conjuntivas rosadas y
húmedas, escleróticas blancas y limpias,
pupilas isocóricas, reflejo fotomotor,
consensual y acomodación conservados,
parpados simétricos, cejas y pestañas de
implantación y cantidad normal.
 NARIZ: Mediana, simétrica, de forma
piramidal, fosas nasales permeables y
no congestivas.
 OÍDOS: Implantación normal del
pabellón auricular, conducto auditivo
externo permeable, simétrico,
normoacusia bilateral.
 CUELLO: Cilíndrico, simétrico, sin
adenopatías palpables, motilidad
conservada, glándula tiroides no
palpable.
 TÓRAX:
a. Inspección: Simétrico, sin presencia
de cicatrices, movimientos
respiratorios normales.
b. Palpación: No se palpan adenopatías,
masas ni puntos dolorosos, expansibilidad
y elasticidad conservados.
c. Percusión: Sonoridad normal y matidez conservada.
 d. Auscultación: *Corazón: FC: rítmico,
regular normofonético, primer y
segundo ruido presentes.
*Pulmones: Murmullo vesicular
conservado, no se auscultan
ruidos sobreagregados,
vibraciones vocales
conservadas.
 MAMAS: Simétricas, semiturgentes con
areolas y pezones hiperpigmentados, no
secretantes de calostro.

 ABDOMEN:

a. Inspección: simétrico, se evidencia cicatriz de

colecistectomia en hipocondrio derecho de +/- 7cm
b. Palpación: No doloroso a la palpación superficial
c. Percusión: Matidez y timpanismo conservados
d. Auscultación: RHA normoactivos
 GENITALES EXTERNOS: De caractersticas normales, no se evidencia
sangrado.
 EXTREMIDADES: Tono y trofismo
conservado, no se observan edemas,
motricidad conservadas.
9.-IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
 Hemorragia de la primera mitad del embarazo
 Amenaza de aborto
 G2P1A0C0
 Embarazo de 9 semanas por FUM

10 CONDUCTA

 Butilbromuro de hioscina 10mg EV c/8 hrs

 Indometacina supositorio 1 C/dia X 3 días
 Progendo
 Se sugiere Control ecográfico
 Una vez de alta reposo
 CSV-CGE
 Comunicar cambios

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

HIPERBILIRRUBINEMIA

1.-FILIACION
 Nombre completo: Javier Mollo Terrazas
 Edad: 10 días
 Fecha de nacimiento: 23/05/17
 Procedencia: Cochabamba
  Residencia: Cochabamba
 Sexo: Masculino
 Domicilio: Av. Heroinas y ayacucho
 Teléfono de referencia: 4451161
 Nombre de la madre: Josefina Terrazas
 Cama: 22
 Sala:9
2.-FUENTE DE LA HISTORIA Y GRADO DE CONFIANZA
 La madre del
neonato que
merece relativa
confianza 3.-
MOTIVO DE
CONSULTA:
 Coloración amarillenta de piel
4.-ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRÓXIMA
 Madre refiere cuadro clínico de +/- 1 día de
evolución caracterizado por por coloración
amarillenta de piel, que empezo por la cara y fue
aumentando en extensión; ademas refiere
somnolencia y ausencia de succión. Madre
refiere que es la primera vez que sucede,
atribuye el cuadro a la falta de succión. Por tal
motivo madre decide traerlo al servicio de
emergencias de pediatría donde la pediatra
indica que debe ser trasladado a cunas de
fototerapia. Para el día de hoy neonato se
encuentra en cuna de fototerapia con luz
halógena, madre refiere que ya no se evidencia
tinte ictérico ademas de una mejoría en la
succión.

5.-ANAMNESIS REMOTA
I. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES PRENATALES
 Madre refiere que realizó 5 controles
prenatales; los 2 primeros en el hospital
de colcapirhua y los 3 últimos en el
hospital de quillacollo; sin ninguna
complicación
ANTECEDENTES PERINATALES
 Segundo producto de gestación, que nació de
38 semanas , por parto vaginal eutósico con un
APGAR de llanto inmediato, con un peso de
3300 gr y de grupo sanguíneo ORH+
ANTECEDENTES POST-PARTO
 Alojamiento conjunto con su madre, realizó control post parto sin
complicaciones
ANTECEDENTES ALIMENTARIOS
 Actualmente recibe lactancia materna exclusiva
 ANTECEDENTES INMUNOLÓGICOS
 Madre refiere que recibió esquema de BCG
ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre: Vivo, de 35 años aparentemente sano
 Madre: Viva, de 28 años aparentemente sana
 Hermanos: 1 varon de 2 años aparentemente sano
 Abuelos: 2 de 58 años con diabetes e hipertensión arterial.
ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS Y DE VIVIENDA
 Vivienda: Propia de ladrillo revestido cuenta con los servicios
básicos

J. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

 Enfermedades congénitas: No refiere
 Traumatismos: No refiere
 Cirugías: No refiere
 Alergias: No refiere
 Hospitalizaciones: no refiere
 Transfusiones: no refiere
 Enfermedades eruptivas: No refiere

6.- REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

 SNC: No refiere
 SCP: No refiere
 SGI: No refiere
 SGU: No refiere
 SME: No refiere

7.-EXAMEN FÍSICO GENERAL

 Neonato en regular estado general,

eupneico, normohidratado, rosado,
activo y reactivo con llanto vigoroso; piel
y mucosas húmedas y rosadas
 PESO: 3400gr
 FR:45 rpm
 FC:135 lpm