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DATOS GENERALES
HOSPITAL: REGIONAL DE ICA
SERVICIO: CIRUGIA GENERAL
HISTORIA CLINICA: 248400
CAMA: 309-A
I. ANAMNESIS
A. FILIACIÓN:
Nombre : QUISPE CUSIATADO ELOY
Edad : 62 años
Sexo : Masculino
Fecha de nacimiento : 01/12/1958
Religión : catolica
DNI : 21438166
Estado Civil : Soltero
Lugar de Procedencia : ica
Grado de Instrucción : Secundaria Completa
Tipo de HC : Directa
FECHA DE INGRESO : 30/05/2022
B. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta: Náuseas, vómitos, dolor abdominal
Forma de inicio: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo
Tiempo de enfermedad: 01 día
Relato de la enfermedad:
Paciente refiere que hace 01 día antes de ingresar al nosocomio inicia cuadro de la
enfermedad con sensación nauseosa post a los alimentos lo que llevó a vómitos de
contenido alimenticios, al siguiente día refiere dolor abdominal en fosa iliaca
derecha, tipo cólico de intensidad 6/10, no irradiado acompañado de náuseas y
vómitos. El cuadro progresa razón por la cual es ingresado al servicio de emergencia
Funciones biológicas:
a) Hambre: disminuido
b) Sed: disminuido
c) Orina: 3-5 veces /día
d) Deposiciones: 3-4 veces/día
e) Sueño: conservado
C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1. PERSONALES GENERALES:
- Vivienda: material noble, cuenta con servicios básicos
- Alimentación: Variada, con tendencia a alimentos ricos de la sierra
- Cría animales: niega
- Vestimenta: Acorde al sexo y estación, en buen estado de conservación.
- Hábitos nocivos: Niega
PERSONALES FISIOLÓGICOS
Nombre y Apellido Servicio Cama HC
QUISPE CUSIATADO ELOY Cirugía General 309 - B 248400
Pre-natales: no refiere
- Natales: no refiere
- Post-natales: no refiere
3. PATOLÓGICOS:
- Enfermedades anteriores: hemorroides hace 45años
- Intervenciones Quirúrgica : prostatectomía hace 8M
- Alergias a medicamentos: NIEGA
- Trasfusiones: NIEGA
- Hospitalizaciones anteriores: hace 4 años por caída sobre lado derecho Dx
hematoma en hígado.
D. ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Padre: aparentemente sano
- Madre: aparentemente sano
- Hermanos: aparentemente sanos
1. ECTOSCOPIA:
SIGNOS VITALES:
-Frecuencia cardiaca :
-Frecuencia respiratoria :
-Presión arterial :
-SO2 :
- FiO2 :
2. PIEL Y FANERAS:
- Piel: Tibia, turgencia y elasticidad conservadas.
- Mucosa: húmedas, conjuntivas hidratadas.
- Escleras: no ictéricas
- Uñas: Normales, simétricas, convexas, superficie lisa, brillosas, duras, rosadas,
llenado capilar menor de 2 segundos, en buen estado de conservación e higiene.
- Cabello: negro, lacio, implantación adecuada.
5. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
- Articulaciones: no deformaciones.
- Músculos:
Tono: conservado.
Nombre y Apellido Servicio Cama HC
QUISPE CUSIATADO ELOY Cirugía General 309 - B 248400
Trofismo: conservado.
3. REGION PRECORDIAL:
INSPECCION: No se observa choque de punta.
PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
PERCUSION: Área cardiaca con matidez conservada.
AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
4. ABDOMEN:
INSPECCION: abdomen poco globuloso con presencia de herida operatorio cubierta
por apósito manchado escaso contenido cero hemático. Dren laminar funcionante
contenido seroso.
PALPACIÓN: abdomen blando depresible, distendido, doloroso a la palpación.
PERCUSION: sonoridad conservada.
AUSCULTACION: Ruidos hidroaéreos escasos.
5. APARATO GÉNITO-URINARIO:
PRU (-), PPL (-).
6. EXTREMIDADES:
Miembros inferiores: movilidad y tono conservado
Miembro superior: movilidad y tono conservada
7. EXAMEN NEUROLÓGICO:
Estado de conciencia: LOTEP
Actitud: Decúbito dorsal activo
Motilidad activa: Fuerza muscular conservada en MMII y MMSS.
Motilidad pasiva: Tono muscular conservado en MMII y MMSS.
Lenguaje: articulado
Reflejos osteotendinosos: Normoreflexia.
Fuerza muscular: conservada
Nombre y Apellido Servicio Cama HC
QUISPE CUSIATADO ELOY Cirugía General 309 - B 248400
Sensibilidad: conservada
Trofismo: conservado en 4 extremidades.
Babinsky (-). Clonus: ( - )
Signos meníngeos: Ausentes
Glasgow: 15/15 (RV: 5 RM: 6 AO: 4)
Extremidades: Movilidad activa conservada
Pares craneales:
III, IV, VI: Movilidad normal de ambos ojos.
V: Sensibilidad facial conservada.
VII: Movimientos faciales normales y simétricos.
VIII: percepción de sonidos conservado.
IX: Reflejo nauseoso presente.
X: Reflejo de la deglución presente.
XI: Movimiento del músculo ECMO sin alteraciones.
XII: Movimiento de la lengua normal.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO