Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
DATOS GENERALES
HOSPITAL: REGIONAL DE ICA
SERVICIO: TRAUMATOLOGÍA
HISTORIA CLINICA: 60178030
CAMA: 309-D pediatría
I. ANAMNESIS
A. FILIACIÓN:
Nombre : PUMACHAHUA APAZA DARICKSON
Edad : 12 años
Sexo : MASCULINO
Fecha de nacimiento : 25/07/2009
Religión : católica
DNI : 60178030
Dirección : El huerto-santiago
Lugar de Procedencia: ICA-santiago
Tipo de HC : mixta
FECHA DE INGRESO : 14/06/2022
FECHA DE HOSPITALIZACIÓN : 15/06/2022
B. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta: dolor, deformidad y limitación funcional en MMSS izquierdo.
Forma de inicio: Brusco
Curso de la enfermedad: Progresivo
Tiempo de enfermedad: + 30min
Relato de la enfermedad:
Paciente menor de 12 años es traído al servicio de emergencia por su madre quien
refiere que hace + 30min mientras menor realizaba actividades deportivas sufre caída
sobre mano izquierda produciendo dolor intenso 10/10, deformidad y limitación
funcional en muñeca izquierda. Motivo por el cual es traído al servicio de
emergencia
Funciones biológicas: al momento del examen
a) Hambre: conservado
b) Sed: conservado
c) Orina: 2-3 veces /día
d) Deposiciones: 1-2 veces/día
e) Sueño: conservado
C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1. PERSONALES GENERALES:
- Vivienda: material noble, cuenta con servicios básicos
- Alimentación: Variada.
3. PATOLÓGICOS:
- Enfermedades anteriores: Niega
- Intervenciones Quirúrgica: Niega
- Trasfusiones: NIEGA.
- Hospitalizaciones anteriores: Niega
D. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Sin antecedentes de importancia
1. ECTOSCOPIA: al examen:
SIGNOS VITALES:
-Frecuencia cardiaca : 95 x min
-Frecuencia respiratoria : 18 x min
-Presión arterial : 100/80 mmHg
-SO2 : 95%
- FiO2 : 0.21
2. PIEL Y FANERAS:
- Piel: Tibia, turgencia y elasticidad conservadas.
- Mucosa: húmedas, conjuntivas hidratadas.
- Escleras: no ictéricas
- Uñas: Normales, simétricas, convexas, superficie lisa, brillosas, duras, rosadas,
llenado capilar menor de 2 segundos, en buen estado de conservación e higiene.
- Cabello: negro, lacio, implantación adecuada.
3. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
- Articulaciones: rangos articulares limitados en MMII izquierda
- Músculos:
Tono: conservado.
Trofismo: conservado.
3. REGION PRECORDIAL:
INSPECCION: No se observa choque de punta.
PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
PERCUSION: Área cardiaca con matidez conservada.
AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
4. ABDOMEN:
Abdomen B/D, RHA (+) No doloroso a la palpación.
5. LOCOMOTOR:
Dolor, limitación funcional y deformidad en muñeca izquierda
Al examen presencia férula de yeso inmovilizadora antebraquio-palmar
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO