HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES
HOSPITAL: REGIONAL DE ICA
SERVICIO: TRAUMATOLOGÍA
HISTORIA CLINICA: 61281225
CAMA: 318-B

I. ANAMNESIS

A. FILIACIÓN:
 Nombre : PEREYRA ROMAN LUIS ALBERTO
 Edad : 14 años
 Sexo : MASCULINO
 Fecha de nacimiento : 21/12/2007
 Religión : catolica
 DNI : 61281225
 Estado Civil : SOLTERO
 Dirección : Calle buen día 117
 Lugar de Procedencia: ica
 Tipo de HC : Mixta
 FECHA DE INGRESO : 11/06/2022
 FECHA DE HOSPITALIZACIÓN: 12/06/2022

B. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Motivo de consulta: Suceso de tránsito.
 Forma de inicio: Brusco
 Curso de la enfermedad: Progresivo
 Tiempo de enfermedad: 02 días
 Relato de la enfermedad:
Paciente refiere que 2 días antes de ingresar al hospital sufre suceso de tránsito,
evidenciando dolor, limitación funcional y tumefacción en MMII izquierdo.
Lesiones excoriativas en MMII izquierdo
Funciones biológicas:

a) Hambre: conservado
b) Sed: conservado
c) Orina: 3-5 veces /día
d) Deposiciones: 3-4 veces/día
e) Sueño: conservado

C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1. PERSONALES GENERALES:
- Vivienda: material noble, cuenta con servicios básicos
- Alimentación: Variada.
- Cría animales: niega.
- Vestimenta: Acorde al sexo y estación, en buen estado de conservación.
- Hábitos nocivos: Niega

Nombre y Apellido Servicio Cama HC

Pereyra román Luis alberto Traumatología 318 - B 61281225
 PERSONALES FISIOLÓGICOS
Pre-natales: no refiere
- Natales: no refiere
- Post-natales: no refiere

3. PATOLÓGICOS:
- Enfermedades anteriores: niega
- Intervenciones Quirúrgica: niega.
- Trasfusiones: NIEGA.
- Hospitalizaciones anteriores: niega

D. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Sin antecedentes de importancia

II. EXAMEN FÍSICO:

A. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

1. ECTOSCOPIA:

Paciente de sexo masculino orientado en tiempo espacio y persona, en regular estado

general, regular estado de hidratación, regular estado de nutrición, afebril, con fascie
dolorosa, en decúbito dorsal preferencial, ventila espontáneamente colabora con el
examen y la anamnesis.

SIGNOS VITALES:
-Frecuencia cardiaca : 91 x min
-Frecuencia respiratoria : 20 x min
-Presión arterial : 110/80 mmHg
-SO2 : 95%
- FiO2 : 0.21

2. PIEL Y FANERAS:
- Piel: Tibia, turgencia y elasticidad conservadas.
- Mucosa: húmedas, conjuntivas hidratadas.
- Escleras: no ictéricas
- Uñas: Normales, simétricas, convexas, superficie lisa, brillosas, duras, rosadas,
llenado capilar menor de 2 segundos, en buen estado de conservación e higiene.
- Cabello: negro, lacio, implantación adecuada.

3. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
- Articulaciones: limitación funcional en rodilla izquierda
- Músculos:
 Tono: conservado.
 Trofismo: conservado.

B. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

 CABEZA: Normocéfalo, presencia de cabello con buena implantación
 Cara: Simétrica no alteración alguna

Nombre y Apellido Servicio Cama HC

Pereyra román Luis alberto Traumatología 318 - B 61281225
  Cejas: simétricas
 Ojos: pupilas isocóricas, fotorreactivas. conjuntivas rosadas. Agudeza visual
conservada en ambos ojos.
 Párpados: Simétricos, móviles, no edemas.
 Orejas: De implantación normal, conducto auditivo permeable.
 Nariz: central, Fosas nasales permeables
 Boca: Lengua central, móvil, con humedad conservada, apertura bucal conservada.
 Orofaringe y amígdalas: Mucosa oral húmeda, rosada, no congestivo.

1. CUELLO: Central, cilíndrico, simétrico, Movilidad conservada. Tiroides sin

alteraciones, pulsos carotideos presentes. No ingurgitación yugular.
2. TÓRAX:
 INSPECCIÓN: Tórax simétrico, expansible, no deformidades.
 PALPACIÓN: Amplexación torácica conservada, no dolor
 PERCUSIÓN: sonoridad conservada en ambos hemitorax.
 AUSCULTACIÓN: MV pasa bien en ambos hemitórax, no ruidos agregados.

3. REGION PRECORDIAL:
 INSPECCION: No se observa choque de punta.
 PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
 PERCUSION: Área cardiaca con matidez conservada.
 AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
4. ABDOMEN:
Abdomen B/D, RHA (+) No doloroso a la palpación.
5. APARATO GÉNITO-URINARIO:
 PRU (-), PPL (-).
6. LOCOMOTOR:
 Pierna izquierda con dolor, aumento de volumen, deformidad, limitación
motora funcional. Con presencia de férula de yeso inmovilizadora y vendaje
elástico.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

FRACTURA DIAFISIARIA DE TIBIA IZQUIERDA.

Nombre y Apellido Servicio Cama HC

Pereyra román Luis alberto Traumatología 318 - B 61281225