HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES
HOSPITAL: REGIONAL DE ICA
SERVICIO: CIRUGIA GENERAL
HISTORIA CLINICA: 729226
CAMA: 302-A

I. ANAMNESIS

A. FILIACIÓN:
 Nombre : TORRES RAMIREZ GREGORIO
 Edad : 69 años
 Sexo : Masculino
 Fecha de nacimiento : 12/03/1953
 Religión : catolica
 DNI : 22285228
 Estado Civil : CASADO
 Lugar de Procedencia : pusco
 Grado de Instrucción : Secundaria Completa
 Tipo de HC : Directa
 FECHA DE INGRESO : 22/05/22

B. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Motivo de consulta: dolor abdominal, sensación de alza térmica, orina oscura
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de la enfermedad: Progresivo
 Tiempo de enfermedad: 01 mes
 Relato de la enfermedad:
Paciente refiere que hace 01 mes presenta dolor abdominal en HCD leve a moderado
que no irradiaba, concomitante con orina colúrica por lo que acude al hospital donde
es internado por 15 días donde por estudios de imágenes se le diagnostica
coledocolitiasis, dándole de alta persistiendo el dolor en HCD.
01 días antes de su ingreso al hospital paciente refiere sensación de alza térmica y
dolor de intensidad 8/10 en hipocondrio derecho ingresando por el servicio de
emergencia.
Funciones biológicas:

a) Hambre: disminuido
b) Sed: disminuido
c) Orina: 3-5 veces /día
d) Deposiciones: 3-4 veces/día
e) Sueño: conservado

C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1. PERSONALES GENERALES:
- Vivienda: material noble, cuenta con servicios básicos
- Alimentación: Variada, con tendencia a alimentos ricos de la sierra
- Cría animales: niega
- Vestimenta: Acorde al sexo y estación, en buen estado de conservación.

Nombre y Apellido Servicio Cama HC

TORRES RAMIREZ GREGORIO Cirugía General 308 - B 729226
 - Hábitos nocivos: Niega
PERSONALES FISIOLÓGICOS

Pre-natales: no refiere
- Natales: no refiere
- Post-natales: no refiere

3. PATOLÓGICOS:
- Enfermedades anteriores: infección por COVID-19 hace 01 año
- Intervenciones Quirúrgica : colecistectomía hace 4 años.
- Alergias a medicamentos: NIEGA
- Trasfusiones: NIEGA
- Hospitalizaciones anteriores: NIEGA
D. ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Padre: aparentemente sano
- Madre: aparentemente sano
- Hermanos: aparentemente sanos

II. EXAMEN FÍSICO:

A. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

1. ECTOSCOPIA:

Paciente de sexo masculino orientado en tiempo espacio y persona, en mal estado

general, regular estado de hidratación, mal estado de nutrición, afebril, con fascie
dolorosa, en decúbito dorsal pasivo, colaborador al examen.

SIGNOS VITALES:
-Frecuencia cardiaca :
-Frecuencia respiratoria :
-Presión arterial :
-SO2 :
- FiO2 :

2. PIEL Y FANERAS:
- Piel: Tibia, turgencia y elasticidad conservadas.
- Mucosa: húmedas, conjuntivas hidratadas.
- Escleras: no ictéricas
- Uñas: Normales, simétricas, convexas, superficie lisa, brillosas, duras, rosadas,
llenado capilar menor de 2 segundos, en buen estado de conservación e higiene.
- Cabello: negro, lacio, implantación adecuada.

3. SISTEMA LINFÁTICO: No adenopatía.

4. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: no edema

5. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
- Articulaciones: no deformaciones.
- Músculos:
 Tono: conservado.
Nombre y Apellido Servicio Cama HC
TORRES RAMIREZ GREGORIO Cirugía General 308 - B 729226
  Trofismo: conservado.

B. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

 CABEZA: Normocéfalo, presencia de cabello con buena implantación
 Cara: Simétrica no alteración alguna
 Cejas: simétricas
 Ojos: pupilas isocóricas, fotorreactivas. conjuntivas rosadas. Agudeza visual
conservada en ambos ojos.
 Párpados: Simétricos, móviles, no edemas.
 Orejas: De implantación normal, conducto auditivo permeable.
 Nariz: central, Fosas nasales permeables
 Boca: Lengua central, móvil, con humedad conservada, apertura bucal conservada.
 Orofaringe y amígdalas: Mucosa oral húmeda, rosada, no congestivo.

1. CUELLO: Central, cilíndrico, simétrico, Movilidad conservada. Tiroides sin

alteraciones, pulsos carotideos presentes. No ingurgitación yugular.
2. TÓRAX:
 INSPECCIÓN: Tórax simétrico, expansible, no deformidades.
 PALPACIÓN: Amplexación torácica conservada, no dolor
 PERCUSIÓN: sonoridad conservada en ambos hemitorax.
 AUSCULTACIÓN: MV pasa bien en ambos hemitórax, no ruidos agregados.

3. REGION PRECORDIAL:
 INSPECCION: No se observa choque de punta.
 PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
 PERCUSION: Área cardiaca con matidez conservada.
 AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.

4. ABDOMEN:
 INSPECCION: abdomen simétrico, herida operatoria afrontada, limpia, seca y sin
signos de flogosis. Dren laminar permeable contenido seroso. Dren de kehr
funcionante contenido biliar.
 PALPACIÓN: abdomen blando depresible, distendido, doloroso a la palpación.
 PERCUSION: sonoridad conservada.
 AUSCULTACION: Ruidos hidroaéreos escasos.

5. APARATO GÉNITO-URINARIO:
 PRU (-), PPL (-).

6. EXTREMIDADES:
 Miembros inferiores: movilidad y tono conservado
 Miembro superior: movilidad y tono conservada

7. EXAMEN NEUROLÓGICO:
 Estado de conciencia: LOTEP
 Actitud: Decúbito dorsal activo
 Motilidad activa: Fuerza muscular conservada en MMII y MMSS.
 Motilidad pasiva: Tono muscular conservado en MMII y MMSS.
 Lenguaje: articulado
 Reflejos osteotendinosos: Normoreflexia.
 Fuerza muscular: conservada
Nombre y Apellido Servicio Cama HC
TORRES RAMIREZ GREGORIO Cirugía General 308 - B 729226
  Sensibilidad: conservada
 Trofismo: conservado en 4 extremidades.
 Babinsky (-). Clonus: ( - )
 Signos meníngeos: Ausentes
 Glasgow: 15/15 (RV: 5 RM: 6 AO: 4)
 Extremidades: Movilidad activa conservada
 Pares craneales:
 III, IV, VI: Movilidad normal de ambos ojos.
 V: Sensibilidad facial conservada.
 VII: Movimientos faciales normales y simétricos.
 VIII: percepción de sonidos conservado.
 IX: Reflejo nauseoso presente.
 X: Reflejo de la deglución presente.
 XI: Movimiento del músculo ECMO sin alteraciones.
 XII: Movimiento de la lengua normal.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

 PO coledocolitiasis primaria + exploración de vías biliares.

INT. DANIEL URIONDO ORÉ

Nombre y Apellido Servicio Cama HC

TORRES RAMIREZ GREGORIO Cirugía General 308 - B 729226