HISTORIA CLINICA

ASIGNATURA : Geriatria
SEMESTRE : 2018 – II
CICLO ACADEMICO: X
DOCENTE : Dr. Benito Custodio
NOMBRES :
- Álvarez Vite, Javier
- Cumpa Chancafe, Jhonatan
- Nervi Condori, Chabella
- Pisfil Farroñay, Yhojar

ECTOSCOPIA
a. Estado de gravedad aparente:
b. Edad aparente: Acorde con la edad actual
c. Signo(s) destacado(s):
Ascitis, astenia.

ANAMNESIS (Martes 18/09/18)

FILIACIÓN
a.- Nombre: Rosa Morocho Perez
b.- Edad: 17 años
c.- Sexo: Femenino
d.- Raza:
e.- Estado civil: Conviviente
f.- Ocupación: Ama de casa
g.- Grado de instrucción: Secundaria Incompleta Religión: Católica
h.- Lugar de nacimiento: Bagua Grande
i.- Procedencia: Morrope
j. Tipo de anamnesis: Directa
k.- Fecha de Ingreso: 15/09/18

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad: 2 meses
Forma de inicio: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo
Síntomas y signos principales:
Disnea (paciente esta acostada a 45° y refiere dormir con mas de 3 almohadas)
Descripción cronológica
Hace 2 meses, paciente refiere que presentaba cefaleas de tipo Holo-craneal; acompañado
de dolor abdominal difuso, vómitos, ortopnea y dolor torácico. Hace 1 mes, paciente
refiere “hinchazón de los miembros inferiores”, concomitantemente a ello infección de
partes blandas. Hace 1 semana, refiere haber aumento de síntomas y fue hospitalizada en
este mismo nosocomio presentando disnea, fatiga; en donde le diagnosticaron “problemas
cardiacos”. Hace cuatro días, paciente presenta un cuadro de cefalea progresiva con un
EVA 6/10, mareos y disnea progresiva por lo cual vuelve a ingresar por emergencia del
Hospital Regional Lambayeque.

Apetito: aumentado Sed: conversada

Orina: conservada, paciente refiere 3v/ día.
Deposiciones: Conservada ¿? O Normal? :O
Sueño: Conservado

ANTECEDENTES PERSONALES

A. NO PATOLÓGICOS
Nacimiento: Parto eutócico, sin complicaciones.
Desarrollo físico: Refiere que sin alteraciones.
Desarrollo psíquico:
Referido, sin alteraciones del comportamiento durante los distintos periodos de la vida,
buen desenvolvimiento en el medio familiar y social.
Socioeconómico: Nivel socioeconómico bajo.
Residencia y viajes anteriores: No refiere
Hábitos y costumbres:
Alimentación a predominio de carnes rojas.
Tabaquismo: Niega
Alcohol: Desde los 20 años tomaba yonke a diario durante hora de trabajo. Paciente
refiere que dejo de tomar alcohol desde hace 3 años
Inmunizaciones:
Pariente no refiere
B. PATOLÓGICOS
Enfermedades previas:
Niega.
Accidentes y secuelas:
Niega
Intervenciones:
A los 15 años se fracturo la clavícula izquierda.
Refiere paracentesis evacuatoria el 14 de junio en el Hospital de Ferreñafe.
Medicación habitual o transfusiones:
Niega
Alergias:
No se refiere.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres: Aparentemente sanos
Hijos: ¿?
Esposa: ¿?

REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS:

Generales: Cansancio y dificultad para respirar.
Cabeza: no traumatismo craneal, no cefaleas.
Ojos: Niega amaurosis bilateral, ictericia en escleras.
Oídos: Refiere sordera, dificultades de audición. No tinitus
Nariz: no tupidez nasal, no epistaxis, no rinorrea
Boca: no lesiones orales, no gingivorragia.
Faringe y laringe: no odinofagia, no disfonía
Cuello: no dolor cervical
Aparato respiratorio: Refiere disnea de esfuerzo. No tos, no dolor pleurítico.
Aparato cardiovascular: Refiere dolor precordial opresivo.
Aparato gastrointestinal: Aumento de volumen abdominal sin dolor. No refiere nausea,
no dolor abdominal, no pirosis, no melena.
Aparato genito-urinario: no refiere coluria, no nicturia, no oliguria, no polaquiuria
Aparato locomotor: Refiere haber tenido hinchazón de miembros inferiores con fóvea.
Sistema hematopoyético: No refiere.

EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
PA: 140/70 mmHg FC: 89 lat./min FR: 18 /min
T (oral):36.5°C Peso: Talla:
IMC:

APRECIACIÓN GENERAL
Paciente aparentemente en regular estado general, despierto, colaborador, activo,
orientado en tiempo, espacio y persona. Afebril. Con cánula binasal.

PIEL Y ANEXOS
Piel normo térmica, ictérica +/+++ y de elasticidad normal. Llenado capilar menor de 2
segundos. Uñas de manos y de pies en mal estado con grietas. Cabello lisótrico, canicie
senil, de distribución normal, sin alopecia senil.

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

Edema en miembros inferiores blando, no doloroso a la palpación, fóvea +/ +++

SISTEMA LINFÁTICO
No se palpan adenopatías.

REGIONAL
CRÁNEO:
Cráneo normo céfalo, sin deformidades.
CARA:
 Ojos: no se observan lesiones en piel de la región palpebral ni ptosis. No hay
escleras ictéricas. Conjuntivas palpebrales ictericas ++/+++.
 Oídos: pabellones auriculares sin alteraciones.
 Nariz: Piel lisa, orificios nasales ovalados en posición simétrica. Tabique nasal
sin desviaciones, sin presencia de lesiones. A la palpación: sin dolor.
 Boca: Comisuras labiales sin desviaciones, no sialorrea.
Mucosa oral ictérica (+/+++), deshidratada, úvula central, lengua central y móvil,
dentadura completa.

CUELLO: A la inspección del cuello, se observa simetría, forma cilíndrica, sin lesiones
de la piel. A la palpación del cuello no se aprecian cadenas ganglionares. No se palpa
tiroides, no IY, no masas.

TORAX – PULMONES:
Inspección: Tórax simétrico, respiración regular y amplitud conservadas, no uso de
musculatura accesoria, no tiraje
Palpación: Amplexación asimétrica, vibraciones vocales disminuidas en HI.
Percusión: Matidez en HI. Sonoridad conservada en HD
Auscultación: murmullo vesicular disminuido en HI, conservada en HD. No ruidos
agregados.

CARDIOVASCULAR:
Inspección: Choque de punta no evidenciable.
Palpación: No se palpa choque de punta. No hay presencia de frémito.
Auscultación: Ruidos cardíacos ritmicos, no taquicárdicos, de tono e intensidad bajos. No
se escuchan soplos.

ABDOMEN:
Inspección: Se observa abdomen globuloso. Presencia de circulación colateral
periumbilical, telangectasias, ictericia. Protrusion de la cicatriz umbilical
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.
Percusión: Matidez desplazable.
Palpación: Abdomen blando, depresible, Leve dolor a la palpación.

GENITO-URINARIO: PRU ausente. PPL ausente. Examen genital diferido.

APARATO LOCOMOTOR:
Movimientos activos y pasivos presentes. No dolor.

NEUROLÓGICO:
Despierto, orientada en tiempo, espacio y persona, colaborador al examen. Sensibilidad
conservada. Movimientos coordinados. No signos de focalización, no signos meníngeos,
Babinski ausente. Escala de Glasgow 15.

PROBLEMAS DE SALUD
 1.

HIPOTESIS DIAGNÓSTICA
1.

PLAN DIAGNÓSTICO

A. LABORATORIAL
1. HEMOGRAMA COMPLETO
2. PERFIL HEPATICO
3. GLUCOSA
4. PERFIL DE COAGULACION

B. IMÁGENES
1. Radiografía de Toraco-abdominal
2. Eco toraco-abdominal
3. TEM abdomen
C. TORACOCENTESIS
D. PARACENTESIS

PLAN TERAPEUTICO
1. NO SE WEE