VALORACION

PREOPERATORIA
CIRUGIA GENERAL 2022
Caso clinico
• Hombre de 75 años, hipertenso en control con losartan 50mg dia, y
diabético en control con metformina, actualmente usa aspirina protec
100mg al dia: Dx de hiperplasia prostática benigna. Se programa para
cirugía de RTUP.
• Estudios que se deben realizar
• Cuidados preoperatorios
• Ayuno
• Riego cardiológico
• Riesgo anestésico
• Medidas especiales
TIPOS DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS
• De urgencia
• Programada
• Necesaria
• Electiva
Valoración preoperatoria
El propósito es la identificación de patologías
asintomáticas o sintomáticas que requieran un
tratamiento prequirúrgico o un cambio en el
manejo anestésico o quirúrgico con el propósito
de reducir las complicaciones perioperatorias, con
conocimiento del paciente
Bisinotto , 2007, Cegarra, 2011
Valoración preanestesica
• El objetivo especifico es la relación médico- paciente
• El reconocimiento de las patologías previas del paciente y de la patología
quirúrgica actual
• Desarrollo de un plan anestésico que incluirá los medicamentos previos a la
cirugía que pueden comprender los del tratamiento para las enfermedades
concomitantes, así como los necesarios para disminuir la ansiedad, y el dolor
previos a la cirugía
• Obtener un consentimiento informado sobre los riesgos inherentes al
procedimiento anestésico-quirúrgico con fines de disminuir la morbilidad y
mortalidad Perioperatoria

Jáuregui, 2010
Valoración preoperatoria
• Todo paciente quirúrgico sano o con comorbilidad, que va a ser
sometido a cirugía deberá ser valorado preoperatoriamente por
anestesiología para otorgar un riesgo anestésico-quirúrgico
• Los pacientes potencialmente quirúrgicos y con patología agregada al
igual que los pacientes asintomáticos a partir de los 40 años deberán
ser evaluados por medicina interna, anestesiología y cirugía para
establecer riesgo quirúrgico integral.
Valoración preoperatoria
• No todos los pacientes necesitan un amplio estudio cardíaco,
pulmonar o de otros sistemas u órganos; la selección de pruebas
preoperatorias se basa en riesgos predictivos y en la información
recogida en la historia clínica y en el examen físico
• En general, la mortalidad en cirugía no cardíaca es baja: 0,15% a 0,3%,
y las complicaciones ocurren en un porcentaje mínimo
• Cuando se presentan complicaciones en cirugía no cardíaca las
complicaciones cardiovasculares son la principal causa de
morbimortalidad y en su gran mayoría son prevenible o tratables lo
que hace necesaria la valoración cardiovascular.
Estudios indispensables
• Biometria hematica completa
• Tiempos de sangrado y coagulación, grupo y Rh
• Glucosa, Urea, creatinina, química sanguínea completa
• Teleradiografía de tórax
• Electrocardiograma
• La validez de estos estudios será de 90 días, siempre y cuando no se
presente un evento que pueda modificarlos
Valoración preoperatoria
• Los pacientes asintomáticos a partir de los 50 años por ser una
población susceptible de presentar factores de riesgo cardiovascular
deberá realizarse una historia clínica y exploración física minuciosa
con enfoque cardiovascular
Valoración preoperatoria
• La comorbilidad incrementa el riesgo quirúrgico-anestésico,
cardiológico y metabólico, siendo las patologías de mayor efecto en
este riesgo:
• Enfermedades respiratorias
• Diabetes
• Nefropatías
• Hematopatías
VALORACION PULMONAR
Las enfermedades pulmonares tanto restrictivas como obstructivas
aumentan el riesgo de complicaciones pulmonares y cardiacas por el
incremento en el trabajo respiratorio, hipoxemia y retención de CO2
que afectan la función cardiaca
VALORACION PULMONAR
• Todos los pacientes con alto riesgo de complicaciones pulmonares se
ofrecerán las siguientes acciones para reducir el riesgo:
• Evaluar la función respiratoria (radiografía de tórax)
• Ejercicios respiratorios
• Espirometría con o si respuesta a broncodilatadores
• Sonda gástrica si paciente nauseosa, o distensión abdominal
• Gasometría arterial
Factores de riesgo de broncoaspiracion:
• Obesidad mórbida
• Diabetes
• Dificultad respiratoria
• Estómago lleno
• Hiperacidez: Se debe reducción la acidez gástrica considerándose
como valores crítico son PH menor de 2.5
• Niveles bajos de Albúmina (< 35 g/l)
Recomendaciones para prevenir broncoaspiracion
AYUNO
• 2 horas para líquidos claros (incluido café sin leche)
• 6 horas para una comida ligera (incluida la leche)
• 8 horas para una comida copiosa.
• No se recomienda el uso de procinéticos ni supresores de ácido
gástrico de forma rutinaria.
• La medición ultrasonográfica del contenido gástrico antes de la
inducción de la anestesia, particularmente en pacientes que no han
seguido las indicaciones de ayuno, pudiera ser de utilidad, pero no es
una práctica estandarizada
Recomendaciones para prevenir
broncoaspiracion

• Uso de Inhibidores de la bomba de protones(omeprazol)

• Vaciamiento gástrico a través de: procineticos (Metoclopramida) o
Sonda nasogástrica ( En caso de estomago lleno en un periodo menor
de 1-2 hr)
El paciente que requiere evaluación por
cardiología
• Mayor de 50 años
• Sintomatología que sugiera enfermedad cardíaca
• Antecedentes de cardiopatías
• Cirugía de alto riesgo
• Enfermedad cardíaca sistémica
• Historia de enfermedad cardiovascular
• Historia de insuficiencia cardíaca congestiva
• Presencia de diabetes insulino dependiente
• Creatina sérica preoperatoria que exceda a 2.0 mg/dL
Evaluación cardiológica
• Valoración del estado hemodinámico
• Toma de la presión arterial en ambos brazos
• Pulsos arteriales, presión venosa de la yugular, auscultación
cardiopulmonar
• Evaluar electrocardiograma, hematocrito, electrolitos, función renal, y
análisis de orina
• Palpación abdominal (Área hepática), examen de las extremidades en
búsqueda de edema
Patología Pulmonar
• Tele de tórax
• ECG
• Determinación de la capacidad funcional
• Espirometría
• Retención de bióxido de carbono
• Gasometría
• Gamagrama Pulmonar
Historia clínica
• Valoración funcional
• Tiempo de ayuno (en pacientes hospitalizados)
• Antecedentes médicos y lista completa de medicamentos con su
respectiva posología
• Antecedentes quirúrgicos y complicaciones y reacciones alérgicas
• Extenso cuestionario por aparatos y sistemas en busca de factores de
riesgo cardiovascular, pulmonar y la información suficiente para
calcular las escalas de riesgo
• Mujer en edad reproductiva si está embarazada o existe la posibilidad
de embarazo
Valoración funcional
• Se ha asociado con mortalidad perioperatoria
• Uso de la estimación de los MET (Metabolic Equivalent of Task o
equivalente metabólico de actividad)
• Se calcula con exactitud mediante una prueba de esfuerzo en banda
• ¿puede el paciente subir un piso de escaleras o caminar dos cuadras
sin fatigarse? Si la respuesta es afirmativa tiene más de 4 MET y si es
negativa tiene menos
• 1 MET o equivalente metabólico equivale a 3,5 ml O2/Kg peso
corporal / minuto
Consumo de alcohol
• Tamizaje de consumo de alcohol de AUDIT-c durante el último año
• ≥ 9 se vincula con aumento en la estancia hospitalaria, mayor tasa de
infecciones y mayor estancia en cuidados intensivos
• Pueden presentar síndrome de abstinencia durante la cirugía
• Monitorizar al paciente con el cuestionario de CIWA-Ar (Clinical
Institute Withdrawal Assessment Scale for Alcohol, revised) y dar
profilaxis de acuerdo con los resultados
TABAQUISMO
• Se asocia con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
viscosidad de la sangre, disminución en la cicatrización e infección del
sitio quirúrgico
• Suspender al menos cuatro semanas antes disminuye complicaciones
respiratorias, infecciosas y de la cicatrización
• Suspenderlo dos semanas antes disminuye las complicaciones
respiratorias
• Se pueden usar suplementos de nicotina como auxiliar en la
abstinencia del tabaco
COMPLICACIOES PULMONARES
• Factores del paciente (EPOC, tabaquismo, edad, hipertensión pulmonar,
síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño [SAHOS])
• Tipo de cirugía
• Anestesia general
• Albúmina < 3.5 mg/dL, hemoglobina baja y nitrógeno de urea sanguínea ≥
30 mg/dL.2
• Escala de ARISCAT (Assess Respiratory Risk in Surgical patients in Catalonia)
• Escalas de Gupta para complicaciones pulmonares
• Escala de tamizaje de SAHOS
• STOP BANG (Snoring Tired Observed apnea, Blood Pressure, BMI, Age,
Neck Circumference)
Escalas de riesgo cardiovascular
• La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA, American Society of
Anesthesiologists) en 1941
• Goldman en 1977
• Detsky en 1986
• Lee en 199925
• Gupta en 2011.2
INDICE DE GOLDMAN
RIESGO DE TROMBOSIS
• o. El principal factor de riesgo aislado es la cirugía de riesgo alto, la cirugía
oncológica y los reemplazos articulares de cadera o de rodilla
• la escala de Caprini se clasifica el riesgo de trombosis
(https://venousdisease.com/dvt-risk-assessment-online/)
• Muy bajo (< 0.5 %): deambulación temprana.
• Bajo (1.5 %): medias de compresión neumática o profilaxis farmacológica durante
la hospitalización.
• Moderado (3 %): profilaxis farmacológica y mecánica durante la hospitalización
• Alto (6 %): profilaxis farmacológica y mecánica por siete a 10 días (por ejemplo,
artroplastia de rodilla)
• Riesgo muy alto (6-18 %): profilaxis farmacológica y mecánica por 30 días (por
ejemplo, artroplastia de cadera).
TROMBOSIS
• La mejor opción para la profilaxis mecánica es la compresión
neumática intermitente.
• La profilaxis farmacológica: 40 mg subcutáneos de heparina de bajo
peso molecular cada 24 horas, que se debe ajustar en ciertos casos,
como ante tasa de filtración glomerular < 30 mL/minuto36 o IMC ≥ 40
kg/m2.
• Suspender 12 horas antes del procedimiento quirúrgico y reiniciarse
a las 24 horas, ponderando el riesgo de sangrado con el de trombosis
• Es posible que los nuevos anticoagulantes orales de acción directa
aumenten el riesgo de sangrado posoperatorio
MEDICAMENTOS
• Betabloqueadores y fármacos para control del ritmo
(digoxina, amiodarona, ivabradina) continuar durante el
perioperatorio Se sugiere no utilizar betabloqueadores en pacientes
que no los estén tomando ya que pueden aumentar la
morbimortalidad
• IECA/ARA 2 :suspenderlos un día antes de la cirugía ya que pueden
ocasionar hipotensión perioperatoria refractaria a aminas; se deben
reiniciar en el posquirúrgico según la evolución clínica. Si están
indicados como tratamiento de falla cardiaca se puede considerar
continuarlos, siempre ponderando los riesgos
MEDICAMENTOS
• Diuréticos: No tomar la dosis el día de la cirugía. Se pueden
continuar para el tratamiento de la falla cardiaca congestiva,
valorando el beneficio de prevenir la sobrecarga hídrica versus el
riesgo de hipotensión, falla renal y desequilibrio hidroelectrolítico
(hipocaliemia, hipomagnesemia), que pudieran a su vez precipitar
arritmias cardiacas. Se debe solicitar electrolitos preoperatorios
• Calcioantagonistas Se recomienda continuarlos con cautela en el
periodo perioperatorio. La nifedipina se ha asociado con aumento en
la mortalidad en cirugía aorto-abdominal.
MEDICAMENTOS
• Estatinas Se sugiere continuarlas ininterrumpidamente en uso
crónico e iniciarlas dos semanas antes de cirugía vascular; se ha
observado que su uso disminuye la mortalidad
• Insulina En el paciente diabético hospitalizado, la meta debe ser
mantener la glucemia preprandial < 140 mg/dL
• Insulina ultrarrápida: suspender dosis el día de la cirugía
• Insulinas premezcladas: suspender antes de la cirugía, cambiar por
intermedia
• Insulina intermedia: dar 75 % de la dosis nocturna un día antes de la
cirugía y 50 a 75 % de la dosis la mañana de la cirugía
MEDICAMENTOS
Metformina , Inhibidores dipeptidil petidasa 4 (DPP-4),
agonistas péptido similar a glucagón-1 (GLP-1),
tiazolidonedionas, sulfonilureas, meglitinidas
• Suspender 24 horas antes (o 48 horas si el paciente recibirá contraste
intravenoso) para disminuir riesgo de acidosis láctica; reiniciar 48
horas después de la cirugía si no hay falla renal, náusea o vómito.
Mantener control glucémico, con insulina de ser necesario.
MEDICAMENTOS
• Corticosteroides En pacientes con sospecha de insuficiencia
suprarrenal o a quienes se les haya aplicado durante el último año
corticosteroides deberá administrarse dosis de estrés en el
perioperatorio (200 a 300 mg de hidrocortisona en 24 horas)
• Antiinflamatorios no esteroideos Suspender cinco a 10 días
antes del procedimiento quirúrgico y reiniciar al lograr adecuada
hemostasia
• Aspirina a dosis bajas En prevención primaria se sugiere
suspender de siete a 10 días antes de la cirugía
ANTICOAGULANTES
Warfarina
• Depende del riesgo de sangrado y trombosis del paciente
• En riesgo alto de sangrado, suspender cinco días antes del evento quirúrgico Revertir 24 a 48
horas antes usando vitamina K y plasmas frescos congelados
• Reiniciar la misma tarde de la cirugía porque su efecto toma hasta varios días
• La terapia de puenteo con heparinas debe ajustarse según el riesgo trombótico del paciente
Heparinas:
• suspender la no fraccionada intravenosa entre 2 y 6 horas
• la subcutánea, entre 12 y 24 horas antes
• Heparina de bajo peso molecular, suspenderla 24 horas antes de la cirugía.
• Puenteo se recomienda reiniciarlas cuando se logra la hemostasia (aproximadamente 48 horas
después de procedimientos de alto riesgo) y suspender una vez que la warfarina se encuentre en
niveles terapéuticos
MEDICAMENTOS
Terapia antimicrobiana para profilaxis de infección asociada con herida
quirúrgica
• dosis única estándar de antibiótico para la profilaxis de infección de herida quirúrgica.
• 60 minutos antes de la incisión quirúrgica
• Las cefalosporinas de primera y segunda generación son los antibióticos más utilizados,
ya que tienen un amplio espectro (grampositivos, gramnegativos y anaerobios) y una
buena cobertura a nivel de la piel.
• La cefazolina es el antibiótico más utilizado (en México una buena opción es la cefalotina)
• Alternativas a las cefalosporinas, especialmente en pacientes alérgicos, son la
vancomicina, clindamicina y fluoroquinolonas (levofloxacino/ciprofloxacino)
• Repetir la dosis inicial si el procedimiento se extiende más de dos vidas medias del
antibiótico, en pacientes con quemaduras extensas o con pérdida de sangre mayor a
1500 mL
• El intervalo de dosis debe medirse desde la administración de la primera
dosis y no desde el inicio del procedimiento
• No se sugiere administrar nueva dosis en pacientes con enfermedad renal
crónica.
• Para heridas limpias y limpias-contaminadas no se sugiere administrar otra
dosis posterior al cierre de la herida quirúrgica, aun cuando se hayan
instalados drenes.
• No se sugiere repetir otra dosis posterior al cierre de la herida quirúrgica,
ya que no hay diferencia en el desenlace y, además, se relaciona con
infección por Clostridium difficile
• Si se requiere profilaxis posterior al tiempo quirúrgico, debe tener una
duración menor a 24 horas
Preparación
• Planteamiento quirúrgico
• Explicacion de riesgos
• Consentimiento informado y autorización legal
• Nota preoperatoria
Preparacion
Ayuno
Aseo personal
Tricotomia
Vestido y preparación del paciente
• Sin ropa interior
• Camisón especial hecho de tela de algodón con una gran abertura
longitudinal que hace fácil su manejo
• Sin cosméticos de ningún tipo ni esmalte de uñas
• Retiro de todas las prótesis o postizos y lentes de contacto
• Sin alhajas
• En los enfermos con riesgo de enfermedad tromboembólica se
recomienda aplicar vendaje elástico en las extremidades inferiores o
colocar medias o pantimedias elásticas de grado médico
Preparacion del paciente
• Venoclisis y vía venosa permeable: Se en las venas de los antebrazos
o del dorso de las manos, lejos de los sitios de flexión yelco 18-20
Preparación
• Antibioticoterapia profiláctica
• Preparación intestinal