HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES
HOSPITAL: REGIONAL DE ICA
SERVICIO: TRAUMATOLOGÍA
HISTORIA CLINICA: 613297
CAMA: 323-B

I. ANAMNESIS

A. FILIACIÓN:
 Nombre : CAHUA MORÓN CRISTO REYNALDO
 Edad : 59 años
 Sexo : MASCULINO
 Fecha de nacimiento : 28/10/1962
 Religión : católica
 DNI : 21479013
 Estado Civil : SOLTERO
 Dirección : SECTOR SAN PEDRO S/N
 Lugar de Procedencia: ICA
 Tipo de HC : Directa
 FECHA DE INGRESO : 09/06/2022
 FECHA DE HOSPITALIZACIÓN : 12/06/2022

B. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Motivo de consulta: dolor, deformidad y limitación funcional en talón pie
izquierdo.
 Forma de inicio: Brusco
 Curso de la enfermedad: Progresivo
 Tiempo de enfermedad: + 1H
 Relato de la enfermedad:
Paciente varón de 59 años es traído al servicio de emergencia por sufrir desde hace +
1h caída mientras conducía moto lineal, quedando atrapado las llantas en el talón
izquierdo y cayendo en acequia apoyado sobre dicho pie, produciendo solución de
continuidad en región del talón de + 12 cm, dolor y limitación funcional del pie
izquierdo.
Funciones biológicas: al momento del examen

a) Hambre: conservado
b) Sed: conservado
c) Orina: 2-3 veces /día
d) Deposiciones: 1-2 veces/día
e) Sueño: conservado

C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1. PERSONALES GENERALES:
- Vivienda: material noble, cuenta con servicios básicos
Nombre y Apellido Servicio Cama HC
CAHUA MORÓN CRISTO Traumatología 323 – B 613297
 - Alimentación: Variada.
- Cría animales: niega.
- Vestimenta: Acorde al sexo y estación, en buen estado de conservación.
- Hábitos nocivos: alcoholismo crónico
PERSONALES FISIOLÓGICOS
Pre-natales: no refiere
- Natales: no refiere
- Post-natales: no refiere

3. PATOLÓGICOS:
- Enfermedades anteriores: alcoholismo crónico
- Intervenciones Quirúrgica: niega
- Trasfusiones: NIEGA.
- Hospitalizaciones anteriores: niega
D. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Sin antecedentes de importancia

II. EXAMEN FÍSICO:

A. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

1. ECTOSCOPIA: al examen:

Paciente de sexo masculino de 59 años aparenta edad cronológica, orientado en tiempo

espacio y persona, en regular estado general, regular estado de hidratación, regular
estado de nutrición, afebril, con fascie conservada, en decúbito dorsal preferencial,
ventila espontáneamente colabora con el examen y la anamnesis.

SIGNOS VITALES:
-Frecuencia cardiaca : 90 x min
-Frecuencia respiratoria : 20 x min
-Presión arterial : 110/80 mmHg
-SO2 : 96%
- FiO2 : 0.21

2. PIEL Y FANERAS:
- Piel: Tibia, turgencia y elasticidad conservadas.
- Mucosa: húmedas, conjuntivas hidratadas.
- Escleras: no ictéricas
- Uñas: Normales, simétricas, convexas, superficie lisa, brillosas, duras, rosadas,
llenado capilar menor de 2 segundos, en buen estado de conservación e higiene.
- Cabello: negro, lacio, implantación adecuada.

3. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
- Articulaciones: rangos articulares limitados en pie izquierdo
- Músculos:
 Tono: conservado.
 Trofismo: conservado.

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 B. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:
 CABEZA: Normocéfalo, presencia de cabello con buena implantación
 Cara: Simétrica no alteración alguna
 Cejas: simétricas
 Ojos: pupilas isocóricas, fotorreactivas. conjuntivas rosadas. Agudeza visual
conservada en ambos ojos.
 Párpados: Simétricos, móviles, no edemas.
 Orejas: De implantación normal, conducto auditivo permeable.
 Nariz: central, Fosas nasales permeables
 Boca: Lengua central, móvil, con humedad conservada, apertura bucal conservada.
 Orofaringe y amígdalas: Mucosa oral húmeda, rosada, no congestivo.

1. CUELLO: Central, cilíndrico, simétrico, Movilidad conservada. Tiroides sin

alteraciones, pulsos carotideos presentes. No ingurgitación yugular.
2. TÓRAX:
 INSPECCIÓN: Tórax simétrico, expansible, no deformidades.
 PALPACIÓN: Amplexación torácica conservada, no dolor
 PERCUSIÓN: sonoridad conservada en ambos hemitorax.
 AUSCULTACIÓN: MV pasa bien en ambos hemitórax, no ruidos agregados.

3. REGION PRECORDIAL:
 INSPECCION: No se observa choque de punta.
 PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
 PERCUSION: Área cardiaca con matidez conservada.
 AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
4. ABDOMEN:
Abdomen B/D, RHA (+) No doloroso a la palpación.
5. APARATO GÉNITO-URINARIO:
 PRU (-), PPL (-).
6. LOCOMOTOR:
 Solución de continuidad en región del talón izquierda de + 12 cm cubierta por
apósito manchado regular serohemático, dolor a la movilización del pie y
limitación funcional.
 Al examen: pie izquierdo cubierto por férula inmovilizadora y venda elástica.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

FRACTURA DE ASTRÁGALO Y CALCÁNEO IZQUIERDO GUSTILLO III-A.

Nombre y Apellido Servicio Cama HC

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