Título HISTORIA CLINICA

Código de
Nombres y Apellidos
estudiante
Autor/es
PALOMINO GUTIERREZ, 53819
Henry
Fecha 04/05/2021

Carrera MEDICINA

Asignatura SEMIOLOGIA II

Grupo “B-1”
Docente Dra.: MARIA ELIZABETH LAZARTE GUARDIA

Periodo 2021- I
Académico

Subsede COCHABAMBA
 HISTORIA CLINICA

I.- DATOS DE FILIACION: N° HCL: 44092

• Nombre: Olga Mendoza Suarez

• Género: Femenino
• Raza: Mestiza
• Fecha de Nacimiento: 14/01/1956
• Edad: 65 años
• Grado de Instrucción: Profesora Jubilada
• Estado Civil: casada
• Ocupación: labores de casa
• Nacionalidad: Boliviana
• Domicilio: Av. San Martín / procedencia
• Religión: católica
• Fecha y hora de ingreso: 23/04/2021; 16:30 pm.

II.- FUENTE DE LA HISTORIA:

El paciente, merece confianza, referido por el mismo paciente.

III.- MOTIVO DE CONSULTA:

Dolor en el hombro derecho.

IV.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente que relata que aproximadamente hace 4 meses comenzó a sentir dolor
en el hombro derecho de manera progresiva a una escala de dolor del 1 al 10 (9);
el dolor empieza en el hombro y se irradia hacia la espalda, le dificulta levantar el
brazo y no puede realizar sus actividades de manera normal, manifiesta que estuvo
hospitalizada por una cirugía de histerectomía (adherido a un quiste de ovario
derecho – hace 8 años), refiere tomar alprazolam para poder conciliar con el sueño,
ha realizado tratamiento con antiinflamatorios adquirido en la farmacia pero que no
ha sentido ninguna mejoría. Refiere tener las vacunas completas, sufre de la presión
arterial tratamiento de enalapril de 1º mg todos los días 1 tableta, alérgica el
paracetamol. Motivo por el cual la paciente llega al consultorio médico.
V.- ANTECEDENTES PERSONALES:

a) Antecedentes Patológicos:
Asma, lumbalgia y gastritis.
b) Antecedentes quirúrgicos:
Histerectomia hace 8 años.
c) Antecedentes Alérgicos:
A los mariscos, polen.
d) Antecedentes Traumáticos:
Niega antecedentes.
e) Antecedentes gineco-obstetrico
✓ Menarquia: 13 años
✓ Ciclo: irregular
✓ UFM: -------
✓ Numero de gestación: 04
✓ Partos: normal (3) cesárea (1)
✓ Aborto: 0
✓ Parejas sexuales: 1
✓ Vida sexual: -------
✓ PAP: hace 8 meses con resultado negativo.
f) Hábitos y costumbres:
Tabaquismo: niega
Alcohol: niega
g) Saneamiento Básico: Cuenta con todos los saneamientos básicos.
h) Vivienda: Ladrillos y cemento, techo de tejas.

VI.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

✓ Padre: De 61 años de edad, sano.

✓ Madre: De 60 años de edad, sano

VII.- REVISION POR SISTEMAS:

✓ SNC: Orientado en tiempo, espacio y persona.

✓ SNP: Entumecimiento de miembros superiores, parestesia (sensación de
hormigueo).
✓ SCP: referido a enfermedad actual
✓ SGI: Sin particular
✓ SGU: Sin particular
✓ SME: movilización limitada
 ✓ SGO: No se evaluó

VII.- EXAMEN FISICO:

a) Examen físico general:

Paciente adulta joven, femenino, lucida, orientada en las 3 esferas, fiebre

moderada, normohidratada.

Signos vitales:

FC: 80X´ P/A: 140/ 90

SO2: 95% T°: 36.5 °C

FR: 20 X´

b) Examen físico regional:

• Cabeza: A la inspección normocéfala con buena implantación pilosa
• Ojos: A la inspección ojos: pupilas mioticas, simétricas reactivas a la
luz y centrales, Parpado inferior anémico.
• Oídos: a la inspección pabellones auriculares simétricos, conducto
auditivo permeable, responde a estímulos verbales
incoherentemente.
• Nariz: a la inspección simétrica, fosas nasales permeables, secas.
• Boca: A la inspección labios simétricos, ligeramente secos,
cianóticos. Oro-faringe con alteración, congestiva, mucosa oral
ligeramente seco y cianótico.
• Cuello: A la inspección simétrico, pulso venoso anormales; a la
palpación ausencia de adenopatías.
• Tórax: A la inspección simétrico expansibilidad y elasticidad irregular
• Tórax anterior corazón: Palpación a la palpación expansibilidad y
elasticidad conservada, a la percusión matidez cardiaca
conservada, matidez hepática desde el 6to espacio intercostal
derecho, a la auscultación R1 y R2 normo-regular, no soplos ni
galope.
• Tórax posterior: A la Inspección simétrico a la palpación
expansibilidad y elasticidad con una reducción unilateral, percusión
 paciente en decúbito lateral presentando matidez campo pulmonar
unilateral derecho, a la auscultación decúbito lateral (derecho)
murmullo vesicular normal.
• Abdomen: A la inspección simétrica, se observa cicatriz altura del
ombligo hasta sínfisis del pubis, a la percusión matidez en 6 espacio
intercostal inferior hasta los 2 cm del reborde costal. palpación
superficial blando depresible, a la palpación profunda sin
anormalidades. auscultación ruidos hidroaéreos disminuidos.
• Genitales: femeninos no inspeccionados.
• Extremidades superiores e inferiores:
Superiores: llenado capilar > 4seg
Inspección: Normo trófico, brazo caído lado derecho.
Palpación: Superficial temperatura alta, tonicidad normo tónico,
presencia de puntos dolorosos. Se percibe ruido osteoarticular
Maniobras especiales: ninguno

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
1. Descartar Desgarro muscular
2. Descartar Artrosis del hombro
3. Descartar Osteoporosis asociado a Osteoartrosis.
4. Dependencia de Benzodiazepinas.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
• DENSITOMETRIA OSEA
• PRUEBA RÁPIDA COVID
• RADIOGRAFÍA DE MIEMBROS SUPERIORES