HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES
HOSPITAL: REGIONAL DE ICA
SERVICIO: CIRUGIA GENERAL
HISTORIA CLINICA: 22182980
CAMA: 306-A

I. ANAMNESIS

A. FILIACIÓN:
 Nombre : Ayala Berrocal María
 Edad : 57 años
 Sexo : Femenino
 Fecha de nacimiento : 19/09/1964
 Religión : católica
 DNI : 22182980
 Estado Civil : viuda
 Dirección : san cristobal de carapo
 Lugar de Procedencia : palpa
 Grado de Instrucción : Secundaria Completa
 Tipo de HC : Directa
 FECHA DE INGRESO : 14-05-2022

B. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Motivo de consulta: dolor abdominal, mareos, vómitos
 Forma de inicio: insidiosos
 Curso de la enfermedad: progresivo
 Tiempo de enfermedad: 02 días antes de ingresar al hospital
 Relato de la enfermedad: paciente refiere que hace 02 días antes de ingresar al
nosocomio inicia cuadro de enfermedad presentando vómitos a repetición de
contenido alimenticio por lo que pasa la noche intranquila, al día siguiente la
paciente refiera sufrir mareos al momento de levantarse de la cama por lo que sufre
caída sobre pared abdominal produciendo dolor intenso diseminado a todo el
abdomen, con el paso de las hora la paciente nota un cambio en la coloración de la
pared abdominal por lo que es ingresada por el servicio de emergencia.

Funciones biológicas:

a) Hambre: disminuido
b) Sed: disminuido
c) Orina: 1v/d
d) Deposiciones: no
e) Sueño: aumentado

C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1. PERSONALES GENERALES:
- Vivienda: material noble, cuenta con servicios básicos
- Alimentación: Variada, con tendencia a alimentos ricos de la sierra
 - Cría animales: niega
- Vestimenta: Acorde al sexo y estación, en buen estado de conservación.
- Hábitos nocivos: Niega
PERSONALES FISIOLÓGICOS

Pre-natales: no refiere
- Natales: no refiere
- Post-natales: no refiere

1. PATOLÓGICOS:
- Enfermedades anteriores: diabetes mellitus TX: metformina, Glibenclamida)
- Intervenciones Quirúrgica: hace 20 años cesárea de emergencia
 Hace 11 años reparación de eventración
 Hace 8 años reparación de eventración
- Alergias a medicamentos: niega
- Trasfusiones: niega
- Hospitalizaciones anteriores: niega

D. ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Padre: aparentemente sano
- Madre: aparentemente sano
- Hermanos: aparentemente sanos

II. EXAMEN FÍSICO:

A. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

1. ECTOSCOPIA:

Paciente de sexo femenino orientado en tiempo espacio y persona, en regular estado

general, regular estado de hidratación, regular estado de nutrición, afebril, con fascie no
característica, en decúbito dorsal activo, colaborador al examen.

SIGNOS VITALES:
-Frecuencia cardiaca : 79 x min
-Frecuencia respiratoria : 16 x min
-Presión arterial : 120/70 mmHg
-SO2 : 95%
- FiO2 : 0.21

2. PIEL Y FANERAS:
- Piel: Tibia, turgencia y elasticidad conservadas.
- Mucosa: húmedas, conjuntivas hidratadas.
- Escleras: no ictéricas
- Uñas: Normales, simétricas, convexas, superficie lisa, brillosas, duras, rosadas,
llenado capilar menor de 2 segundos, en buen estado de conservación e higiene.
- Cabello: negro, lacio, implantación adecuada.
 3. SISTEMA LINFÁTICO: No adenopatía.
4. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: no edema

5. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
- Articulaciones: no deformaciones.
- Músculos:
 Tono: conservado.
 Trofismo: conservado.

B. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

 CABEZA: Normocéfalo, presencia de cabello con buena implantación
 Cara: Simétrica no alteración alguna
 Cejas: simétricas
 Ojos: pupilas isocóricas, fotorreactivas. conjuntivas rosadas. Agudeza visual
conservada en ambos ojos.
 Párpados: Simétricos, móviles, no edemas.
 Orejas: De implantación normal, conducto auditivo permeable.
 Nariz: central, Fosas nasales permeables
 Boca: Lengua central, móvil, con humedad conservada, apertura bucal conservada.
 Orofaringe y amígdalas: Mucosa oral húmeda, rosada, no congestivo.

1. CUELLO: Central, cilíndrico, simétrico, Movilidad conservada. Tiroides sin

alteraciones, pulsos carotideos presentes. No ingurgitación yugular.
2. TÓRAX:
 INSPECCIÓN: Tórax simétrico, expansible, no deformidades.
 PALPACIÓN: Amplexación torácica conservada, no dolor
 PERCUSIÓN: sonoridad conservada en ambos hemitorax.
 AUSCULTACIÓN: MV disminuido en ambos campos pulmonares. aje en ambos
hemitórax, no ruidos agregados.

3. REGION PRECORDIAL:
 INSPECCION: No se observa choque de punta.
 PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
 PERCUSION: Área cardiaca con matidez conservada.
 AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.

4. ABDOMEN:
 INSPECCION: aspecto globuloso con presencial de intertrigo en pliegues cutáneos,
solución de continuidad cubierta por bolsa de Bogotá y apósito que mancha abundante
contenido cero hemático, yeyunostomía permeable.
 PALPACIÓN: Blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda.
 PERCUSION: sonoridad conservada
 AUSCULTACION: RHA conservados

5. APARATO GÉNITO-URINARIO:
 PRU (-), PPL (-).

6. EXAMEN NEUROLÓGICO:
 Estado de conciencia: LOTEP
 Actitud: Decúbito dorsal activo
 Motilidad activa: Fuerza muscular conservada en MMII y MMSS.
  Motilidad pasiva: Tono muscular conservado en MMII y MMSS.
 Lenguaje: articulado
 Reflejos osteotendinosos: Normoreflexia.
 Fuerza muscular: conservada
 Sensibilidad: conservada
 Trofismo: conservado en 4 extremidades.
 Babinsky (-). Clonus: ( - )
 Signos meníngeos: Ausentes
 Glasgow: 15/15 (RV: 5 RM: 6 AO: 4)
 Extremidades: Movilidad activa conservada
 Pares craneales:
 III, IV, VI: Movilidad normal de ambos ojos.
 V: Sensibilidad facial conservada.
 VII: Movimientos faciales normales y simétricos.
 VIII: percepción de sonidos conservado.
 IX: Reflejo nauseoso presente.
 X: Reflejo de la deglución presente.
 XI: Movimiento del músculo ECMO sin alteraciones.
 XII: Movimiento de la lengua normal.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

 Fascitis Necrotizante en pared abdominal.

INT. Uriondo Oré Daniel