“POR AMOR, DIOS CAMBIÓ MI VIDA” CETAD

REPRESENTANTE LEGAL Rody Mauricio Olmedo Torres

Urbanización Gerald 53 Calle Federico González Suarez Y San Antonio
TELÉFONO 0991987777 RUC 1723776058001
SANTO DOMINGO – ECUADOR
NUMERO DE
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN
HISTORIA CLÍNICA
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

   
       
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SERVICIO SALA CAMA FECHA HORA

               
1 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL PROFESIONAL TRATANTE SOBRE EL TRATAMIENTO
PROPÓSITOS TERAPIA Y PROCEDIMIENTOS PROPUESTOS

   
   
RESULTADOS ESPERADOS RIESGOS DE COMPLICACIONES CLÍNICAS

   

 
NOMBRE DEL PROFESIONAL TRATANTE ESPECIALIDAD TELÉFONO CÓDIGO FIRMA

     
TODA LA INFORMACIÓN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES AL PACIENTE SE HARÁ EN EL ÁMBITO DE LA CONFIDENCIALIDAD

4 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

FIRMAS DEL PACIENTE

A
EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO SATISFACTORIAMENTE ACERCA DE LOS MOTIVOS Y PROPÓSITOS DEL TRATAMIENTO
PLANIFICADO PARA MI ENFERMEDAD  
EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA EXPLICADO ADECUADAMENTE LAS ACTIVIDADES ESENCIALES QUE SE REALIZARÁN DURANTE EL
B TRATAMIENTO DE MI ENFERMEDAD

C
CONSIENTO A QUE SE REALICEN LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS, PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTOS NECESARIOS PARA
MI ENFERMEDAD  
D CONSIENTO A QUE ME ADMINISTREN LA ANESTESIA PROPUESTA

E
HE ENTENDIDO BIEN QUE EXISTE GARANTÍA DE LA CALIDAD DE LOS MEDIOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO, PERO NO ACERCA DE LOS
RESULTADOS  
F HE COMPRENDIDO PLENAMENTE LOS BENEFICIOS Y LOS RIESGOS DE COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO

EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO QUE EXISTE GARANTÍA DE RESPETO A MI INTIMIDAD, A MIS CREENCIAS RELIGIOSAS Y A LA
G CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN (INCLUSIVE EN EL CASO DE VIH/SIDA)  
HE COMPRENDIDO QUE TENGO EL DERECHO DE ANULAR ESTE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL MOMENTO QUE YO LO CONSIDERE
H NECESARIO.

DECLARO QUE HE ENTREGADO AL PROFESIONAL TRATANTE INFORMACIÓN COMPLETA Y FIDEDIGNA SOBRE LOS ANTECEDENTES PERSONALES Y
I FAMILIARES DE MI ESTADO DE SALUD. ESTOY CONCIENTE DE QUE MIS OMISIONES O DISTORSIONES DELIBERADAS DE LOS HECHOS PUEDEN
AFECTAR LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO

5 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL REPRESENTANTE LEGAL

COMO RESPONSABLE LEGAL DEL PACIENTE, QUE HA SIDO CONSIDERADO POR AHORA IMPOSIBILITADO PARA DECIDIR EN FORMA AUTÓNOMA SU CONSENTIMIENTO, AUTORIZO LA
REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO SEGÚN LA INFORMACIÓN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD EN ESTE DOCUMENTO.

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

     
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SNS-MSP / HCU-form.024 / 2008 CONSENTIMIENTO INFORMADO

HISTORIA CLÍNICA MÉDICO GENERAL

INSTITUCIONDELSISTEMA UNIDADOPERATIVA CODIGO LOCALIZACION Nº HISTORIA CLÍNICA
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

1 REGISTRO DE ADMISION
APELLIDOPATERNO APELLIDOMATERNO NOMBRES NACIONALIDAD Nº CÉDULA DE CIUDADANIA

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL CANTON PROVINCIA Nº TELÉFONO

SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN Nº SEGURO DE SALUD

FECHA DE
ATENCION HORA EDAD MAS FEM SOL CAS DIV VIU UL SIN BASI BAC SUPE ESPE OCUPACION IESS OTRO
H

NOMBRE DE LA PERSONA PARANOTIFICACION PARENTESCO OAFINIDAD DIRECCION Nº TELEFONO

NOMBREDELACOMPAÑANTE Nº CÉDULA DEIDENTIDAD DIRECCION Nº TELEFONO

FORMADELLEGADA FUENTE DEINFORMACION INSTITUCION O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Nº TELEFONO

SILLA DE
AMBULATORIO CAMILLLA
RUEDAS
MAS= MASCULINO FEM= FEMENINO SOL= SOLTERO CAS= CASADO DIV= DIVORCIADO VIU= VIUDO UL= UNION LIBRE SIN= SIN INSTRUCCION BASI= BASICA BACH= BACHILLERATO SUPE= SUPERIOR ESPE= ESPECIAL

2 INICIO DE ATENCION
VIA AEREA VIA AEREA CONDICIONES DE
HORA GRUPO - Rh ESTABLE INESTABLE OTRO
LIBRE OBSTRUIDA LLEGADA

MOTIVO DE LLEGADA

NO
3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACION APLICA
LUGAR DEL EVENTO DIRECCION DEL EVENTO FECHA HORA VEHICULO O ARMA

TIPO DE EVENTO AUTORIDAD COMPETENTE

ENVENENA HORA CUSTODIA
ACCIDENTE VIOLENCIA OTRO
MIENTO DENUNCIA POLICIAL

OBSERVACIONES

INTOXICACIO VIOLENCIA
N
ALIENTO VALOR HORA SE HACE OTRAS ABUSO
SOSPECHA ABUSOFÍSICO ABUSO SEXUA L
ETILICO ALCOCHECK EXAMEN ALCOHOLEMIA SUSTANCIAS PSICOLÓGICO

OBSERVACIONES

QUEMADURA PICADURA MORDEDURA

PORCENTAJE
GRADO I GRADO II GRADO III
SUPERFICIE

NO
4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES RELEVANTES PARAP=DESCRIBIR SEÑALE EL NUMERO Y LA LETRA CORRESPONDIENTE
PERSONAL, F= FAMILIAR APLICA
4. 7.
1. ALERGICOS 2. CLINICOS 3. GINECOLOGICOS TRAUMATOLOGICOS 5. PEDIATRICOS 6. QUIRURGICOS FARMACOLOGICOS 8. OTROS

NO
CRONOLOGIA - LOCALIZACION - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD-
5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIONDE SISTEMAS FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES APLICA

NO
6 CARACTERISTICAS DEL DOLOR EVOLUCION TIPO MODIFICACIONES ALIVIA CON
APLICA

INTENSIDAD
PASMODICO
SUB AGUDO

SE IRRADIA

NO ALIVIA
CONTINUO
EPISODICO

ESFUERZO
POSICION
CRONICO

INGESTA

OPIACEO
PRESION

ANTIES
AGUDO

COLICO

DIGITO

AINE

REGION ANATOMICA PUNTO DOLOROSO LEVE

MODERADOO
GRAVE
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7 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES

PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERIMET.
ARTERIAL CARDIACA min RESPIRAT. min BUCAL °C AXILAR °C Kg m CEFALIC cm
GLASGOW REACCION REACCION T. LLENADO
OCULAR VERBAL MOTORA TOTAL
INICIAL PUPILAR DER PUPILAR IZQ CAPILAR

CP=CONEVIDENCIADEPATOLOGIA: MARCAR"X"YDESCRIBIRABAJOSP=SINEVIDENCIADEPATOLOGIA:
8 EXAMENFISICO R= REGIONAL S=SISTEMICO ANOTANDOELNÚMEROYLETRACORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NODESCRIBIR
CPSP CPSP CPSP CPSP CP SP

1R PIEL Y FANERAS 6R BOCA 11RABDOMEN 1S ORGANOS DE LOS 6S URINARIO

SENTIDOS
COLUMNA 2S RESPIRATORIO MUSCULO
2R CABEZA 7R ORO FARINGE 12R VERTEBRAL 7S ESQUÉLETICO

3R OJOS 8R CUELLO 13R INGLE-PERINE 3S CARDIO VASCULAR 8S ENDOCRINO

MIEMBROS
4R OIDOS 9R AXILAS - MAMAS 14R SUPERIORES 4S DIGESTIVO 9S HEMO LINFÁTICO

MIEMBROS
5R NARIZ 10R TORAX 15R INFERIORES 5S GENITAL 10S NEUROLÓGICO

NO NO
9DIAGRAMATOPOGRÁFICO ANOTARELNUMEROSOBREELL UGAR DE LA LESION
APLICA 10 EMBARAZO – PARTO APLICA

1 HERIDA PENETRANTE GESTAS PARTOS ABORTOS CESAREAS

FECHA ULTIMA SEMANAS MOVIMIENTO

2 HERIDA NO PENETRANTE MENSTRUACION GESTACION FETAL

FRECUENCIA MEMBRANAS
3 FRACTURA EXPUESTA C. FETAL ROTAS
TIEMPO

ALTURA PRESENTA
4 FRACTURA CERRADA UTERINA CION

BORRAMIEN
5 AMPUTACION DILATACION
TO
PLANO

SANGRADO
6 HEMORRAGIA PELVIS UTIL
VAGINAL
CONTRACCIONES

7 MORDEDURA

8 PICADURA

9 EXCORIACION

NO
10 DEFORMIDAD O MASA 11 ANALISIS DE PROBLEMAS APLICA

11 HEMATOMA

12 QUEMADURA G-I

13 QUEMADURA G-II

14 QUEMADURA G-III

15

16

NO
12PLANDIAGNOSTICO REGISTRARABAJOCOMENTARIOSYRESULTADOS,ANOTANDOELNUMERO APLICA
13. ECOGRAFIA
1. BIOMETRIA 3. QUIMICA 5. GASOMETRIA 7. ENDOSCOPIA 9. R-X ABDOMEN 11. TOMOGRAFIA 15. INTERCONSULTA
PELVICA
SANGUINEA
6. ELECTRO 14. ECOGRAFIA
2. UROANALISIS 4. ELECTROLITOS 8. R-X TORAX 10. R-X OSEA 12. RESONANCIA 16. OTROS
CARDIOGRAMA ABDOMEN

13 DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS CIE 14 DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS CIE

1 1

2 2

3 3

15 PLANDETRATAMIENTO DESCRIBIRABAJO,ANOTANDOELNUMERO
POSO 1. INDICACIONES 3. CONSENTIMIENTO
MEDICAMENTO GENÉRICO VIA DOSIS LOGIA DíAS GENERALES
2. PROCEDIMIENTOS
INFORMADO
4. OTROS

16 SALIDA
CONSULTA DIAS DE
DOMICILIO OBSERVACION INTERNACION REFERENCIA VIVO ESTABLE INESTABLE
EXTERNA INCAPACIDAD
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MUERTO EN
SERVICIO ESTABLECIMIENTO CAUSA
EMERGENCIA

CODIGO
FECHA DE HORA DE
MEDICO FIRMA
SALIDA SALIDA

l. DATOS PERSONALES

No. Historia:____________ Fecha:_____________

Nombres:
Cédula de ciudanía No. _______________________________
Edad: Sexo:__________ Estado Civil:
Lugar y fecha de Nacimiento:______________________________________________________
Nivel de Estudio:________
Dirección actual:________________________________________________________________________
Teléfono: _____________
Dirección de la Familia: __________________________________ Ciudad:____________________
Teléfono: _______________
Fecha de ingreso:_______________________________________________________________________

Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico:

______________________________________________________________________________________

HISTORIA CLÍNICA PSICOLOGÍA.

ll. MOTIVO DE CONSULTA:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
lll. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:
 EVOLUCIÓN:_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
 CAUSAS:__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
 ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIÓN:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
 IMPLICACIONES: (a nivel familiar, social, académico, etc.):
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
lV. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:
 FAMILIOGRAMA:
MIEMBRO PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN

VINCULOS AFECTIVOS CONFLICTIVOS Y REDES DE COMUNICACIÓN:

___________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________
V. HISTORIA PERSONAL:
 INFANCIA:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
 ADOLESCENCIA:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
VI. HISTORIA ESCOLAR:
___________________________________________________________________________________________
VII. OBSERVACIONES: (descripción física, lenguaje no verbal, actitud, etc.)
___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
VIII. DIMENSIONES:
 COMPORTAMENTAL:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
 AFECTIVA: ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
 SOMATICA:________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
 COGNITIVA:_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
 SOCIAL:__________________________________________________________________________________
IX. PRUEBA Y ANÁLISIS DE RESULTADOS:
 PERSONALIDAD:___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
 INTELIGENCIA: ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
 HABILIDADES:_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
 OTRAS:__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
X. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
XI. TRATAMIENTO A SEGUIR:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

FIRMA Y SELLO PROFESIONAL

ACUERDO TERAPÉUTICO
En la Ciudad de Santo Domingo a los………….días del mes de …………………… año
…………………. con la finalidad de dar fiel cumplimiento al proceso terapéutico, se acuerda el
siguiente COMPROMISO DE INGRESO, entre el Señor:
…………………………………………………….................................... de ……………….. años de
edad, con cédula de ciudadanía número ……………………………….. Dirección:
……………………………........................................Teléfonos:………………………………....,sus
representantes legales o testigos son:
……………………………………………………………………………………………….., C.C.:
…………………………….., y el Centro de Tratamiento especializado en tratamiento para
personas con consumo problemático de alcohol y otras drogas POR AMOR, DIOS
CAMBIÓ MI VIDA, CETAD adquiriendo los siguientes compromisos :
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CLAUSULA 1.- DEL PARTICIPANTE:

a) Evitar consumo de drogas y sus sitios

b) Evitar las agresiones (físicas, psicológicas, verbales y sexuales).
c) Evitar hurto, robo, prestar, vender o regalar cualquier tipo de objeto.
d) Evitar el esquema de calle
e) Evitar uso de dinero
f) Ser honesto y responsable
g) Esforzarme en el trabajo diario
h) Cuidado de mi presentación personal
i) Comunicar mis sentimientos, pensamientos
j) Participar en los grupos
k) Cumplimiento de todas las normas y reglas de casa
l) Evitar abandonar el proceso sin la debida autorización de los profesionales del
equipo técnico

CLAUSULA 2.- DE LA FAMILIA:

a) Asistir puntualmente a Asambleas multifamiliares, grupos terapéuticos familiares,
encuentros especiales y demás ocasiones en que sean requeridos para los fines
terapéuticos.
b) Corresponsabilidad en el cumplimiento de los compromisos asumidos por el
participante.
c) Aceptar que somos parte imprescindible en el tratamiento de su familiar.
d) Generar los cambios pertinentes que aporten al proceso terapéutico de su familiar.

CLAUSULA 3.- DEL CENTRO DE ESPECIALIZACIÓN EN TRATAMIENTO PARA

PERSONAS CON CONSUMO PROBLEMÁTICO DE ALCOHOL Y OTRAS DROGAS:
a) Acoger al usuario/residente y a su familia, dándoles las herramientas terapéuticas
necesarias que contribuyan de la mejor manera posible en su proceso de cambio,
con profesionalismo, ética y confidencialidad.
b) Dar a conocer los logros y dificultades dentro del proceso de los usuarios/residentes
y sus familias periódicamente.

CLAUSULAS ESPECIALES
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a) En caso de existir alta no autorizada, el servicio del Centro especializado en
tratamiento para personas con consumo problemático de alcohol y otras drogas
CETAD no se responsabiliza por los daños que pueda causar el usuario/residente a
sí mismo y/o a terceros.
b) El Centro especializado en tratamiento para personas con consumo problemático de
alcohol y otras drogas CETAD realiza el mayor esfuerzo por brindar un tratamiento
profesional, mas no se responsabiliza por las acciones u omisiones que pueda
cometer el usuario/residente dentro o fuera de la institución.
c) En caso de que mi familiar (usuario/residente) genere algún daño material dentro
de la Institución,
yo___________________________________________________
d) representante de: …………………………………………………, me comprometo a
reponer en el lapso de 15 días calendario el mencionado daño.
e) Para constancia firman las partes implicadas.

FIRMA DEL PARTICIPANTE: ________________________________________

CI………………………………

FIRMA DEL REPRESENTANTE: _________________________________________

CI………………………………

FIRMA COORDINADOR LEGAL: ________________________________________

CI………………………………

CONTRATO DE ATENCION PSICOTERAPEUTICA

En el Cantón Santo Domingo, provincia Santo Domingo, a los…………… Días del
mes………… del 2021 se suscribe el presente contrato de atención psicoterapéutica, al
tenor de las siguientes clausulas:

PRIMERA.- INTERVINIENTES: En el presente contrato intervienen, por una parte el

centro de especializado en el tratamiento a personas con consumo problemático de
alcohol y otras drogas “POR AMOR, DIOS CAMBIÓ MI VIDA” CETAD legalmente
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representado por el Sr. RODY MAURICIO OLMEDO TORRES. Con cédula de
ciudadanía Nº 1723776058; y por otra parte el, la Señor
(a):________________________________ Portador (a) cédula de ciudadanía Nº
____________ en representación de la Señor:
(paciente):_________________________________________________ SEGUNDA
ANTECEDENTES: El Señor (a)____________________________
familiar del paciente/usuario, quien padece de problemas relacionados con el consumo
de sustancias psicoactivas, por tanto requiere de los servicios profesionales que oferta el
“POR AMOR, DIOS CAMBIÓ MI VIDA” CETAD
TERCERA.- SERVICIOS QUE OFERTA EL CETAD “POR AMOR, DIOS CAMBIÓ
MI VIDA”
Se realizará la prestación de servicios de carácter residencial, de seis meses y
ambulatorio intensivo (de acuerdo a valoración) ofertando diferentes tipos de terapias
tales como: terapia psicológica individual, grupal, familiar, y ocupacional, promoviendo la
participación activa de los/as usuarios/as, con objeto de facilitarles su reinserción e
integración a la sociedad, adicional servicio de medicina general, psiquiatría y trabajo
social.

CUARTA TIEMPO DE TRATAMIENTO

El usuario _ , deberá permanecer

en el CETAD por el lapso de seis Meses ininterrumpidos, con el objetivo de brindarle un
óptimo servicio en su tratamiento y rehabilitación.
Luego de concluido el periodo de tratamiento el usuario___________________
______________, egresara del centro y continuara su tratamiento de forma
ambulatoria y asistencial, concurriendo a la misma en horarios establecidos por mutuo
acuerdo, el representante o familiar responsable, deberá hacer que su representado
cumpla con esta cláusula.

QUINTA.- COSTO DE TRATAMIENTO: El costo total del tratamiento mensual es de $

500,oo dólares americanos, de EEUU de Norteamérica, en base a las siguientes
clausulas:
a. Ingreso y admisión.- Al ingreso del tratamiento se realiza un deposito por admisión
el mismo que no es efecto para tomo como garantía ni costo de mensualidad este
rubro se justifica en: admisión estabilización y trámites administrativos.
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b. Del costo de cada mes.- La pensión mensual es de $ 500,oo dólares los mismo que
puede realizar pagos semanales (4 pagos de $ 125,oo dólares). Notas los gastos
extra tales como: Psiquiatría, Medicina Interna, farmacología; derivados del proceso
de rehabilitación del paciente en el tratamiento del CETAD no cubren el costo, el
mismo que lo cubre el representante del paciente previo acuerdo.
c. ACUERDO ENTRE PARTES POR INGRESO: Se podrá subsidiar el costo del
valor mensual por un valor
hasta:_____________________________________________________con pagos
semanal de:___________ acuerdo se da entre partes del director y representante de
los usuarios; para acceder a un proceso de subsidio se debe conocer el entorno
familiar, situación social y tiempo de tratamientos anteriores; el subsidio no exime de
un valor de ingreso obligatorio de $ ___,00 americanos pagaderos al momento del
ingreso del usuario, NO INCLUYE EL COSTO POR CAPTURA O TRASLADO AL
CETAD. Ni adicionales que se presentaran en el transcurso del tratamiento.

SEXTA.- RETIRO VOLUNTARIO:

El tiempo previsto es el mínimo necesario para lograr los objetivos propuestos, En
caso de retiro voluntario del usuario antes del tiempo previsto y con el consentimiento
de la familia el CETAD “POR AMOR, DIOS CAMBIÓ MI VIDA” preparara una
liquidación en la que se cobran todos los gastos que se ocasionaron en su estadía, en
el mencionado centro
Las partes contratantes acuerdan que no habrá devoluciones de los depósitos
realizados, en caso de abandono intempestivo (fuga) del usuario.
SEPTIMA:
Toda acción legal que derive del presente contrato será ventilada por la vía verbal
sumarial.
Para la conformidad de las partes se suscribe el presente contrato en un original y una
copia.

“POR AMOR, DIOS CAMBIÓ MI VIDA” CETAD FAMILIAR O REPRESENTANTE

Representante Legal CETAD Familiar Responsable

RUC 1723776058001 CI,………………………………..

SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO M F HOJA HISTORIA CLINICA
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MEDICA
EVOLUCION PRESCRIPCIONES MENTOS
FECHA
HORA
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(DIA/MES/AÑO) REGISTRAR
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION FIRMARALPIEDECADACONJUNTODEPRESCRIPCIONES ADMINIS
TRACION

SNS-MSP/HCU-form.005/2007