I N F O R M E M D I C O
ATENCIN PAGO REEMBOLSO
MDICA DIRECTO
INSTRUCCIONES:
1.- Este formato debe ser llenado con letra de molde, legible y firmado autogrficamente por el mdico tratante.
2.- Favor de no dejar preguntas ni espacios sin contestar.
3.- Este documento no ser vlido con tachaduras o enmendaduras, y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores. DMM-IM-04
FICHA DE IDENTIFICACIN
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL PACIENTE EDAD SEXO
FEM MASC
CAUSA DE ATENCIN REFERIDO POR OTRO MDICO O UNIDAD
ENFERMEDAD ACCIDENTE EMBARAZO PREVENCIN SI NO CUAL?
HISTORIA CLNICA (ESPECIFICAR TIEMPO DE EVOLUCIN)
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS (INCLUIR FECHAS) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
DESCRIBA DIAGNSTICOS Y TRATAMIENTOS MDICO-QUIRRGICOS RECIBIDOS.
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS ANTECEDENTES PERINATALES (SI ES NECESARIO)
PADECIMIENTO ACTUAL
FECHA DE INICIO DE SNTOMAS
dd / mm / aaaa
CDIGO CIE-10 DESCRIPCIN DEL DIAGNSTICO (DIAGNSTICO DEFINITIVO)
FECHA DE DIAGNSTICO
dd / mm / aaaa
TIPO DE PADECIMIENTO
CONGNITO ADQUIRIDO AGUDO CRNICO
SE HA RELACIONADO CON ALGN OTRO PADECIMIENTO
ENFERMEDAD O ACCIDENTE? SI NO CUAL?
RESULTADO DE LA EXPLORACIN FSICA Y DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS (ANEXAR INTERPRETACIONES QUE CONFIRMEN EL DIAGNSTICO)
Perifrico Sur 4355, Col. Jardines en la Montaa. Del. Tlalpan, C.P. 14210 Mxico D.F. www.planseguro.com.mx
TRATAMIENTO
CDIGO CPT-4 DESCRIPCIN DEL TRATAMIENTO
FECHA DE INICIO DEL TRATAMIENTO
dd / mm / aaaa
HUBO DESCRIPCIN DE COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
SI
NO
OBSERVACIONES:
HOSPITAL: TIPO DE ESTANCIA:
FECHA DE INGRESO FECHA DE EGRESO
HOSPITALARIA
URGENCIA
CIUDAD:
CORTA
ESTANCIA/AMBULATORIA
dd / mm / aaaa dd / mm / aaaa
DATOS GENERALES DEL MDICO TRATANTE
APELLIDO PATERNO, MATERNO, NOMBRE DEL MDICO: TELFONO:
ESPECIALIDAD: R.F.C. CELULAR:
CEDULA PROFESIONAL: CEDULA DE ESPECIALIDAD O CERTIFICACIN:
No. de PROVEEDOR: e-m@il:
PRESUPUESTO DETALLAR INTERCONSULTANTES:
COSTO POR CONSULTA: $ COSTO 1er AYUDANTE: $
COSTO CIRUJANO: $ COSTO INTERCONSULTA: $
COSTO ANESTESILOGO: $
NOTA: LA INFORMACIN ASENTADA EN ESTE DOCUMENTO ES PROPORCIONADA CONFORME A LA EVALUACIN MDICA QUE HE BRINDADO AL PACIENTE Y CONFORME AL CONOCIMIENTO Y LOS ESTUDIOS MDICOS QUE LE HE
REALIZADO O SOLICITADO BAJO MI RESPONSABILIDAD, Y AS MISMO POR LAS REFERENCIAS DEL PROPIO PACIENTE O DE SUS FAMILIARES.
EN CUMPLIMIENTO A LO PREVISTO POR LA LEY FEDERAL DE PROTECCIN DE DATOS PERSONALES EN POSESIN DE LOS PARTICULARES, CON EL AVISO DE PRIVACIDAD QUE SE ENCUENTRA PUBLICADO EN EL PORTAL
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PLIZA DE SEGURO.
LUGAR Y FECHA
NOMBRE Y FIRMA AUTGRAFA DEL MDICO TRATANTE NOMBRE Y FIRMA AUTGRAFA DEL ASEGURADO Y/O FAMILIAR RESPONSABLE
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