INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
ORDEN HOSPITALARIA DE
SAN JUAN DE DIOS 0001
51 1 17

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SERVICIO SALA CAMA FECHA HORA

MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

1 AUTORIZACIÓN PARA CIRUGÍA, TRATAMIENTO CLÍNICO O PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO

AUTORIZO AL PROFESIONAL TRATANTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD PARA REALIZAR LAS OPERACIONES QUIRÚRGICAS, PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y
TRATAMIENTOS CLÍNICOS PROPUESTOS Y NECESARIOS PARA EL TRATAMIENTO DE MI ENFERMEDAD

NOMBRE DEL PACIENTE TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

2 EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR ABORTO

DECLARO QUE NINGÚN PROFESIONAL O FUNCIONARIO DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD HA REALIZADO PROCEDIMIENTOS PARA PROVOCAR ESTE ABORTO Y QUE
INGRESO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE PARA RECIBIR EL TRATAMIENTO NECESARIO PARA MI ENFERMEDAD

NOMBRE DEL PACIENTE TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

3 EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR ABANDONO DE HOSPITAL SIN AUTORIZACIÓN MÉDICA

DECLARO QUE ME RETIRO VOLUNTARIAMENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y EXONERO AL PROFESIONAL TRATANTE Y AL PERSONAL ADMINISTRATIVO POR LOS
RIESGOS A LA SALUD, QUE ME HAN ADVERTIDO CLARAMENTE
NOMBRE DEL PACIENTE TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL PROFESIONAL DE LA SALUD TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

4 RETIRO DE MENOR DE EDAD O PERSONA INCAPACITADA

DECLARO QUE RETIRO AL PACIENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD, BAJO MI RESPONSABILIDAD DEBIDAMENTE CERTIFICADA, CON LA AUTORIZACIÓN MÉDICA
CORRESPONDIENTE
DECLARO QUE RETIRO AL PACIENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO, BAJO MI RESPONSABILIDAD Y SIN LA AUTORIZACIÓN DEL PROFESIONAL TRATANTE HE SIDO ADVERTIDO
DE LAS CONSECUENCIAS DE ESTE ACTO NO AUTORIZADO Y ASUMO TODA LA RESPONSABILIDAD POR LAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL MEDICO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

5 AUTORIZACIÓN DE EXTRACCIÓN DE ÓRGANOS PARA DONACIÓN Y/O TRASPLANTE

AUTORIZO AL PERSONAL DE SALUD DE ESTE ESTABLECIMIENTO PARA QUE EN VIDA SE ME EXTRAIGA EL O LOS ÓRGANOS CONVENIDOS, DONADOS PARA EL TRASPLANTE
EN EL RECEPTOR SEÑALADO

AUTORIZO PARA QUE, UNA VEZ TRANSCURRIDAS 48 HORAS DE MI MUERTE CEREBRAL, MIS ÓRGANOS SEAN EXTRAÍDOS PARA TRASPLANTE
NOMBRE DE LOS
ÓRGANOS DONADOS
RECEPTORES
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL PROFESIONAL TRATANTE TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

6 AUTORIZACIÓN PARA NECROPSIA

AUTORIZO AL MÉDICO AUTORIZADO DE ESTE HOSPITAL PARA QUE PRACTIQUE LA NECROPSIA AL CADÁVER DEL FALLECIDO

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL MEDICO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.024 / 2008 AUTORIZACIÓN, EXONERACIÓN Y RETIRO

IMPRESIÓN A4 FULL COLOR/TIRO
 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
ORDEN HOSPITALARIA DE 0001
SAN JUAN DE DIOS 51 1 17

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SERVICIO SALA CAMA FECHA HORA

TODA LA INFORMACIÓN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES AL PACIENTE SE HARÁ EN EL ÁMBITO DE LA CONFIDENCIALIDAD

1 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL PROFESIONAL TRATANTE SOBRE EL TRATAMIENTO

PROPÓSITOS TERAPIA Y PROCEDIMIENTOS PROPUESTOS

RESULTADOS ESPERADOS RIESGOS DE COMPLICACIONES CLÍNICAS

NOMBRE DEL PROFESIONAL TRATANTE ESPECIALIDAD TELÉFONO CÓDIGO FIRMA

2 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL CIRUJANO SOBRE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

PROPÓSITOS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS PROPUESTAS

RESULTADOS ESPERADOS RIESGO DE COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

NOMBRE DEL CIRUJANO ESPECIALIDAD TELÉFONO CÓDIGO FIRMA

3 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL ANESTESIÓLOGO SOBRE LA ANESTESIA

PROPÓSITOS ANESTESIA PROPUESTA

RESULTADOS ESPERADOS RIESGOS DE COMPLICACIONES ANESTÉSICAS

NOMBRE DEL ANESTESIÓLOGO ESPECIALIDAD TELÉFONO CÓDIGO FIRMA

4 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

FIRMAS DEL PACIENTE

EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO SATISFACTORIAMENTE ACERCA DE LOS MOTIVOS Y PROPÓSITOS DEL

A TRATAMIENTO PLANIFICADO PARA MI ENFERMEDAD

EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA EXPLICADO ADECUADAMENTE LAS ACTIVIDADES ESENCIALES QUE SE REALIZARÁN DURANTE EL
B TRATAMIENTO DE MI ENFERMEDAD

CONSIENTO A QUE SE REALICEN LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS, PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTOS

C NECESARIOS PARA MI ENFERMEDAD

D CONSIENTO A QUE ME ADMINISTREN LA ANESTESIA PROPUESTA

HE ENTENDIDO BIEN QUE EXISTE GARANTÍA DE LA CALIDAD DE LOS MEDIOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO, PERO NO ACERCA
E DE LOS RESULTADOS

F HE COMPRENDIDO PLENAMENTE LOS BENEFICIOS Y LOS RIESGOS DE COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO

EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO QUE EXISTE GARANTÍA DE RESPETO A MI INTIMIDAD, A MIS CREENCIAS RELIGIOSAS
G Y A LA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN (INCLUSIVE EN EL CASO DE VIH/SIDA)

HE COMPRENDIDO QUE TENGO EL DERECHO DE ANULAR ESTE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL MOMENTO QUE YO LO
H CONSIDERE NECESARIO.

DECLARO QUE HE ENTREGADO AL PROFESIONAL TRATANTE INFORMACIÓN COMPLETA Y FIDEDIGNA SOBRE LOS ANTECEDENTES
I PERSONALES Y FAMILIARES DE MI ESTADO DE SALUD. ESTOY CONCIENTE DE QUE MIS OMISIONES O DISTORSIONES DELIBERADAS
DE LOS HECHOS PUEDEN AFECTAR LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO

5 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL REPRESENTANTE LEGAL

COMO RESPONSABLE LEGAL DEL PACIENTE, QUE HA SIDO CONSIDERADO POR AHORA IMPOSIBILITADO PARA DECIDIR EN FORMA AUTÓNOMA SU CONSENTIMIENTO, AUTORIZO LA
REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO SEGÚN LA INFORMACIÓN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD EN ESTE DOCUMENTO.
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.024 / 2008 CONSENTIMIENTO INFORMADO

IMPRESIÓN A4 FULL COLOR/RETIRO
ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) EDAD N° HISTORIA CLINICA

1 CARACTERISTICAS DE LA SOLICITUD Y MOTIVO

ESTABLECIMIENTO SERVICIO SERVICIO QUE
SALA CAMA
DE DESTINO CONSULTADO SOLICITA
MEDICO INTER DESCRIPCION DEL
NORMAL URGENTE
CONSULTADO MOTIVO

2 CUADRO CLINICO ACTUAL

3 RESULTADOS DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

PRE= PRESUNTIVO
4 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 4

2 5

3 6

5 PLANES TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES REALIZADOS

CODIGO

NOMBRE DEL NUMERO DE

FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL HOJA

SNS-MSP / HCU-form.007 / 2008 INTERCONSULTA - SOLICITUD

IMPRESIÓN A4 FULL COLOR/TIRO
 ESTABLECIMIENTO CONSULTADO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) EDAD N° HISTORIA CLÍNICA

6 CUADRO CLÍNICO DE INTERCONSULTA

7 RESUMEN DEL CRITERIO CLÍNICO

PRE= PRESUNTIVO
8 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 4

2 5

3 6

9 PLAN DE DIAGNOSTICO PROPUESTO

10 PLAN DE TRATAMIENTO PROPUESTO TERAPÉUTICOS Y EDUCATIVO

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO DE
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL HOJA

SNS-MSP / HCU-form.007 / 2008 INTERCONSULTA - INFORME

IMPRESIÓN A4 FULL COLOR/RETIRO
 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
ORDEN HOSPITALARIA DE
SAN JUAN DE DIOS
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO - MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

REPRESENTANTE PARENTESCO O AFINIDAD DIRECCIÓN

MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NUMERO DE COLUMNA Y SUMA MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MU

1 VIVIENDA Y SERVICIOS 1 2 3 2 CONDICIÓN SOCIO ECO

HIJOS QUE SE
1 TENENCIA PRESTADA ARRIENDO PROPIA 1 EDUCAN

2 PERSONAS X DORMITO 4 o MÁS PERSONAS 3 PERSONAS 1 o 2 PERSONAS 2 ALIMENTACIÓN

DEPENDEN DEL JEFE

3 AGUA PARA CONSUMO NO SEGURA FILTRADA o HERVIDA SEGURA 3 FAMILIAR
ENFERMEDADES
4 LUZ ELÉCTRICA NO TIENE CONSUMO BAJO CONSUMO NORMAL 4 CRÓNICAS
INGRESO FAMILIAR
5 SERVICIO HIGIÉNICO NO TIENE LETRINA TAZA SANITARIA 5 MENSUAL
TOTAL PUNTOS
TOTAL PUNTOS (1) SUBTOTAL (1) SUBTOTAL (2) SUBTOTAL (3)
(2)
MARCAR " X" EN LA CELDA CORRESPONDIEN
4 ESTRUCTURA DEL GRUPO FAMILIAR SEXO ESTADO CIVIL

ORDEN = PADRE - MADRE - HIJOS DE MAYOR A MENOR - ABUELOS - OTROS PARIENTES - NO PARIENTES
NUMERO DE
MIEMBROS

MASCULINO
FEMENINO

SOLTERO
x è

CASADO
MARQUE UNA SOLA PARA CADA GRUPO DE RESPUESTAS

APELLIDOS NOMBRES AÑOS

PATERNO Y MATERNO PRIMERO Y SEGUNDO CUMPLIDOS

1 2 3 4 5 6 7 8
JEFE
 SI EL NIÑO ES MENOR DE 1 AÑO, REGISTRE -0- á
0 TOTALES 0 0 0 0
LA SUMA DE CADA GRUPO DE RESPUESTAS SERÁ IGUAL AL NÚMERO DE MIEMBROS

SNS-MSP / HCU-form.038 / 2008

IMPRESIÓN A4 FULL COLOR/TIRO

 REGISTRAR LOS DATOS LUEGO DE LLENAR LOS
LOCALIZACIÓN NUMERO 5 RIESGO SOCIAL BLOQUES 1 - 4
HISTORIA CLÍNICA DIAGNÓSTICO SOCIAL

CATEGORÍA
PROVINCIA COD

15 - 19

20 - 24

25 - 30
10 -14
(PUNTOS)
NDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA A B C D SELBEN FECHA HORA LUGAR

0
PROVINCIA TELÉFONO DIAGNOSTICO MEDICO CIE

TELÉFONO TRABAJADORA SOCIAL CÓDIGO FIRMA

X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NÚMERO DE COLUMNA Y SUMAR

CONDICIÓN SOCIO ECONÓ 1 2 3 3 RIESGO FAMILIAR

DESORGANIZACIÓN
NO PUEDEN IR VAN A ESCUELA PÚBLICA VAN A ESCUELA PRIVADA DROGADICCION
FAMILIAR

1 VEZ X DIA 2 VECES X DIA SUFICIENTE VIOLENCIA INTERNA ALCOHOLISMO

5 o MÁS PERSONAS 3 o 4 PERSONAS 1 o 2 PERSONAS MIGRACIÓN TABAQUISMO

2 ö MÁS MIEMBROS 1 MIEMBRO NINGUNO DISCAPACITADOS PROSTITUCION

MENOS DE 200 ENTRE 200 Y 400 MAS DE 400 ENFERMOS CRÓNICOS JUEGOS DE AZAR

SUBTOTAL (1) SUBTOTAL (2) SUBTOTAL (3) 0 ADULTOS MAYORES OTROS

X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE Y SUMAR

RCAR "
SEGURO
ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN PARENTESCO ACTIVIDAD ECONÓMICA INGRESO MENSUAL
SOCIAL

SEGURO PRIVADO
SEGURO PUBLICO
PADRE O MADRE

NO TRABAJA, NO
OTRO PARIENTE

MENOS DE 100
AMA DE CASA
NO PARIENTE
SECUNDARIA
UNIÓN LIBRE

ESTUDIANTE
DIVORCIADO

JORNALERO

MAS DE 200
EMPLEADO

EMPLEADO

OBRERO O
SUPERIOR

INFORMAL
PRIMARIA
SOLTERO

NINGUNO

TRABAJO
PRIVADO
PÚBLICO

ESTUDIA

100 - 150

151 - 200
ABUELO
VIUDO

HIJO

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TRABAJO SOCIAL - EVALUACIÓN

 GO DE LLENAR LOS
-4

COD

LUGAR

CIE

IRMA

MILIAR

SEGURO
SOCIAL
SIN SEGURO

34
 0

EVALUACIÓN
 1. ENTREVISTA 2. VISITA DOMICILIARIA 3. TRAMITES INTERNOS Y EXTERNOS 4.
6 EVOLUCIÓN DEL CASO PRESTACIÓN DE SERVICIOS 5. REFERENCIAS

FECHA Y HORA OBSERVACIONES

FECHA

HORA

FECHA

HORA

FECHA

HORA

FECHA

HORA

FECHA

HORA

FECHA

HORA

FECHA

HORA

FECHA

HORA

FECHA
 HORA

SNS-MSP / HCU-form.038 / 2008

IMPRESIÓN A4 FULL COLOR/RETIRO

INTERNOS Y EXTERNOS 4.
ERVICIOS 5. REFERENCIAS 7 PRESCRIPCIÓN
RECOMENDACIÓN FAMILIAR TRABAJADORA SOCIAL

CÓDIGO

FIRMA

CÓDIGO

FIRMA

CÓDIGO

FIRMA

CÓDIGO

FIRMA

CÓDIGO

FIRMA

CÓDIGO

FIRMA

CÓDIGO

FIRMA

CÓDIGO

FIRMA

CÓDIGO
 FIRMA

TRABAJO SOCIAL - EVOLUCIÓN

ABAJADORA SOCIAL

CÓDIGO

FIRMA

CÓDIGO

FIRMA

CÓDIGO

FIRMA

CÓDIGO

FIRMA

CÓDIGO

FIRMA

CÓDIGO

FIRMA

CÓDIGO

FIRMA

CÓDIGO

FIRMA

CÓDIGO
 FIRMA

EVOLUCIÓN
 ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) EDAD

MENOR DE 1AÑO 5 - 9 AÑOS 5-14 AÑOS NO 10-14 AÑOS

1 - 4 AÑOS 15 -19 AÑOS MAYOR DE 20 AÑOS
PROGRAMADO PROGRAMADO PROGRAMADO

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL

2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL REGISTRAR SÍNTOMAS: CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSID

3 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

1. ALERGIA 2. ALERGIA 3. HEMO 5. TUBER 7. 8. HIPER
4. VIH/SIDA 6. ASMA
ANTIBIÓTICO ANESTESIA RRAGIAS CULOSIS DIABETES TENSIÓN

4 SIGNOS VITALES
PRESIÓN FRECUENCIA TEMPERATURA F. RESPIRAT.
ARTERIAL CARDIACA min. °C min.

5 EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO DESCRIBIR ABAJO LA PATOLOGÍA DE

3. MAXILAR 4. MAXILAR
1. LABIOS 2. MEJILLAS 5. LENGUA 6. PALADAR 7. PISO
SUPERIOR INFERIOR
9. GLÁNDULAS
10. ORO FARINGE 11. A. T. M. 12. GANGLIOS
SALIVALES

PINTAR CON: AZUL PARA TRATAMIENTO REALIZADO - ROJO PARA PATOLO

6 ODONTOGRAMA MOVILIDAD Y RECESIÓN: MARCAR "X" (1, 2 ó 3), SI APLICA

RECESIÓN

MOVILIDAD
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25
VESTIBULAR

55 54 53 52 51 61 62 63 64

LINGUAL
 85 84 83 83 81 71 72 73 74

VESTIBULAR
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

MOVILIDAD

RECESIÓN

7 INDICADORES DE SALUD BUCAL 8

ENFERMEDAD
HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA MAL OCLUSIÓN FLUOROSIS
PERIODONTAL
D
PLACA CÁLCULO GINGIVITIS LEVE ANGLE I LEVE
PIEZAS DENTALES
0-1-2-3-
0-1-2-3 0-1
9 MODERADA ANGLE II MODERADA
16 17 55 d
SEVERA ANGLE III SEVERA
11 21 51

26 27 65 9 SIMBOLOGÍA DEL ODONTOGRAMA

36 37 75 Ürojo SELLANTE NECESARIO U PÉRDIDA (OTRA CAUSA)

31 41 71 Üazul SELLANTE REALIZADO r ENDODONCIA

46 47 85 X rojo EXTRACCIÓN INDICADA

¨ ------ ¨ PRÓTESIS FIJA

TOTALES X azul PÉRDIDA POR CARIES ( ------- ) PRÓTESIS REMOVIBLE

SNS-MSP / HCU-form.033/ 2008

IMPRESIÓN A4 FULL COLOR/TIRO

 EDAD Nº HISTORIA CLÍNICA

MAYOR DE 20 AÑOS EMBARAZADA

ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

A, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, SÍNTOMAS ASOCIADOS,

EVOLUCIÓN, ESTADO ACTUAL.

9. ENF. CARDIACA 10. OTRO

DESCRIBIR ABAJO LA PATOLOGÍA DE LA REGIÓN AFECTADA ANOTANDO EL NUMERO

7. PISO 8. CARRILLOS

NTO REALIZADO - ROJO PARA PATOLOGÍA ACTUAL

" (1, 2 ó 3), SI APLICA

26 27 28

64 65
 74 75

36 37 38

8 ÍNDICES CPO-ceo
C P O TOTAL
D

c e o TOTAL
d

GRAMA
A (OTRA CAUSA)
═ PRÓTESIS TOTAL

ONCIA
ª CORONA

azul OBTURADO
SIS FIJA

SIS REMOVIBLE rojo CARIES

ODONTOLOGÍA (1)
10 PLANES DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICO Y EDUCACIONAL
QUIMICA
BIOMETRIA RAYOS - X OTROS
SANGUINEA

PRE= PRESUNTIVO
11 DIAGNÓSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF

1 3

2 4
CÓDIGO
FECHA DE FECHA DE
PROFESIONAL FIRMA
APERTURA CONTROL

12 TRATAMIENTO

SESIÓN Y FECHA DIAGNOSTICOS Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENTOS PRESCRIPCIONES

SESIÓN 1
FECHA

SESIÓN 2
FECHA

SESIÓN 3
FECHA

SESIÓN 4
FECHA

SESIÓN 5
FECHA

SESIÓN 6
 FECHA

SESIÓN 7
FECHA

SESIÓN 8
FECHA

SESIÓN 9
FECHA

SNS-MSP / HCU-form.033 / 2008 ODONT

IMPRESIÓN A4 FULL COLOR/RETIRO
 CIE PRE DEF

NUMERO DE
HOJA

PRESCRIPCIONES CÓDIGO Y FIRMA

CÓDIGO

FIRMA

CÓDIGO

FIRMA

CÓDIGO

FIRMA

CÓDIGO

FIRMA

CÓDIGO

FIRMA

CÓDIGO
 FIRMA

CÓDIGO

FIRMA

CÓDIGO

FIRMA

CÓDIGO

FIRMA

ODONTOLOGÍA (2)
 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN

ORDEN HOSPITALARIA PARROQUIA CANTÓN

DE SAN JUAN DE DIOS

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD

URGENTE RUTINA

1 ESTUDIO DE IMAGENOLOGÍA REALIZADO

R-X
TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS
CONVENCIONAL

DESCRIBIR

2 INFORME DE IMAGENOLOGÍA

3 DATOS DE ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA 4 DIAGNÓSTICOS DE IMAGENOLOG

MEDIDA VALOR EDAD GEST. PLACENTA LIQUIDO AMNIOTICO 1

DIÁMETRO
BIPARIETAL
FUNDICA NORMAL 2

LONGITUD FEMUR MARGINAL AUMENTADO 3

PERÍMETRO
ABDOMINAL
PREVIA DISMINUIDO 4

SEXO G. MADUREZ
UNICO MULTIPLE*
(M - F) PLACENTA
PESO FETAL 5

* EN CASO DE EMBARAZO MULTIPLE, DESCRIBIR LOS DATOS EN EL BLOQUE 2

 5 RECOMENDACIONES

CODIGO
NOMBRE DEL
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL

SNS-MSP / HCU-form.012B / 2008 IMAGENOLO

IMPRESIÓN A4 FULL COLOR/TIRO
OD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA

RUTINA CONTROL

COS DE IMAGENOLOGÍA CIE

 NUMERO DE
HOJA

IMAGENOLOGÍA - INFORME
 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD

URGENTE RUTINA

1 ESTUDIO SOLICITADO
R-X
TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS
CONVENCIONAL

DESCRIPCION

PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APÓSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA E

2 MOTIVO DE LA SOLICITUD REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARA

3 RESUMEN CLÍNICO 4 DIAGNÓSTICOS

CIE= CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO

CODIGO
NOMBRE DEL
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL
SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008 IMAGENOLOGÍA -
IMPRESIÓN A4 FULL COLOR/RETIRO
CALIZACIÓN NUMERO DE
PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

PRIORIDAD FECHA DE TOMA

CONTROL

TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA

S RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIÓN DE DIAGNOSTICO

ERNACIONAL DE ENFERMEDADES
CIE PRE DEF
VO DEF: DEFINITIVO

NUMERO DE
HOJA

IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD
 INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACION
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
ORDEN HOSPITALARIA DE SAN JUAN
DE DIOS

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD

URGENTE RUTINA

1 HEMATOLOGIA 2 UROANALISIS 4 QUIMICA SANGUINEA

ELEMENTAL Y
BIOMETRIA HEMÁTICA INDICES HEMÁTICOS GLUCOSA EN AYUNAS
MICROSCOPICO
TIEMPO DE GLUCOSA POST PRANDIAL
PLAQUETAS GOTA FRESCA
PROTROMBINA (TP) 2 HORAS
T. TROMBOPLASTINA
GRUPO SANGUÍNEO PRUEBA DE EMBARAZO UREA FOSFATASA
PARCIAL (TTP)
RETICULOCITOS DREPANOCITOS CREATININA FOSFAT

HEMATOZOARIO COOMBS DIRECTO BILIRRUBINA TOTAL COLESTE

CÉLULA L.E. COOMBS INDIRECTO BILIRRUBINA DIRECTA COLES

TIEMPO DE COAGULACION TIEMPO DE SANGRIA 3 COPROLOGICO ACIDO URICO COLES

COPROPARASITARIO PROTEINA TOTAL TRIG

COPRO SERIADO ALBUMINA HIER

SANGRE OCULTA GLOBULINA

INVESTIGACION DE
POLIMORFOS
INVESTIGACIÒN DE
ROTAVIRUS

5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGIA 7
VDRL LATEX GRAM FRESCO
AGRUTINACIONES
ASTO ZIEHL CULTIVO - ANTIBIOGRAMA
FEBRILES
MUESTRA
HONGOS
DE:

CODIGO
NOMBRE DEL
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL
SNS-MSP / HCU-form.010A / 2008 LABORATORIO CLINICO - S
IMPRESIÓN A4 FULL COLOR/TIRO
 NUMERO DE
HISTORIA CLÍNICA

CÉDULA DE CIUDADANIA

PRIORIDAD FECHA DE TOMA

CONTROL

SANGUINEA
TRANSAMINASA PIRÚVICA
(ALT)
TRANSAMINASA
OXALACÉTICA (AST)
FOSFATASA ALCALINA

FOSFATASA ACIDA

COLESTEROL TOTAL

COLESTEROL HDL

COLESTEROL LDL

TRIGLICERIDOS

HIERRO SERICO

AMILASA

7 OTROS

NUMERO DE
HOJA

ATORIO CLINICO - SOLICITUD

 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD

PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD

URGENTE RUTINA

1 HEMATOLÓGICO 3 COPROLÓGICO
HCTO % HB g / dl VCM RETICULOCITOS COLOR HEMOGLOBINA ESPORAS

VELOCIDAD DE GLÓBULOS
SEDIMENTACIÓN
mmh HCM DREPANOCITOS CONSIST.
ROJOS
MICELIOS

GRUPO - FACTOR
PLAQUETAS mmc CHCM
Rh
pH POLIMORFOS MOCO

TROFO
LEUCOCITOS mmc HIPOCROMIA COOMBS DIRECTO PROTOZOARIOS QUISTE
ZOITO HELMINTOS

COOMBS
METAM % BASOF % ANISOCITOSIS
INDIRECTO
TIEMPO DE
CAYAD % MONOC % POIQUILOCIT.
SANGRÍA
TIEMPO
SEGME % LINFO % MICROCITOSIS
DEPROTROMBINA
seg

TIEMPO T.
EOSIN % ATIPI % POLICROMAT.
PARCIAL
seg

2 UROANÁLISIS 4 QUÍMICA
UNIDAD DE VALOR DE
ELEMENTAL MICROSCÓPICO DETERMINACIÓN RESULTADO
MEDIDA REFERENCIA
DETERMINACIÓN RESULTADO

LEUCOCITOS POR TRANSAMINASA

DENSIDAD GLUCOSA EN AYUNAS
CAMPO PIRUVICA (ALT)
PIOCITOS POR TRANSAMINASA
pH GLUCOSA 2 HORAS
CAMPO OXALACETICA (AST)
ERITROCITOS FOSFATASA
PROTEÍNA UREA
POR CAMPO ALCALINA

GLUCOSA CÉLULAS ALTAS CREATININA FOSFATASA ACIDA

CETONA BACTERIAS BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL TOTAL

HEMOGLOBINA HONGOS BILIRRUBINA DIRECTA COLESTEROL HDL

BILIRRUBINA MOCO ACIDO ÚRICO COLESTEROL LDL

UROBILINOGENO CRISTALES PROTEÍNA TOTAL TRIGLICÉRIDOS

NITRITO CILINDROS ALBÚMINA HIERRO SERICO

LEUCOCITOS GLOBULINA AMILASA

5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGÍA 7 OTROS

VDRL LATEX

AGLUTINACIONES
ASTO
FEBRILES
 CODIGO
NOMBRE DEL
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL
SNS-MSP / HCU-form.010B / 2008 LABORATORIO CLÍNICO
IMPRESIÓN A4 FULL COLOR/RETIRO
CALIZACIÓN NUMERO DE
PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA

CONTROL

O
ESPORAS FIBRAS

MICELIOS ALMIDÓN

MOCO GRASA

HELMINTOS HUEVO LARVA

UNIDAD DE VALOR DE
RESULTADO
MEDIDA REFERENCIA

OTROS
 NUMERO DE
HOJA

ORATORIO CLÍNICO - INFORME

 INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACION
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
ORDEN HOSPITALARIA DE SAN JUAN DE DIOS

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN

FECHA DE REFERENCIA HORA EDAD EMPRESA DONDE TRABAJA
M F SOL CAS DIV VIU U-L UTIMO AÑO APROBADO

ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVIA

SERVICIO QUE REFIERE
LA REFERENCIA

1 MOTIVO DE REFERENCIA

2 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

PRE= PRESUNTIVO
4 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF

1 4
 2 5

3 6

5 PLAN DE TRATAMIENTO REALIZADO

CODIGO

SALA CAMA MEDICO FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008 R

IMPRESIÓN A4 FULL COLOR/TIRO
LOCALIZACION NUMERO DE
PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

NDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

RESA DONDE TRABAJA SEGURO DE SALUD

NOSTICOS

CIE PRE DEF

REFERENCIA
 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN

FECHA DE REFERENCIA HORA EDAD EMPRESA DONDE TRABAJA
M F SOL CAS DIV VIU U-L ULTIMO AÑO APROBADO

ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVÍA SERVICIO QUE

LA CONTRARREFERENCIA CONTRAREFIERE

1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

2 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

3 TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS REALIZADOS

 PRE= PRESUNTIVO
4 DIAGNÓSTICOS DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF

1 4

2 5

3 6

5 PLAN DE TRATAMIENTO RECOMENDADO

CÓDIGO

SALA CAMA PROFESIONAL FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008 CONTRAR

IMPRESIÓN A4 FULL COLOR/RETIRO
LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

NDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANÍA

RESA DONDE TRABAJA SEGURO DE SALUD

NÓSTICOS
 CIE PRE DEF

CONTRAREFERENCIA
 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO LOCALIZACIÓN
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
ORDEN HOSPITALARIA DE SAN
JUAN DE DIOS

1 REGISTRO DE ADMISIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA ZONA
(U/R)

EDAD SEXO ESTADO CIVIL

FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL EN AÑOS
CUMPLIDOS M F SOL CAS

FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD

EN CASO NECESARIO AVISAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIÓN

FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACIÓN INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE

OTRO
AMBULATORIO AMBULANCIA
TRANSPORTE

2 INICIO DE ATENCIÓN Y MOTIVO

HORA TRAUMA CAUSA CLÍNICA CAUSA G. OBSTÉTRICA CAUSA QUIRÚRGICA

NOTIFICACION A LA
OTRO MOTIVO
POLICIA

3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN, ENVENENAMIENTO O QUEMADURA

FECHA Y HORA LUGAR DEL DIRECCIÓN
DEL EVENTO EVENTO DEL EVENTO

ACCIDENTE DE CUERPO
CAÍDA QUEMADURA MORDEDURA AHOGAMIENTO APLASTAMIENTO
TRANSITO EXTRAÑO

VIOLENCIA X VIOLENCIA X ARMA VIOLENCIA ABUSO

VIOLENCIA X RIÑA ABUSO FÍSICO ABUSO SEXUAL
ARMA DE FUEGO C. PUNZANTE FAMILIAR PSICOLÓGICO

INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INHALACIÓN DE OTRA

ENVENENAMIENTO PICADURA
ALCOHÓLICA ALIMENTARIA X DROGAS GASES INTOXICACIÓN

OBSERVACIONES

ALIENTO
ETÍLICO

4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO E

1. ALÉRGICO 2. CLÍNICO 3. GINECOLÓGICO 4. TRAUMATÓG. 5. QUIRÚRGICO 6. FARMACOLÓG. 7. PSIQUIATRICO

 DESCRIBIR: CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTE
5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS FRECUENCIA - F

VÍA AÉREA LIBRE VÍA AÉREA OBSTRUIDA CONDICIÓN ESTABLE CONDICIÓN INESTABLE

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008 EMER

IMPRESIÓN A4 FULL COLOR/TIRO
CALIZACIÓN NUMERO DE
PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

NDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

ZONA Nº TELÉFONO
(U/R)

ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN

ULTIMO AÑO
DIV VIU U-L APROBADO

O DE SALUD REFERIDO DE:

Nº TELÉFONO

GA AL PACIENTE Nº TELÉFONO

GRUPO
SANGUÍNEO Y
FACTOR Rh

ADURA
CUSTODIA
POLICIAL

APLASTAMIENTO OTRO ACCIDENTE

ABUSO SEXUAL OTRA VIOLENCIA

PICADURA ANAFILAXIA

ALIENTO VALOR
ETÍLICO ALCOCHECK

DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NÚMERO RESPECTIVO

7. PSIQUIATRICO 8. OTRO
RONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD -
FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES

EMERGENCIA (1)
6 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES
PRESIÓN F. CARDIACA F. RESPIRAT. TEMP. BUCAL TEMP. AXILAR PESO
ARTERIAL min min °C °C Kg

OCULAR VERBAL MOTORA TOTAL REACCIÓN PUPILA REACCIÓN PUPILA

GLASGOW (4) (5) (6) (15) DER IZQ

MARCAR "SP" SI SE ENCUENTRA SIN PATOLOGIA, MARCAR "CP" SI SE ENCU

7 EXAMEN FISICO Y DIAGNOSTICO REGISTRAR ABAJO EL NÚMERO Y LOS HA
1. VIA AEREA 3. CABEZA 3. CUELLO 4. TORAX 5. ABDOMEN 6. COLUMNA 7. PELVIS
OBSTRUIDA

ESCRIBIR EL NUMERO DE LA LESIÓN SOBRE LA REGIÓN

8 LOCALIZACION DE LESIONES CORRESPONDIENTE 9 EMERGENCIA OBSTÉTR
1 HERIDA PENETRANTE GESTAS PARTOS

FECHA ULTIMA
2 HERIDA CORTANTE MENSTRUACIÓN

FRECUENCIA
3 FRACTURA EXPUESTA C. FETAL

ALTURA
4 FRACTURA CERRADA UTERINA

5 CUERPO EXTRAÑO DILATACIÓN

SANGRADO
6 HEMORRAGIA PELVIS ÚTIL
VAGINAL

7 MORDEDURA

8 PICADURA

9 EXCORIACIÓN

10 DEFORMIDAD O MASA

11 HEMATOMA

12 ERITEMA / INFLAMACION

13 LUXACION / ESGUINCE

14 QUEMADURA

15

10 SOLICITUD DE EXÁMENES REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS

3. QUÍMICA 13. ECOGRAFÍA

1. BIOMETRÍA 5. GASOMETRÍA 7. ENDOSCOPIA 9. R-X ABDOMEN 11. TOMOGRAFÍA
SANGUÍNEA PÉLVICA

6. ELECTRO 14. ECOGRAFÍA

2. UROANALISIS 4. ELECTROLITOS 8. R-X TÓRAX 10. R-X ÓSEA 12. RESONANCIA
CARDIOGRAMA ABDOMEN

PRE= PRESUNTIVO PRE= PRESUNTIVO

11 DIAGNÓSTICO DE INGRESO DEF=
DEFINITIVO
CIE PRE DEF 12 DIAGNÓSTICO DE ALTA DEF=
DEFINITIVO
1 1
 2 2

3 3

13 PLAN DE TRATAMIENTO
INDICACIONES MEDICAMENTO
PRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACIÓN Y PRESENTACIÓN

14 ALTA
CONSULTA EN CONDICIÓN EN CONDICIÓN
DOMICILIO OBSERVACIÓN INTERNACIÓN REFERENCIA EGRESA VIVO
EXTERNA ESTABLE INESTABLE

SERVICIO DE MUERTO EN
ESTABLECIMIENTO CAUSA
REFERENCIA EMERGENCIA

CODIGO
NOMBRE DEL
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008 EMER

IMPRESIÓN A4 FULL COLOR/RETIRO
 PESO TALLA
Kg m

T. LLENADO SATURA.
CAPILAR OXIGENO

N PATOLOGIA, MARCAR "CP" SI SE ENCUENTRA CON PATOLOGIA

EGISTRAR ABAJO EL NÚMERO Y LOS HALLAZGOS PATOLOGICOS

7. PELVIS 8.
EXTREMIDADES

EMERGENCIA OBSTÉTRICA
ABORTOS CESÁREAS

SEMANAS MOVIMIENTO
GESTACIÓN FETAL

MEMBRANAS
TIEMPO
ROTAS

PRESENTA
CIÓN

BORRAMIEN
PLANO
TO

SANGRADO
CONTRACCIONES
VAGINAL

R ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO

13. ECOGRAFÍA
15. INTERCONSULTA
PÉLVICA

14. ECOGRAFÍA
16. OTROS
ABDOMEN

PRE= PRESUNTIVO
DEF= CIE PRE DEF
DEFINITIVO
NTO POSOLOGÍA
CIÓN Y PRESENTACIÓN

EN CONDICIÓN DÍAS DE
INESTABLE INCAPACIDAD

NUMERO DE
HOJA

EMERGENCIA (2)