A.

DATOS DE LA AMBULANCIA
ENTIDAD DEL SISTEMA BASE FÍSICA UNICÓDIGO Nº AMBULANCIA TIPOLOGÍA ZONA

MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE GINECO-

B. DATOS GENERALES CORRESPONDA
TIPO DE PACIENTE TRAUMA
OBSTÉTRICA
CLÍNICA SALUD MENTAL

NÚMERO HISTORIA CLÍNICA PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

SEXO EDAD CONDICIÓN DE LA EDAD HORAS DÍAS MESES AÑOS IGNORADO

CONDICIÓN DEL PACIENTE

C. DIAGNÓSTICOS
1. CIE 2. CIE

D. DATOS DE TRANSFERENCIA FECHA HORA

REFERENCIA
MOTIVO EXÁMENES COMPLEMENTARIOS REFERENCIA DERIVACIÓN CONTRAREFERENCIA ALTA
INVERSA

MEDIO DE TRANSPORTE TERRESTRE AÉREO FLUVIAL MARÍTIMO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISTRITO PROVINCIA

ORIGEN

PROFESIONAL DE SALUD
CARGO FIRMA
SOLICITANTE

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISTRITO PROVINCIA

DESTINO

PROFESIONAL DE SALUD RECIBE CARGO FIRMA

E. EQUIPOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS ADICIONALES PARA LA TRANSFERENCIA

BOMBA DE INFUSIÓN CANTIDAD MARCA TERMOCUNA CANTIDAD MARCA

MONITOR PORTATIL CANTIDAD MARCA CANTIDAD MARCA

VENTILADOR
CANTIDAD MARCA CANTIDAD MARCA
MECÁNICO

PERSONA QUE ENTREGA CARGO FIRMA

PERSONA QUE RECIBE CARGO FIRMA

EN CASO DE TRANSPORTE PROLONGADO SE DEBE ANEXAR EL FORMULARIO 020

F. CONSTANTES VITALES Y ESCALAS DE VALORACIÓN PARA CONTROL DE SIGNOS VITALES

TEMPERAT TENSIÓN ARTERIAL PULSIOXIM Glucosa ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG) EXAMEN PUPILAR
HORAS FC/min FR/min
URA ºC (mm/Hg) ETRIA mg/dl OCULAR VERBAL MOTOR TOTAL OD: SI NO
REACTIVIDAD
/ % /15 OI: SI NO

/ % /15 ISOCORIA ANISOCORIA

/ % /15 MIOSIS MIDRIASIS

/ % /15 ISOCORIA ANISOCORIA

/ % /15 MIOSIS MIDRIASIS

G. PROCEDIMIENTOS DURANTE LA TRANSFERENCIA

H. DESCARGO DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS COMPLETAR LOS ESPACIOS BLANCOS

Nº MEDICAMENTO / DISPOSITIVO PRESENTACIÓN CONSUMO Nº MEDICAMENTO / DISPOSITIVO PRESENTACIÓN CONSUMO Nº MEDICAMENTO / DISPOSITIVO PRESENTACIÓN CONSUMO

1 5 9

2 6 10

3 7 11

4 8 12
I. NOVEDADES

J. EQUIPO DE UNIDAD DE TRANSPORTE K. CENTRO REGULADOR DE TRANSFERENCIA

CARGO APELLIDOS NOMBRES CARGO APELLIDOS NOMBRES

RADIO
DESPACHADOR

EVALUADOR PRE-
HOSPITALARIO

Observaciones

Observaciones

L. DATOS TRANSPORTE
HORA REQUERIMIENTO HORA / KILOMETRAJE SALIDA DE BASE HORA / KILOMETRAJE LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO HORA CONTACTO PACIENTE HORA DE SALIDA DEL ESTABLECIMIENTO

HORA / KILOMETRAJE LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO RECEPTOR HORA ENTREGA AL PACIENTE HORA SALIDA DEL ESTABLECIMIENTO RECEPTOR HORA / KILOMETRAJE LLEGADA A BASE

M. TRIPULACIÓN DE TRANSPORTE SANITARIO AÉREO N. INFORMACIÓN DE LA AERONAVE

CARGO APELLIDOS NOMBRES FUERZAS ARMADAS POLICÍA NACIONAL CUERPO DE BOMBEROS INST. PRIVADA

NOMBRE
INSTITUCIÓN

TIPO DE ALA
ALA FIJA PRESURIZADA NO PRESURIZADA
AERONAVE ROTATORIA

DATOS DE VUELO ALTITUD VELOCIDAD

PUERTO / PUNTO
PUERTO / PUNTO SALIDA
ARRIBO

RECIBE AMBULANCIA
HORA SALIDA HORA LLEGADA SI NO
TERRESTRE

Observaciones

MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA PRESENCIA DE SIGNOS AUSENCIA DE SIGNOS
O. DATOS DE DESTINO DEL PACIENTE ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR VITALES VITALES

NOMBRE ESTABLECIMIENTO DE HORA LLEGADA AL

HORA DE FIRMA FIRMA / SELLO RECIBE
SALUD QUE RECIBE ESTABLECIMIENTO DE SALUD

DATOS DE QUIEN
APELLIDOS NOMBRES CARGO
RECIBE

FIRMA / SELLO ENTREGA

DATOS QUIEN
APELLIDOS NOMBRES CARGO
ENTREGA

SNS-MSP/HCU-form.119/2021 TRANSFERENCIA (2)