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SEGURO MÉDICO
Solicitud de Reembolso, Crédito Ambulatorio y Hospitalario

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DATOS DE LA CUENTA BANCARIA: BANCOS TIPO DE MONEDA DE CUENTA BANCARIA

CONTINENTAL CREDITO INTERBANK SCOTIABANK SOLES DÓLARES

TIPO DE CUENTA Nº CUENTA

AHORROS CUENTA CORRIENTE CUENTA MAESTRA

PARENTESCO LUGAR DE ATENCIÓN TIPO DE SINIESTRO TIPO DE ATENCIÓN

TITULAR
NOMBRE
HOSPITALIZACIÓN CRÉDITO
CÓNYUGE
CONSULTORIO PRIVADO AMBULATORIO REEMBOLSO
HIJO
CLÍNICA
EMERGENCIA
PADRE CENTRO MÉDICA

OTRO

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Por el presente documento otorgo mi consentimiento libre, previo, informado, expreso e inequívoco para que MAPFRE incluya mis datos personales
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MAPFRE asegura la confidencialidad de mis datos y garantiza que no los compartirá con personas ajenas, salvo lo indicado en el presente documento

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(PARA USO EXCLUSIVO DE LA COMPAÑIA)

CÓDIGOS CONTINUIDAD

AUDITORÍA MÉDICA
CÓDIGO O REQUERIMIENTO CÓDIGO O REQUERIMIENTO CÓDIGO O REQUERIMIENTO

FECHA FIRMA Y Vº Bº FECHA FIRMA Y Vº Bº FECHA FIRMA Y Vº Bº

NOTA IMPORTANTE: EN CASO DE REEMBOLSO LOS GASTOS DEBERÁN PRESENTARSE DENTRO DE LOS 30 DÍAS DE SU FACTURACIÓN Y
SEGÚN LO SIGUIENTE TODO COMPROBANTE DE PAGO (RECIBO POR HONORARIOS, FACTURAS, BOLETAS) TIENEN QUE EMITIRSE A
NOMBRE DEL ASEGURADO (PACIENTE).
(PARA SER LLENADO POR EL MÉDICO TRATANTE)
Señalar claramente fehcas de diagnóstico o de inicio de síntomas, lugares de atención y nombre del médico tratante

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

ENFERMEDAD ACTUAL (Si es accidente señalar fecha y circunstancias del mismo)

EXÁMENES AUXILIARES

DIAGNÓSTICOS

TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO

PRONÓSTICO

DE LA HOSPITALIZACIÓN
CLÍNICA CUARTO HISTORIA CLÍNICA

FECHA DE INGRESO FECHA DE ALTA

DATOS DEL MÉDICO TRATANTE

NOMBRE ESPECIALIDAD TELEPHONE

C.M.P R.E R.U.C R.P.I

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