DISTRITO DE SALUD 13D10

1. CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

INSTITUCION DEL SISTEMA ESTABLECIMIENTO COD. LOC NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

CEDULA

APELLIDOS Y NOMBRES SERVICIO FECHA HORA

SI NO
A. EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO SATISFACTORIAMENTE ACERDA DE LOS MOTIVOS Y
PROPOSITOS DEL LA EMISION DE ESTE INFORME.

B. EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA EXPLICADO ADECUADAMENTE LAS ACTIVIDADES ESENCIALES

QUE SE REALIZARAN EN ESTE INFORME.

C. CONSIENTO A QUE SE REALICEN LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS NECESARIOS PARA ESTA

EVALUACIÓN
D. CONSIENTO A QUE SE REMITA EL PRESENTE CERTIFICADO A LA AUTORIDAD COMPETENTE.

E. CONSIENTO A QUE SE CONOZCA EL DIAGNOSTICO PARA LOS FINES CONSIGUIENTES QUE DETERMINA
LA AUTORIDAD.
F. HE ENTENDIDO BIEN QUE EXISTE GARANTIA DE LA CALIDAD DE LOS MEDIOS UTILIZADOS PARA LA
EVALUACIÓN, PERO NO ACERCA DE LOS RESULTADOS

G. HE COMPRENDIDO PLENAMENTE LOS BENEFICIOS Y LOS RIESGOS DE COMPLICACIONES DERIVADAS

DEL TRATAMIENTO

H. EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO QUE EXISTE GARANTÍA RESPECTO A MI INTIMIDAD,

A MIS CREECIAS RELIGIOSAS Y A LA CONFIDENCIALIDAD DEL PRESENTE INFORME

I. HE COMPRENDIDO QUE TENGO EL DERECHO DE ANULAR ESTE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL

MOMENTOS QUE YO LO CONSIDERE NECESARIO

J. DECLARO QUE HE ENTREGADO AL PROFESIONAL TRATANTE INFORMACION COMPLETA Y FIDEDIGNA

SOBRE LOS ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DE MI ESTADO DE SALUD. ESTOY CONCIENTE
DE QUE MIS OMISIONES O DISTORSIONES DELIBERADAS DE LOS HECHOS PUEDEN AFECTAR LOS
RESULTADOS DEL ESTA EVALUACION.
K. AUTORIZO SE DE A CONOCER EL DIAGNÓSTICO DE MI SITUACIÓN DE SALUD DENTRO DE LOS
PROCESOS LEGALES RESPECTIVOS. (CLÍNICA, DISCAPACIDAD, PSICOLÓGICA)

FIRMA / HUELLA DIGITAL DEL PACIENTE