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LOCALIZACIÓN NÚMERO DE
A3 PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
SERODU
III Nivel
3.1.1 17D02 09 17
APELLIDO PAT ERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SERVICIO SALA CAMA FECHA HORA
TODA LA INFORMACION ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES AL PACIENTE SE HARÁ EN EL ÁMBITO DE LA CONFIDENCIALIDAD
B EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA EXPLICADO ADECUADAMENTE LAS ACTIVIDADES ESENCIALES QUE SE REALIZARAN DURANTE
EL TRATAMIENTO DE MI ENFERMEDAD
E HE ENTENDIDO BIEN QUE EXISTE GARANTIA DE LA CALIDAD DE LOS MEDIOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO, PERO NO ACERCA
DE LOS RESULTADOS
F HE COMPRENDIDO PLENAMENTE LOS BENEFICIOS Y LOS RIESGOS DE COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO
G EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO QUE EXISTE GARANTÍA DE RESPETO A MI INTIMIDAD, A MIS CREENCIAS
RELIGIOSAS Y A LA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION (INCLUSIVE EN EL CASO DE VIH/SIDA)
H HE COMPRENDIDO QUE TENGO EL DERECHO DE ANULAR ESTE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL MOMENTO QUE YO LO
CONSIDERE NECESARIO
I DECLARO QUE HE ENTREGADO AL PROFESIONAL TRATANTE INFORMACIÓN COMPLETA Y FIDEDIGNA SOBRE LOS ANTECEDENTES
PERSONALES Y FAMILIARES DE MI ESTADO DE SALUD. ESTOY CONCIENTE DE QUE MIS OMISIONES O DISTORCIONES DELIBERADAS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
ESTABLECIMIENTO APELLIDO NOMBRE SEXO (M-F) EDAD No. HISTORIA CLÍNICA
5 - 14 AÑOS
5 - 9 AÑOS 10 - 14 AÑOS
MENOR DE 1AÑO 1- 4 AÑOS NO 15 - 19 AÑOS M AYOR DE 20 AÑOS EM BARAZADA
PROGRAMADO PROGRAM ADO
PROGRAM AD
REGISTRA R SINTOM A S: CRONOLOGÍA , LOCA LIZA CIÓN, CA RA CTERISTICA S, INTENCIDA D, CA USA A P A RENTE, SINTOM A S A SOCIA DOS,
2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL EVOLUCION, ESA TDO A CTUA L
4 SIGNOS VITALES
PRESION FRECUANCIA TEMPERATURA F. RESPIRAT.
PESO TALLA
ARTERIAL CARDIACA min A ºc min
5 EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNATICO DESCRIBIR ABAJO LA PATOLOGÍA DE LA REGIÓN AFECTADA ANOTANDO EL NÚMERO
3. M AXILAR 4. M AXILAR
1. LABIOS 2. M EJILLAS 5. LENGUA 6. PALADAR 7. PISO 8. CARRILLOS
SUPERIOR INFERIOR
9.
GLANDULAS 10. ORO FARINGE 11. A.T.M . 12. GANGLIOS
SALIVALES
6 ODONTOGRAMA
PINTAR CON: AZUL PARA TRATAM IENTO REALIZADO - ROJO PARA PATOLOGÍ A ACTUAL
RECESIÓN
MOVILIDAD
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
VESTIBULAR
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
LINGUAL
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
VESTIBULAR
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
MOVILIDAD
RECESIÓN
11 DIAGNOSTICO
P RE = P RESUNTIVO
DEF = DEFINITIVO CIE PRE DEF CIE PRE DEF
1 3
2 4
CODIGO
FECHA DE FECHA DE NUMERO
PROFESIONAL FIRMA
APERTURA CONTROL DE HOJA
12 TRATAMIENTO
FECHA FIRMA
SESIÓN 2 CÓDIGO
FECHA FIRMA
SESIÓN 3 CÓDIGO
FECHA FIRMA
FECHA FIRMA
FECHA FIRMA
SESIÓN 6 CÓDIGO
FECHA FIRMA
SESIÓN 7 CÓDIGO
FECHA FIRMA
FECHA FIRMA
S E S IÓ N Y F E C H A DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENT OS PRESCRIPCIONES CÓDIGO Y FIRMA
SESIÓN 9 CÓDIGO
FECHA FIRMA
FECHA FIRMA
FECHA FIRMA
SESIÓN 12 CÓDIGO
FECHA FIRMA
FECHA FIRMA
FECHA FIRMA
FECHA FIRMA
FECHA FIRMA
FECHA FIRMA
FECHA FIRMA
FIRMA ALUMNO FIRMA
FECHA ACCIONES CLÍNICAS
PACIENTE Nombre Firma TUTOR
FIRMA ALUMNO FIRMA
FECHA ACCIONES CLÍNICAS
PACIENTE Nombre Firma TUTOR
UNIVERSIDAD UTE
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD EUGENIO ESPEJO
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
FICHA COMPLEMENTARIA DE ODONTOPEDIATRÍA UTE
ANALISIS PSICOLÓGICO DEL NIÑO
INDIFERENTE COOPERADOR NERVIOSO OBSERVACIONES
OTROS MEDIOS?
BRAQUICÉFALO DISTAL
MUY BUENA
CLASE DE CLASE MOLAR CLASE CANINA
BUENA
REGULAR
DERECHA
MALA
IZQUIERDA
Y/O B EB E
MEDIA MAÑANA
ALMUERZO
MEDIA TARDE
MERIENDA
OTROS
TOTAL DE CONSUMOS
UNIVERSIDAD UTE
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
CLÍNICA ODONTOLÓGICA UNIVERSITARIA
HISTORIA CLÍNICA N:
PLAN DE TRATAMIENTO
DATOS DE FILIACIÓN:
NOMBRE: CI:
GÉNERO: M: [ F: [ FECHA DE NACIMIENTO:
INSTRUCCIÓN: OCUPACIÓN:
T T
DIRECCIÓN: TELÉFONO:
y y
Cuadrante # 1 Cuadrante # 2
Diente # 51, 11
p p Diente # 61, 21
Diente # 52, 12 e e Diente # 62, 22
Diente # 53, 13 Diente # 63, 23
Diente # 54, 14 a a Diente # 64, 24
Diente # 55, 15 Diente # 65, 25
Diente # 16 q q Diente # 26
Diente # 17 u u Diente # 27
Diente # 18 o o Diente # 28
t
Cuadrante #3 t Cuadrante # 4
Diente # 71, 31 e e Diente # 81, 41
Diente # 72, 32 Diente # 82, 42
Diente # 73, 33 f f Diente # 83, 43
Diente # 74, 34 r r Diente # 84, 44
Diente # 75, 35 o o Diente # 85, 45
Diente # 36 m m Diente # 46
Diente # 37 Diente # 47
Diente # 38 t t Diente # 48
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Quito,………, …………………, del 2017
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Declaro para todos los fines legales y éticos pertinentes, que he sido informado(a) sobre los procedimientos y
tratamientos que recibiré/recibirá mi hijo(a), por parte de los señores estudiantes y profesores de la CARRERA DE
ODONTOLOGÍA DE LA UTE.
He sido informado(a) que el tratamiento integral será llevado a cabo por un alumno en proceso de aprendizaje de la
Carrera de Odontología de la UTE y supervisado por un Docente de la misma.
Y AUTORIZO se efectúe los tratamientos clínicos y preventivos planificados, los cuales constan en la Historia
Clínica.
Atentamente,