“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE

INDEPENDENCIA”

FACULTAD DE CIENCIAS DE SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE
ENFERMERÍA

TITULO:
CASO CLÍNICO

ALUMNOS:
 CASTRO ALAMA, ALISSON MELINA
 CHERO CASTILLO, ALLISSON YAMELI
 CIENFUEGOS CARDOZA, MARYORI
 CORDOVA ELIAS, NASHELY ANYOLINA
 CASAS PASAPERA, JACK ROBERT
 QUEREVALU VALLADARES, JAZMIN IRENE

DOCENTE:

CRUZ MARÍA ZAPATA VÁSQUEZ

LIMA -PERÚ
2021
 CASO CLINICO

Paciente varón, adulto mayor de 70 años de edad, despierto, comunicativo, orientado en espacio,
tiempo y persona se encuentra hospitalizado en el servicio de medicina del hospital san José con
diagnóstico de neumonía, con antecedentes de EPOC. presenta tos exigente con dificultad de
expectoración, disnea, escalofríos y fiebre T° 38,5 °C, frecuencia respiratoria 24 x minuto, con
dolor torácico intenso en costado derecho con insuficiencia respiratoria crónica dificultad
respiratoria. saturación de oxígeno de 93%. presenta disminución de la audición mucosa oral
seca, cianosis peribucal y distal. Micciona espontáneamente. A la valoración neurológica
Glasgow 13. Familiares refieren que desde hace aproximadamente 20 días el paciente
disminuyo su apetito y come muy poco y empezó a presentar fiebre y dificultad para respirar.
Antecedentes de tuberculosis con tratamiento completo hace 40 años, niega hipertensión y
diabetes mellitus tipo 2. Refiere que fumaba dos cajetillas diarias, pero que ya no fuma hace
diez años. Familiar refiere que no toma ningún fármaco. Funciones vitales: P/A = 140/70
mmhg; T° =
38.5°C FR = 24X FC = 92X’, SPO2 = 93%, PESO: 55 KG, TALLA: 1.68 cm.

Es Viudo, de ocupación agricultor, y vive solo con un sobrino quien sale a estudiar. Tiene su
casa con los servicios de agua y luz.
TERAPEUTICA:
Dieta hiperproteica de alto valor biológico fibras y LAV fraccionado en 5 tomas, Nacl 9%
1000cc xxx gotas por minuto, Omeprazol 40 mg E.V C/ 24 horas Ceftazidima 1 gr E.V C/ 12
horas Metamizol 1gr E.V condicional a Tª >38.5ªC CFV Balance Hídrico estricto
EXAMENES AUXILIARES: Hemograma completa: 18/03/17 Hematocrito: 33 %
Hemoglobina: 11.7 gr/dl. Recuento de leucocitosis: 11.300 Abastonados: 00% Segmentados:
91% Eosinófilos: 00 % 15 Monocitos: 04% Linfocitos: 05% Grupo factor: A positivo

EXAMEN DE ORINA COMPLETA: Color: Amarillo Aspecto: Ligeramente turbio. Densidad:

1.030 Reacción: Acida. PH: 6

SEDIMENTACIÓN: Leucocitos: 3-5 XC Hematíes: 22-25 XC Piocitos: 0 XC Células

epiteliales:

escasa cantidad XC Bacterias: ++ x C Otros: filamentos mucoides

EXAMEN BIOQUIMICO Glucosa: 80 mg/gl Urea: 40mg/

DATOS DE FILIACION
1. Nombre : -
2. Edad : 70 años
3. Etapa de la vida : Adulto Mayor
4. Estado civil : viudo
5. Número de hijos o historia obstétrica: -
6. Lugar de nacimiento o procedencia: -
7. Religión : Católico
8. Motivo de ingreso : presenta tos exigente con dificultad de expectoración, disnea, escalofríos
y fiebre T° 38,5 °
9. Diagnostico medico de ingreso: Neumonía con antecedentes de EPOC
Tratamiento médico de ingreso:

 Dieta hiperproteica de alto valor biológico fibras y LAV fraccionado en 5 tomas,

 Nacl 9% 1000cc xxx gotas por minuto
 Omeprazol 40 mg E.V C/ 24 horas
 Ceftazidima 1 gr E.V C/ 12 horas
 Metamizol 1gr E.V condicional a Tª >38.5ªC
 CFV Balance Hídrico estricto

Antecedentes personales:
Reacción Adversa a Medicamentos: ninguno
Antecedentes patológicos: Tuberculosis
Antecedentes quirúrgicos: ninguno
Antecedentes familiares:
Tipo de familia : Nuclear
Dinámica familiar: Vinculo fuerte
Vivienda
Características de la vivienda: material noble
Saneamiento básico: Agua, Luz y Desagüe
VALORACION:
Examen físico general:
Apariencia general:

 Biotipo: La contextura del paciente es delgada

 Facies: se presenta una disminución de la audición, mucosas orales secas
  Actitud y postura: Se observa despierto, comunicativo, orientado en espacio, tiempo u
persona
 Piel y faneras: Cianosis distal, aumento de temperatura, presenta disminución del
movimiento, no presenta edemas, ni coloración

Examen físico regional:

 Piel: Elasticidad disminuida, piel calienta al tacto y cianosis distal

 Cabeza: normo céfalo, no lesiones, con implantación disminuida y presencia de canas
 Cara: simétrica, no se presentan lesiones
 Ojos: simétricos con pupilas foto reactivas a la luz
 Nariz: fosas nasales permeables, no presenta desviación del tabique nasal
 Oído: disminución de la audición
 Cavidad oral: mucosas orales seca, cianosis peribucal
 Lengua: de características normales, pero poco hidratada
 Cuello: sin alteraciones, no ganglios palpables, cuello simétrico y cilíndrico
 Tórax: simétrico, con dolor torácico intenso en costado derecho con insuficiencia
respiratoria crónica, dificultad para respirar
 Corazón: con una frecuencia cardiaca de 92 por minutos, presenta alteración de ritmo
cardiaco
 Pulmones: déficit para poder respirar, presenta dolor de espalda y pecho
 Abdomen: a la palpación blando, depresible, indoloro, no hay ruidos anormales,
tampoco hay presencia de hernias
 Extremidades inferiores y superiores: tono y trofismos conservados, reflejos
osteotendinosos normales, o edemas
 Genitales: forma y tamaños adecuados a su edad, presenta micción espontanea
 Estado neurológico: a la valoración neurológica Glasgow 13
 Signos vitales:
 P/A = 140/70 mmhg;
 T° =38.5°C
 FR = 24X
 FC = 92X’
 SPO2 = 93%
 NOTA DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: - HC:

Edad :70 años Sexo: Masculino Diagnostico Medico: Neumonía

El paciente refiere que fumaba dos cajetillas diarias, pero que ya no

S
fuma hace diez años, asimismo refiere que no toma ningún fármaco
Familiares refieren que desde hace aproximadamente 20 días el
paciente disminuyo su apetito y come muy poco y empezó a presentar
fiebre y dificultad para respirar.
Paciente varón, adulto mayor de 70 años de edad, despierto,
O
comunicativo, orientado en espacio, con diagnóstico de neumonía, con
antecedentes de EPOC. presenta tos exigente con dificultad de
expectoración, disnea, escalofríos y fiebre T° 38,5 °C, frecuencia
respiratoria 24 x minuto, con dolor torácico intenso en costado
derecho con insuficiencia respiratoria crónica dificultad respiratoria.
saturación de oxígeno de 93%. presenta disminución de la audición
mucosa oral seca, cianosis peribucal y distal. Micciona
espontáneamente. A la valoración neurológica Glasgow 13
. Funciones vitales: P/A = 140/70 mmhg; T° = 38.5°C FR = 24X FC =
92X’, SPO2 = 93%, PESO: 55 KG, TALLA: 1.68 cm. Con un IMC de
19.5
se encuentra en rango normal. Además, posee una dieta hiperproteica
de alto rango biológico. Color: Amarillo Aspecto: Ligeramente turbio.
Densidad: 1.030 Reacción: Acida. PH: 6 Hemoglobina: 11.7
Leucocitos: 3-5 XC Hematíes: 22-25 XC Piocitos: 0 XC Células
epiteliales:
escasa cantidad XC Bacterias: ++ x C Otros: filamentos mucoides
EXAMEN BIOQUIMICO Glucosa: 80 mg/gl Urea: 40mg
1. Dominio :3 Eliminación e intercambio
A
Clase: 4 Función respiratoria
Código de diagnóstico: 00030
Deterioro del intercambio de gases R/C Patrón respiratorio
ineficaz E/P PH arterial anormal, alteración del ritmo
respiratorio, bradipnea y diaforesis
2. Dominio :4 Actividad/reposo
Clase: 4 respuestas cardiovasculares/pulmonares
 Código de diagnóstico: 00032
Patrón respiratorio ineficaz R/C dolor E/P bradipnea ,cianosis
,hiperventilación ,hipoxia
3. Dominio :9 afrontamiento /tolerancia al estrés
Clase: 2 respuestas de afrontamiento
Código de diagnóstico: 00146
Ansiedad R/C dolor E/P alteración del patrón respiratorio
,sequedad bucal ,expresa debilidad muscular ,incremento de la
presión arterial ,incremento de la sudoración y urgencia
urinaria
4. Dominio :11Seguridad/protección
Clase: 2 Lesión física
Código de diagnóstico: 00031
Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C retención de
secreciones E/P alteración del ritmo respiratorio ,tos ineficaz,
cianosis, eliminación ineficaz de esputo ,sonidos respiratorios
adventicios
5. Dominio :11 seguridad/protección
Clase: 6 Termorregulación
Código de diagnóstico: 00008
Termorregulación ineficaz R/C incremento de la demanda de
oxígeno E/P cianosis de los lechos ungueales ,rubor
,hipertensión ,incremento de la temperatura corporal por
encima del rango de lo normal ,incremento de la frecuencia
respiratoria ,escalofríos leves, palidez moderada ,piel caliente
al tacto
NOC:
P
1. Dominio: II Salud Fisiológica
Clase: E Cardiopulmonar
Resultado: Estado respiratorio: intercambio gaseoso
Mantener 1 aumentar a 4
Intervenciones:
040210: Presión Arterial
040211: saturación de Oxigeno
040214: Equilibrio entre ventilación y perfusión.
040205: Inquietud
2. DOMINIO II: Salud Fisiológica
Clase: E Cardiopulmonar
Resultado:
Código 0415 Estado Respiratorio
Mantener 1 aumentar a 4
Indicadores:
041501: Frecuencia Respiratoria
041502: Ritmo Respiratorio
041504: Ruidos Respiratorios Auscultados.
041508: Saturación de Oxígeno
041516: Inquietud
041520: Acumulación de Esputo
041522: Sonidos respiratorios adventicios.
041531: Tos.
3. DOMINIO III: Salud Psicosocial
Clase: Bienestar Psicosocial
Resultado:
Código 1211 – nivel de ansiedad
Mantener 1 aumentar a 4
Indicadores:
121138 dolor
121121 aumento de la frecuencia respiratoria
101123 sudoración
4. DOMINIO II: Salud Fisiológica
Clase: Cardiopulmonar
Resultado:
Código 0403 - Estado respiratorio: ventilación
Mantener 1 aumentar a 4
Indicadores:
040302: Ritmo respiratorio
040318: Ruidos de percusión
040315: Ortopnea
040330: Acumulación de esputos
 5. DOMINIO II: Salud Fisiológica
Clase: Regulación Metabólica
Resultado:
Código 0800- Termorregulación
Mantener 1 aumentar a 4
Indicadores:
080013 frecuencia respiratoria
080001 temperatura cutánea aumentada
080019 hipertermia

NIC:
I
 Dominio II: Fisiológico Complejo
Clase: Control Respiratorio
Intervenciones:
3160: Aspiración de las Vías Aéreas.
3250: Mejora de la tos
3160- Aspiración de las Vías Aéreas:
ACTIVIDADES:
 Monitorizar la presencia de dolor.
 Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de SaO2 Y
SvO2), estado neurológico (p.ej. nivel de conciencia, PIC, presión de
perfusión cerebral [PPC]) y estado hemodinámico (nivel de PAM y
ritmo cardiaco) inmediatamente antes, durante y después de la
succión.
 Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las
secreciones.

3250- Mejora de la tos:

ACTIVIDADES:
 Monitorizar los resultados de las pruebas de función respiratoria,
sobre todo la capacidad vital fuerza inspiratoria máxima,
volumen respiratorio forzado en un segundo según corresponda.
 Dominio II: Fisiológico Complejo
Clase: Control Respiratorio
Intervenciones:
3190: Ayuda a la Ventilación.
3350: Monitorización Respiratoria.
3190- Ayuda a la Ventilación:
ACTIVIDADES:
 Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos
respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una
mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el
paciente).
 Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de
disminución o ausencia de ventilación y la presencia de ruidos
adventicios.
 Controlar periódicamente del estado respiratorio y de oxigenación.

3350- Monitorización Respiratoria:

ACTIVIDADES:
 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de la respiración.
 Evaluar el movimiento torácico observando la simetría, utilización de
músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y
músculos supraclaviculares.
 Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea,
hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de
Cheyne- Stokes, respiración apnéustica, Biot y patrones
atáxicos.
 Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad y disnea.
 Anotar aparición, características y duración de la tos.

 Dominio III :Conductual

Clase : ayuda para el afrontamiento
Intervenciones:
5270 apoyo emocional
ACTIVIDADES:
 Ayudar al paciente a que exprese sus sentimientos de tristeza
o ansiedad
 Implicar a la familia en la planificación de los cuidados

 Dominio II: Fisiológico Complejo

Clase: Control respiratorio
Intervenciones:
3140: Manejo de la vía aérea
ACIVIDADES:
 Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante la succión
 Enseñar a toser de manera efectiva
 Administrar broncodilatadores, según corresponda
 Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda

6. Dominio II: Fisiológico Complejo

Clase: Termorregulación
Intervenciones:

3740: tratamiento de la fiebre

Actividades:
 Controlar la temperatura y otros signos vitales
 Observar el color y temperatura de la piel
 Administrar antibióticos o líquidos
 Administrar oxígeno, según corresponda
 Fomentar el consumo de líquidos
 NOC RESULTADOS
E
Capacidad de eliminar secreciones:
Cambios en la puntuación DIANA
MANTENER 1
AUMENTAR 4
OPERACIÓN:
Puntaje inicial :1
Puntaje final :3
Resultados +2
Observación:
Lograr contener la eliminación de secreciones de manera efectiva en el
paciente