1 EDEMA, HERNIA E HIDROCEFALIA

El cerebro y la médula espinal se encuentran dentro de un compartimento rígido delimitado por el

cráneo y el canal espinal y bordeado por la duramadre. Los nervios y los vasos sanguíneos
atraviesan esta estructura por agujeros específicos,pero el cerebro está confinado en la bóveda
craneal. Que eldelicado SNC esté protegido por semejante estructura suponeuna ventaja obvia,
aunque estos límites tan rígidos delimiten un espacio demasiado pequeño en enfermedades que
conllevan una expansión del parénquima cerebral. Los trastornos que rompen este delicado
equilibrio incluyen el edema cerebral generalizado, la hidrocefalia y las lesiones focales con efecto
masa.

EDEMA CEREBRAL

El edema cerebral consiste en una acumulación excesiva de líquido en el parénquima cerebral.

Este término debe distinguirse de la hidrocefalia, un aumento del volumen de LCR en parte o en
todo el sistema ventricular. Hay dos mecanismos responsables de la formación de edema cerebral
que a menudo coinciden, sobre todo cuando existe una lesión generalizada.

• El edema vasogénico ocurre cuando se rompe la integridad de la barrera hematoencefálica. El

aumento de la permeabilidad vascular permite que el líquido se filtre desde el compartimento
vascular a los espacios intercelulares del cerebro. El edema vasogénico puede ser localizado,
porpermeabilidad vascular anormal en zonas de inflamación o tumores, o generalizado.

• El edema citotóxico se produce por un aumento de líquido intracelular secundario a lesión de la

membrana celular neuronal, glial o endotelial, como sucede en casos de agresión
hipóxica/isquémica generalizada o con la exposición a determinadas toxinas.

Morfología

El cerebro edematoso es más blando que el normal y a menudo parece que rebasa la bóveda
craneal. En el edema generalizado, las circunvoluciones están aplanadas, los surcos son más
estrechos y las cavidades ventriculares están comprimidas

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Los traumatismos del cerebro y la médula espinal son una Causa importante de muerte y
discapacidad. La intensidad y Localización de la lesión condicionan el resultado: la lesión de Unos
centímetros cúbicos de parénquima cerebral puede ser Clínicamente silente (si se localiza en el
lóbulo frontal), muy Incapacitante (médula espinal) o fatal (si afecta al tronco Cerebral).

El tamaño y la distribución de las lesiones traumáticas del Cerebro dependen de la forma del
objeto que causa el traumatismo, de la fuerza del impacto, y de si la cabeza se mueve en El
momento del impacto. Un golpe en la cabeza puede ser Penetrante o contuso; puede provocar
una lesión abierta o Cerrada. Puede haber daño cerebral grave sin signos externos De lesión en la
cabeza, y al contrario, laceraciones intensas e Incluso fracturas craneales no siempre indican lesión
cerebral. Además de fracturas craneales y vertebrales, los traumatismos Pueden provocar lesión
parenquimatosa y vascular; a menudo combinadas. Lesiones parenquimatosas traumáticas
Cuando un objeto impacta en la cabeza, la lesión puede derivarse de la colisión del cerebro con el
cráneo en el sitio del Impacto (lesión por golpe) o en el lado opuesto (contragolpe).
Ambas lesiones son contusiones, con aspecto general y Microscópico similares. La contusión se
produce por desplazamiento tisular rápido, rotura de los conductos vasculares, y Como
consecuencia, hemorragia, lesión tisular y edema. La Zona más susceptible es el borde de las
circunvoluciones ya Que es el punto del impacto, mientras que la corteza cerebral De los surcos es
la menos vulnerable. Las localizaciones más Frecuentes de las contusiones son los lugares más
frecuentes De impacto directo y las zonas del cerebro que contactan con Una superficie craneal
interna rugosa e irregular, como el Lóbulo frontal en la circunvolución orbitaria y el lóbulo
temporal. Si hay penetración en el cerebro, bien por un proyectil Como una bala o por un
fragmento de cráneo en una fractura, Se produce una laceración, con desgarro de tejido, rotura
vascular, hemorragia y lesión a lo largo de un trayecto linear.

2 Morfología

Las contusiones, observadas en corte transversal, tienen forma De cuña, con la base dirigida a la
superficie y centrada en el Punto del impacto (Fig. 23-12ª). El aspecto histológico de las
contusiones es independiente del tipo de traumatismo. En las Fases precoces, hay edema y
hemorragia. En las siguientes Horas, hay extravasación de sangre en el tejido afectado, que
Atraviesa la corteza cerebral y se introduce en la sustancia blanca y el espacio subaracnoideo.
Aunque el efecto funcional es Precoz, la evidencia morfológica de lesión en el cuerpo celular
Neuronal (picnosis del núcleo, eosinofilia del citoplasma, desintegración celular) tarda unas 24
horas en aparecer. Hay una Respuesta inflamatoria normal en el tejido lesionado, con neutrófilos
que preceden a la llegada de macrófagos. A diferencia De las lesiones isquémicas, en las que
puede conservarse la Capa cortical superficial, el traumatismo afecta a las capas Superficiales con
más intensidad.

Las lesiones traumáticas antiguas tienen un aspecto macroscópico característico: deprimidas,

retraídas, con parches Amarillo-marronáceos en los bordes de las circunvoluciones (Fig. 23-12B).
Las áreas hemorrágicas grandes en el cerebro Traumatizado producen lesiones cavitadas, que
pueden recordar infartos antiguos. En las zonas de contusiones antiguas Predominan la gliosis y los
macrófagos cargados de hemosiderina residual.

Aunque la lesión de la superficie cerebral es dramática, la Lesión difusa de los axones en el

cerebro (denominada lesión Axonal difusa) puede ser aún más devastadora. El movimiento de una
zona del cerebro respecto a otra se cree que produce interrupción de la integridad y función
axonal. La aceleración angular, sin impacto, puede provocar lesión axonal y Hemorragia. Hasta un
50% de los pacientes en coma después De un traumatismo, sin contusión cerebral, se cree que
tienen Lesión de la sustancia blanca y lesión axonal difusa. Aunque Estas alteraciones pueden ser
difusas, las lesiones se localizan Con más frecuencia cerca de los ángulos de los ventrículos
Laterales y en el tronco cerebral. La lesión axonal difusa se caracteriza por edema axonal de
Distribución amplia y asimétrica, que aparece horas después De la lesión y persiste durante mucho
tiempo. Puede ponerse de manifiesto con tinción de plata o inmunohistoquímica Frente a las
proteínas de los axones.

La conmoción cerebral se define como una alteración Reversible de la conciencia provocada por
un traumatismo en La cabeza sin contusión. El trastorno neurológico característico es transitorio,
con pérdida de conocimiento, parada respiratoria temporal, y pérdida de reflejos. La recuperación
neurológica es completa aunque persiste amnesia del suceso. La Patogenia de la interrupción
repentina de la actividad nerviosa es desconocida.

LESIÓN VASCULAR TRAUMÁTICA

La lesión vascular es frecuente en los traumatismos del SNC y Se produce por traumatismo directo
y rotura de la pared vascular, lo que provoca hemorragia. Según qué vasos se rompan, la
hemorragia se localiza en diferentes espacios (a veces En varios de ellos): epidural, subdural,
subaracnoideo e intraparenquimatoso (Fig. 23-13ª). Las hemorragias subaracnoidea e
intraparenquimatosa son las más frecuentes en contusiones y laceraciones.

Hematoma epidural

La duramadre está firmemente unida al interior del cráneo, Pegada al periostio. Los vasos que
pasan por la duramadre,Sobre todo la arteria meníngea media, se lesionan con dad,
especialmente en las fracturas craneales. En los niños, Que tienen un cráneo deformable, el
desplazamiento momentáneo de los huesos del cráneo puede rasgar un vaso sin que Llegue a
haber fractura craneal. Una vez que el vaso se ha roto, La sangre, sometida a la presión arterial, se
acumula y puede Separar la duramadre de la superficie interna del cráneo (Fig. 23-13B). El
hematoma se expande y por el lado interno Comprime la superficie cerebral. Clínicamente,
pueden transcurrir varias horas de lucidez entre el momento del traumatismo y la aparición de
signos neurológicos. El hematoma epidural puede extenderse con rapidez y constituir una
urgencia Neuroquirúrgica que requiere drenaje inmediato.

3 Hematoma subdural

Algunos traumatismos provocan un movimiento rápido del Cerebro que puede llegar a rasgar las
venas puente que van Desde los hemisferios cerebrales a los senos durales, atravesando el espacio
subaracnoideo y subdural. Estos vasos se Pueden desgarrar con facilidad, y cuando se rompen
provocan Sangrado en el espacio subdural. En pacientes de edad avanzada, con atrofia cerebral,
estas venas puente están alargadas Y el cerebro tiene más espacio para moverse, lo que explica el
Alto porcentaje de hematomas subdurales en estos pacientes, Aunque sufren traumatismos
craneales con menor frecuencia. Los niños también sufren hematomas subdurales con más
frecuencia porque las venas puente tienen la pared más delgada. Los hematomas subdurales
suelen aparecer en las primeras 48 Horas después del traumatismo. Son más frecuentes en las
zonas Laterales de los hemisferios cerebrales y en un 10% de los casos Son bilaterales. Los signos
neurológicos se producen por presión Sobre el cerebro adyacente. Puede haber focalidad, aunque
a Menudo las manifestaciones clínicas son inespecíficas, como Cefalea o confusión. El deterioro
neurológico suele instaurarse Lentamente, la descompensación aguda es poco frecuente.

Morfología

El estudio macroscópico del hematoma subdural agudo revela Una colección de sangre recién
coagulada que bordea el cerebro, sin entrar en los surcos (Fig. 23-13C). El cerebro está aplanado y
el espacio subaracnoideo suele permanecer libre. Es Típico que el sangrado venoso se autolimite;
el hematoma se Organiza al cabo de un tiempo. El hematoma subdural se constituye por lisis de
los coágulos (alrededor de 1 semana), crecimiento de fibroblastos desde la superficie dural al
hematoma (2 semanas), y aparición precoz de tejido conjuntivo hialiniza do (1-3 meses). Los
hematomas ya organizados se adhieren a La cara interna de la duramadre pero no a la aracnoides
subyacente. La lesión puede retraerse según madura el tejido de granulación hasta que sólo queda
una delgada capa de tejido conjuntivo reactivo («membranas subdurales»). Los hematomas
Subdurales suelen volver a sangrar (hematomas subdurales Crónicos), probablemente porque los
vasos del tejido de granulación tienen una pared muy delgada, y los hallazgos Microscópicos
muestran diferentes etapas. El tratamiento del Hematoma subdural sintomático es eliminar la
sangre organizada y el tejido asociado.

RESUMEN

Lesión parenquimatosa traumática

• Puede existir lesión física del cerebro cuando la cara Interna del cráneo contacta con fuerza con
el cerebro.

• Si la cabeza se mueve, puede haber contacto entre el Cráneo y el cerebro, tanto en el punto de
contacto original (lesión por golpe) como en el lado opuesto donde el Cerebro golpea al cráneo al
desplazarse (lesión por contragolpe).

• El desplazamiento rápido de la cabeza y el cerebro Puede provocar desgarro de los axones

(lesión axonal Difusa), lo que produce deficiencias neurológicas graves,Poco reversibles y de
instauración inmediata.

• El desgarro de los vasos sanguíneos ocasionado porUn traumatismo puede provocar

acumulación de sangre En tres espacios: hematoma epidural, hematoma subdural o hemorragia
subaracnoidea.

TUMORES

La incidencia anual de tumores del SNC varía entre 10 y 17 Por 100.000 personas en tumores
intracraneales y 1 y 2 por 100.000 en tumores intraespinales; alrededor de la mitad a Tres cuartos
son tumores primarios, y el resto son metastásicos. Una gran parte de los tumores de la infancia
son del SNC, Alcanzando hasta un 20% de todos los tumores. Los tumores Del SNC en niños se
diferencian de los de adultos en el subtipo histológico y en la localización. En niños, los tumores
suelen localizarse en la fosa posterior, mientras que en adultos la Mayoría son supratentoriales.
Los tumores del sistema nervioso tienen características Diferenciales de las neoplasias de otros
lugares del organismo.

• La diferencia histológica entre lesiones benignas y malignas es más sutil que en otros órganos.

• El patrón de crecimiento de las lesiones de grado bajo (bajo índice mitótico, uniformidad celular
y crecimiento Lento) puede acompañarse de infiltración de zonas amplias Del cerebro, con
deficiencias clínicas graves y mal pronóstico.

• La localización anatómica de la neoplasia puede tener Consecuencias letales,

independientemente de la clasificación histológica; por ejemplo, un meningioma benigno, si una
lesión puede Verse limitada por su localización.

• El patrón de diseminación de las neoplasias primarias del SNC se diferencia del de otros tumores.
A pesar de que incluso los gliomas malignos más agresivos rara vez metastatizan Fuera del SNC, el
espacio subaracnoideo proporciona una Vía de diseminación por el cerebro y la médula espinal.

4 GLIOMAS

Los gliomas son tumores del parénquima cerebral que histológicamente recuerdan diferentes
tipos de células gliales. Los Principales tumores de esta categoría son astrocitomas,
oligodendrogliomas y ependimomas.

Astrocitoma

Se conocen varios tipos de tumores astrocíticos, los más frecuentes son el fibrilar y el pilocítico.
Los astrocitomas presentan hallazgos histológicos característicos, igual que la distribución en el
cerebro, los grupos de edad afectados y el curso Clínico.

Astrocitoma Fibrilar

Los astrocitomas fibrilares representan un 80% de los tumores cerebrales primarios en adultos.
Son más frecuentes entre La cuarta y sexta décadas, y suelen localizarse en los hemisferios
cerebrales. Los signos y síntomas de presentación más Frecuentes son convulsiones, cefalea y
deficiencias neurológicas focales, según su localización anatómica. Los astrocitomas fibrilares
tienen un espectro de diferenciación histológica Que se correlaciona con el curso clínico y la
evolución. Según El grado de diferenciación, se dividen en tres grupos: astrocitoma, astrocitoma
anaplásico y glioblastoma multiforme, el Menos diferenciado de los tres.

Los astrocitomas bien diferenciados presentan síntomas Estables o de lenta progresión durante
años, con una supervivencia media de más de 5 años. En ocasiones, los pacientes Presentan una
fase de deterioro clínico rápido que se corresponde con la presencia de rasgos anaplásicos y
crecimiento Rápido del tumor. Muchos pacientes debutan con glioblastoma, sin que evolucione
desde otra lesión de grado bajo. Independientemente de la lesión inicial, el pronóstico de los
Pacientes con glioblastoma es muy malo. La situación actual Del tratamiento es una supervivencia
de sólo 8 a 10 meses tras Resección (cuando es factible) más radioterapia y quimioterapia; menos
del 10% de los pacientes sobrevive a los 2 años.

Morfología

El aspecto macroscópico del astrocitoma fibrilar es de un Tumor infiltrante, mal definido, gris, que
se extiende y distorsiona el cerebro invadido (Fig. 23-22ª). Siempre hay infiltración fuera de los
límites marcados. La superficie de corte del Tumor es firme o blanda y gelatinosa; puede haber
degeneración quística. En el glioblastoma, el aspecto macroscópico Varía según la zona (Fig. 23-
22B). Algunas zonas son firmes y Blancas, otras blandas y amarillas (por necrosis tisular), y otras
Presentan degeneración quística y hemorragia. Los astrocitomas fibrilares bien diferenciados se
caracterizan Por un aumento leve o moderado de núcleos de células gliales, Algo similar al
polimorfismo celular variable, y una red de prolongaciones astrocitarias finas, GFAP-positivas que
le dan un Aspecto fibrilar. No se distingue la transición entre tejido neoplásico y normal, pueden
verse células tumorales en el tejido Normal a distancia de la lesión principal. Los astrocitomas
Anaplásicos presentan zonas con más población celular y Mayor pleomorfismo nuclear; suelen
verse más mitosis. El Tumor de mayor grado, el glioblastoma, tiene un aspecto histológico similar
al astrocitoma anaplásico, con necrosis y Proliferación vascular o endotelial y núcleos en
empalizada (Fig. 23-22C). Los astrocitomas de alto grado tienen Vasos anómalos «agujereados»
que resaltan con contraste en Los estudios de imagen.

Astrocitoma Pilocítico

Los astrocitomas pilocíticos son tumores relativamente benignos, a menudo quísticos, que
aparecen en la infancia y juventud, y suelen estar localizados en el cerebelo, aunque también
Pueden aparecer en el suelo y las paredes del tercer ventrículo, los nervios ópticos y, en ocasiones,
en los hemisferios cerebrales. La recurrencia de las lesiones resecadas de forma Incompleta se
asocia con aumento de los quistes más que con Incremento del componente sólido. Los tumores
localizados En el tracto óptico que se extienden a la región hipotalámica Tienen un curso clínico
más complicado por su localización.

Morfología

El astrocitoma pilocítico suele ser quístico, con un nódulo Mural en la pared del quiste; si es sólido,
suele estar bien delimitado. El tumor se compone de áreas de células bipolares con
Prolongaciones largas, delgadas, «capilares», que son GFAPpositivas. Suelen observarse fibras de
Rosenthal, cuerpos granulares eosinófilos y microquistes. No hay necrosis ni mitosis.
5 Oligodendroglioma

Estos tumores constituyen de un 5 a un 15% de los gliomas Y son más frecuentes en la cuarta y
quinta décadas. Los Pacientes suelen llevar varios años con síntomas neurológicos, como
convulsiones. Las lesiones se localizan fundamentalmente en los hemisferios cerebrales, y afectan
más a la sustancia blanca. Los pacientes con oligodendrogliomas tienen mejor pronóstico que
aquellos con astrocitomas. El tratamiento con Cirugía, quimioterapia y radioterapia consigue una
supervivencia media de 5 a 10 años. Los pacientes con oligodendroglioma anaplásico tienen peor
pronóstico. Los hallazgos genéticos más frecuentes son pérdida de heterocigosis de los
Cromosomas 1p y 19q; los tumores con estas alteraciones Específicas tienen mejor respuesta a la
quimioterapia y radioterapia, y más duradera.

Morfología

Los oligodendrogliomas son tumores infiltrantes que forman Masas grises, gelatinosas, que
pueden tener quistes, hemorragia focal y calcificación. En el examen microscópico, el tumor Se
compone de capas de células normales con núcleos esféricos que contienen cromatina fina
granular (como los oligodendrocitos) rodeados de un halo citoplasmático (Fig. 23-23ª). El Tumor
presenta una delicada red de anastomosis capilares. La Calcificación aparece hasta en un 90% de
los tumores, puede ir Desde focos microscópicos hasta depósitos masivos. La actividad mitótica es
difícil de detectar. El tumor de mayor grado (oligodendroglioma anaplásico) presenta aumento de
la densidad Celular, anaplasia nuclear, aumento de la actividad mitótica y necrosis
Ependimoma

Los ependimomas suelen localizarse cerca del sistema ventricular ependimario, como el canal
central de la médula espinal. En las primeras dos décadas de la vida, aparecen cerca delCuarto
ventrículo y constituyen del 5 al 10% de los tumores Cerebrales primarios en este grupo de edad.
En adultos, la Localización más frecuente es la médula espinal; en este sitio Los tumores suelen
formar parte de una neurofibromatosis Tipo 2 (v. más adelante). Los ependimomas suelen
introducirse en los ventrículos, por lo que se diseminan con frecuencia vía LCR. La respuesta clínica
de los ependimomas supratentoriales y medulares intervenidos es mejor que la de los
Ependimomas de la fosa posterior.

Morfología

Los ependimomas localizados en el cuarto ventrículo son Masas sólidas o papilares que se
extienden desde el suelo del Ventrículo. Estos tumores se componen de células con núcleos
Regulares, redondeados u ovales, con gran cantidad de cromatina granular. Entre los núcleos hay
un fondo fibrilar de densidad variable. Las células tumorales forman estructuras redondeadas o
alargadas (rosetas, canales) que recuerdan el canal Ependimario embrionario, con prolongaciones
largas y delicadas que se introducen en la luz (Fig. 23-23B); las seudorrosetas vasculares se
observan con frecuencia, las células tumorales se sitúan alrededor de los vasos y, en medio, hay
Prolongaciones ependimarias delgadas que se dirigen a la Pared vascular. Los ependimomas
anaplásicos presentan Mayor densidad celular, mayor índice de mitosis, necrosis y Menor
diferenciación ependimaria.

Tumores neuronales

El neurocitoma central es un tumor neuronal de grado bajo Localizado junto al sistema ventricular
y en su interior (sobre Todo en los ventrículos laterales y el tercer ventrículo), y se Caracteriza por
núcleos uniformes, redondeados, dispersos y Con islas de neuropilos.

Los gangliogliomas son tumores con una mezcla de elementos gliales (como el astrocitoma de
grado bajo) y neuronas de aspecto maduro. La mayoría de estos tumores tiene un Crecimiento
lento, pero el componente glial con frecuencia se Vuelve anaplásico y la enfermedad progresa
entonces con Rapidez. Estas lesiones suelen cursar con convulsiones. El tumor neuroepitelial
disembrioplásico es un tumor Infantil, diferenciado, de grado bajo, que presenta un crecimiento
lento y buen pronóstico tras su resección; suele presentarse con convulsiones. Estas lesiones se
localizan en la Superficie del lóbulo temporal y se componen de pequeñas Células redondeadas y
neuronas colocadas en columnas alrededor del centro de la lesión. Es típica la formación de
nódulos intracorticales múltiples de aspecto mixoide. Hay «neuronas flotantes», bien
diferenciadas, que flotan en este líquido Mixoide rico en mucopolisacáridos.
6 Neoplasias poco diferenciadas

Algunos tumores, se cree que de origen neuroectodérmico, Expresan pocos marcadores de

madurez celular del sistema Nervioso. El más frecuente es el meduloblastoma, responsable Del
20% de los tumores cerebrales pediátricos.

Meduloblastoma

Este tumor afecta principalmente a niños y exclusivamente al Cerebelo. Puede haber marcadores
neuronales y gliales, aunque el tumor suele ser indiferenciado. El tumor es maligno, y El
pronóstico en los pacientes sin tratamiento es muy sombrío; Sin embargo, es muy sensible a la
radiación. La escisión total Y la radiación consiguen tasas de supervivencia de hasta el 75% a los 5
años. Pueden verse tumores con la misma histología y poco grado de diferenciación en otras
partes del sistema nervioso (el denominado tumor neuroectodérmico primitivo del SNC o TNEP
SNC).

Morfología

En los niños, los meduloblastomas se localizan en la línea Media del cerebelo; los tumores
laterales son más frecuentes En adultos. El tumor suele estar bien delimitado, es gris y friable, y
puede extenderse a los canales del cerebelo y a las leptomeninges (Fig. 23-24ª). Los
meduloblastomas están repletos De células, con capas de células anaplásicas (Fig. 23-24B). Las
Células tumorales son pequeñas, con poco citoplasma y núcleos hipercromáticos; hay muchas
mitosis.

Otros tumores parenquimatosos

Linfoma primario del sistema nervioso central

El linfoma primario del SNC representa un 2% de los linfomas extranodales y un 1% de los tumores
intracraneales. Es El tumor del SNC más frecuente en individuos inmunosuprimidos (como
receptores de transplantes y personas con sida);En estos casos, los linfomas del SNC están casi
siempre promovidos por el virus Epstein-Barr. En población no inmunosuprimida, el rango de edad
es muy amplio, con mayor Incidencia en mayores de 60 años; la mayoría son linfomas Grandes,
difusos, de células B. Independientemente del contexto clínico, el linfoma cerebral primario es una
enfermedad Agresiva con escasa respuesta a la quimioterapia comparado Con los linfomas
periféricos.

Los individuos con linfoma cerebral primario suelen tener El tumor en varias zonas del parénquima
cerebral; la afectación Ganglionar, de la médula ósea o extraganglionar fuera del SNC, son
complicaciones poco frecuentes y tardías. Por el contrario, el linfoma originado fuera del SNC rara
vez afecta al Parénquima cerebral; cuando esto ocurre, suele haber tumor En el LCR y alrededor de
las raíces nerviosas intradurales.

Morfología

Las lesiones suelen afectar a las estructuras grises profundas, Así como a la sustancia blanca y a la
corteza. Es frecuente la Diseminación periventricular. Los tumores aparecen bien delimitados
comparado con las neoplasias gliales, aunque menos Que las metástasis. Suelen presentar grandes
áreas de necrosis Central. Los tumores son casi siempre de grado alto, los más Frecuentes son los
linfomas de células grandes aunque puede Haber otros tipos histológicos (Capítulo 12). En las
lesiones las Células malignas infiltran el parénquima cerebral y se acumulan alrededor de los vasos
sanguíneos.

Tumores de células germinales

Los tumores cerebrales primarios de células germinales se Localizan en la línea media, sobre todo
en la zona pineal y Supraselar. Representan entre el 0,2 y el 1% de los tumores Cerebrales en
europeos y hasta el 10% de los tumores cerebrales en japoneses. Son tumores de la juventud, el
90% aparece en las dos primeras décadas. Los tumores de células germinales de la región pineal
son mucho más frecuentes en Hombres.

Los tumores de células germinales del cerebro comparten Muchas características con los de las
gónadas. La clasificación Histológica de los tumores de células germinales del cerebro es Similar a
la que se usa en los testículos (Capítulo 18) aunque El tumor del SNC que se correspondería con el
seminoma testicular se denomina germinoma. La afectación del SNC por Un tumor de células
germinales de las gónadas es muy poco Frecuente.
7 Meningiomas

Los meningiomas son tumores benignos del adulto, normalmente unidos a la duramadre, y
originados en la célula meningotelial de la aracnoides. Los meningiomas pueden localizarse En la
superficie externa del cerebro y en el sistema ventricular, Donde se originan en las células
estromales aracnoideas del Plexo coroideo. Los síntomas de presentación suelen ser inespecíficos
o focales por compresión cerebral. Cuando una persona tiene varios meningiomas, sobre todo si
se asocian a schwannomas del octavo par o a tumores gliales, hay que Descartar una
neurofibromatosis tipo 2 (NF2) (v. más adelante). Alrededor de la mitad de los meningiomas no
asociados a NF2 tiene mutaciones en el gen de la NF2 en el brazo largo Del cromosoma 22 (22q).

Morfología

Los meningiomas crecen formando masas unidas a la duramadre y bien definidas, que comprimen
el cerebro pero están bien Separadas de él (Fig. 23-25ª). Pueden extenderse hasta el Hueso
adyacente. Hay diferentes patrones histológicos en losmeningiomas, como: sincitial, denominado
así por las agrupaciones de células estrechamente unidas sin evidencia de Membranas celulares;
fibroblástico, con células alargadas y Depósito importante de colágeno entre ellas; transicional,
Con características del tipo sincitial y fibroblástico; psamomatoso, con numerosos cuerpos de
psamoma (Fig. 23-25B);Secretor, con vacuolas intracitoplasmáticas PAS-positivas y Luz intracelular
al microscopio electrónico; y microquístico,De aspecto esponjoso.

Meningiomas atípicos: son lesiones con una tasa elevada De recurrencia, crecimiento local más
agresivo, y subsidiarios de Tratamiento coadyuvante, además de la cirugía, y tienen varias
Características histológicas, como una tasa mitótica elevada.

Meningiomas anaplásicos (malignos): son tumores muy Agresivos que recuerdan a un sarcoma de
grado alto, aunque Suele haber algún dato que indica su origen celular meningotelial.
La mayoría de los meningiomas están bien separados del Cerebro, aunque algunos llegan a
infiltrarlo. La invasión cerebral se asocia a riesgo elevado de recurrencia. El pronóstico global de
los meningiomas depende del Tamaño y la localización de la lesión, de su accesibilidad quirúrgica y
del grado histológico.

Tumores metastásicos

Las lesiones metastásicas, en su mayoría carcinomas, son responsables de entre un cuarto y la

mitad de los tumores intracraneales en pacientes hospitalizados. Los cinco lugares primarios más
frecuentes son el pulmón, la mama, la piel (melanoma), el riñón y el tracto gastrointestinal, que
son responsables del 80% de las metástasis. Las meninges se afectan Con frecuencia en la
enfermedad metastásica. En el cerebro, Las metástasis forman masas bien delimitadas, a menudo
en La unión de las sustancias gris y blanca, rodeadas de edema (Fig. 23-26). El límite microscópico
entre el tumor y el parénquima cerebral también está bien definido, con gliosis reactiva alrededor.
Además del efecto directo y localizado de las metástasis, Los síndromes paraneoplásicos pueden
afectar al sistema nervioso periférico y central, a veces antes de identificar la neoplasia maligna.
Estos síndromes se asocian con más frecuencia con el carcinoma pulmonar de células pequeñas.
Muchos, Aunque no todos, de los individuos con síndromes paraneoplásicos tienen anticuerpos
frente a antígenos tumorales. Hay Varias manifestaciones de los síndromes paraneoplásicos;

Algunas son:

• Degeneración cerebelosa subaguda, que provoca ataxia, Con destrucción de las células de
Purkinje, gliosis e infiltrado inflamatorio leve.

• Encefalitis límbica, que produce demencia subaguda, Con infiltrado inflamatorio perivascular,
nódulos microgliales, pérdida neuronal y gliosis, todo esto centrado en el Lóbulo temporal medial.

• Neuropatía sensitiva subaguda, produce trastornos de la Sensibilidad dolorosa, pérdida de

neuronas sensitivas deLos ganglios de las raíces dorsales e inflamación
8 RESUMEN

Tumores

• Los tumores del sistema nervioso pueden surgir deCélulas de las envolturas (meningiomas), de
células Intrínsecas del cerebro (gliomas, tumores neuronales, Tumores del plexo coroideo) o de
otras poblaciones Celulares intracraneales (linfoma primario del SNC,Tumores de células
germinales) o pueden diseminarse Desde otros lugares del organismo (metástasis).

• Incluso los tumores benignos o de grado bajo pueden Tener mal pronóstico según en qué lugar
del cerebro se Sitúen.

• Los tumores gliales se clasifican en astrocitomas, oligodendrogliomas y ependimomas. Los

tumores malignos se asocian a anaplasia citológica, aumento de la Densidad celular, necrosis y
actividad mitótica. El tumor Glial más agresivo y peor diferenciado es el glioblastoma; tiene
astrocitos anaplásicos y muestra importantes Alteraciones vasculares.

• Es poco frecuente la diseminación metastásica de los Tumores cerebrales a otras zonas del
organismo, pero el Cerebro no está tan bien protegido frente a la diseminación De tumores de
otras regiones. Los carcinomas provocan Más metástasis en el sistema nervioso que los linfomas;
Los sarcomas rara vez metastatizan en el cerebro.

Neoplasias del sistema nervioso periférico

Estos tumores surgen de las células del nervio periférico, Como las células de Schwann y las
perineurales, y los fibroblastos. Muchos expresan características de las células de Schwann, como
la presencia del antígeno S-100 y el potencial de Diferenciación melanocítica. Cuando el nervio
sale del cerebro Y la médula espinal hay una transición entre la mielinización Por oligodendrocitos
y la mielinización por células de Schwann. Esto sucede a lo largo de varios milímetros de sustancia
cerebral; por eso, estos tumores pueden surgir de los límites de la duramadre además de hacerlo
del trayecto del nervio periférico. Cuando es así pueden producir alteraciones en el Cerebro o la
médula espinal adyacentes.

Schwannoma
Son tumores benignos derivados de la célula de Schwann. Los Síntomas se producen por
compresión local del nervio afectado O de las estructuras adyacentes (como el tronco cerebral o la
Médula espinal). Suelen localizarse en la bóveda craneal, en el Ángulo cerebelopontino, donde
afectan a la rama vestibular del Octavo par (Fig. 23-34ª). Estos pacientes suelen presentar
acúfenos e hipoacusia, y el tumor suele denominarse neurinoma Acústico aunque es más correcto
llamarlo schwannoma vestibular. En otras partes de la duramadre suelen afectarse más los Nervios
sensitivos, como las ramas del trigémino y las raíces Dorsales. Cuando son extradurales, los
schwannomas suelen Afectar a los grandes troncos nerviosos con afectación motora Y sensitiva.
Los schwannomas esporádicos se asocian a mutaciones en el gen NF2 del cromosoma 22 (v. más
adelante).

Morfología

Los schwannomas son masas bien delimitadas, encapsuladas, Unidas al nervio pero que pueden
separarse de él con facilidad. Los tumores forman masas firmes y grises pero tambiénPueden
tener áreas quísticas o xantomatosas. En el estudio Microscópico, los tumores presentan una
mezcla de dos patrones de crecimiento (Fig. 23-34B). En el patrón Antoni A, se ven Células
alargadas con prolongaciones citoplasmáticas, que se Agrupan en fascículos en zonas de
celularidad moderada o alta Con poca matriz estromal; las zonas libres de núcleos de las
Prolongaciones, que se sitúan entre las zonas con núcleos, se Denominan cuerpos de Verocay. En
el patrón Antoni B, el tumor Es menos celular, con una malla de células, microquistes y
alteraciones mixoides. En ambas zonas, la citología individual es Similar, con un citoplasma
alargado y un núcleo oval regular.La lesión desplaza el nervio al crecer, por lo que los axones
Están, en gran parte, apartados del tumor. Estos tumores suelen ser inmunorreactivos para la
proteína S-100.
9 Neurofibroma

La forma más frecuente del neurofibroma se localiza en la piel (neurofibroma cutáneo) o en el

nervio periférico (neurofibroma solitario). Puede ser esporádico o asociarse a la neurofibromatosis
tipo 1 (NF1; v. más adelante). Las lesiones Cutáneas se presentan como nódulos, a veces
hiperpigmentados; pueden crecer y hacerse pediculados. El riesgo de transformación maligna de
estos tumores es muy bajo, y su principal morbilidad es el perjuicio estético. El segundo tipo es el
neurofibroma plexiforme, que casi Siempre se presenta en pacientes con NF1. Los principales
Problemas de estos pacientes son la dificultad de resección Quirúrgica cuando afecta a grandes
troncos nerviosos y la Posibilidad de transformación maligna.

Morfología

Neurofibroma cutáneo. Se localiza en la dermis y la grasa Subcutánea, como una masa bien
delimitada pero no encapsulada, que se compone de células fusiformes. No es invasivo Aunque las
estructuras adyacentes pueden verse rodeadas por El tumor. El estroma de estos tumores es muy
colágeno y tiene Escaso material mixoide. Las lesiones de los nervios periféricos Tienen el mismo
aspecto histológico.

Neurofibroma plexiforme. Estos tumores pueden aparecer En cualquier lugar del nervio aunque
los grandes troncos nerviosos suelen ser los más afectados. Suelen ser múltiples. La Zona de nervio
afectada se expande al ser infiltrada por el Tumor. A diferencia de los schwannomas, no se puede
separar el tumor del nervio. Los extremos proximal y distal del Tumor son irregulares, en forma de
dedos, así sus células Pueden infiltrarse entre las fibras nerviosas. En el estudio Microscópico, la
lesión tiene un aspecto mixoide con poca Celularidad. Hay varios tipos celulares como las células
de Schwann con sus típicos núcleos alargados y prolongaciones De citoplasma rosado, células
fibroblásticas multipolares de Mayor tamaño, y células inflamatorias aisladas, a menudo con
mastocitos Tumor maligno de la vaina del nervio periférico Son sarcomas malignos que invaden
localmente, recurrentes y Con posible diseminación metastásica. A pesar de su nombre, No son la
transformación maligna del schwannoma. Surgen De novo o por transformación de un
neurofibroma plexiforme. También pueden aparecer después de radioterapia.

Morfología

Son masas mal definidas que infiltran el eje nervioso e invaden Los tejidos blandos adyacentes.
Suele haber necrosis. Pueden Encontrarse diversos hallazgos histológicos; las células tumorales
recuerdan a las células de Schwann, con núcleos alargados y prolongaciones bipolares
prominentes. Pueden formarse Fascículos. Suele haber mitosis, necrosis y anaplasia nuclear.
Algunos de los tumores malignos de la vaina del nervio periférico son inmunorreactivos a la
proteína S-100.

SÍNDROMES TUMORALES FAMILIARES

Hay diversos síndromes hereditarios en los que se desarrollan Con más frecuencia determinados
tumores. Los que se describen en este apartado son enfermedades hereditarias que desarrollan
hamartomas y neoplasias en todo el organismo pero Con afectación especial del sistema nervioso.
Combinan afectación cutánea y neurológica por lo que antes se denominaban
«neurofacomatosis». La mayoría de estos síndromes se Producen por pérdida de genes supresores
tumorales. Los síntomas se relacionan con la localización de los hamartomas o Neoplasias; en
algunos pacientes hay alteraciones del desarrollo y trastornos convulsivos que pueden producir
discapacidad.

Neurofibromatosis tipo 1

Este trastorno autosómico dominante se caracteriza por la Presencia de neurofibromas

(plexiforme y solitario), gliomas Del nervio óptico, nódulos pigmentados en el iris (nódulos de
Lisch) y máculas cutáneas hiperpigmentadas (manchas café Con leche). Es uno de los trastornos
genéticos más frecuentes, con una frecuencia de 1 de cada 3.000 individuos. Los pacientes con
NF1 tienen más posibilidad de malignización de Los neurofibromas que la población general. Sobre
todo los neurofibromas plexiformes. El gen NF1 es un gen supresor tumoral. El producto de este
gen se cree que interviene en la transducción de señal dependiente de proteína G (Capítulo 6),
pero No se sabe cómo se desarrolla el tumor a partir de esta mutación. El curso de la enfermedad
es muy variable y no depende De la mutación, ya que algunos individuos portan la mutaciónPero
no tienen síntomas, mientras que otros presentan una Enfermedad progresiva con deformidad
espinal, lesiones desfigurantes y compresión de estructuras vitales como la médula espinal.

Neurofibromatosis tipo 2

Es un trastorno autosómico dominante en el que los pacientes Desarrollan varios tumores, los más
frecuentes schwannomas Vestibulares (acústicos) bilaterales y meningiomas múltiples.

También aparecen gliomas, los más típicos son los ependimomas de la médula espinal. Los
pacientes con NF2 también Pueden tener lesiones no neoplásicas del sistema nervioso, por La
presencia de células de Schwann o células gliales en lugares Inapropiados.

Este trastorno es menos frecuente que la NF1, con una frecuencia de 1 de cada 40.000 o 50.000
individuos. A diferencia de la NF1, en la NF2 existe relación entre el tipo de mutación y los
síntomas, las mutaciones neutras suelen producir Un fenotipo más grave que las mutaciones
erróneas. En los Meningiomas esporádicos y en los schwannomas también Puede haber
mutaciones del gen NF2.
10 Esclerosis tuberosa

La esclerosis tuberosa es un síndrome autosómico dominante Que se caracteriza por la formación

de hamartomas y neoplasias benignas que afectan al cerebro y otros tejidos. Los Hamartomas del
SNC se presentan como tuberosidades corticales y hamartomas subependimarios. La lesión
cortical produce crisis epilépticas, de difícil control con medicamentos Antiepilépticos. Las lesiones
extracerebrales son angiomiolipomas, hamartomas gliales retinianos, lesiones pulmonares y
Rabdomiomas cardíacos. Puede haber quistes en hígado, riñones y páncreas entre otros sitios. Las
lesiones cutáneas son Angiofibromas, rugosidades parcheadas (piel áspera), zonas
Hipopigmentadas (piel en hoja de fresno), y fibromas subungueales. La esclerosis tuberosa se
produce por alteración de Los genes supresores tumorales TSC1, que codifica para la Hamartina, o
TSC2, que codifica la tuberina. Estas dos proteínas forman dímeros que regulan la señal de la
síntesis proteica y la proliferación celular. La alteración de estas proteínas Puede modificar la
migración, diferenciación y proliferación Neuronal.

Morfología

Los hamartomas corticales de la esclerosis tuberosa son formaciones similares a las patatas, por lo
que se denominan Tuberosidades. Estos hamartomas se componen de neuronas Que no siguen la
organización laminar normal de la corteza. Estas células presentan características gliales y
neuronales, con Grandes núcleos vesiculares con nucléolos, que recuerdan a las Neuronas, y un
citoplasma eosinófilo abundante parecido al de Los astrocitos gemistocíticos. Las mismas
características aparecen en los nódulos subependimarios, donde se agrupan células Similares a los
astrocitos cerca de la superficie ventricular.

Enfermedad de von Hippel-Lindau

Es una enfermedad hereditaria autosómica dominante en la Que se desarrollan

hemangioblastomas en los hemisferios Cerebelosos, la retina y, con menos frecuencia, en el
tronco Cerebral y la médula espinal. Los pacientes también pueden Tener quistes en el páncreas,
hígado y riñones, y tienen más Frecuencia de carcinomas de células renales en el riñón. La
frecuencia de la enfermedad es de 1 de cada 30.000 o 40.000 Individuos. El tratamiento se dirige a
las neoplasias sintomáticas, con resección de los hemangioblastomas cerebelosos y Tratamiento
con láser de los hemangioblastomas retinianos.

Las mutaciones erróneas en el gen supresor tumoral VHL Producen feocromocitoma adrenal y
hemangioblastoma. La Proteína VHL controla la angiogénesis, sobre todo en respuesta a la hipoxia
(Capítulo 6)

Morfología
El hemangioblastoma capilar cerebeloso, la manifestación Neurológica principal de la enfermedad,
es una neoplasia muy Vascular que se presenta como un nódulo mural con un quiste Grande lleno
de líquido. En el examen microscópico, la lesión Se compone de vasos capilares o algo mayores
pero con la Pared muy fina, entre ellos aparecen células estromales De citoplasma vacuolado,
ligeramente PAS-positivo, y rico enLípidos.

RESUMEN

Neoplasias del sistema nervioso periférico Y síndromes tumorales familiares

• Las neoplasias del sistema nervioso periférico pueden Derivar de las células de Schwann, las
células perineurales y los fibroblastos. Incluyen el schwannoma, el neurofibroma y el tumor
maligno de la vaina del nervio Periférico.

• Los síndromes tumorales familiares incluyen la neurofibromatosis, la esclerosis tuberosa y la

enfermedad De von Hippel-Lindau.

• Se han identificado alteraciones genéticas en algunos Síndromes: los genes NF1 y NF2 en la
neurofibromatosis, los genes TSC1 y TSC2 en la esclerosis tuberosa, y Defectos del gen VHL en la
enfermedad de von HippelLindau.