Enfermedades cerebrovasculares

Dra. Maeva del Pozo L. 2015

Definición: Toda alteración cerebral causada por algún proceso patológico que tenga que ver con
la irrigación.

En la clínica van a haber enfermedades vasculares relacionados con oclusión vascular, es decir, se
tapa la arteria ya sea por trombosis o por embolia pudiendo haber una disminución del flujo
sanguíneo o una rotura del vaso.

Se dividen en dos grandes grupos:

-Hipoperfusión: El impacto de la disminución del aporte sanguíneo o (hipoxia-isquemia e

infarto)

-Hemorragias.

Consideraciones Fisiopatológicas Generales

1º: El cerebro es altamente aerobio y con baja reserva de oxígeno por lo que no resiste
fácilmente a su falta como lo haría el hígado.

2º : La sensibilidad variable de las células a la isquemia por diferencias en el flujo sanguíneo

regional, requerimientos metabólicos diferentes y neurotransmisores locales.

De las células que forman parte del encéfalo hay neuronas que son más sensibles a la
isquemia como:

a) Neuronas:

- Células piramidales del hipocampo.

- Células de Purkinje del cerebelo.
- Células piramidales de la neocorteza (las más sensibles).

b) Células de la glía (son más resistentes que las neuronas).

3º Disposición general de la red arterial normal del cerebro: Territorio superficial y territorio
profundo. No hay anastomosis entre la red superficial y la red profunda. El flujo colateral es escaso
o nulo para los vasos penetrantes profundos que irrigan tálamo, ganglios basales y sustancia
blanca profunda.
Estos son los sectores limítrofes (en
azul) porque de algún modo quedan
en desmedro si es que falla alguna
arteria, nadie los ayuda, entonces son
sectores frágiles a la isquemia.
Esto se ve entre
territorios superficiales limítrofes, o
entre territorio arterial superficial y
profundo.

Cuando disminuye el flujo sanguíneo la supervivencia del tejido en riesgo va a depender de varios
factores:

– Disponibilidad de circulación colateral.

– Duración de la isquemia.

– Intensidad y rapidez de la disminución del flujo sanguíneo.

Si la falta de O2 es transitoria o de poco tiempo el daño va a ser menor a si es mantenida en el

tiempo. También habrá distintos grados de invalidez producidos por este daño ya que hay
disminuciones que son progresivas y lentas, y otras que son bruscas y de gran rapidez.
Isquemias
Patologías de irrigación por falta de oxígeno, no por rotura. De alguna manera se detuvo la
irrigación.

Se reconocen 2 tipos principales de lesión isquémica aguda:

-Isquemia cerebral global: Todo el encéfalo sufre la pérdida de O2 (encefalopatía hipóxica

isquémica)

-Isquemia cerebral focal: Se ve afectada una zona en específico.

Isquemia Cerebral Global

Se produce cuando existe una disminución generalizada de la perfusión cerebral, es decir, se

produce cuando TODO el encéfalo es sometido a la falta de O2. Esto puede ocurrir por cuadros
como:
-Paro cardíaco, politraumatismos, shock hipovolémico, herida penetrante, hemorragia
aguda masiva, shock por hipotensión (donde la circulación general se ve disminuida).

Uno pensaría que todo el encéfalo va a morir pero no todo sufre por igual o se muere por
isquemia si no que se producen lesiones características como:

-Necrosis laminar cortical

-Infartos de territorios limítrofes (infarto en “cuña”)
-Necrosis de células del hipocampo y células de Purkinje en cerebelo

Ante una isquemia global se ven los territorios

que efectivamente sufren necrosis (de acuerdo a
la sensibilidad de las células hay zonas que
sufren más), tenemos acá los infartos en
triangulo o en cuña de los territorios limítrofes,
la corteza profunda del hipocampo o necrosis de
sommer (sector CA1 con células piramidales del
hipocampo) y las necrosis de la células de
Purkinje en el cerebelo.

Se observa en la primera imagen un infarto en zona limítrofe y en la otra un infarto que

probablemente fue de mayor duración ya que la corteza profunda está necrosada y es tanto que
se diseminó al sistema ventricular, esta es global.

Isquemia Cerebral Focal

Se produce no por disminución total del flujo sanguíneo sino que por oclusión arterial, ya sea
embolica o trombótica de un sector específico.

Trombosis -
Provoca oclusión in situ, en el mismo lugar de la arteria de donde se genera la placa de
ateroma, esta aumenta de tamaño, se accidenta y genera la oclusión tapando el lumen.
Entonces tiene que ver con un proceso de ateroesclerosis que generalmente se ve en
pacientes envejecidos.
En las trombosis se produce generalmente un infarto pálido: está el trombo dentro del
lumen y este trombo es muy firme ya que no viene de otro lado, está ahí y todo el tejido
que está alrededor de esto queda necrosado y permanece así sin circulación.

Embolia -
 Es procedente de un foco distal, es un “taponcito” que viaja desde un lugar lejano y se
instala y produce la oclusión. Estos taponcitos o trombos pueden ser causados por un
infarto cardíaco que al fibrilar el corazón se desprendan pedazos de trombo formando
émbolos que actúan a distancia, pueden ser también pedacitos de placa ateroesclerótica,
de tumor, de médula ósea o grasa (en politraumatizados) o una embolia gaseosa (por
descompresión en los buzos).
En las embolias se produce un infarto rojo ya que los émbolos generalmente son más
lábiles y eventualmente pueden movilizarse o recanalizarse formándose canalitos que
permiten recircular la sangre y así se pone roja la zona.

En la primera imagen se observa la arteria carótida con una

placa de ateroma que se accidentó y produjo una trombosis,
justo ahí donde está la placa. En la segunda imagen se ve una
embolia de tipo gaseosa obsérvese como las burbujas actúan
como un tapón de la circulación.

El

infarto se va a producir en la región directamente irrigada por el vaso ocluido

 SINDROMES CLÍNICOS IMPORTANTES:

1. Territorio carotídeo (Lóbulo frontal, temporal, parietal o ganglios basales)

2. Territorio vertebrobasilar (Lóbulo occipital, cerebelo o tronco del encéfalo)

Tarea: Buscar la sintomatología del infarto de acuerdo a zona afectada

Va a ser distinto si la oclusión se produce al comienzo de

la trifurcación de la A.cerebral media, va a haber un
gran territorio afectado donde puede encontrarse
déficit motor, sensorial e incluso afasia.
Si el émbolo está por ejemplo en la arteria estriada
(irriga la cápsula interna) que tiene relación con
territorio motor, solo va a tener déficit motor.

El infarto si se deja evolucionar causa en el cerebro y cerebelo la pérdida de neuronas ya que a

diferencia del hígado no se puede regenerar quedando una cavidad necrótica remplazada por glías
que son más resistentes a la hipoxia.

 Descripción general del

infarto cerebral:

1. Fase de tumefacción edematosa (24 a

48 hrs)

2. Fase de tumefacción y reblandecimineto (hasta fines de la 1ª semana)

3. Fase de reblandecimiento y demarcación (2ª semana)

4. Fase de licuefacción (3ª semana)

5. Fase de cavitación (4ª semana en adelante)

Uno podría pensar que los infartos cerebrales grandes sólo pueden producir déficit motor o déficit
sensorial pero también pueden provocar la muerte por el edema cerebral asociado alrededor del
encéfalo provocando la herniación del tronco y la consecuente muerte. También pueden ocurrir
microinfartos en áreas críticas como el tronco, pueden interferir con funciones vitales y provocar
la muerte. Los infartos lacunares son pequeñas zonas de infarto en forma de hendidura de menos
de 1 cm. y se presentan en pacientes con hipertensión y diabetes

Hemorragia Intracraneana

Cuando se rompe el vaso sanguíneo. Dependiendo de donde se ubique la hemorragia vamos a

tener el nombre.

Hueso→ Dura→ Aracnoides→Espacio subaracnoideo(LCR)→Piamadre→Superficie del encéfalo.

Hemorragia Epidural
Ubicada sobre la duramadre. Entre el hueso del cráneo y la duramadre.
Generalmente de origen arterial por rotura de la A. Meningea Media (Rama de la Arteria Maxilar).
Causa: trauma con fractura de cráneo.
Paciente accidentado con TEC puede existir hemorragia epidural. Es una EMERGENCIA porque el
sangramiento es rápido y si no se drena rápido se desplaza el encéfalo y el paciente puede morir.
Se debe abrir, trepanar y drenar el coágulo. En caso de que no se drene puede ocurrir un
enclavamiento por la zona de la base ya que las amígdalas tratan de salir hacia algú n lado y está
todo cubierto por crá neo.

Desgraciadamente en la base está el

centro de la respiració n lo que puede
generar dañ os severos.
Hemorragia Subdural
Ubicada bajo la duramadre y sobre la aracnoides. Son generalmente de origen venoso, entonces
la hemorragia puede ser más lenta. Puede ser aguda o crónica. Y, al igual que la anterior es causa
de un traumatismo. Al ser de curso lento muchas veces las personas sufren el traumatismo y al
cabo de una semana comienzan a sufrir cefaleas, trastornos de conducta, y ahí se sospecha del
cuadro. Igualmente, aunque haya pasado tiempo, es necesario drenar esta zona, ya que la
posibilidad de que el encéfalo se siga desplazando nos puede llevar a la muerte.

En qué pacientes se ve generalmente los hematomas subdurales:

-Alcoholico crónico: El alcohol provoca con el tiempo una disminución de la masa encefálica y que
las venitas de la meninge estén más laxas por lo que a un leve traumatismo se rompan. Por
ejemplo, un curadito se cae y después se le pasa la borrachera y sigue su vida pero a la semana
empiezan los síntomas como problemas en el habla y creen que es porque es alcohólico y es
causa de abstinencia y nadie se acuerda que se cayó.

Hemorragia Subaracnoidea
Ubicada en el espacio leptomeningeo, (bajo la aracnoides). Este es el lugar donde circula el LCR
por lo tanto la superficie de distribución de la hemorragia es bastante amplia: encéfalo y médula.
No hay desplazamiento ni malformación de masas.
En estos casos, si se sospecha de esta hemorragia, se debe realizar una punción lumbar, (Esta va a
servir como ayuda diagnóstica de la hemorragia intracraneana, ya que se da en la hemorragia
subaracnoidea).
Este tipo de casos está muy asociado con rotura de aneurismas, también puede estar asociado
con casos traumáticos pero sólo en un 20%. De origen arterial y venoso. hay aneurismas saculares
o congénitos, fusiformes o ateroescleróticos y de origen infeccioso.

Sitios de producción de aneurismas saculares en el polígono de Willis, sobretodo en las

bifurcaciones. Para explicar por qué, existen tres teorías:
1º En estos sitios el pulso sanguíneo produce un constante flujo sanguíneo que provoca una
ruptura de la membrana elástica interna, hay una pérdida de elasticidad para volver a su lugar
normal y se forma el aneurisma.
2º Puede ser que uno nazca con el aneurisma y que con el tiempo, al estar sometido a este
"trauma pulsátil" esta arteria dañada se rompa.

3º Puede existir la presencia de un aneurisma durante mucho tiempo ("silente") que al someterlo
a algún esfuerzo grande, se rompe. Entonces, en estos casos el aneurisma es asintomático y se
descubre una vez producida la ruptura. A no ser que por otra patología se descubra de forma más
temprana.
Hemorragia intraparenquimatosa
Se ubica dentro del parénquima, en el espesor de la masa
encefálica. Tiene relación con gente mayor, hipertensa. La
génesis de estas hemorragias es la ruptura de un tipo
especial de aneurismas que se forman en la hipertensión
arterial.
Puede haber otras causas como trastornos de la
coagulación, malformaciones vasculares o tumores.
Las hemorragias dentro del parénquima que tienen que ver
con la hipertensión tienen una localización típica: 80% en
los núcleos basales, 10% en hemisferios cerebelosos y 10%
en el puente.
Este tipo de aneurismas, a diferencia de los otros (que son
como saquitos), son fusados como un huso.
Por ejemplo una ubicación no típica podría ser el cuerpo
calloso.

Hemorragia subependimaria del recién nacido

Tiene que ver exclusivamente con la prematurez del encéfalo del recién nacido. Se originan de los
capilares de la matriz germinal, capa celular de donde se originan y migran los neuroblasto , la
hemorragia se va al sistema ventricular.

Hemorragias Petequiales
Son pequeñas, se pueden ven en encefalitis.

Hemorragias de Duret
Se producen en hemiaciones, en que el encéfalo baja intentado salir por el foramen ante el
aumento de presión. Y se produce la hemorragia en la línea media de la protuberancia
Tips importantes
Ateroesclerosis la primera causa de enfermedad cerebro-vascular de tipo isquémico
Hipertensión: hay que pensar en hemorragia intraparenquimatosa. Estas no son tan
infrecuentes ya que estamos en una población envejecida
Hemorragia subaracnoidea no traumática hay que pensar en presencia de aneurisma
Hemorragia epidural y subdural se asocian a causas traumáticas