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Contenidos
- Traumatismo encéfalo craneano
- Accidente cerebro vascular
- Parálisis cerebral
- Lesión medular traumática
- Lesión medular congénita
- Enfermedad de Parkinson
- Distrofia muscular Duchenne
- Distrofia muscular Becker
- Atrofia muscular espinal
- Miastenia Gravis
- Síndrome Guillan Barre
- Neuropatías periféricas
- Parálisis Braquial Obstétrica
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Lesiones físicas cuya magnitud es lo suficientemente alta como para romper cierta
parte del tejido cerebral
Asociadas a caídas de altura, accidentes de tránsito, militares, deportistas (rugby,
boxeo, karate) puede generar encefalopatías por varios golpes repetitivos. La
etiología más frecuente son los accidentes de transito seguido de hechos violentos
o caídas
-No necesariamente todos los golpes en la cabeza son TEC, depende de los signos
y síntomas que presente la persona que hacen alusión a cierta gravedad: perdida
de conciencia, epistaxis, golpe en la zona posterior de la cabeza, lesiones visibles,
Epidemiología
En chile tiene una alta incidencia después de las enfermedades
cardiovasculares y el cáncer.
Según MINSAL, en Chile los TEC son la primera causa de muerte en la
población entre 20 y 40 años
200 a 300 cada 100 mil habitantes
En TEC grave, un 60% de los casos fallen o quedan en estados alterados de
conciencia severa (EVP) (10% fallece en el acto)
Causas principales:
1% suicidio
11% asalto
19% golpe por algún objeto
20% accidente automovilístico
21% otro
28% caídas
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TEC mecanismos
Daño focal: determina por el sitio de lesión la sintomatología que la persona
va a experimentar
Frontal / temporal
Cortical> subcortical
Subdural: isquemia, reperfusión, edema vasogénico, <Flujo sanguíneo
cerebral
*La presencia de sangrado va a generar un aumento
de la presión intracraneal, presionando la masa
encefálica, produciendo daño difuso. Siempre hay
que buscar donde más podría haber lesiones.
Procedimiento: Se saca una parte del hueso
temporal, se accede a las meninges, se drena y ese
daño principal evoluciona mejor pero también puede
tener sangrado a distancia en otro lugar focal, el cual
no se puede drenar bien, y puede que le deje
secuelas irreversibles.
-contusión
-laceración
-hemorragia
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¿Qué ocurre después de un golpe?
Hay una muerte neuronal masiva, como se destruye masa encefálica y eso
se refleja en la sintomatología, dependiendo de la zona
*Usuarios con TEC severo requieren ser inmovilizados durante mucho tiempo,
meses en unidad intensiva, la idea es no mover el cráneo para que este
sangrado se pueda drenar y reabsorber y no desplazarse.
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TEC GLASGOW Compromiso
conciencia
Leve 13-15 < 2 hrs.
*Puede ser que un usuario presente Glasgow bastante bueno sin embargo
presentar algún signo preocupante como un sangrado nasal que no tenga
explicación por un golpe directo yo podría preocuparme mas de la cuenta. Hay
que estar atentos al panorama completo.
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Tipos de TEC
TEC abierto: cuando la duramadre sufre de una solución de continuidad
comunicándose con el encefalo con las cavidades aéreas o con el exterior. Lesion
visible, ruptura a nivel de la duramadre, perdida de masa encefálica, accidentes
automovilísticos, caídas de altura, maquinaria pesada
*En ambos casos (ACV-TEC) se pueden producir hemorragias, un TEC puede
generar ruptura de vasos sanguíneos, son patologías que se interrelacionan.
Fx de base de craneo
Fx del piso anterior: se propaga desde la convexidad y que compromete la pared
posterior del seno frontal, la lamina del etmoides o el hueso esfenoidal
-Signos y síntomas:
Equimosis bipalpebral
Epistaxis
Licuorrea nasal
Fx del piso de la fosa media: desde la convexidad del temporal o del occipital,
como consecuencia de un impacto lateral o posterior
-Signos y síntomas:
Equimosis retro mastoidea o signo de Battle
Otorraquia
Otorragia sangrado de oído
Parálisis facial periférica inmediata o con latencia
Hipoacusia o sordera
Síndrome vestibular Periférico
Complicaciones
Hematoma epidural agudo (HEA):
-No se acompaña de una grave contusión cerebral porque es mas bien
circunscrito, es una colección de tejido sanguíneo que hace un sangrado que se
va poniendo mas denso y esta circunscrito en una zona.
-Causas:
o Caídas accidentales de nivel o altura
o Zambullidas
o Violencias
o Accidentes automovilísticos
- el
hematoma puede estar comprimiendo una zona del cerebro y puedo tener
momentos en que clínicamente respondo bien y otro que no respondo tan bien.
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Hematoma subdural agudo (HSD):
-Se ubica en espacio subdural y que se manifiesta y diagnostica clínicamente antes
de las 72 hrs de ocurrido el accidente
-Se asocia a contusión cerebral grave ya que esta mas cerca del tejido cerebral, a
pesar del drenaje puede dejar lesiones.
-Causas:
o Caídas de altura
o Agresiones
o Accidentes automovilísticos
-Clínica:
o Sd. De alteración de conciencia
o Sd. De hipertensión intracraneana
o Sd. Convulsivo
Higroma subdural
-Es una colección de LCR en el espacio subdural
-Puede ser unilateral o bilateral
-Se observa de preferencia en el adulto mayor
-Clínica:
o Sd. De hipertensión intracraneana
o Sd. Deficiario focal
o Sd. De alteración de conciencia
Hidrocefalia normotensiva
-Complicación habitualmente tardía del TEC con HSA
-Clínicamente se caracteriza por una triada, descrita por Hakim:
o Trastorno de la marcha
o Demencia
o Descontrol de esfínter
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Accidente cerebro vascular (ACV) o
Accidente vascular encefalico (AVE)
Mientras antes se trate un ACV menos serán las secuelas y el riesgo de que sea
mortal será menor, el tiempo de acceso.
Epidemiología
En enfermedades cerebrovasculares la meta es aumentar en un 10% la sobrevida
proyectada al año de los pacientes egresados con el diagnostico de ACV.
La sobrevida proyectada para el año 2020 se estimo en un 81,5%, por lo tanto, la
meta es aumentar esta cifra a 89,7% para el final de la década.
En chile sigue siendo la principal causa de muerte pero la mortalidad ha bajado, a
aumentado la incidencia por aumento de los factores de riesgo. Al ser menos
mortal, estas personas sobreviven, pero estos tienen manifestaciones clínicos.
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La lesión cerebral provocada por la
ACV puede generar déficit funcional
de diversa magnitud en el ICF el
abanico de problemática es muy
amplio, pueden tener problemas
sensitvos, motores, lenguaje,
demencias, depresión, cada
sobre
Importante causa de discapacidad
en EEUU
40% discapacidad moderada
15-30%: discapacidad severa
Cuando yo tengo una lesión aparece una cascada de hechos malignos: la muerte
celular masiva en toda un área, falta de irrigación sanguínea. Después de la
instauración de un ACV existe cierta recuperación apreciable a corto plazo
asociada con la reabsorción del edema y del tejido necrótico, o la apertura de
vasos colaterales que volverán a perfundir el área. La neuroglia es la que entra a
actuar para limpiar y permitir los procesos de regeneración como lo es la apertura
de los vasos colaterales que pretenden reconectar y Re irrigar esta zona, que
puede dar origen a la neuro plasticidad en distintas formas, por ejemplo,
nacimiento de nuevas neuronas, la reconexión del árbol dendrítico de la neurona,
el robustecimiento de los circuitos neuronales y una serie de eventos que permiten
compensar lo que se perdió.
ACV isquémico: se produce una oclusión de una arteria cerebral y hay un infarto.
ACV hemorrágico: hay
una hemorragia que
produce sangramiento
y vacío del tejido. Hay
daño mas difuso si el
sujeto se mueve mas de
la cuenta
GES : solo el
isquémico
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ACV lacunares: son pequeños infartos de tipo isquémico, de vasos sanguíneos más
pequeños, de ramas penetrantes que van al espesor de la corteza cerebral y
generan daño mas circunscrito y no es un daño tan visible. Hace referencia a una
ser muchas veces asintomático.
Síndromes lacunares
Hemimotor puro Hemisensitivo puro Sensitivomotor
ACV isquémico
Definición: cuadro de rápido desarrollo de signos clínicos
de disfunción cerebral focal (y a veces global, que implica
una zona de penumbra, en estos limites la función cerebral
se encuentra parcialmente conservada, no hay una
muerte neuronal tan masiva) a con una duración de mas
de 24 horas, sin otra causa aparente que la vascular.
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ACV hemorrágico
La hemorragia cerebral ocupa el tercer lugar como causa de ACV con un 12 a 15%
y la HTA es su causa en un 70% a 90%.
Etiología: mas frecuente la HTA, otras causas son:
Aneurisma congénito, micotico,
traumático
Malformación vascular cerebral
arteriovenosa, angioma cavernoso,
talangiectasias, angioma venoso.
Tumores cerebrales primarios o
metastásicos
Coagulación anormal por uso de
anticoagulantes
Enfermedades que afectan los sistemas de
coagulación
Por acción de drogas simpaticomiméticas
(efedrina, anfetamina, cocaína, etc)
Vasculitis primaria y secundaria
Adicción a la cocaína
Territorios vasculares
Dependiendo de la arteria que se
lesiona será la tomografía
ACA: arteria cerebral anterior
ACM o MCA: arteria cerebral
media la mas frecuente,
hemiparesia contralateral
ACha: arteria coroidea anterior
ACP o PCA: arteria cerebral
posterior
AICA: arteria cerebelosa antero
inferior
PICA: arteria cerebelosa postero
inferior
SCA: arteria cerebelosa superior
AB o BA: arteria basilar
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Síndrome de ACA lóbulo frontal
o 0.6%-3%
o Hemiparesia/ hemiplejia contralateral (EI)
o Hemihipoestesia contralateral (EI)
o Síndrome disejecutivo se confuden para hacer las cosas
o Alteraciones del lenguaje (afasia motora transcortical)
o Apraxia trastorno de tareas motoras
o Mutismo acinetico o abulia
o Apatía
o Desinhibición
o Incontinencia urinaria
Síndrome ACM
-Mas frecuente
-Siempre se asocia a síndrome neurológico focal y frecuente compromiso de
conciencia
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Síndrome de ACP lóbulo temporal y occipital
o Déficits visuales: cuadrantopsias, ceguera cortical
o Palinopsia
o Prosopagnosia
o Alexia
o Acromatopsia
o Memoria
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Parálisis cerebral
ú ó ñ
Pre-natales: durante la gestación
Peri-natales: en el momento previo y posterior al parto
Post- natales: durante el periodo de lactancia
Daño que afecta al desarrollo nervioso que esta en GESTACION, no afecta a algo
que ya este formado, estamos hablando de un sistema nervioso que no logrará
adquirir los hitos motores, a diferencia del TEC donde se pierde una función que ya
estaba adquirida. La PC normalmente se diagnostica los primeros meses de vida o
de forma precoz en el parto.
Entre el 25% a 40% de los niños con PC nacen antes de las 37 semanas de
gestación mientras mas prematuro mas riesgo
Los que pesan menos de 2500g tienen mayor riesgo mientras menos pese
más riesgo
No logran los hitos motores en el tiempo debido.
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Dentro de las causas podemos encontrar que a nivel prenatal generalmente las
hipoxias, las causas infecciosas son iniciales. A nivel perinatal es muy común las
asfixias con el cordón umbilical o trauma obstétrico, bajo peso y prematurez. A nivel
postnatal también problemas de asfixia por mala perfusión sanguínea o algún
infarto cerebral, meningitis.
A causa de esta noxa o este daño, injuria física que afecta al cerebro del neonato
podemos dañar ciertas partes de la vía motora
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á
Hemiplejia Compromiso de un lado del cuerpo
Espástica:
-Diskinesis
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Á ñ
Estructura anatómica dañada: corteza cerebral, tracto piramidal o extrapiramidal,
cerebelo, etc.
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á
Diplejía espástica:
Tetraplejía espástica:
Hemiplejia espástica:
PC discinética:
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o Los padres puedan recibir apoyo psicológico
o 3 herramientas con alto poder predictivo antes de los 5 meses de edad
corregida:
o Resonancia magnética neonatal 86-89% sensibilidad
o Evaluación cualitativa de movimientos generales 98% sensibilidad
o Examen neurológico infantil de Hammersmith 90% sensibilidad
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Nivel 1 Se desplaza sin limitaciones
Niño puede caminar dentro y fuera de la casa y
subir escalas sin limitaciones, son funcionales en
el desplazamiento, pueden desempeñar
habilidades motoras gruesas
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Nivel II con respecto al I:
o Limitación para andar distancias largas y mantener el equilibrio
o Pueden utilizar SR para distancias largas
o Requiere pasamanos para subir y bajar escaleras
o No puede correr ni saltar
Nivel III con respecto al II:
o Necesitan dispositivo de ayuda para caminar en interiores y usan SR
para exteriores y la comunidad
Nivel III
o Se sientan independientemente o necesitan leve apoyo
o Mas independientes en transferencias en bipedestación
o Caminan con dispositivos de apoyo manual
Nivel IV
o Autodesplazamiento limitado
o Usan SR a motor o se debe transportar en SR manual
Nivel V
o No pueden mantener cabeza, tronco y EE contragravedad
o Tecnología de apoyo para mejorar alineación
Describe como los niños con PC usan las manos para manipular objetos en
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Relacionado con la indemnidad sensorial auditiva y del lenguaje y con
componentes cognitivos.
í í
Debilidad motora
Anormalidades del tono musculares: hipertonía, hipotonía, mixtas distonías
Problemas cognitivos
Trastornos asociados a cuadros compulsivos
Trastornos psicosociales
Trastornos de la oro movilidad/ nutrición
CIF
D4 (d410-d4103-d4104-d420-d4452-d450-d4502-d4550-d4750)
E120 e1201
S7-s760-s7702
B7-b735-b750-b755-b770
La PC tiene una historia natural es decir tiene una progresión y no podemos ignorar
el curso natural de un cuadro patológico es decir las necesidades y metas, y las
expectativas
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Lesión medular traumática y congénita
Trauma alta
Adquirida
energía
Lesión
medular
Alteración del
Congénita
desarrollo
Consideraciones anatómicas
Rojas=motoras, asta
anterior que son fibras
tanto piramidales como
extrapiramidales (relación
con miembro superior y
tronco)
Azules=sensitivas viajan
principalmente por los
cordones posteriores
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*La medula se puede lesionar completa o
total, la mitad o zona anterior o posterior
Función motora
Función sensitiva
Función autonómica (la mayor
cantidad de muertes se debe a
procesos infecciosos, patología de
órganos, es más grave que lo motor)
Diversas consecuencias psicosociales
para la persona y su familia, siendo así generadora de importantes
procesos de discapacidad
Etiología
El accidente vehicular es la
gran causa de LM.
En sujetos jóvenes la actividad
deportiva ha generado LM.
En Adulto mayor, se presenta
más por las caídas.
En niños a nivel quirurjijco,
procedimientos de columna
Es mayor en hombres que
mujeres, asociados a los deportes
de mayor contacto y por el
manejo de vehículos.
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Mortalidad Lesiones altas mayor
mortalidad que lesiones bajas
Rango de mortalidad:
Hospitalaria aguda: 4%-17% 40 años:
Alta:
oC5-C8: 23 años
o 3,8% (1er año)
oC1-C4: 20 años 8,5 años si
o 1,6% (2do año)
dependiente de VM
o 1,2% (A partir de 3er año)
Causas de muerte
1er lugar: neumonía
Historia natural
La lesión medular aguda es un proceso dinámico, evolutivo y multifásico
El principal objetivo del manejo medico está orientado a:
o Reducir el déficit neurológico resultante
o Prevenir disfunciones neurológicas adicionales
Consideraciones generales
El nivel neurológico es el principal determinante de secuelas neurológicas
Frecuencia por nivel:
Cervical 55% (Asociado a accidentes de tránsito)
Torácicos 15%
Toracolumbar 15%
Lumbosacro 15% (lesión de cauda equina)
Neuroimagen
Valorar alineamiento de columna vertebral
Identificar fractura ósea o daño ligamentoso
Determinar la compresión de los tejidos
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Fisiopatología
Lesión primaria: lesión principal
Progresión:
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Tiempo:
o
Edema
Hemorragia
Isquemia
Infiltración de células inflamatorias
Liberación de productos citotóxicos
Muerte celular
Necrosis
Apoptosis neuronal
Apoptosis de células gliales: oligodendrocitos
o í
2 a 4 días después de la lesión:
o í
Degeneración axonal (walleriana)
Maduración de cicatriz astrogial
generada por la neuroglia
Unión de micro cavidades quísticas
Restricción del rebrote axonal y
migración celular hay algunos axones
que se pueden reconectar con el otro. No
alcanza a ser masivo como para tener
diferencias clínicas
o ó
Presentación clínica: shock medular (3 a 4 semanas hasta 3 meses) secuelar
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Shock medular
Condición neurológica transitoria
Suspensión de toda actividad:
Motora voluntaria: parálisis (perdida de inervación motora)
Sensitiva: anestesia (ausencia de la sensibilidad)
Refleja: atonía/ arreflexia (perdida del tono muscular / sin reflejos)
Neurovegetativa
Secuelar
*La escala ASIA puede variar desde el 1 al 2 momento, puede abrir una ventana de
recuperación, siempre hay neoplasticidad en LM, pero no es necesario para visibilizar
algún tipo de cambio.
Lesiones completas:
o Tetraplejia
o Paraplejia
Lesiones incompletas:
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Lesiones completas
Tetraplejia
Alteración o perdida de función motora y/o sensitiva en los segmentos cervicales,
debido a el daño de los elementos neuronales dentro del canal espinal
Afecta EESS, EEII, tronco y órganos pelvianos
Paraplejia
Alteración o perdida de función motora y/o sensitiva en los segmentos torácicos,
lumbares o sacros, debido a el daño de los elementos neuronales dentro del
canal espinal (depende del segmento será la indemnidad del tronco o tren
superior)
Afecta EEII, tronco y órganos pelvianos
Lesiones incompletas
Sd. Medular anterior
Perdida variable de la función motora y sensitiva al dolor y
temperatura con preservación de la propiocepción, tacto fino y
vibración
Afectan los 2/3 anteriores de la medula
Lesión ventral afecta haces espinotalámicos y corticoespinal
Escasa recuperación motora
Infarto medular
Sd. Centromedular
Exclusivamente en segmento cervicales
Paresia en las 4 extremidades con predominio en MMSS
Preservación de sensibilidad anal
Adultos mayores:
Espondiloartrosis cervical
Habitualmente asociada a un mecanismo de hiperextensión
cervical
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Sd. De cono medular
Lesión del cordón sacral y de las raíces de los nervios lumbares
Perdida sensorial y motora simétrica variable de EEII
Afección vesical e intestinal
Con o sin pérdida de reflejos
Conceptos:
Dermatomas: parte sensitiva
Miotomas: parte muscular
Nivel neurológico de lesión
Lesión medular completa e incompleta
Zona de preservación parcial: zona
bajo el nivel neurológico donde se
encuentra algún tipo de función
Nos da la escala de discapacidad
ASIA
*Si yo encuentro en una Lesión medular completa algo de respuesta a nivel anal
(ultimo nivel de control de la medula) significa que eventualmente hay un
potencial de regeneración fase de plasticidad puede ser retrograda
*Si no hay respuesta a nivel anal indica irreversibilidad del cuadro
Tacto fino: deslizar tipo de pincel, lápiz, objeto suave
Pinchazo: parte de atrás del martillo reflejo
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Dermatomas:
C2 zona mastoidea
C3 inserción de ECOM
C4 bajo acromion
C5 epicóndilo lateral
C6 dedo pulgar
C7 dedo medio
C8 dedo meñique
T1 epicóndilo medial
T2 pliegue axilar
T3 -t12 línea media entre esternón y línea que marca el pezón, al medio se
hace una subdivisión imaginario, desde t3 arriba del pezón hasta t12 zona media
de la línea inguinal
L1 inserción de los aductores
L2 muslo tercio medio
L3 ligamento colateral radial
L4 maléolo tibial
L5 dorso del pie llegando a la zona metatarsiana
S1 talón por lateral
S2 región poplítea
S3 bajo el pliegue glúteo
S4-s5 sensibilidad anal y contracción muscular anal (SI/NO)
Conceptos:
Dermatomas: área de la piel
inervada por una raíz o nervio
dorsal de la medula espinal
28 dermatomas claves
Escala de 3 puntos
0= ausente
1= afectado o alterado
2= normal
NT= no se puede evaluar
Puntuación máxima:112 puntos por lado
Clave: sensación anal profunda
Puntos sensitivos claves
-Se evalúan con un pinchazo o un tacto ligero
-Sensitive index score: puntaje máximo 224
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Miotomas
Grupos musculares inervados por un segmento aislado
De la medula espinal
Se evalúan 10 grupos musculares claves, bilateralmente
Motor index score: puntaje max: 100
*Luego se establece un nivel neurológico de lesión
*Zona de transición desde 2 2 a 00
Nivel neurológico
Nivel sensitivo: segmento mas caudal que representa función sensitiva normal
(tacto ligero y pinchazo) evaluado en ambos hemicuerpos (derecho e izquierdo)
o el dermatoma bajo el cual se presenta déficit sensitivo
Nivel motor
Ultimo musculo clave (más caudal) graduado con fuerza muscular M3 o más, con
indemnidad del grupo muscular clave superior, graduado M5
Lesión completa
Perdida sensitiva y motora en los segmentos sacros + bajos (S4-S5) no hay
respuesta anal
Lesiones incompletas
preserva función sensitiva y/o motora por debajo del NNL incluyendo los niveles
sacros + bajos (S4-S5) (Sensibilidad perianal y anal profunda, y/o contracción del
esfínter anal voluntaria al examen digital)
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Escala de grado ASIA
A COMPLETA No existe función sensitiva ni motora en los segmentos S4-
S5
B INCOMPLETA Están preservadas las sensaciones por debajo del nivel
de la lesión, que se extiende a través de los segmentos
S4-S5, preservación motora
C INCOMPLETA Preservación de la función motora: la mayoría de los
músculos clave por debajo del nivel de lesion tiene una
valoración muscular menor de 3
D INCOMPLETA Preservación motora: la mayoría de los músculos clave
por debajo del nivel de lesion tiene una valoración
muscular de 3 o mas.
E NORMAL Recuperación de la función motora y sensitiva
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Complicaciones
Siringomielia:
3% usuarios con LMT
Artropatía neuropática
Destrucción progresiva de las articulaciones aparece entre 10 y 15 años post- LMT
Espasticidad
65-70% usuarios con LMT
Contribuye a:
o UPP
o Fracturas espontaneas
o Des acondicionamiento cardiovascular
Hipotensión ortostática
Les baja la presión de forma violenta.
60% usuarios con LMT
Disrreflexia autonómica
Lesiones completas sobre T6
Estimulo nocivo bajo el nivel del lesión (distensión vesical- UPP) produce
vasoconstricción e hipertensión aguda
Flujo parasimpático aumenta por encima del nivel de lesión
Flujo simpático puede estar inhibido
o Vasodilatación
o Dolor de cabeza
o Sudoración
Respiratorio:
Parálisis nervio frénico
Atrofia músculos intercostales/ abdominales
Tos inefectiva
Disminución volúmenes pulmonares
Fatiga
Neumonía
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Atelectasia
Derrame pleural
Inmunideficiencia secundaria:
Disfunción sistémica de macrófagos- LT/B
Susceptibilidad a infecciones:
o Neumonías
o ITU
o Infección de heridas
Osificación heterotópica:
Donde no debería haber hueso, hay calcificación
10-50% usuarios con LMT
Alrededor del tejido conectivo de las articulaciones
Dolor localizado
Febrícula
Aumento de la espasticidad
Dolor neuropático
40% pacientes con LMT
Aparece después de 1 año post -LMT
s
Alodinia
C.I.F
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A diferencia de las lesiones traumáticas, estas tienen un
trastorno embrionario, de neuro desarrollo. Cierre
anormal del tubo neural.
Espina bífida
Es un espectro de anomalías congénitas resultantes en un arco neural
defectuoso (no se fusiona por defecto del cierre del tubo neural) a través del
cual meninges o elementos neurales están herniados, lo que conduce a una
variedad de manifestaciones clínicas
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Espina bífida manifiesta: son visibles desde el exterior a simple vista
Espina bífida oculta: no son evidentes o manifestaciones externas puntuales
Tipos
Espina bífida oculta
5% de la población podría tener una espina bífida oculta
Es asintomatico y ocasionalmente se observa compromiso neurológico: retraso
en la marcha, disfunción vesical, pie cavo
Presencia de hiperpigmentación en zona donde termina la columna lumbar,
quiste piloso (pequeñas bolsas serosas remanente), sinus dérmico (pequeñas
fistulas, poro abierto que indica que hay tejido que pueda drenar)
Diagnostico: Rx confirma el cierre incompleto del arco posterior de las vertebras
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Etiología
Aun no esta claro los causantes de esta malformación
Factores:
o Predisposición familiar
o Factor genético
o Deficiencia de acido fólico
o Diabetes mellitus
o Ac. Valproico
o Exposición a rx
Prevención
Año 2000: se agrega acido fólico a la harina por prevención reduciría el
riesgo entre un 50% y 70% de la aparición de defectos del tubo neural
Uso de acido fólico desde antes del embarazo (dosis 400 microgramos
diarios
Diagnóstico prenatal
Las ECO nos permiten ver posibles alteraciones mas precozmente
Permite preparación de la familia y atención oportuna y hacen mas
expedito el embarazo, parto
Mejor sobrevida y calidad de vida posterior
Meningocele
Alteraciones a nivel medular
4-10% de las EBM
Las meninges escapan al exterior a través de la disrrafia (puerta que quedo abierta)
Compromete las envolturas meníngeas, con grado menor de déficit motor y de
compromiso visceral
Mielomeningocele
Alteraciones a nivel de meninge y de medula
Forma más severa de espina bífida
90-96% de los casos de EBM
Defecto compromete la medula espinal (mielodisplasia), la cual junto a las meninges
y el LCR están contenidos en un saco quístico que protruye a través de la disrrafia
Síndromes medulares de diversos grados de severidad
Es importante determinar el nivel de lesión para decidir tratamiento adecuado
En la evaluación debe pesquisarse las siguientes alteraciones:
o Déficit motor
o Déficit de sensibilidad
o Disfunción vesical
o Disfunción intestinal
o Disfunciones de la regulación neuro-vegetativa y trófica
o Disfunciones ortopédicas secundaria
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Se puede reparar quirúrgicamente y luego viene la rehabilitación, ayudar al bebe a
adquirir hitos motores.
Disfunciones asociadas
Hidrocefalia malformación de Arnold Chiari tipo II
Malformación caracterizada por el descenso del vermis cerebeloso y tronco
encefálico a través del foramen magno. Por el foramen magno no deberían protruir
estas estructuras, mal cierre del foramen magno.
Disfunción del cerebelo (atáxicos)
Alteraciones centro respiratorio
Alteraciones pares craneales (por el lugar de emergencia)
Hidrocefalia
TTO: manejo de la hidrocefalia VDVP
Algunos pacientes requieren tto Qx. Descompresión de la fosa posterior (con signos
de disfunción de tronco) para drenar el liquido de los ventrículos a través de catater
subcutáneo en el ombligo
Medula anclada
Casos pocos frecuentes
Siringomielia
Adelgazamiento o compresión a nivel medular que implica sintomatología asociada
Malformación de Dandy-Walker
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Complicaciones asociadas
o Osteoporosis o Pubertad precoz
o Periodo de reposo prolongado o 20% pacientes
o Hipomovilidad portadores
Evaluación inicial
Descartar presencia o severidad de otras malformaciones
Examinar órganos
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WEEFIM: NIÑOS FIM: ADULTOS
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Rehabilitación
MMC-bajo (L4-L5-sacro)
Deambulación hasta la edad adulta
Uso de OTP
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Enfermedad de Parkinson
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Las manifestaciones clínicas de la EP aparecen cuando se han perdido entre el 60% al 80%
de las neuronas de la sustancia negra y hay reducción del 90% de la dopamina estriatal
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í
Disminución progresiva de las neuronas dopaminérgicas de la via
nigroestriada y una consecuente disminución de los niveles de dopamina
Síntomas clínicos de la EP: disminución de la dopamina alcanza un nivel
critico: un 80% de muerte neuronal en la sustancia negra pars compacta
Normalmente hay una caída brusca de dopamina entre los 5 y 20 años
con una caída lenta hasta los 80
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Presencia de bradicinesia (lentitud generalizada de los movimientos ) de manera
inequívoca y al menos uno de los siguientes síntomas:
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Características clínicas: semiología
Anosmia
Distimia caída del estado del animo
Depresión
Astenia debilidad muscular generalizada
De comienzo insidioso pródromo :
Signos percibidos inicialmente por familiares con mayor frecuencia, un par de
años previo a los signos motores:
Irritabilidad
Ansiedad
Dificultad para dormir
Voz monótona y de timbre apagado
Facie menos expresiva y apática
Signos no motores:
Disfunción gastrointestinal
Alteraciones urinarias
Disfunción sexual
Alteraciones del sueño cuadros crepusculares : soñar despierto
Trastornos cognitivos y neuropsiquiátricos (depresión y demencia)
Otros signos:
Hiponimia
Bradicinesia
Disminución de la velocidad de movimientos
Aumento de la latencia de inicio de movimientos voluntarios
Fatigabilidad en movimientos repetitivos
Disminución de la amplitud de los movimientos
Sacadas hipometricas y descompuestas
Hipofonia
Micrografía
Sialorrea: salivación excesiva, caída de saliva
Disminución del parpadeo
Hiponimia
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Marcha a pasos cortos
Congelamiento de la marcha
Temblor de reposo
Clasificación de los síndromes temblorosos en parkinsonianos, tiene un ritmo
Frecuencia 3-
movimiento voluntario y el sueño aumenta con la ansiedad. La ausencia de
temblor no descarta el diagnostico de enfermedad de Parkinson
Rigidez- inestabilidad
Hipertonia: rueda dentada y también en tuvo de plomo
Se presenta en un 89-99% de los pacientes durante la primera evaluación
Inestabilidad: la alteración de los reflejos posturales es uno de los síntomas
mas discapacitantes de la EPI, ya que predispone a caídas y es causa
habitual de la perdida de la capacidad de los pacientes de valerse por si
mismos
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Depresión
Mas tardíamente, a veces precozmente en los pacientes que no reciben
tto, se desarrollan las alteraciones del pensamiento, la memoria, el
lenguaje y la capacidad de solucionar problemas
En casi el 30% de los pacientes la evolución es hacia la demencia, mas
frecuente en los mas ancianos con depresión mayor
Todos estos síntomas, pueden perdurar mucho tiempo antes de que se
manifiesten los signos clínicos que confirman el desarrollo de la
enfermedad
Es llamativo que al anciano le resulta muy difícil levantarse de una silla o de
una cama o girar en esta
Hay disminución de los movimientos faciales y del parpadeo, lo que ofrece
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ó
Escala
unificada de la
enfermedad
de Parkinson
Escala utilizada
para medir la
gravedad de la
EP, derivada
de otras
alteraciones
que consta de
42 ítems
agrupados en
cuatro
subescalas:
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Evaluación NKN
Evaluación motora: Mini Bestest (versión español)
Marcha y equilibrio: test de Tinetti Up and Go
Test modificado de IS: considera 4 fases
Intervención motora temprana
Propiocepción
Alineación
Timing neuromuscular
Factores contextuales:
Manejo kinésico
Reeducación postural
Reaprendizaje motor funcional
Entrenamiento cardiovascular
Guías visuales ritmo externo
Entrenamiento ayudas técnicas
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Tratamiento
La clave en el tratamiento de la EPI es que ofrezca beneficios a largo plazo y que
tenga los menores efectos adversos de modo que todo tratamiento neuro
protector y que modifique la progresión de la misma deberá ser usado al inicio de
la enfermedad, el tto se puede dividir en 4 categorías:
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Son enfermedades que afectan al Sistema Nervioso Periférico (SNP) incluyendo las
neuronas Motoras y Sensoriales, Músculos y la Unión Neuromuscular. Se pueden
observar en pediatría y en adultos.
á
Causan deformidad (pie cavo, escoliosis, etc.)
Signos patognomónicos/característicos (signo de Gowers DMD)
Debilidad muscular
Neuro-ortopédico quirúrgicas
Distrofias Musculares Congénitas
Distrofias Musculares Progresivas
Atrofias Musculares Espinales
í
Debilidad muscular
Deformidad
Alteraciones cardiorrespiratorias
Alteraciones gastrointestinales
Otras (pronóstico negativo)
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La alteración genética en la distrofia muscular de Duchenne esta ligada al gen X
de forma recesiva, donde va a causar una mutación en este gen de la distrofina
ubicado en el gen XP21 y que principalmente va a ser una alteración a nivel de la
distrofina y que esta se va a transmitir por una mujer portadora que va a tener
esta alteración genética y que el 50% de esta información que se transmite se
puede dar tanto en mujer como en hombres
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o Evaluación funcional: test de marcha de 6 minutos, predictora de índices
con respecto a distancia y tiempo recorrida y principalmente indicador de
velocidad, cuanto demora en realizarlo.
o La realización de este test, tiene una partida y un final donde la distancia
recorrida es de 30 metros y en el tiempo de partida se le pide al usuario
caminar lo más rápido y eficiente sin caídas y que gire alrededor de un
cono y principalmente se le da un apoyo visual auditivo con respecto al
seguimiento de las instrucciones.
o 6MWT como estándar para evaluar la marcha en DMD DMB*
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SMA tipo 1 es la más grave
Esperanza de vida no sobrepasa el segundo año
Signos clínicos al segundo trimestre o 6 meses
No logra hitos motores asociados a un desarrollo psicomotor normal como
control de tronco y sedente
Signos clásicos: Hipotonía, parálisis fláccida, no control de cabeza al no
tenerlo no voy a tener un control de la musculatura respiratoria y deglutoria
Poca movilidad espontánea y no vence gravedad
Tratamiento (?) esta en estudio en el 2000-2010 solo era sintomático con
respecto a las manifestaciones clínicas y mantener una calidad de vida
adecuada. Se utiliza manejo cardiorrespiratorio, manejo de ventilación
mecánica invasiva o no invasiva, traqueostomía
Nusinersen Spinraza: favorece el desarrollo de la motoneurona, que no se
mueran antes de tiempo. $100.000.000 por dosis
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CIF
Funciones corporales
Estructuras corporales
Actividades y participación
Factores ambientales
E1101 Medicamentos
E355 Profesionales de la salud
E1201 Productos y tecnología de ayuda para la movilidad y el transporte personal en
espacios cerrados y abiertos
E1602 Productos y tecnología relacionados con el uso/explotación de zonas urbanas
E310 Familiares cercanos
E5850 Servicios de educación y formación
E5852 Políticas de educación y formación
E340 Cuidadores y personal de ayuda
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Síndrome miasténicos y Miastenia Gravis
Miastenia Gravis se produce por un bloqueo post sináptico de la placa
neoneuronal a través de los anticuerpos que unen a los receptores de acetilcolina
o a las moléculas de la membrana postsináptica que está relacionada con la
unión neuromuscular o que van a generar fatiga y debilidad muscular localizada
o generalizada de predominio proximal y el curso va a ser fluctuante.
La debilidad muscular puede ser muy severa y llegar a comprometer los músculos
respiratorios asociados a diafragma, musculatura intercostal como también la
musculatura de la vía respiratoria alta. En algunos casos la persona va a requerir
de ventilación mecánica invasiva con intubación endotraqueal generando
alteraciones asociadas como disfagia.
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Miastenia Gravis (MG)
MG es una enfermedad congénita de transmisión neuromuscular
Afecta la Unión Neuromuscular (UNM)
Alteración postsináptica de receptores ACh
Incidencia 0.3 a 2.8 por cada 100.000 mundial
Prevalencia 700.000 mundial
Mortalidad baja
Mayor prevalencia en mujeres <40 y hombres >60
MG se caracteriza por debilidad muscular y fatiga
Ptosis palpebral (uni o bilateral)
Diplopía: visión doble
Disartria: alteración en la articulación de palabras
Alteración de la voz (nasal)
Disfagia: alteración de la deglución
Limitación de la gesticulación facial
Alteraciones respiratorias
Dificultad de control de tronco
Fatiga generalizada o astenia
MG se asocia a trastornos autoinmunes
Timomas: procesos tumorales a nivel del timo
Otras (virus)
Existen crisis de miastenia que se caracteriza por una debilidad resultada por una
falla respiratoria lo que va a requerir entubación y ventilación mecánica. La tasa
de mortalidad ha disminuido en estas crisis y la opción terapéutica es
principalmente farmacológica y el soporte ventilatorio
MG y crisis miasténica
o 15 20% personas con MG
o 8-12 meses desde el diagnóstico inicial
o 1/5 casos MG se presentan con esta crisis
o Mujeres 2:1 hombres
o 55 60 años promedio crisis
o Requerimiento de VMI VMNI
o Mortalidad 4%: bajo asociada a avances del soporte ventilatorio
Estrés físico
Neumonías por aspiración
Estado perimenstrual
Deprivación de sueño
Cirugías
Factores estresantes ambientales
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Factores emocionales
Dolor
Temperatura extrema
Factores precipitantes como medicamentos: interferón, antibióticos,
ampicilina, magnesio, prednisona.
ó
Historia clínica
Examen físico: fuerza y tono muscular, reflejos, otros
Ice pack test(+) : es una evaluación a nivel de temperatura que da
positiva. Sintomatología en el globo ocular, se aplica este test a
temperaturas bajas y el signo positivo es que esta sintomatología de Ptosis
palpebral se revierta
Edprophonium test (+): esta relacionado con la debilidad a nivel de los
movimientos faciales, se inyecta una solución al dar positivos las
manifestaciones clínicas se revierte.
Exámenes de sangre
EMG
Otras pruebas: imágenes
ó
Inhibidores colinesterasa
Corticoesteroides
Inmunosupresores
Otros
Plasmaféresis
IVIg
Rituximab: permite recaptacion de acetilcolina
Timectomías
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Procesos patológicos que afectan a la unidad motora:
Epidemiologia
1.18-2 cada 100.000 habitantes
Mayor incidencia en hombres que en mujeres
En el rango etario se encuentran 2 peck uno en niños y otro
en adultos mayores. Sobre los 35 años.
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Existe ante la exposición de
distintos virus o patógenos,
generan una respuesta
inmune humoral y celular que
terminan destruyendo todas
las vías nerviosas motoras y
sensitivas.
Inmunopatogenia
Cuando se produce la exposición a este agente patógeno hay una infección pero
después de eso hay una respuesta humoral como celular de todos estos anticuerpos
que atacan este patógeno extraño. Esto ocurre de forma exagerada produciendo la
destrucción inmunitaria de las vías nerviosas.
Subtipos
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Semiología
Se caracteriza por:
Parestesia aguda acompañada de paresia de MMII (disminución de la
fuerza y sensación de hormigueo)
Dolor (asociado a la inflamación severa en las raíces nerviosas)
Síntomas motoras y sensitivos progresivos y ascendentes, que pueden
llevar a la muerte
Hipo/ arreflexia
Disfunción de pares craneales
Disfunción musculatura respiratoria requerimiento de vm
Disfunción autonómicas:
-taquicardia/bradicardia
-hipo/hipertensión
-vejiga e intestino neurogénico
Diagnostico
Debilidad progresiva en EEII que puede comprometer las EESS
Arreflexia o hiporreflexia
Síntomas adicionales
Síntomas de fases progresivas como máximo de 4 semanas y luego comienza la
regresión
La recuperación ocurre de proximal a distal
Relativa simetría
Signos y síntomas sensoriales leves
Disfunción de los pares craneales
Disfunción autonómica
Dolor
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Polirradiculopatia inflamatoria aguda desmielinizante (PIAD)
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Neuropatía axonal motora y sensitiva aguda (NAMSA)
Se caracteriza por una desmielinización pero se caracteriza mas por una triada
diagnostica que se compone de : oftalmoplejía, arreflexia y ataxia
La oftalmoplejía es el trastorno en el sistema óculo motor que produce la incapacidad
para mover de manera voluntaria el globo ocular
Arreflexia: nula respuesta de reflejos osteotendinosos
Ataxia: relacionada con alteraciones en la coordinación, metrias
Diplopía: visión doble de uno o ambos ojos
Anisocoria: asimetría en el tamaño de las pupilas
Ptosis palpebral: descenso del parpado superior
Evaluación
*Depende mucho del estadio donde estemos interviniendo al usuario
Postura: posición funcional mas alta es la posición donde uno puede entrar y
salir de forma independiente. En todos nosotros es el bípedo, puede ser el
sendente, o solo supino.
Habilidades motoras
Fuerza muscular MRC-Kendall
Reflejos osteotendinosos
Tono muscular : hipotonía atonia
Sensibilidad superficial/ profunda
Dolor: A.L.I.C.I.A
Nervios craneales
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Fatiga: Test de Marcha 6 Minutos TM6M -Test de Apoyo Unipodal TAU -Test Up and
Go TUG -Test de Marcha de 10 Minutos TM10M tolerancia al ejercicio, escala de
Borg
Pronostico
o Mayor edad, peor pronóstico (>50-60 años)
o Mientras más rápido es la presentación es peor
o Dependientes de ventilación mecánica
o Severa reducción en los potenciales de acción muscular
o Diarrea por C jejuni
Historia natural
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CIF
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Nervios periféricos
La distribución de cada segmento medular o mielomero se realiza a través de dos
nervios raquídeos o espinales que atraviesan el agujero de conjunción
Existen 31 pares.
-Raíces ventrales: motoras eferentes
-Raíces dorsales: sensitivas aferentes
Distribución
o 8 cervicales
o 12 torácicos
o 5 lumbares
o 5 sacos
o 1 coccígeo
Las raíces de los coccígeos se unen para formar un solo nervio ausencia de arcos
vertebrales
Plexos nerviosos:
Redes de nervios entrelazados para controlar regiones corporales como cuello,
extremidades superiores e inferiores
Fusión de ramas ventrales
Fibras motoras y sensoriales
o Cervical
o Braquial
o Lumbar
o Sacro
Neuropatías
Causadas por lesiones en raíces, nervios o plexos
Raíces: radiculopatía
Nervios: mononeuropatías / polineuropatías
Plexos: plexopatias
Lesión directa: avulsión -ruptura postraumática (Parálisis braquial obstétrica
P.B.O) P-radial, otros
Lesión inflamatoria: agresión autoinmune (SGBS o esclerosis múltiple)
Hereditaria: trastornos genéticos (mutaciones) que causan alteración en la
formación neuronal o mielinización (Charcot Marie Tooth C.M.T)
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Clasificación según mecanismo fisiopatológico
Mononeuropatías
Radial C5 A C8 y T1 Ramos colaterales para el tríceps, ancóneo, MIXTO
braquial, braquiorradial y extensor radial del carpo:
terminales sensitivos para todos los músculos de la
región posterior del antebrazo menos el ancóneo.
Sensibilidad para brazo, antebrazo y mano
Lesión traumática:
Fractura humero (por debajo del cuello quirúrgico, 1/3 medial)
Fractura de codo (epicóndilo)
Parálisis:
Extensores de codo
Extensores de muñeca
Extensores de dedos
Anestesia
Cara posterior de brazo, antebrazo-mano
Mediano C5-C7 Ramos colaterales: superior del pronador, redondo, MIXTO
Interóseos y palmares; terminales para los músculos
Tenares, digitales dorsales y palmares
Sensibilidad mitas externa de la cara palmar de mano
(pulgar-índice y medio)
Lesión compresiva:
Síndrome del túnel del carpo (ligamento anular del carpo, comprime el nervio
mediano)
-Signo de Tinel: una percusión en el nervio mediano que refleja parestesia
-Signo de Phalen
Parálisis
Muscular eminencia tenar (oposición/flexión/abd del pulgar)
Parestesia
Cara palmar de la mano
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Cubital C8-T1 Ramos colaterales: articulares, musculares para el MIXTO
Flexor cubital del carpo y dorsal; terminales:
Superficiales de la región hipotenar y interóseos
Palmares.
Lesión traumática:
Codo: fractura/luxación
Muñeca: compresión
Parálisis
Paresia:
Anestesia
Columna lumbar:
Pelvis:
Región glútea:
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Si elevamos la cadera con rodilla extendida o más aun con extensión del pie se produce más
estrechamiento o estrés del nervio + flexión de cabeza y cuello , nos da un indicio de la posible
causa de la lesión.
Lesión directa:
Paresia
Polineuropatías
Diabetes
Etiología:
Semiología sensitiva
Dolor
Parestesias
Anestesia
- ropatía diabética
de origen metabólico
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Parálisis braquial obstétrica
Lesión traumática secundaria al estiramiento o rotura de las raíces del plexo braquial durante
el trabajo del parto vaginal.
Presentación pelviana:
Tracción hacia un lado del tronco y el cuello del niño, para apurar y evitar otra
complicación, parto asistidos con fórceps
Cabeza queda fija detrás del estrecho óseo
Presentación cefálica:
Flexión y lateralización de cabeza y cuello, para apoyar el parto pueden dañar el plexo
braquial,
Hombro está detenido por detrás de la sínfisis púbica
Edad madre
IMC madre
Si desarrolló diabetes gestacional da origen a niños muy grandes y de mucho peso
Cantidad de partos
Duración
Anestesia epidural aplicada a la madre, toda la musculatura
que ayuda al puje también disminuye bastante. ALTO NIVEL: el
niño puede salir hipotónico. La anestesia debe ser la justa para
que la madre igual pueda sentir y contraer.
Fractura de la clavícula
Parálisis del nervio facial
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Factores de riesgo (chile):
Presentación pelviana
Parto instrumentado (uso de fórceps
o espátulas)
Parto prolongado
Retención de hombros o cabeza
Contractura de los músculos pélvicos
maternos
Relajación de los músculos del feto,
por uso de anestesia profunda
(cesáreas)
Exceso de volumen del feto
(macrosomía fetal)
Epidemiologia
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Tipo brazo superior o Duchenne- ERB
Lesión de C5-C6
Incidencia: 50%
Musculatura afectada:
Deltoides
Supra e infraespinoso
Bíceps braquial
Coracobraquial
Braquiorradial
Incidencia: 12%
Musculatura afectada:
Tríceps braquial
Flexor radial del carpo
Extensor común de los dedos
o Hombro: abducción
o Codo: extensión del codo
o Muñeca: extensores de muñeca
Incidencia: 12%
Musculatura afectada:
Ulnar anterior
Flexor profundo de los dedos
Flexor profundo de los dedos
Músculos intrínsecos de la mano
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Sd. Claude Bernar Horner afectación del nervio parasimpático que afectara la apertura
parpado caído, sequedad ocular o anhidrosis y aspecto hundido del ojo enoftalmos
sudoración
Severa y completa
Incidencia: 25%
Diagnostico:
Diagnostico diferencial:
Fractura de clavícula
Fractura proximal de humero
Infección art. Glenohumeral
Compresión radicular intrauterina (rara)
Exploración clínica:
Función sensitiva
Escala d
Función motora:
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Exploración clínica: función sensitiva
Menores de 3 años
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Mayores de 3 años
Mayores de 3 años
Evaluación de codo: Escala de Gilbert
Resultados:
Buena recuperación = 4-5 puntos
Moderada recuperación = 2-3 puntos
Mala recuperación= 0-1 punto
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Mayores de 3 años
Evaluación de la mano: Escala de Raimondi
Escala utilizada para expresar recuperación funcional de la mano
Gradúa de 0-5 puntos dependiendo de la fuerza de la musculatura intrínseca de la
mano y del antebrazo
Incluye mínima evaluación de la función sensitiva
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Complicaciones y anomalías óseas
Subluxación cabeza humeral
Deformación de la cabeza humeral
Escapula elevada y rotada hacia fuera (por descompensación y desequilibrios
musculares tras la lesión)
Neuromas
Evolución
-85-90% se recupera espontáneamente en los primeros días de vida o en 2 a 3 semanas
-Las que no se recuperan antes del mes, tienen evolución tórpida:
20% recuperación completa
30% recuperación, pero sin función completa
30% recuperación discreta
Signos de recuperación:
Al mes: signos de contracción del deltoides y bíceps
Segundo mes: contracción muscular del deltoides y bíceps
Tercer mes: flexión de codo y movilización de la mano
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