ANEXO N° 1: PADRON O REGISTRO DE CONTROL: ENTREGA Y RECEPCIÓN DE ALIMENTOS A LOS USUARIOS DEL PNAEQW - MODALIDAD PRODUCTOS - ENTREGA N° 01

Institución Educativa: 2066 "ALMIRANTE MIGUEL GRAU" Nivel: PRIMARIA Grado/Sección: Código Modular: 0436709 Fecha: Horario de Reparto: _______ a______

DEPARTAMENTO: LIMA PROVINCIA: LIMA DISTRITO: ANCÓN CENTRO POBLADO: SAN JOSÉ

CANTIDAD DE ALIMENTOS ENTREGADOS POR CADA GRUPO (**)

NOMBRES Y APELLIDOS
LACTEOS Proteinas de Origen Animal CEREALES HARINAS Y HOJUELAS ACEITE AZÚCARES
Leche Evaporada
NOMBRES Y APELLIDOS DE FIRMA O HUELLA DIGITAL NUMERO DE Entera x 400 ml
Nº Mezcla en Polvo Conserva de Arroz Arroz
LA USUARIA O USUARIO (*) CELULAR a Base de Huevo Pescado en Agua y Fortificado x Fortificado x Quinua x 250 g Mezcla de Harinas Hojuelas de Avena Aceite vegetal x Azúcar Rubia x 250 g
extruida 250 g con Quinua x 250 g 0.200 L
MADRE/PADRE/APODERADO DNI x 250 g Sal x 170 g 250 g 1.000 Kg

(4 Und) (1 Und) (5 Und) ( 1 Und) ( 1 Und) (1 Und) (1 Und) (1 Und) (1 Und) (1 Und)

10

TOTAL
(*) Colocar huella digital en caso no pueda firmar la madre o padre de familia o apoderada/o de las/los usuarias/os.
(**) De acuerdo al Anexo 2 del Protocolo para la Prestación del Servicio Alimentario por los Actores vinculados a las Instituciones Educativas Públicas atendidas por el PNAEQW.

NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE NOMBRE Y APELIDOS Y DNI DE ACTOR SOCIAL O
NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE CAE
CAE CAE AUTORIDAD LOCAL
 FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL ACTOR SOCIAL O
FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE CAE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE CAE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE CAE AUTORIDAD LOCAL U OTRO PARTICIPANTE EN LA
ACTIVIDAD
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Institución Educativa: 2066 "ALMIRANTE MIGUEL GRAU" Nivel: PRIMARIA Grado/Sección: Código Modular: 0436709 Fecha: Horario de Reparto: _______ a______

DEPARTAMENTO: LIMA PROVINCIA: LIMA DISTRITO: ANCÓN CENTRO POBLADO: SAN JOSÉ

CANTIDAD DE ALIMENTOS ENTREGADOS POR CADA GRUPO (**)

NOMBRES Y APELLIDOS
LACTEOS Proteinas de Origen Animal CEREALES HARINAS Y HOJUELAS ACEITE AZÚCARES
Leche Evaporada
NOMBRES Y APELLIDOS DE FIRMA O HUELLA DIGITAL NUMERO DE Entera x 400 ml
Nº Mezcla en Polvo Conserva de Arroz Arroz
LA USUARIA O USUARIO (*) CELULAR a Base de Huevo Pescado en Agua y Fortificado x Fortificado x Quinua x 250 g Mezcla de Harinas Hojuelas de Avena Aceite vegetal x Azúcar Rubia x 250 g
extruida 250 g con Quinua x 250 g 0.200 L
MADRE/PADRE/APODERADO DNI x 250 g Sal x 170 g 250 g 1.000 Kg

(4 Und) (1 Und) (5 Und) ( 1 Und) ( 1 Und) (1 Und) (1 Und) (1 Und) (1 Und) (1 Und)

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL
(*) Colocar huella digital en caso no pueda firmar la madre o padre de familia o apoderada/o de las/los usuarias/os.
(**) De acuerdo al Anexo 2 del Protocolo para la Prestación del Servicio Alimentario por los Actores vinculados a las Instituciones Educativas Públicas atendidas por el PNAEQW.

NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE NOMBRE Y APELIDOS Y DNI DE ACTOR SOCIAL O AUTORIDAD
NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE CAE
CAE CAE LOCAL
FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE CAE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE CAE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE CAE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL ACTOR SOCIAL O AUTORIDAD
LOCAL U OTRO PARTICIPANTE EN LA ACTIVIDAD
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Institución Educativa: 2066 "ALMIRANTE MIGUEL GRAU" Nivel: PRIMARIA Grado/Sección: Código Modular: 0436709 Fecha: Horario de Reparto: _______ a______

DEPARTAMENTO: LIMA PROVINCIA: LIMA DISTRITO: ANCÓN CENTRO POBLADO: SAN JOSÉ

CANTIDAD DE ALIMENTOS ENTREGADOS POR CADA GRUPO (**)

NOMBRES Y APELLIDOS
LACTEOS Proteinas de Origen Animal CEREALES HARINAS Y HOJUELAS ACEITE AZÚCARES
Leche Evaporada
NOMBRES Y APELLIDOS DE FIRMA O HUELLA DIGITAL NUMERO DE Entera x 400 ml
Nº Mezcla en Polvo Conserva de Arroz Arroz
LA USUARIA O USUARIO (*) CELULAR a Base de Huevo Pescado en Agua y Fortificado x Fortificado x Quinua x 250 g Mezcla de Harinas Hojuelas de Avena Aceite vegetal x Azúcar Rubia x 250 g
extruida 250 g con Quinua x 250 g 0.200 L
MADRE/PADRE/APODERADO DNI x 250 g Sal x 170 g 250 g 1.000 Kg

(4 Und) (1 Und) (5 Und) ( 1 Und) ( 1 Und) (1 Und) (1 Und) (1 Und) (1 Und) (1 Und)

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

TOTAL
(*) Colocar huella digital en caso no pueda firmar la madre o padre de familia o apoderada/o de las/los usuarias/os.
(**) De acuerdo al Anexo 2 del Protocolo para la Prestación del Servicio Alimentario por los Actores vinculados a las Instituciones Educativas Públicas atendidas por el PNAEQW.

NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE NOMBRE Y APELIDOS Y DNI DE ACTOR SOCIAL O AUTORIDAD
NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE CAE
CAE CAE LOCAL
FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE CAE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE CAE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE CAE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL ACTOR SOCIAL O AUTORIDAD
LOCAL U OTRO PARTICIPANTE EN LA ACTIVIDAD
 ANEXO N° 1: PADRON O REGISTRO DE CONTROL: ENTREGA Y RECEPCIÓN DE ALIMENTOS A LOS USUARIOS DEL PNAEQW - MODALIDAD PRODUCTOS - ENTREGA N° 01
Institución Educativa: 2066 "ALMIRANTE MU¿IGUEL GRAU" Nivel: PRIMARIA Grado/Sección: Código Modular: 0436709 Fecha: Horario de Reparto: _______ a______

DEPARTAMENTO: LIMA PROVINCIA: LIMA DISTRITO: ANCÓN CENTRO POBLADO: SAN JOSÉ

CANTIDAD DE ALIMENTOS ENTREGADOS POR CADA GRUPO (**)

NOMBRES Y APELLIDOS
LACTEOS Proteinas de Origen Animal CEREALES HARINAS Y HOJUELAS ACEITE AZÚCARES
Leche Evaporada
NOMBRES Y APELLIDOS DE FIRMA O HUELLA DIGITAL NUMERO DE Entera x 400 ml
Nº Mezcla en Polvo Conserva de Arroz Fortificado x Arroz Mezcla de Hojuelas de Avena Aceite vegetal x Azúcar Rubia x 250
LA USUARIA O USUARIO (*) CELULAR a Base de Huevo Pescado en Agua y Fortificado x Quinua x 250 g Harinas extruida OBSERVACIONES
250 g con Quinua x 250 g 0.200 L g
MADRE/PADRE/APODERADO DNI x 250 g Sal x 170 g 1.000 Kg 250 g

(4 Und) (1 Und) (5 Und) ( 1 Und) ( 1 Und) (1 Und) (1 Und) (1 Und) (1 Und) (1 Und)

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

TOTAL
(*) Colocar huella digital en caso no pueda firmar la madre o padre de familia o apoderada/o de las/los usuarias/os.
(**) De acuerdo al Anexo 2 del Protocolo para la Prestación del Servicio Alimentario por los Actores vinculados a las Instituciones Educativas Públicas atendidas por el PNAEQW.

NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE NOMBRE Y APELIDOS Y DNI DE ACTOR SOCIAL O AUTORIDAD
NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE CAE
CAE CAE LOCAL

FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE CAE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE CAE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE CAE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL ACTOR SOCIAL O AUTORIDAD
LOCAL U OTRO PARTICIPANTE EN LA ACTIVIDAD