ANEXO N

Institución Educativa: Nivel:

DEPARTAMENTO: CAJAMARCA PROVINCIA:

NOMBRES Y APELLIDOS

Nº
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA USUARIA O USUARIO /
MADRE/PADRE/APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO (A)

1
NOMBRES Y APELLIDOS DE MADRE, PADRE O APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO (A)

2
NOMBRES Y APELLIDOS DE MADRE, PADRE O APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO (A)

3
NOMBRES Y APELLIDOS DE MADRE, PADRE O APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO (A)

4
NOMBRES Y APELLIDOS DE MADRE, PADRE O APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO (A)

5
NOMBRES Y APELLIDOS DE MADRE, PADRE O APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO (A)

6
NOMBRES Y APELLIDOS DE MADRE, PADRE O APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO (A)

7
NOMBRES Y APELLIDOS DE MADRE, PADRE O APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO (A)

8
 8
NOMBRES Y APELLIDOS DE MADRE, PADRE O APODERADO

(*) Colocar en caso no pueda firmar la madre o padre de familia o apoderada/o de las/los usuarias/os
(**) De acuerdo al Anexo 2 del Protocolo para la Prestación del Servicio Alimentario por los Actores v
(**) Detallar número de telefono fijo o celular de la madre o padre de familia o apoderado.

NOMBRES, APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE CAE

NOMBRES , APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE CAE

 ANEXO N° 1: PADRON O REGISTRO DE CONTROL: ENTREGA Y RECEPCIÓN DE ALIMENTOS A LOS USUARIOS DEL PNAEQ

Grado/Sección:

PROVINCIA: CHOTA DISTRITO:

LÁCTEOS

NÚMERO DE
FIRMA y/o HUELLA DIGITAL (*)
CELULAR Leche Entera
Evaporada x
DNI 400g

______Und
 TOTAL:
/o de las/los usuarias/os.
entario por los Actores vinculados a las Instituciones Educativas Públicas atendidas por el PNAEQW.
o apoderado.

NOMBRES, APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE CAE

NOMBRES , APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE CAE

ALIMENTOS A LOS USUARIOS DEL PNAEQW - MODALIDAD PRODUCTOS - ENTREGA N° 1

Código Modular:

DISTRITO:

CANTIDAD DE ALIMENTOS ENTREGADOS POR CADA GRUPO

PROTEINA DE ORIGEN
ANIMAL CEREALES MENESTRAS

Conserva de
Pescado en Aceite x Arroz x 1000 g Arroz x 250 g Fideos x 500 g Pallar X 250 g Frijol X 250 g
170 g

______Und ______Und ______Und ______Und ______Und ______Und

el PNAEQW.

DE INTEGRANTE CAE NOMBRES, APE

FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL ACTOR

DE INTEGRANTE CAE
 Fecha:

CENTRO POBLADO:

S ENTREGADOS POR CADA GRUPO (**)

HARINAS Y HOJUELAS ACEITES AZÚCARES

Harina OBSERVACIONES (***)

Harina de
Platano x 250 extruida de Avena con Aceite vegetal Azúcar x 250g
Quinua X 250 Kiwicha x 250g x 200 ml
g
g
______Und ______Und ______Und ______Und
 NOMBRES, APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE CAE

MA Y HUELLA DIGITAL DEL ACTOR SOCIAL O AUTORIDAD LOCAL U OTRO PARTICIPANTE EN

LA ACTIVIDAD