ANEXO N° 1: PADRÓN O REGISTRO DE CONTROL: ENTREGA Y RECEPCIÓN DE ALIMENTOS A LOS USUARIOS DEL PNAEQW - MODALIDAD PRODUCTOS - ENTREGA N°04

Institución Educativa: N°0140 SANTIAGO ANTUNEZ DE MAYOLO Nivel: PRIMARIA Grado/Sección:3º F Código Modular:0826081 Fecha: 28 / 06 /2023 Horario de Reparto:12:30 a4:00
DEPARTAMENTO: LIMA PROVINCIA: LIMA DISTRITO: SAN JUAN DE LURIGANCHO CENTRO POBLADO: APV LOS PINOS
CANTIDAD DE ALIMENTOS ENTREGADOS POR CADA GRUPO (**)
MADRE/PADRE/APODERADO
FIRMA o PROTEINA DE ORIGEN ANIMAL CEREALES HARINAS Y HOJUELAS ACEITE AZÚCARES

Nº
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA HUELLA NÚMERO DE Conserva de Conserva de Carne Hojuelas de Harina extruida de
Arroz Arroz Aceite OBSERVACIONES
USUARIA O USUARIO DIGITAL CELULAR Pescado en aceite de Pollo x 170g fortificado x fortificado x Fideos x Avena con trigo x 250g vegetal x
Azúcar rubia
vegetal x 170g 500g Cañihua x 250g x 250g
NOMBRES Y APELLIDOS DNI (*) 1Kg 250g 200ml

(07 Und) (02 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und)

ARROYO ZURITA, DAYANA

1 ANTONELLA AYDEE TERESA ZURITA POLO 43052016 913312063

CALLUPE ABANTO, MATHIAS

2 CLAUDIO Malyn clementina Abanto García 44506796 936951174

3 CAYLLAHUA RETAMOZO, ABIGAIL RETAMOZO CAÑAHUARAY JANET 40261098 923346649

DAMARIS

CHANAME CESPEDES, ANGELO Jaime Francisco

4 SNEIDER Chamane 40840100 945487265

5 GALINDO PEREDES FABIO Flor Paredes chacaliaza 47786318 977761574

6 GONZALEZ HUACHACA, FACUNDO Liz Huachaca Rayme 70907549 951144401

KAR

GUARAMATA ANTONIETTE,
7 Jesús Rafael guaramata 004752521 927 134 121
AARON JESUS

8 HARO GARCIA ITZEL VALENTINA MILAGROS GARCIA SIMON 48381890 910400719

HERRERA SERRANO, ASTRID

9 DAYANA ALFREDO HERRERA 003463911 960505503

10 HUAMAN MARIN, BRIANA EMILY MARIN CASTRO 44841040 903119243

MILAGROS

TOTAL
(*) Colocar huella digital en caso no pueda firmar la madre o padre de familia o apoderada/o de las/los usuarias/os.
(**) De acuerdo al Anexo N° 13 de la norma técnica para la Prestación del Servicio Alimentario por los Actores vinculados a las Instituciones Educativas Públicas atendidas por el PNAEQW.

TANIA PACHECO CENTENO DNI 10661791 LOURDES MATEO ARIAS DNI 09655620 VIDAL GUIZADO ZUMARAN - DNI 42348570 ISABEL VARGAS JARA DNI 40149709
______________________________________ ____________________________________ ________________________________________ _________________________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE NOMBRE Y APELIDOS Y DNI DE ACTOR SOCIAL O
CAE CAE INTEGRANTE CAE AUTORIDAD LOCAL

_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ ____________________________________________________________

FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL ACTOR SOCIAL O AUTORIDAD
CAE CAE CAE LOCAL U OTRO PARTICIPANTE EN LA ACTIVIDAD
 ANEXO N° 1: PADRÓN O REGISTRO DE CONTROL: ENTREGA Y RECEPCIÓN DE ALIMENTOS A LOS USUARIOS DEL PNAEQW - MODALIDAD PRODUCTOS - ENTREGA N°04
Institución Educativa: N°0140 SANTIAGO ANTUNEZ DE MAYOLO Nivel: PRIMARIA Grado/Sección:3º F Código Modular:0826081 Fecha: 28 / 06 /2023 Horario de Reparto:12:30 a4:00
DEPARTAMENTO: LIMA PROVINCIA: LIMA DISTRITO: SAN JUAN DE LURIGANCHO CENTRO POBLADO: APV LOS PINOS
CANTIDAD DE ALIMENTOS ENTREGADOS POR CADA GRUPO (**)
MADRE/PADRE/APODERADO
FIRMA o PROTEINA DE ORIGEN ANIMAL CEREALES HARINAS Y HOJUELAS ACEITE AZÚCARES

Nº
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA HUELLA NÚMERO DE Conserva de Conserva de Carne Hojuelas de Harina extruida de
Arroz Arroz Aceite OBSERVACIONES
USUARIA O USUARIO DIGITAL CELULAR Pescado en aceite de Pollo x 170g fortificado x fortificado x Fideos x Avena con trigo x 250g vegetal x Azúcar rubia
vegetal x 170g 500g Cañihua x 250g x 250g
NOMBRES Y APELLIDOS DNI (*) 1Kg 250g 200ml

(07 Und) (02 Und)

_________________________________________(01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und)
_________________________________________ _________________________________________ ____________________________________________________________
FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL ACTOR SOCIAL O AUTORIDAD
CAE CAE CAE LOCAL U OTRO PARTICIPANTE EN LA ACTIVIDAD
 ANEXO N° 1: PADRÓN O REGISTRO DE CONTROL: ENTREGA Y RECEPCIÓN DE ALIMENTOS A LOS USUARIOS DEL PNAEQW - MODALIDAD PRODUCTOS - ENTREGA N°04
Institución Educativa: N°0140 SANTIAGO ANTUNEZ DE MAYOLO Nivel: PRIMARIA Grado/Sección:3º F Código Modular:0826081 Fecha: 28 / 06 /2023 Horario de Reparto:12:30 a4:00
DEPARTAMENTO: LIMA PROVINCIA: LIMA DISTRITO: SAN JUAN DE LURIGANCHO CENTRO POBLADO: APV. LOS PINOS
CANTIDAD DE ALIMENTOS ENTREGADOS POR CADA GRUPO (**)
MADRE/PADRE/APODERADO
FIRMA o PROTEINA DE ORIGEN ANIMAL CEREALES HARINAS Y HOJUELAS ACEITE AZÚCARES

Nº
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA HUELLA NÚMERO DE Conserva de Conserva de Carne Hojuelas de Harina extruida de
Arroz Arroz Aceite OBSERVACIONES
USUARIA O USUARIO DIGITAL CELULAR Pescado en aceite de Pollo x 170g fortificado x fortificado x Fideos x Avena con trigo x 250g vegetal x
Azúcar rubia
vegetal x 170g 500g Cañihua x 250g x 250g
NOMBRES Y APELLIDOS DNI (*) 1Kg 250g 200ml

(07 Und) (02 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und)

JANAMPA BULNES, JARUMI

1 VALENTINA VENESSA BULNES LOLI 44600540 919 679 004

2 JIMENEZ GOMES, JHEYSON BRUCE Doris evett Gómes ceferina 41782402 942604960

3 LOPEZ ZAPATA, ANA SOFIA YICELL Leydi Laura Zapata Sandoval 75591021 939 497 806

LORENZO BRIOSO, DOMINICK

4 YARED Katty Vanessa Brioso Ordoñez 73954148 902 248 244

MAMANI HUAMANI, IVANA

5 Sara Milagros Huamani Bautista 10133075 987 739 593
GUADALUPE

6 MANRIQUE FRIAS, RENZO Raquel Amalia Frias Vergara 4113660 987 642 032
ADRIANO

MANRIQUE MESTANZA, EMMA

7 Saida Mestanza Villanueva 10114933 949 702 583
FIORELLA

8 MATOS ALCEDO, ELISEO SANTIAGO Alcedo Soto, Edelvina Rayda 41904381 927 096 812

MILLONES HUAMAN JONADAB

9 ABDIAS Edith Millones Huaman 74216340 910 113 463

10 PEREZ GARCIA,ALEXIA LUCERO Lucero García Gómez 43573115 991 244 593

TOTAL
(*) Colocar huella digital en caso no pueda firmar la madre o padre de familia o apoderada/o de las/los usuarias/os.
(**) De acuerdo al Anexo N° 13 de la norma técnica para la Prestación del Servicio Alimentario por los Actores vinculados a las Instituciones Educativas Públicas atendidas por el PNAEQW.

TANIA PACHECO CENTENO DNI 10661791 LOURDES MATEO ARIAS DNI 09655620 VIDAL GUIZADO ZUMARAN - DNI 42348570 ISABEL VARGAS JARA DNI 40149709
__________________________________ ___________________________________ ______________________________________ ____________________________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE NOMBRE Y APELIDOS Y DNI DE ACTOR SOCIAL O
CAE CAE INTEGRANTE CAE AUTORIDAD LOCAL

_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ ____________________________________________________________

FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL ACTOR SOCIAL O AUTORIDAD
CAE CAE CAE LOCAL U OTRO PARTICIPANTE EN LA ACTIVIDAD
 ANEXO N° 1: PADRÓN O REGISTRO DE CONTROL: ENTREGA Y RECEPCIÓN DE ALIMENTOS A LOS USUARIOS DEL PNAEQW - MODALIDAD PRODUCTOS - ENTREGA N°04
Institución Educativa: N°0140 SANTIAGO ANTUNEZ DE MAYOLO Nivel: PRIMARIA Grado/Sección:3º F Código Modular:0826081 Fecha: 28 / 06 /2023 Horario de Reparto:12:30 a4:00
DEPARTAMENTO: LIMA PROVINCIA: LIMA DISTRITO: SAN JUAN DE LURIGANCHO CENTRO POBLADO: APV. LOS PINOS
CANTIDAD DE ALIMENTOS ENTREGADOS POR CADA GRUPO (**)
MADRE/PADRE/APODERADO
FIRMA o PROTEINA DE ORIGEN ANIMAL CEREALES HARINAS Y HOJUELAS ACEITE AZÚCARES

Nº
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA HUELLA NÚMERO DE Conserva de Conserva de Carne Hojuelas de Harina extruida de
Arroz Arroz Aceite OBSERVACIONES
USUARIA O USUARIO DIGITAL CELULAR Pescado en aceite de Pollo x 170g fortificado x fortificado x Fideos x Avena con trigo x 250g vegetal x Azúcar rubia
vegetal x 170g 500g Cañihua x 250g x 250g
NOMBRES Y APELLIDOS DNI (*) 1Kg 250g 200ml

(07 Und) (02 Und)

_________________________________________(01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und)
_________________________________________ _________________________________________ ____________________________________________________________
FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL ACTOR SOCIAL O AUTORIDAD
CAE CAE CAE LOCAL U OTRO PARTICIPANTE EN LA ACTIVIDAD
 ANEXO N° 1: PADRÓN O REGISTRO DE CONTROL: ENTREGA Y RECEPCIÓN DE ALIMENTOS A LOS USUARIOS DEL PNAEQW - MODALIDAD PRODUCTOS - ENTREGA N°04
Institución Educativa: N° 0140 SANTIAGO ANTUNEZ DE MAYOLO Nivel: PRIMARIA Grado/Sección:3ª F Código Modular:0826081 Fecha: 28 / 06 /2023 Horario de Reparto:12:30 a4:00
DEPARTAMENTO: LIMA PROVINCIA: LIMA DISTRITO: SAN JUAN DE LURIGANCHO CENTRO POBLADO: APV. LOS PINOS
CANTIDAD DE ALIMENTOS ENTREGADOS POR CADA GRUPO (**)
MADRE/PADRE/APODERADO
FIRMA o PROTEINA DE ORIGEN ANIMAL CEREALES HARINAS Y HOJUELAS ACEITE AZÚCARES

Nº
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA HUELLA NÚMERO DE Conserva de Conserva de Carne Hojuelas de Harina extruida de
Arroz Arroz Aceite OBSERVACIONES
USUARIA O USUARIO DIGITAL CELULAR Pescado en aceite de Pollo x 170g fortificado x fortificado x Fideos x Avena con trigo x 250g vegetal x
Azúcar rubia
vegetal x 170g 500g Cañihua x 250g x 250g
NOMBRES Y APELLIDOS DNI (*) 1Kg 250g 200ml

(07 Und) (02 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und)

1 QUISPE NOA, THIAGO LIAM Claudia Noa Pinedo 47038355 940 532 285

2 ROJAS ALCARAZO, ASTRID MIRELY Julissa Mirely Alcarazo Frias 46380963 934 180 266

3 ROMERO MENDIETA, LIAM MAXIMILIANA ESPIRITU 10370909 977868296

GABRIEL

4 SALCEDO NICHO, BREYSI IVANA Marjorie Allyson Nicho Zavaleta 72623989 965 141 133

5 TIRADO QUISPE JOSE MANUEL ROSA ALVINA CAMACHO CRUZ 9517789 987207441

6 TOLENTINO GUILLERMO, GISELL Kelly guillermo cori 46999498 934 353 195
ESMERALDA

TREMOLADA BALABARCA,CAMILA
7 Amparo Balabarca Aguirre 09658540 900 933 689
RENE

8 PEÑA CHICCLLA ISHICA HADID CHICLLA MOLINA MARIA ESTHER 61650928 970650165
JUANA

10

TOTAL
(*) Colocar huella digital en caso no pueda firmar la madre o padre de familia o apoderada/o de las/los usuarias/os.
(**) De acuerdo al Anexo N° 13 de la norma técnica para la Prestación del Servicio Alimentario por los Actores vinculados a las Instituciones Educativas Públicas atendidas por el PNAEQW.

TANIA PACHECO CENTENO DNI 10661791 LOURDES MATEO ARIAS DNI 09655620 VIDAL GUIZADO ZUMARAN - DNI 42348570 ISABEL VARGAS JARA DNI 40149709
________________________________ _______________________________ _______________________________________ _________________________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE NOMBRE Y APELIDOS Y DNI DE ACTOR SOCIAL O
CAE CAE INTEGRANTE CAE AUTORIDAD LOCAL

_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ ____________________________________________________________

FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL ACTOR SOCIAL O AUTORIDAD
CAE CAE CAE LOCAL U OTRO PARTICIPANTE EN LA ACTIVIDAD
 ANEXO N° 1: PADRÓN O REGISTRO DE CONTROL: ENTREGA Y RECEPCIÓN DE ALIMENTOS A LOS USUARIOS DEL PNAEQW - MODALIDAD PRODUCTOS - ENTREGA N°04
Institución Educativa: N° 0140 SANTIAGO ANTUNEZ DE MAYOLO Nivel: PRIMARIA Grado/Sección:3ª F Código Modular:0826081 Fecha: 28 / 06 /2023 Horario de Reparto:12:30 a4:00
DEPARTAMENTO: LIMA PROVINCIA: LIMA DISTRITO: SAN JUAN DE LURIGANCHO CENTRO POBLADO: APV. LOS PINOS
CANTIDAD DE ALIMENTOS ENTREGADOS POR CADA GRUPO (**)
MADRE/PADRE/APODERADO
FIRMA o PROTEINA DE ORIGEN ANIMAL CEREALES HARINAS Y HOJUELAS ACEITE AZÚCARES

Nº
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA HUELLA NÚMERO DE Conserva de Conserva de Carne Hojuelas de Harina extruida de
Arroz Arroz Aceite OBSERVACIONES
USUARIA O USUARIO DIGITAL CELULAR Pescado en aceite de Pollo x 170g fortificado x fortificado x Fideos x Avena con trigo x 250g vegetal x Azúcar rubia
vegetal x 170g 500g Cañihua x 250g x 250g
NOMBRES Y APELLIDOS DNI (*) 1Kg 250g 200ml

(07 Und) (02 Und)

_________________________________________(01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und)
_________________________________________ _________________________________________ ____________________________________________________________
FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL ACTOR SOCIAL O AUTORIDAD
CAE CAE CAE LOCAL U OTRO PARTICIPANTE EN LA ACTIVIDAD
 ANEXO N° 1: PADRÓN O REGISTRO DE CONTROL: ENTREGA Y RECEPCIÓN DE ALIMENTOS A LOS USUARIOS DEL PNAEQW - MODALIDAD PRODUCTOS - ENTREGA N°04
Institución Educativa: N° 0140 SANTIAGO ANTUNEZ DE MAYOLO Nivel: PRIMARIA Grado/Sección: Código Modular:0826081 Fecha: 28 / 06 /2023 Horario de Reparto:12:30 a4:00
DEPARTAMENTO: LIMA PROVINCIA: LIMA DISTRITO: SAN JUAN DE LURIGANCHO CENTRO POBLADO: APV. LOS PINOS
CANTIDAD DE ALIMENTOS ENTREGADOS POR CADA GRUPO (**)
MADRE/PADRE/APODERADO
FIRMA o PROTEINA DE ORIGEN ANIMAL CEREALES HARINAS Y HOJUELAS ACEITE AZÚCARES

Nº
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA HUELLA NÚMERO DE Conserva de Conserva de Carne Hojuelas de Harina extruida de
Arroz Arroz Aceite OBSERVACIONES
USUARIA O USUARIO DIGITAL CELULAR Pescado en aceite de Pollo x 170g fortificado x fortificado x Fideos x Avena con trigo x 250g vegetal x
Azúcar rubia
vegetal x 170g 500g Cañihua x 250g x 250g
NOMBRES Y APELLIDOS DNI (*) 1Kg 250g 200ml

(07 Und) (02 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und)

10

TOTAL
(*) Colocar huella digital en caso no pueda firmar la madre o padre de familia o apoderada/o de las/los usuarias/os.
(**) De acuerdo al Anexo N° 13 de la norma técnica para la Prestación del Servicio Alimentario por los Actores vinculados a las Instituciones Educativas Públicas atendidas por el PNAEQW.

TANIA PACHECO CENTENO DNI 10661791 LOURDES MATEO ARIAS DNI 09655620 VIDAL GUIZADO ZUMARAN - DNI 42348570 ISABEL VARGAS JARA DNI 40149709
______________________________________ ________________________________ ____________________________________ ___________________________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE NOMBRE Y APELIDOS Y DNI DE ACTOR SOCIAL O
CAE CAE INTEGRANTE CAE AUTORIDAD LOCAL

_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ ____________________________________________________________

FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL ACTOR SOCIAL O AUTORIDAD
CAE CAE CAE LOCAL U OTRO PARTICIPANTE EN LA ACTIVIDAD
 ANEXO N° 1: PADRÓN O REGISTRO DE CONTROL: ENTREGA Y RECEPCIÓN DE ALIMENTOS A LOS USUARIOS DEL PNAEQW - MODALIDAD PRODUCTOS - ENTREGA N°04
Institución Educativa: N° 0140 SANTIAGO ANTUNEZ DE MAYOLO Nivel: PRIMARIA Grado/Sección: Código Modular:0826081 Fecha: 28 / 06 /2023 Horario de Reparto:12:30 a4:00
DEPARTAMENTO: LIMA PROVINCIA: LIMA DISTRITO: SAN JUAN DE LURIGANCHO CENTRO POBLADO: APV. LOS PINOS
CANTIDAD DE ALIMENTOS ENTREGADOS POR CADA GRUPO (**)
MADRE/PADRE/APODERADO
FIRMA o PROTEINA DE ORIGEN ANIMAL CEREALES HARINAS Y HOJUELAS ACEITE AZÚCARES

Nº
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA HUELLA NÚMERO DE Conserva de Conserva de Carne Hojuelas de Harina extruida de
Arroz Arroz Aceite OBSERVACIONES
USUARIA O USUARIO DIGITAL CELULAR Pescado en aceite de Pollo x 170g fortificado x fortificado x Fideos x Avena con trigo x 250g vegetal x Azúcar rubia
vegetal x 170g 500g Cañihua x 250g x 250g
NOMBRES Y APELLIDOS DNI (*) 1Kg 250g 200ml

(07 Und) (02 Und)

_________________________________________(01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und)
_________________________________________ _________________________________________ ____________________________________________________________
FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL ACTOR SOCIAL O AUTORIDAD
CAE CAE CAE LOCAL U OTRO PARTICIPANTE EN LA ACTIVIDAD
 ANEXO N° 1: PADRÓN O REGISTRO DE CONTROL: ENTREGA Y RECEPCIÓN DE ALIMENTOS A LOS USUARIOS DEL PNAEQW - MODALIDAD PRODUCTOS - ENTREGA N°04
Institución Educativa: N° 0140 SANTIAGO ANTUNEZ DE MAYOLO Nivel: PRIMARIA Grado/Sección: Código Modular: 0826081 Fecha: 28 /06 /2023 Horario de Reparto:12:30 a 4:00
DEPARTAMENTO: LIMA PROVINCIA: LIMA DISTRITO: SAN JUAN DE LURIGANCHO CENTRO POBLADO: APV. LOS PINOS
CANTIDAD DE ALIMENTOS ENTREGADOS POR CADA GRUPO (**)
MADRE/PADRE/APODERADO
FIRMA o PROTEINA DE ORIGEN ANIMAL CEREALES HARINAS Y HOJUELAS ACEITE AZÚCARES

Nº
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA HUELLA NÚMERO DE Conserva de Conserva de Carne Hojuelas de Harina extruida de
Arroz Arroz Aceite OBSERVACIONES
USUARIA O USUARIO DIGITAL CELULAR Pescado en aceite de Pollo x 170g fortificado x fortificado x Fideos x Avena con trigo x 250g vegetal x
Azúcar rubia
vegetal x 170g 500g Cañihua x 250g x 250g
NOMBRES Y APELLIDOS DNI (*) 1Kg 250g 200ml

(07 Und) (02 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und)

10

TOTAL
(*) Colocar huella digital en caso no pueda firmar la madre o padre de familia o apoderada/o de las/los usuarias/os.
(**) De acuerdo al Anexo N° 13 de la norma técnica para la Prestación del Servicio Alimentario por los Actores vinculados a las Instituciones Educativas Públicas atendidas por el PNAEQW.

TANIA PACHECO CENTENO DNI 10661791 LOURDES MATEO ARIAS DNI 09655620 VIDAL GUIZADO ZUMARAN - DNI 42348570 ISABEL VARGAS JARA DNI 40149709
_____________________________________ _______________________________ ____________________________________ ________________________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE NOMBRE Y APELIDOS Y DNI DE ACTOR SOCIAL O
CAE CAE INTEGRANTE CAE AUTORIDAD LOCAL

_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ ____________________________________________________________

FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL ACTOR SOCIAL O AUTORIDAD
CAE CAE CAE LOCAL U OTRO PARTICIPANTE EN LA ACTIVIDAD
 ANEXO N° 1: PADRÓN O REGISTRO DE CONTROL: ENTREGA Y RECEPCIÓN DE ALIMENTOS A LOS USUARIOS DEL PNAEQW - MODALIDAD PRODUCTOS - ENTREGA N°04
Institución Educativa: N° 0140 SANTIAGO ANTUNEZ DE MAYOLO Nivel: PRIMARIA Grado/Sección: Código Modular: 0826081 Fecha: 28 /06 /2023 Horario de Reparto:12:30 a 4:00
DEPARTAMENTO: LIMA PROVINCIA: LIMA DISTRITO: SAN JUAN DE LURIGANCHO CENTRO POBLADO: APV. LOS PINOS
CANTIDAD DE ALIMENTOS ENTREGADOS POR CADA GRUPO (**)
MADRE/PADRE/APODERADO
FIRMA o PROTEINA DE ORIGEN ANIMAL CEREALES HARINAS Y HOJUELAS ACEITE AZÚCARES

Nº
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA HUELLA NÚMERO DE Conserva de Conserva de Carne Hojuelas de Harina extruida de
Arroz Arroz Aceite OBSERVACIONES
USUARIA O USUARIO DIGITAL CELULAR Pescado en aceite de Pollo x 170g fortificado x fortificado x Fideos x Avena con trigo x 250g vegetal x Azúcar rubia
vegetal x 170g 500g Cañihua x 250g x 250g
NOMBRES Y APELLIDOS DNI (*) 1Kg 250g 200ml

(07 Und) (02 Und)

_________________________________________(01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und) (01 Und)
_________________________________________ _________________________________________ ____________________________________________________________
FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL ACTOR SOCIAL O AUTORIDAD
CAE CAE CAE LOCAL U OTRO PARTICIPANTE EN LA ACTIVIDAD