Universidad de Concepción

Facultad de Odontología
Departamento de Odontología Restauradora
ASIGNATURA OCLUSIÓN I

Diagnóstico en Oclusión
y Alteraciones Funcionales del
Sistema Estomatognático

EXAMEN MUSCULAR Y ARTICULAR

TEMPOROMANDIBULAR
OKLSOM Cap 9

pág 174

Facultad de Odontologia

EXAMEN MÚSCULO-ESQUELÉTICO - GENERALIDADES

Es importante recordar que previo al examen clínico se ha realizado una anamnesis meticulosa par detectar
los síntomas que relata el paciente, estos hallazgos deben necesariamente orientar el examen. Si el motivo
de consulta o molestia principal es dolor o disfunción (ej. ruido articular) el examen clínico debe orientarse a
pesquisar el origen de esas manifestaciones, y confirmar la queja.

Tiene por finalidad pesquisar sensibilidad o dolor, además de pequeños puntos sensibles o
área desecandenante de dolor, y aumentos de volumen asociados a este síntoma.

Pesquisar ruidos o inccordinaciones articulares.

Lo normal es que no exista dolor o sensibilidad asociado a la función o palpación del tejido
muscular o peri-articular. El dolo es un signo de compromiso de estos tejidos. Po rotro parte
las articulaciones temporomandibulares en condiciones de salud deben funcionar sin dolor,
en forma armónica y libres de fricción o roce (sin ruidos).

En el caso del dolor, es necesario enfatizar algunos aspectos básicos:

1. El dolor es una “experiencia” personal, que no puede ser compartida.

2. Constituye una preocupación principal en la vida del hombre y ha sido, y continua
siendo, el síntomas más común que leva a solicitar asistencia médica.

Por lo tanto al evaluar este síntoma en los pacientes, además de veriicar su ubicación, es
fundamenteal determinar su intensidad.

Para eso se utiliza comúnmente la “escala visual análoga” que va desde una situación sin
dolor hasta el peor dolor imaginable o que ha experimentado el paciente en su vida. Con el
propósito de tener una estimación objetiva de esta manifestación subjetiva se utiliza una
graduación numérica de 0 a 10, en que 0 es la condiciión sin dolor y 10 el pero dolor del
paciente.
escala visual análoga
sin dolor peor dolor

q q
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Se han determinado rangos para cuantificar la gravedad o intensidad del dolor y determinar
así la estrategia de tratamiento, así:

0: indica que no hay dolor ni sensibilidad

1-3: se considera dolor leve (molestia), el paciente habiltualmente relata que el examen le
resulta molesto, presenta sensibilidad.

4-6: Dolor moderado, experiemnte dolor mandifiesto al examen.

7-10: Dolor severo, habitulamente hay una acción evasiva al examen, lagrimeo, o expresa
verbalmente eld eseo que no se palpe de nuevo la zona.

MÉTODOS DE EXAMEN

Palpación

Consite en deformar el tejdo u órgano a examenar mediante una presión digital “suave”
pero sostenida. También puede realizarse mediante pinzamiento del tejido u órgano
mediante presión digital.

La palpación muscular o articular entonces no es lo mismo que simplemente “tocar” la

estructura anatómica a examinar, hay que producir una deformación sostenida con el
pulpejo del dedo.

El protocolo de diagnóstico clínico para trastornos temporomandibulares sugerido por el

Consorcio DC-TMD, demostró que para lograr una evaluación confiable y realizar un
examen estandarizado se recomienza utilizar 1 solo dedo (índice) y hacer el examen en un
lado a la vez (“1 dedo, 1 lado”).

El procedimiento sugerido es estabilizar la cabeza o la mandíbula con una mano, y con el

dedo índice de la otra palpar el músculo o articulación a examinar.

Deformar el tej órgano

•

. u

.
Presión sostenida

Pulpejo dedo índice

.
1 lado a la vez
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PRESIÓN: Como hay que ejercer una presión para deformar el tejido, se ha determinado
en general que las estructuras del sistema estomatognático (músculos y tejido blando
peri-articular) se alpan con una presión de entre ½ a 1 kilo.

Para calibrar la presión se recomienda utilizar un instrumento de precisión que es un

gnatodonamómetro de presión (o algómetro) en el que se ejerce la presión con el dedo y
se sabe exactamente cuanta presión es 1 kg.

Para términos prácticos en clínica se utiilizará una calibración simple, que consiste en
ejercer presión sobre un área que habitualmente no duele, como la aponeurosis frontal,
hasta producir una isquemia no dolorsa. Es decir presionar, sacar el dedo y ver la marca
isquémica.

Si esta presión no produce dolor la paciente, es la presión que se debe ejercer para realziar
el examen.

TIEMPO: El tiempo necesario en que debe sostenerse la presión es entre 2 y 5

segundos, dependiendo de la estructura.

Para calcular ese lapso de tiempo simplemente

debe contar mentalemte anteponiento la palabra
“mil” (MIL UNO, MIL DOS….) para tener un
segundo.
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CONFIRMACIÓN DEL PACIENTE

necesario inquirir 3 informaciones del paciente:

1. Si luego de palpar una estructura con el método, la presión, y por el tiempo

adecuado el examen produce dolor o NO. Es preferible que solo nos indique
cuando duele (dolor positivo)

2. Un concepto muy importante es el de DOLOR o molestia FAMILIAR. Consiste en

que el paciente informe si el dolor provocado con el examen es SIMILAR a su
queja, si es su dolor!. Independiente que sea más o menos intenso.

3. Y en tercer lugar la INTENSIDAD del dolor, o cuanto le dolió, en la escala visual

análoga de 0 a 10.

Importante hacer notar que el texto guía evalúa la intesidad del dolor de 0 a 3,
pero el MINSAL utiliza la escala de 1 a 10.

Ha
Si el examen clínico persigue corroborar la información del paciente, es necesario inquirir
3 informaciones del paciente:

1. Si luego de palpar una estructura con el método, la presión, y por el tiempo

adecuado el examen produce dolor o NO. Es preferible que solo nos indique
cuando duele (dolor positivo)

2. Un concepto muy importante es el de DOLOR o molestia FAMILIAR. Consiste en

que el paciente informe si el dolor provocado con el examen es SIMILAR a su
queja, si es su dolor!. Independiente que sea más o menos intenso.

3. Y en tercer lugar la INTENSIDAD del dolor, o cuanto le dolió, en la escala visual

análoga de 0 a 10.

Importante hacer notar que el texto guía evalúa la intesidad del dolor de 0 a 3,
pero el MINSAL utiliza la escala de 1 a 10.

De esta forma se confirma sin lugar a dudas cual es la causa o el origen de la molestia del
paciente, en que estructura (tejido muscular o articular) se origina el dolor o la molestia
del paciente.

Queja Familiar
(anamnesis) (examen)
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EXAMEN DE LOS MÚSCULOS MANDIBULARES Y CERVICALES.

Recordar siempre la posición de trabajo sugerida para operador y paciente!

}
A. PALPACIÓN más confiable → masetero y temporal rendimiento diabnóstieo suficiente 99%

El proyecto de validación del criterio diagnóstico DC-TMD para el examen muscular

demostró que la palpación más confiable e importante fue la de los músculos masetero y
temporal.

La palpación de estos 2 músculos en “ambos lados” tiene un rendimiento diagnóstico

suficiente del 99% (certeza).

Un examen dirigido solo a los 2 músculos más confiables, es más eficiente, y solo tiene
un poco menos de sensibilidad diagnóstica.

Aún así, es aconsejable completar el examen con la palpación de otros músculos

relacionados funcionalmente con la molestia del paciente ( aunque sea menos confiable).

PALPACIÓN DE MASETERO Y TEMPORAL

El protocolo descrito para realizar la palpación de ambos músculos considera palpar 3

zonas y 3 áreas para cada músculo (es decir 9 puntos en cada uno), el objetivo de esto es
palpar cada zona completamente palpando un mínimo de 3 áreas dentro de cada zona
examinando con esto la totalidad del músculo.

El temporal es palpado en sus zonas

temporal

anterior, media y porterior; y en 3 áreas

desde su inserción hacia su origen (o de
.

Presión 1 kg masetero abajo hacia arriba).

. 2 segundos
El masetero es palpado en su zona de
origen, cuerpo e inserción ; y en 3 áreas
desde atrás hacia delante.

Cada área de los músculos mandibulares se palpa con una presión de 1 kilo (o la calibrada
en el paciente) durante 2 segundos.
 femloval:se fallaen zonaa nt

MAsaters:en su

Mar Sant a ninte

TAITAC
segundos a Presión

media
origen en

· posterior

⑧
anterior ⑧

⑧. 8
⑧

⑧. 8. ⑧

& conducto

AFM auditivo

&
apofisicoronoidel

Zona anterior: Se palpa por encima del arco cigomático y por delante de la ATM.
Las fibras de esta zona muestra básicamente una dirección vertical.

Zona media: Se palpa por encima de la ATM y del arco cigomático.

Las fibras de esta zona poseen una dirección oblicua a través de la cara externa del cráneo.

Zona posterior: Se palpa por encima y por detrás de la oreja.

Las fibras presentan sobre todo una dirección horizontal.

Si surgen dudas en cuanto a la colocación adecuada de los dedos, se indica al paciente que
apriete los dientes.

Es útil situarse detrás del paciente y utilizar las dos manos para palpar a la vez las respectivas
zonas musculares.

Durante la palpación de cada área se pregunta al paciente si le duele o solo molesta y se

clasifica la respuesta en las categorías: 0, 1, 2 o 3.
 El masetero se palpa bilateralmente en sus inserciones superior e inferior.

L ⑧
aigen
. a cuerpo
⑧
⑧
⑧
1 inserción
⑧

Zona origen: Se colocan los dedos sobre el arco cigomático justo por delante de la ATM.

Zona del cuerpo: Se bajan ligeramente hacia la porción del masetero insertada en el arco
cigomático justo por delante de la articulación (masetero profundo).

Zona de inserción: Se desplazan los dedos hacia la inserción inferior en el borde inferior
de la rama mandibular (masetero superficial).

MAsetero sue:inserviori

Masetero Profundo: warer.

origen y
 I
hasta
percibir apofitit onoidel

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Además se debe palpar el tendón de inserción profundo del músculo
temporal intrabucalmente, ejerciendo presión con dedo índice en la
zona lateral ascendente del trigono retromolar.
Al valorar el músculo temporal es importante palpar su tendón. Las fibras de este músculo se
extienden hacia abajo hasta converger en un tendón bien definido que se inserta en la apófisis
coronoides de la mandíbula.

El tendón temporal se palpa situando el dedo de una mano dentro de la boca sobre el reborde
anterior de la rama mandibular y el dedo de la otra por fuera de la boca en la misma zona.

El dedo colocado dentro de la boca se desplaza hacia arriba siguiendo el borde anterior de la
rama, hasta que se palpa la apófisis coronoides y el tendón.

PALPACIÓN DE MÚSCULOS MANDIBULARES COMPLEMENTARIOS

DIGÁSTRICO

Posterior.
Se pide al paciente una extensión anterior de la cabeza

Se ubica el dedo índice en el espacio posterior

del área entre el borde anterior del esternocleido-
mastoideo y el borde posterior de la rama.

Se realiza presión hacia delante y adentro.

PTERIGOIDEO MEDIAL

Se pide al paciente retraer la cabeza y bajar el mentón.

Se ubica el dedo índiceen la cara medial del borde inferior

de la mandíbula 2 cm por delante del ángulo.

Se Presiona contra la cara interna de la mandíbula.

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MÚSCULOS INFRA-MANDIBULARES

Se palpa el VIENTRE ANTERIOR DEL DIGÁSTRICO

desde su inserción mandibular en ambos lados, con
la cabeza en extensión.

Se presiona contra el piso de la boca.

PALPACIÓN DE LOS MÚSCULOS CERVICALES

Se pinza el esternocleido mastoideo.

Pidiendo al paciente que rote la cabeza
al lado contrario.

Se palpan los escalenos, pidiendo

al paciente que incline la cabeza al lado contrario.

Se palpa la zona de inserción del trapecio, pidiendo al paciente que

flexione la cabeza.

B. MANIPULACIÓN FUNCIONAL

Hay dos músculos mandibulares cuyo acceso a la palpación es anatomicamente muy dificil
e incluso imposible.

Para evaluar estos músculos se ha propuesto este test ortopédico que permite evaluarlos.

Se basa en el principio fisiológico que un músculo comprometido, al ser fatigado o

distendido produce dolor localizado y/o referido.

PTERIGOIDEO LATERAL

Se manipula ejerciendo una fuerza manual contraria al sentido de su contracción, es decir

oponiendose a la protrusión mandibular, para evaluarlo bilateralmente.

Para su evaluación unilateral se debe enjer fuerza opuest al movimiento la lateralidad

mandibular contralateral.
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C. HIPERTROFIA MUSCULAR

Para evaluar la existencia de hipertrofia muscular se pide al paciente una contracción

isométrica del mñusculo a evaluar, y se observa su aumneot de volumen.

Se considera una hipetrofia si hay un aumento de 2-3 veces el volumen de la masa muscular
en reposo, en contracción voluntaria máxima.

Se examina el músculo masetero.

CONCLUSIÓN

El parámetro de normalidad es que los músculos sean ndoloros, sin bandas

hipersensibles o aumentos de volumen (simétricos).

Se debe anotar cualquier hallazgo que implique una alteración a este parámetro.
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EXAMEN DE LAS ARTICULACIONES TEMPOROMANDIBULARES.

Es importante primero recordar la posición de examen del paciente debe ser

con éste cómodamente sentado en el sillón, con la espalda y cabeza apoyada; y por
otra parte el examinador debe estar sentado idealmente con los pies apoyados en
el piso y ubicados por delante y a la derecha del paciente.

Al momento de efectuar este examen tener ciertos hallazgos como un

paciente con dolor preauricular y con dolor al abrir la boca, que nos indicaría o nos
sugeriría que el paciente pueda presentar dolor articular.

El examen de la ATM se basa en los criterios

dictados en por el DC/TMD,

El protocolo también utiliza un solo dedo, el

índice y se hace un lado a la vez, excepto en algunas
excepciones. Se palpa con el dedo de la una mano y
con la otra se estabiliza la cabeza o mandíbula.

El área de objetivo del examen es la articulación

temporomandibular que está en el área periauricular,
es decir, delante del oído, 1cm por delante del tragus y
1cm por debajo del arco cigomático.

Palpación Polo Lateral

Se ubica el dedo índice en la ubicación descrita, y

para asegurar que se está sobre el polo lateral del
cóndilo, se pide al paciente que realice movimientos
de protrusión y retrusión, varias veces, de tal
manera que, sin ejercer mayor presión, solo
tocando, se puede sentir el cóndilo.
Al estar seguro que se está sobre el cóndilo, se pide
al paciente que cierre la boca con un leve contacto
dentario, sin apretar y se ejerce la presión de
palpación, que debe ser de medio kilo, por 5
segundos
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Palpación Zona Posterior (dorsal)

Se realiza palpación dorsal, en el tejido

retrodiscal propiamente tal. Se pide al
paciente que protruya la mandíbula y que
mantenga en esa posición de máxima
protrusión y se insinúa el dedo indice
hacia el espacio que deja el cóndilo y se
palpa por 5 segundos igualmente, pero
con un kilo de presión.

Palpación articular Dinámica

Se realiza de manera bilateral con

los dedos de ambas manos en los
cóndilos de manera simultánea
haciendo solo. Se pide al paciente que
abra y cierre la boca, evaluando que el
movimiento sea armónico, simultáneo y
simétrico. Luego se presiona medio kilo
y le pedimos al paciente que abra y
cierre en forma lenta, tomando 2
segundo para abrir y 2 segundos para
cerrar, pesquisando si hay dolor articular
en el movimiento, sobre todo cuando
tiene la boca abierta.

Es importante indicar que nunca se

debe palpar con la punta del dedo y
tampoco se debe introducir el dedo
meñique dentro del meato auditivo.
También se debe mencionar que cuando
realizamos el examen, debemos confirmar
la queja dolorosa, por lo tanto, siempre se
debe preguntar si el dolor es familiar.
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Detección de Ruidos Articulares

Se realiza mediante una percepción táctil bilateral, solo tocar bilateralmente

como se había realizado anteriormente, pero ahora tratando de poner más atención
en las incoordinaciones que podrían estar asociadas a un ruido articular.
Esto se realiza en apertura y cierre unas 2 a 3 veces, con una apertura lenta
y luego se pide movimientos de protrusión y retrusión y se evalúa que haya o no
algún ruido.
Posteriormente se examina en lateralidad, pero acá se examina a un lado a
la vez, por lo tanto, se palpa primero la ATM derecha y se pide al paciente que haga
un movimiento hacia el mismo lado (ipsilateral) y hacia el lado contrario
(contralateral).
Luego se palpa el lado izquierdo y se pide lo mismo, un movimiento ipsilateral
y contralateral.
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Ruidos articulares ( roce articular)

• Click: es un ruido único y se siente como un click, chasquido, estallido o pop

de acuerdo a la intensidad y normalmente refiere a un desplazamiento del disco
articular.

• Crepitación: crujido, rechinamiento, crépito.

Características funcionales de las articulaciones sinoviales.

• Estables.
• Amplia movilidad
• Libres de Roce
• Indoloras

Parametro de Normalidad de las ATMs : “Ausencia de dolor en los tejidos

periartciulares y presentar una dinámica condilar simétrica y armónica, sin ningún
ruido”

Lectura complementaria obligatoria:

Capitulo 9: Historia clínica y exploración de los trastornos temporomandibulares

“Tratamiento de oclusión y afecciones tempormandibulaes” Jeffrey P Okeson, 7ª ed, 2013.