UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO

CAMPUS LEÓN
DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
SEDE LEÓN
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

UDA: ENFERMERÍA QUIRURGICA

DIFERENTES ESCALAS Y TERMINOLOGIA

PRESENTA:

E.L.E.O. DIANA MICHELLE GONZÁLEZ CRUZ

E.L.E.O. DAVID ANGELLO SANDOVAL FLORES
E.L.EO. XIMENA JACQUELINE ALVAREZ GARCIA
E.L.E.O. CITLALI GABRIELA ALVAREZ BUSTAMANTE
E.L.E.O. AMERICA JACQUELINE SABANERO TORRES
E.L.E.O. MARIA FERNANDA MARCHAN ROJAS
E.L.E.O. RODRIGUEZ RUIZ NATALIA ESTEFANIA

FACILITADOR :

MAIS. MA. ELENA DE LA CRUZ MUÑOZ JARAMILLO

ESCALAS DE
VALORACIÓN
En Enfermería
Escala de Glasgow
La GCS fue diseñada por los
neurocirujanos ingleses
Graham Teasdale y Bryan
Jennett , se publicó por
primera vez en el año de
1974 en la revista The
Lancet con el nombre:

Evaluación del coma y

alteración del estado de
consciencia. Una escala
práctica
Análisis de la escala
La GCS evalora el nivel de consciencia de un
paciente. Esta evalúa 2 aspectos de la
consciencia.
1. El estado de alerta:
Consiste en estar consciente del entorno en el
que se encuentra.
2. El estado cognoscitivo:
Demuestra la comprensión de lo que ha dicho el
evaluador a través de una capacidad por parte
de la persona para obedecer órdenes.
• Apertura ocular
La apertura ocular esta directamente
relacionada al estar
despierto y alerta. Los mecanismos para esta
respuesta están controlados por un conjunto de
neuronas localizadas en el tallo cerebral,
hipotálamo y el tálamo, que juntos forman el
sistema de activación reticular.
¿Cómo evaluar la mejor respuesta ocular?

Apertura ocular espontánea. 4 puntos

Se considera apertura ocular espontánea cuando esta respuesta se
da sin ningún tipo de estimulación.

Apertura ocular al hablar. 3 puntos

Esta observación se hace, de igual forma que la anterior, sin tocar al
paciente.

Apertura ocular al dolor. 2 puntos

En un principio, para evitar provocar dolor innecesariamente,
simplemente toque y mueva el hombro del paciente.

Ninguno. 1 punto
Esta puntuación se registra cuando no hay respuesta a ningún
estímulo.
• Respuesta verbal

La mejor respuesta verbal evalúa 2 aspectos de la

función
cerebral: La comprensión o entendimiento de
lo que se ha dicho -la recepción de palabras-
Habilidad para expresar pensamientos la
capacidad de expresar con palabras alguna
idea que se quiera manifestar.
¿Cómo evaluar la mejor respuesta verbal?

Orientado. 5 puntos
Consciente de sí misma y del medio ambiente.

Confundido. 4 puntos
Las preguntas anteriores se contestan incorrectamente,
confundido.

Palabras inadecuadas. 3 puntos

Los pacientes articulan palabras claras y comprensibles, pero
tienen poco sentido en el contexto de las preguntas.

Sonidos incomprensibles. 2 puntos

El paciente responde al hablarle o al dolor, sin palabras
comprensibles.

Ninguno. 1 punto
El paciente es incapaz de producir palabra o sonido alguno.
• Respuesta motora
La respuesta motora se utiliza para determinar qué tan
bien el encéfalo está funcionando como un todo. Esta
evaluación no pretende identificar el área específica del
cerebro que está dañada, sino que muestra la
capacidad del paciente para obedecer órdenes
sencillas.
 Localiza el dolor. 5 puntos
Esta es la respuesta a un estímulo doloroso central. Involucra
los centros mayores del cerebro que reconocen que algo
está causando dolor al paciente

Retirada al dolor. 4 puntos

En respuesta a un estímulo doloroso central, el paciente
doblará sus brazos como flexión normal ocasionado por un
reflejo, pero no para localizar la fuente del dolor sino para
retirarse de ella

Flexión anormal o espástica. 3 puntos

Esto también se conoce como postura de decorticación

Extensión anormal. 2 puntos

También conocida como postura de descerebración

Ninguna. 1 punto
No hay respuesta ante cualquier estímulo
Periodicidad
ecomiendan que los pacientes con traumatismo
craneoencefálico con una puntuación total de GCS por
debajo de 15 puntos deberían tener evaluaciones cada
media hora hasta alcanzar la puntuación máxima, mientras
que los pacientes con una puntuación total GCS de 15
puntos deben ser registrados cada media hora durante 2
horas, una hora durante las siguientes 4 horas y después de
esto cada 2.
Escala de Hunt y Hess
El sistema de clasificación propuesto por
William E. Hunt y Robert M. Hess en 1968 es uno
de los más ampliamente utilizados. La escala
fue pensada como un índice del riesgo
quirúrgico.
 hemorragia subarainoidea.
Una hemorragia subaracnoidea es una hemorragia
repentina dentro del espacio (espacio subaracnoideo)
comprendido entre la capa interna (piamadre) y la
capa media (aracnoides) del tejido que recubre el
encéfalo (meninges).

La escala de Hunt y Hess es una manera de clasificar la

severidad de una hemorragia subaracnoidea no
traumática
ESCALA
DE
RAMSAY
Esta escala fue desarrollada en 1974
por el médico Michael Ramsey, como
parte de un estudio sobre el efecto de
un anestésico esteroide

Es una escala subjetiva

para evaluar el grado de
sedación en los pacientes
 Qué es la sedación?
La sedación es el estado de calma, relajación o
somnolencia que causan ciertos medicamentos. Se puede
usar la sedación para ayudar a aliviar la ansiedad
durante los procedimientos médicos o quirúrgicos, ayudar
a hacer frente a acontecimientos estresantes y para
aliviar el dolor.

Aplicaciones clínicas de
la escala Ramsey
Sedación
Intubación
Monitorización
del paciente
Niveles de sedación
1. Despierto, ansioso y agitado
2. Despierto, cooperados, orientado y tranquilo
3. Dormido con respuesta a órdenes
4. Somnoliento con breves respuestas a la luz y al
sonido
5. Dormido con respuesta solo al dolor
6. Profundamente dormido, sin respuesta a
estímulo
Escala Visual Analógica
(EVA)
 ¿Qué es?
La Escala Visual Analógica (EVA) permite medir la
intensidad del dolor que describe el paciente con la
máxima reproducibilidad entre los observadores.

La valoración será:
1. Dolor leve si el paciente puntúa el dolor como
menor de 3.
2. Dolor moderado si la valoración se sitúa entre 4 y 7.
3. Dolor severo si la valoración es igual o superior a 8.
ESCALA EVA
Escala de Karnofsky
¿Qué es?
También conocida como KPS. Consiste en una escala
numérica del 1 al 100 la cual es muy empleada en
oncología para expresar de forma reducida el estado
general de salud y la calidad de vida de un paciente.

Se trata de un método habitual para evaluar su

capacidad de llevar a cabo actividades cotidianas.

Esta escala ha sido usada desde 1948.

 ¿Cómo interpretarla?
La KPS se evalúa en una escala de 11 puntos. Parte
desde el bienestar total del paciente (100%) hasta la
muerte (10%). Baja 10 puntos cada nivel.

Esta escala divide a los pacientes en 3 grupos:

GRUPO 1: Pacientes que pueden realizar sus tareas
rutinarias de forma independiente. Escala entre 100%
y 80%.
GRUPO 2: Conformada por pacientes que necesitan
de ayuda para ejecutar sus actividades diarias.
Escala entre 70% y 50%
GRUPO 3: Pacientes que necesitan asistencia
contínua y cuyo pronóstico de vida es incierto.
Valoración del 40% o menos.
Conforme menor sea la cifra, peor es el estado de salud
del paciente.
Dilatación Pupilar
¿Qué es la pupila?
La pupila es un círculo negro y pequeño en el centro del
iris. La pupila cambia de tamaño para regular la
cantidad de luz que entra al ojo. Se hace más pequeña
ante una luz brillante y tiende a agrandarse a medida
que la cantidad de luz disminuye.
Por lo general ambas son del mismo tamaño y responden
a la luz por igual.

¿Qué debe observarse?

La evaluación de las pupilas constituye una parte
importante del examen neurológico.
En esta evaluación se debe observar y anotar el
diámetro, la forma y la reacción a la luz de las pupilas.
Forma Pupilar
La forma de las pupilas generalmente es redondeada
como un círculo y su evaluación debe ser hecha por la
observación del contorno de la misma.
Formas anormales de las pupilas:
Ovoides.
Forma de agujero de cerradura.
Forma irregular.

sIMETRÍA PUPILAR
Isocóricas: Pupilas con diámetros iguales.
Fotorreactivas: Reaccionan a la exposición de la luz
contrayendo y dilatando en la oscuridad.
Midriasis: Pupila dilatada.
Miosis: Pupila contraida.
Aniscoria: Tamaño distinto en ambas pupilas.
Discoria: Con forma irregular.
Escala de Alderette
¿Para qué sirve?
El Dr. Antonio Aldrete creó la reconocida
escala de Aldrete que se utiliza para valorar a
los pacientes y determinar su traslado a la
unidad de cirugía ambulatoria, donde
comienza la recuperación intermedia

Puntaje por recuperación

Actividad: Evaluar la función motora, se
requiere que los pacientes puedan ser
capaces de sentarse, voltearse en sus camas,
ponerse de pie y caminar
Respiración: Evaluar si se ha recuperado el
reflejo de la tos y la capacidad de
comprender la orden de tomar una inspiración
profunda y toser

Circulación: Se mide antes, durante y después

de la anestesia. Se toma en cuenta el nivel de
consciencia también afecta los índices de
actividad y respiración
Oxigenación: Se evalua el nivel de
oxigenación con el color de la piel (rosado =
2, ictericia o palidez = 1 y cianosis = 0).

El paciente debe de ser evaluado

constantemente con la escala de Aldrete
cada 5 minutos durante los primeros 15
minutos luego cada 10 minutos durante los
siguientes 15 minutos y luego cada 15
minutos durante la siguiente media hora.
Escala de Braden
evaluación de lugares sometidos a presión común

1. Asegurarse de que la luz es buena, preferiblemente

natural.

2. Regular el ambiente antes de comenzar la evaluación

de manera que la habitación no esté demasiado caliente
ni demasiado fría. El calor puede hacer que la piel se
enrojezca; el frío puede hacer que la piel palidezca o se
haga cianótica.

3. Inspeccionar las zonas de presión en busca de cambios

de color. Esto puede reducir la circulación sanguínea
hacia la zona. Las zonas de presión deben tener un relleno
capilar rápido cuando se palpa con un dedo de la mano.
evaluación de lugares sometidos a presión común
4. Inspeccionar las zonas de presión en busca de abrasiones y
excoriaciones. Una abrasión puede aparecer cuando la piel roza
contra una sábana (cuando se arrastra al paciente). Las
excoriaciones pueden aparecer cuando la piel tiene un contacto
prolongado con secreciones o excreciones corporales o con la
humedad en los pliegues de la piel.

5. Palpar la temperatura superficial de la piel sobre las zonas

sometidas a presión. El aumento de la temperatura es anormal y
puede deberse a la inflamación o a la sangre atrapada en la zona.

6. Palpar sobre las prominencias óseas y zonas en declive del cuerpo

en busca de la presencia de edema, que se percibe esponjoso o
blando.
zonas de presión del cuerpo
ulceras por presión
Una úlcera por presión es cualquier lesión provocada por
una presión continua que produce el daño del tejido
subyacente.

CAUSAS
Las úlceras por presión se deben a una isquemia
localizada, una deficiencia del aporte sanguíneo al
tejido. El tejido está comprimido entre dos superficies,
generalmente la superficie de la cama y el esqueleto
óseo, con una presión mayor de 32 mm Hg.
FACTORES DE RIESGO
Hay diversos factores que contribuyen a la
formación de las úlceras por presión:

la inmovilidad o la inactividad
mala nutrición
incontinencia fecal y urinaria
afectación del estado mental
disminución de la sensibilidad
calor corporal excesivo
edad avanzada
presencia de ciertas enfermedades
crónicas.
Referencias bibliográficas
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