Rocca Crown and Postfree Adhesive Restorations For Endodontically

CLINICAL RESEARCH
Restauraciones adhesivas de
coronas y postes para dientes
posteriores tratados
endodónticamente: del composite
directo a las endocoronas
Giovanni Tommaso Rocca, DMD
Senior Assistant, Division of Cariology and Endodontology,
School of Dentistry, University of Geneva, Geneva, Switzerland
Ivo Krejci, Prof. DMD

Chairman, Division of Cariology and Endodontology,
School of Dentistry, University of Geneva, Geneva, Switzerland
Correspondence to: Giovanni Tommaso Rocca

Department of Cariology and Endodontics, School of Dentistry, 19 Rue, Barthélémy Menn, 1205 Geneva, Switzerland;
E-mail: giovanni.rocca@unige.ch; Tel: 022.3794100; Fax: 022.3794102
Traducido por: DDS Brandon Edu Lipa Rodríguez

e-mail: brandonzen92@gmail.com
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basado completamente en la adhesión están

Resumén
ahora disponibles. Permiten realizar un
tratamiento dental más conservador, más
La rehabilitación coronal de los dientes
rápido y menos costoso. Todos los casos
posteriores tratados endodónticamente sigue
clínicos que se presentan en este
siendo un tema controvertido. Aunque la
documento se resuelven utilizando estas
clásica corona apoyada en postes metálicos técnicas modernas, desde las
radiculares sigue estando muy extendida en restauraciones compuestas directas hasta
la odontología, su carácter invasivo ha sido las endocoronas indirectas.
muy criticado. Nuevos materiales y opciones (Eur J Esthet Dent 2013;8:156–179)
terapéuticas
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Introducción Se ha sugerido ampliamente y de forma

errónea que los elementos friccionales
Los dientes tratados endodónticamente destructivos para los dientes, como los
(ETT) son más propensos a la fractura1. postes metálicos prefabricados, en
Una de las principales razones de esta presencia de una amplia pérdida de tejido,
mayor debilidad es la falta de sustancia no sólo para retener la corona sino
dental tras el proceso patológico y el también para recuperar la rigidez del
tratamiento endodóntico del diente en diente. Contrariamente a esta idea
cuestión. Esta alteración biomecánica preconcebida, hoy en día está
influye negativamente en el pronóstico a ampliamente demostrado que estos
largo plazo del diente.2,3 Por lo tanto, al elementos no refuerzan el diente sino que
considerar la restauración de dientes contribuyen a su debilidad.6
desvitalizados, los materiales dentales Durante los últimos 30 años, el
deben ser capaces de reemplazar la desarrollo de la filosofía adhesiva en
pérdida de sustancia dental para asegurar odontología y las altas prestaciones de
las propiedades mecánicas y funcionales, adhesión logradas por los sistemas
la estética y el sellado coronal. adhesivos modernos han cambiado
Tradicionalmente esta función se gradualmente el dogma "diente
cumple mediante una corona de desvitalizado = diente coronado" y muchas
porcelana fundida en metal (PFM) o una de las indicaciones clásicas para la
corona totalmente cerámica, que suele restauración de una corona están hoy en
estar cementada en un núcleo fijado a la día cuestionadas.7 Los procedimientos
raíz por un poste endodóntico. Aunque clínicos modernos para restaurar los ETT
algunos estudios retrospectivos a largo se basan más bien en los principios de la
plazo han demostrado su buena odontología mínimamente invasiva, que
fiabilidad,4,5 este tipo de enfoque puede intenta conservar los tejidos sanos. Este
ser invasivo tanto en la corona como en la tipo de odontología conservadora se logra
raíz. En caso de fracaso, el carácter mediante el uso de técnicas adhesivas, ya
invasivo de esos procedimientos suele que la adhesión asegura una retención
excluir la posibilidad de una reintervención suficiente del material sin necesidad de
debido a la escasa cantidad de tejidos técnicas macrorretentivas agresivas. En
dentales restantes; además, expone al consecuencia, la restauración de dientes
diente a un mayor riesgo de fracturas desvitalizados sigue en muchos casos los
irreversibles. mismos principios que la restauración de
Además, la fabricación de una corona dientes vitales.
puede implicar muchos pasos técnicos El objetivo de este artículo es mostrar un
enfoque terapéutico moderno basado
(alargamiento de la corona, cementación
totalmente en la odontología adhesiva. La
del poste, fabricación del núcleo y corona
fabricación de restauraciones adhesivas
temporal), lo que aumenta el tiempo y el
directas e indirectas en el ETT se ilustra en
costo del tratamiento. Todas estas etapas
algunos casos clínicos representativos.
intermedias también pueden favorecer la
También se presenta un nuevo razonamiento
infiltración bacteriana y causar una
para ayudar al operador a elegir la
reinfección endodóntica. Sin embargo, en el
restauración adhesiva correcta según la
pasado, la coronación de los dientes
configuración de la cavidad dental y las
desvitalizados se consideraba una necesidad
necesidades estéticas del diente.
para proteger la sustancia dental restante.
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Fig 1 El riesgo de fractura de un diente tratado endodónticamente está directamente relacionado con la cantidad de
tejidos perdido y a la configuración específica de la cavidad.
Plan de Tratamiento estos factores pueden contribuir a una

eliminación consistente de los tejidos
La elección de la opción terapéutica al coronales y radiculares, lo que aumenta la
restaurar un diente desvitalizado se basa en debilidad y el riesgo de fractura de un EET.
varios factores. Ciertos factores como la En la parte coronal del diente, unas pocas
geometría de la cavidad dental, la configuraciones particulares de la cavidad
localización del diente en la boca, así como parecen tener más riesgo. Varios estudios
la estética, son esenciales para establecer in vitro9-12 muestran que la conservación de
directrices objetivas y sencillas. Otros, como las crestas marginales es un factor
la presencia de parafunciones en el contexto fundamental para limitar la desviación y la
oclusal, la edad del diente y su pronóstico ruptura del cuspúsculo anormal. Así, una
endodóntico/periodontal, y los aspectos cavidad oclusal (O) y una cavidad mesial-
financieros son factores importantes pero oclusal-distal (MOD) se encuentran en el
deben considerarse por separado como lado opuesto de una hipotética escala de
casos individuales especiales. seguridad (Fig. 1). Además, la pérdida de la
dentina parapulpal
– la dentina por encima y cerca de la
Perdida de sustancia
cámara pulpar - como consecuencia
(configuración de la natural de un tratamiento endodóntico es
cavidad) otro importante factor de
debilitamiento.10,11 Como consecuencia,
Los principales cambios en la biomecánica
las cavidades MOD más profundas en un
de un ETT se deben a la pérdida de tejido
ETT deben ser consideradas como las
debido a la patología anterior (caries,
peores cavidades en términos de riesgo de
fractura, excavación de la cavidad), al
fractura. En esos casos, la literatura
tratamiento de endodoncia (cavidad de
científica está de acuerdo en que debe
acceso, conformación del canal radicular) y
planificarse una cobertura de las cúspides
a algunos procedimientos de restauración
del diente para evitar la flexión extrema de
invasivos (colocación de postes, fabricación
las cúspides y equilibrar las fuerzas
de coronas).8
oclusales (Figs. 2a y 2b).
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Al considerar los tejidos coronales Así, en la mayoría de los casos los

sanos disponibles para la adhesión en un molares pueden ser restaurados confiando
diente desvitalizado, las paredes únicamente en la adhesión mientras que los

premolares podrían pedir un poste en caso
restantes deben ser sanas, libres de
de que la estructura dental residual sea
fisuras y de al menos 1 mm de ancho para
escasa. Se han mencionado anteriormente
que se consideren seguras (Fig. 3). Esa
las directrices prácticas derivadas de la
estimación debe hacerse durante los
experiencia clínica para la evaluación de los
pasos preliminares de la fase
tejidos sanos restantes y las indicaciones
endodóntica, cuando se limpia la cavidad
para una colocación de postes.3,10
por primera vez y se extrae el tejido
pulpar. Deberían detectarse paredes de la
cavidad fisuradas y delgadas antes de la
El factor estético
reconstrucción de la resina compuesta
Las necesidades estéticas del ETT son
preendodóntica, ya que una parte de esta
críticas para la preparación de la cavidad y
resina suele dejarse en su lugar más tarde
para la selección del material. Esas
como base para la restauración definitiva.
necesidades se establecen
imperativamente al principio de la primera
El tipo de diente cita. La visibilidad bucal del diente tratado
(molar vs premolar) dentro del "espacio de la sonrisa" (el espacio
virtual entre los labios superiores e inferiores
Las diferencias anatómicas y fisiológicas durante la sonrisa completa del paciente)
entre molares y premolares pueden ser
implica altas necesidades estéticas (Fig. 4).
cruciales a la hora de elegir la opción
Siempre que los márgenes de la
terapéutica. Primero, los molares son más
restauración invaden este espacio, en el
grandes que los premolares y tienen una
caso de la cobertura cuspídea por ejemplo,
cámara pulpar más grande. Por lo tanto,
una transición homogénea entre la
tienen más superficie disponible para
procedimientos de cirugía que los restauración y el diente podría presentar un
premolares. Cuando se pierde una cantidad duro desafío estético. Se ofrecen tres
considerable de tejido, esta característica es soluciones al operador. En primer lugar, los
de gran importancia. Además, los molares y márgenes bucales de la restauración pueden
premolares suelen estar sometidos a un colocarse en el tercio cervical de la corona,
conjunto diferente de cargas. En un contexto cerca de la línea gingival para colocar la
oclusal normal – molar clase I, guía lateral transición en una zona oculta. Este margen
canina, incisivos guía anterior - los dientes bucal "similar a una corona" produce
posteriores (molares y premolares) están más resultados estéticos atractivos, pero es de
sometidos a fuerzas axiales mientras que los naturaleza invasiva (Fig. 5d). Como una
dientes anteriores (caninos e incisivos) están alternativa más conservadora - pero más
más expuestos a fuerzas de cizallamiento. A
duradera desde el punto de vista estético -
pesar de esta situación ideal, la guía lateral
se pueden dejar márgenes bucales en el
canina es sustituida más a menudo por una
tercio medio de la corona, a una distancia
función de grupo en la que los premolares
de 2 a 3 mm del plano de oclusión (Fig 5c).
participan en los movimientos laterales. Por
En ese caso se ahorra una gran cantidad de
consiguiente, las cúspides de los premolares
están sometidas a un conjunto más complejo esmalte y dentina, pero la integración
de fuerzas que es formado por cargas axiales estética
y de cizallamiento y que podría ser
potencialmente dañino.
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cavidad Sugerencia restauración covertura cuspal
Clase I Composite Directo
no*
Clase II Composite Directo

MO/OD Restauración Indirecta
* contexto occlusal seguro
Fig 2a y 2b
Justificación de la
elección de la opción
terapéutica adecuada
para el ETT. Es sugerencia restauración
cavidad covertura cuspal
importante subrayar el
aspecto esquemático
de estas directrices: el endocrown
grosor de las paredes Clase II endocrown Si
restantes, la MOD
dimensión de la
post+core
cavidad y, sobre todo,
+PFM
el contexto oclusal
pueden influir en la
elección terapéutica. premolar molar
Fig 3 Una larga fisura vertical en la cresta marginal Fig 4 El "espacio de la sonrisa". En algunos casos,
distal es claramente visible después de la preparación los dientes posteriores deben ser considerados como
de este 3.6. Esta pared tiene que ser incluida en la los anteriores en términos de necesidades estéticas.
futura restauración ya que no puede ser considerada
como segura. La geometría de la cavidad cambia de
MO a MOD.
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palatal/
lingual cusp
cusp bucal
B
Min 2 mm
A
D
Fig 5 Directrices para la cobertura oclusal completa. Las cúspides palatinas y linguales pueden ser
reducidas simplemente de 2 a 3 mm con una articulación a tope (A). Por el contrario, para las cúspides
bucales hay 3 opciones: (B) La cobertura ultraconservadora de la cúspide bucal (1,5 mm); (C) La
cobertura de la cúspide bucal convencional (2-3 mm); (D) La cobertura completa de las cúspides
bucales.
de la restauración es más desafiante. Una insertado en las 4 paredes restantes. Si

posibilidad atractiva es colocar los estas paredes son sanas y
márgenes visibles en el tercio incisal de la suficientemente gruesas, esta cavidad se
cúspide bucal, a sólo 1,5 mm de la oclusión considera la más segura en términos de
(Fig 5b) conservando la cúspide bucal casi riesgo de fractura. En un estudio bien
en su totalidad. La opción de la indicación, conocido, Reeh et al 9 han medido una
aunque todavía es experimental y se ha pérdida de rigidez dental de alrededor del
probado sólo en dientes vitales,11,12 es muy 20% asociada a una cavidad de acceso a
interesante ya que combina la odontología la endodoncia oclusal, en comparación
y la estética mínimamente invasivas. En el con el 63% de una cavidad de acceso a
caso de que se prevea dejar una parte de la la endodoncia MOD. Más tarde, otras
cúspide bucal en su lugar, conforme a este pruebas de laboratorio 10,11,13 han
tipo de configuración, y haya pruebas de confirmado esta hipótesis. Existen pocos
decoloraciones de la dentina, podría estudios en la literatura que describan la
indicarse un blanqueamiento coronal efectividad clínica de la resina compuesta
interno antes de la colocación de la directa para cavidades de Clase I en EET.
restauración definitiva (Fig. 10c). La opinión científica es generalmente

positiva hacia este tipo de restauración,
aunque los resultados de los ensayos
clínicos se confunden frecuentemente con
Casos Clinicos otro tipo de cavidades dentro de la
categoría más amplia de las resinas
Clase I (4-Paredes y cavidad) compuestas directas 13,14 o con otros
materiales como amalgamas dentro del
En esta configuración de la cavidad, el grupo de Restauraciones Directas .15
EET presenta una amplia y profunda El caso de clase I que se presenta es un
primer molar maxilar tratado
cavidad oclusal
endodónticamente (Figs. 6a a 6c). Una vez
que el provisional
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restaurado se retira, la cavidad se aísla con

un dique de goma y se trata adhesivamente
con un sistema de autograbado o de grabado
y enjuague (Cuadro 1). A continuación, se
introducen directamente en la cavidad
pequeñas cantidades de resina compuesta
híbrida y se polimeriza. El objetivo es llenar
la cavidad y limitar la contracción de la
polimerización de la resina.El factor de
configuración más alto (factor C) de este tipo
de cavidad impone esa estrategia. Para ello,
la resina compuesta se estratifica
progresivamente en la cavidad aplicando
incrementos oblicuos de 2 a 3 mm. Cada Fig 6a Vista oclusal de la cavidad Clase I en el primer
molar maxilar. La cavidad se limpia y se aísla.
capa se polimeriza por 40 segundos con la
lámpara LED lo más cerca posible de la
superficie de la resina. Luego, la restauración
se termina y se pule con puntas de silicona y
discos abrasivos finos. Un toque final de
polimerización bajo el gel de glicerina evita
cualquier capa inhibidora de oxígeno.
Finalmente, la presa de goma se retira y la
oclusión se comprueba, y se ajusta si es
necesario.
Clase II MO/OD (3-paredes y

cavidad)
En este tipo de configuración de cavidad de Fig 6b Una resina compuesta híbrida se introduce
3 paredes, la cresta marginal restante mesial gradualmente en la cavidad. Cada capa se cura con
o distal protege el diente de fracturas mesio- luz durante al menos 40 s.
distales catastróficas. En el pasado, varios

estudios han demostrado el papel protector
que desempeña una sólida y estrecha
"tercera pared" marginal. Reeh y otros 9
encontró que la pérdida de la rigidez de los
dientes en este tipo de cavidades es de
alrededor del 45% en comparación con el
63% de una cavidad MOD. Panitvisai et al13
encontraron que el movimiento buco-lingual
cuspal en las 3 paredes de las cavidades MO
es de unos 7,5 mm en lugar de los 16,5 mm
observados en las cavidades MOD de 2
paredes. Estos resultados también fueron
confirmados por González-López y otros11,
Fig 6c Vista final de la restauración compuesta
quienes mostraron que la eliminación de
directa.
ambas crestas marginales en
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CLINICAL RESEARCH
Table 1 Principios Adhesivos
Dentina
Sistema Grabado y enjg Esmalte Composite Base-Silica
Auto Sistema Ceramica
Fluoridrico
Autograbado ácido ácido Arenado con
ácido (Seguir
Acondiciona primer Ortofosforico Ortofos- Al3O2
instrucciones
miento (10 seg y secar) (10 seg) forico (40 (27 to 50 mm) del
seg) fabricante )
solución Primer Silano Organico Silano

Primer (10 seg y secar) (60 seg y secar) Organico (60
seg y secar)
Adhesivo Adhesivo (10 Adhesivo (10 Adhesivo (10

Adhesivo
Adhesivo (10 seg y seg y secar) seg y secar) seg y secar)
(10 seg y secar)
secar)
Los premolares desvitalizados dieron lugar a y en ausencia de tensiones

un aumento espectacular de la desviación parafuncionales, puede evitarse una
cuspal, sobre todo bajo cargas extremas (de cobertura oclusiva completa en este tipo
unos 10 mm para una cavidad MO a 56 mm de configuración de cavidades. Por lo
para una cavidad MOD bajo una carga de tanto, la preservación de las cúspides
100 N y de unos 14 mm a 114 mm
linguales y bucales asegura un enfoque
respectivamente bajo una carga de 150 N).
más conservador y estético. Además, con
Recientemente, Salameh16 y otros
frecuencia
encontraron que Las cavidades MO en
Las cavidades de 3 paredes sin cobertura
molares tratados con endodoncia y
restaurados con resinas compuestas cuspical pueden ser fácilmente
directas demuestran una resistencia a la restauradas con resinas compuestas
fractura superior a las cavidades MOD, con usando una técnica directa.
y sin postes de fibra. Sin embargo, en otro
estudio similar sobre premolares Técnica Directa
desvitalizados, Sorrentino17 y otros no Las cavidades simples de 3 paredes en ETT
encontraron differ diferencias en la resistencia pueden ser restauradas por resinas
de la fractura entre las cavidades de 3 y 2 compuestas directas. El caso presentado en
paredes. Un estudio in vitro18 se ha centrado en este trabajo es un primer molar maxilar
el grosor adecuado de esta cresta marginal desvitalizado con una cavidad MO
restante. Los resultados de este estudio prueban media/grande (Figs 7a a 7e). La presencia de
que las paredes marginales sanas de un grosor una pared distal gruesa y sólida permite la
superior a 1 mm en premolares desvitalizados conservación total de las cuspides bucales y
restaurados por resinas compuestas directas palatinas y evita una mayor pérdida de sustancia.
tienen una resistencia a la fractura similar a la de Un examen radiográfico siempre debe confirmar
los dientes intactos. el diagnóstico clínico (Fig 7b). Desde el punto de
La relevancia clínica de toda esta vista estético, la posibilidad de conservar la pared
investigación de trabajo es que bajo la bucal casi en su totalidad es
mencionada
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Fig 7a Vista inicial del primer molar tratado Fig 7b En la radiografía del ala de mordida se
endodónticamente. La cavidad es limpiada y puesta comprueba el grosor de la pared distal restante del
bajo aislamiento con goma. La aplicación de un 2.6.
dique de goma de fotopolimerización líquida en el
espacio interproximal ayuda a para aislar el campo
operatorio.
Fig 7c Después de la aplicación del sistema Fig 7d Una vez removida la matriz de metal, la capa
adhesivo, la resina compuesta híbrida restauradora compuesta de esmalte puede ser esculpida fácilmente.
se estratifica en la cavidad, comenzando por la pared
mesial interproximal para transformar la cavidad de
clase II en una cavidad de clase I. El uso de un color
transparente para llenar la cámara pulpar en los
primeros 2 mm facilita la detección de los conductos
radiculares en caso de endodoncia. la reintervención
de los tics.
una gran ventaja. A pesar de las grandes Una vez aplicado el sistema adhesivo, la resina
dimensiones de la cavidad, se elige una resina compuesta se estratifica en la cavidad
compuesta directa para restaurar este molar aplicando incrementos oblicuos de 2 a 3 mm,
en lugar de una solución indirecta. Esta empezando por la pared interproximal mesial
elección está dictada sobre todo por una para transformar la cavidad de clase II en una
simple viabilidad clínica/práctica más que por cavidad de clase I. Detalles sobre
las futuras restauraciones.
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Fig 7e Vista final de la restauración compuesta directa.
los procedimientos técnicos para el Al programar dos citas, se logra una

compuesto directo ya han sido descritos técnica compuesta indirecta
anteriormente para la Clase I (Fig 6). convencional. Durante la primera cita, 19
la cavidad se corta con anestesia local.
Técnica Indirecta Una vez que la cavidad está
Las restauraciones indirectas son una correctamente aislada, se aplica un
buena alternativa a las resinas sistema adhesivo en toda la dentina y en
compuestas directas en el caso de las finas porciones subgingivales distales
grandes cavidades de 3 paredes, de los márgenes de esmalte y se cura
especialmente en situaciones en las que con luz. A continuación se aplica una fina
la viabilidad clínica se vuelve demasiado capa de resina compuesta sobre la
compleja para una técnica directa. Su Ese dentina y se fotopolimeriza. El objetivo es
caso se ilustra en las figuras 8a a 8o, en llenar la cámara pulpar, cubrir toda la
las que un segundo premolar maxilar se dentina y llegar a una geometría ideal de la
presenta con una gran cavidad oclusal al cavidad: conicidad correcta, socavaduras
distal palatino (ODP), incluidos los mínimas, márgenes cervicales reubicados
márgenes distales subgingivales.Durante supragingivalmente y espacio interoclusal
la primera cita, la técnica indirecta permite adecuado. Para ese propósito, una resina
la reubicación de los márgenes compuesta híbrida de baja contracción es

adecuada. El acabado de los márgenes de
intracreviculares, y la anatomía
esmalte con instrumentos de diamantes
interproximal y oclusal ideal se logra más
finos es el
tarde con la restauración hecha en el
laboratorio.
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el último paso antes de la impresión. La

preparación de una pequeña fosa en el
centro de la cámara pulpar compuesta y/o
márgenes distales planos ayudará al
posicionamiento de la restauración durante
la cementación (Fig 8d). Después de las
impresiones, se inserta un material
temporal de resina compuesta blanda (por
ejemplo, Fermit, Ivoclar Vivadent) en la
cavidad y se fotopolimeriza sin
cementación. Luego, la pieza de resina
compuesta se fabrica en laboratorio sobre
un modelo fundido (Fig 8e). Durante la
segunda sesión clínica la pieza de trabajo
se prueba en la boca. Se verifica la Fig 8a Vista palatina del segundo premolar superior
tras la retirada de la restauración provisional. Si los
anatomía, la integración estética, el
márgenes de la cavidad son en gran parte
contacto con la superficie interproximal y el subgingivales, debe planificarse un procedimiento de
ajuste de los márgenes. A continuación, la alargamiento de la corona.
superficie interna de la restauración
indirecta de resina compuesta es tratada
adhesivamente y luego se deja bajo
protección lumínica (Tabla 1) (Figs. 8f a 8h).
El siguiente paso es el tratamiento adhesivo
de la cavidad (Tabla 1) (Figs 8i a 8l). El
procedimiento se simplifica por la presencia
de esmalte y resina compuesta solamente,
ya que no hay dentina expuesta 20. Una
resina compuesta híbrida fotopolimerizable
convencional se utiliza como cemento de
cementación. Antes de la inserción en la
cavidad, esta resina compuesta debe ser
calentada a una temperatura de unos 50°C
para disminuir su viscosidad.
Inmediatamente después, la restauración
se inserta en la cavidad y primero se fuerza
manualmente y luego con la ayuda de
energía ultrasónica. El uso de un tapón
metálico está contraindicado cuando el
grosor de la restauración es delgado
porque puede introducir fracturas. El
exceso de resina compuesta de Fig 8b Es obligatorio colocar un dique de goma
cementación en los márgenes se elimina para facilitar las técnicas de adhesión. En el caso de
los márgenes subgingivales, la colocación de una
con una sonda y seda interproximal. Una
matriz metálica y de cuñas en terproximal desplazará
primera polimerización de luz se forma por el dique de goma de los márgenes más profundos,
medio de una unidad LED de alta potencia facilitando su aplicación.
5 s por superficie, que sirve para fijar la
superficie
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Fig 8c Técnica buil-up . La dentina completa y el Fig 8d Antes de que se termine el esmalte de
impresión. El margen distal plano ayudará a
esmalte subgingival fino se cubren
posicionar la restauración durante la
sistemáticamente. cementación.
Fig 8e La restauración indirecta compuesta en el Fig 8f Preparación del adhesivo de la pieza: la

modelo fundido. superficie interior se chorrea con 27-50 micrones
Las partículas de Al3O2 a una distancia de unos 5
mm
Fig 8g La superficie acondicionada es Fig 8h Aplicación de una resina

sucesivamente "preparado" con un silano hidrofóbica fotopolimerizable. La
orgánico. restauración se pone entonces bajo
una ligera protección.
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Fig 8i Preparación adhesiva de la cavidad. Fig 8j Grabado de esmalte con ácido ortofosfórico
La capa compuesta se limpia con chorro de márgenes.
arena.
Fig 8k Aplicación del agente de acoplamiento Fig 8l Se aplica una resina adhesiva
de silano sobre la resina compuesta. fotopolimerizable en toda la superficie de la cavidad y
se extiende en una muy delgada
con un suave chorro de aire, sin ser precurado.
Fig 8m La restauración se inserta en la cavidad. Se Fig 8n La polimerización completa se logra

utiliza una resina compuesta híbrida reconstituyente mediante el fotocurado durante al menos 90 s
como cemento de relleno. por superficie.
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Fig 8o La restauración indirecta de la resina compuesta.
la cara de la resina compuesta de Clase II MOD (2-Paredes

cementación. Luego se logra la cavidad)
polimerización completa en contacto con la
superficie irradiada mediante Cubrir todas las cúspides por lo menos de 2
fotopolimerización durante al menos 90 s a 3 mm es obligatorio cuando quedan 2 o 1
paredes en la cavidad de un ETT. Como ya
por superficie. Cualquier exceso de resina
se ha dicho, las cavidades MOD grandes y
compuesta es subsecuentemente removido profundas se sitúan en una hipotética escala
con diamantes finos y repulido con discos de seguridad en la "línea fronteriza" (Fig. 1) a
partir de la cual aumenta drásticamente el
flexibles o puntas de silicona con una ligera
peligro de fallos graves.
presión. A lay Finalmente se aplica una Se ha demostrado que las restauraciones
capa de gel de glicerina sobre toda la adheridas con cobertura oclusal completa o
superficie del diente restaurado y la resina "superposiciones" tienen un efecto
compuesta de cementación se cura durante beneficioso en la resistencia a la fractura de
5 s por superficie a través de este gel para la ETT en comparación con las
eliminar la capa de inhibición de oxígeno en restauraciones MOD simples.14,22,21 La
la superficie de la resina compuesta de razón principal es que las capas unidas
cementación, si todavía no está pulida y muestran una distribución más homogénea
eliminada. Finalmente, se retira el dique de de las fuerzas de mordedura durante la
goma y se comprueba la oclusión. función. Además, tienen una mejor
Cualquier contacto anormal en la oclusión y configuración de la cavidad en términos de
durante los movimientos laterales en la factor C, lo que permite menores tensiones de
restauración se elimina. contracción de polimerización
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Fig 9a La prominencia estética del diente Fig 9b Vista inicial del diente tratado.
desvitalizado - el primer premolar maxilar - debe ser
comprobada principalmente.
Fig 9c La restauración provisional y el compuesto Fig 9d La cobertura de la cúspide durante la

mesio-distal se retiran. preparación de la cavidad: la cúspide palatina
se reduce primero con un una fresa con
recubrimiento de diamante.
en las interfaces adhesivas marginales. se ha hecho hincapié en el hecho de que

Además, algunos estudios muestran un las capas de resina compuesta, debido a
cierto efecto protector de estas su bajo módulo de Young, muestran
restauraciones contra las fracturas mejores formas en comparación con la
irreversibles.22 Sin embargo, estos cerámica, absorbiendo y minimizando las
resultados contrastan con otras pruebas in tensiones internas.
vitro en las que la configuración de la
cobertura oclusal no influye en la Endocoronas
resistencia a la fractura de la ETT. 21,23 Wit Dentro de todas las restauraciones
En lo que respecta a los materiales, en indirectas adheridas, las "restauraciones
algunos estudios recientes14,25una superpuestas en ETT" o "endo-coronas"
representan una categoría particular.
cierta enfasis
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CLINICAL RESEARCH
Fig 9e La cúspide bucal se reduce a 0,5 a 1 mm por Fig 9f la La endocorona de cerámica de vidrio
encima del nivel gingival (véase también la Fig. 5d). Un hecha en laboratorio (IPS e.max Press,
IvoclarVivadent).
margen gingival excesivo facilita la aplicación del dique
de goma durante los procedimientos adhesivos
Fig 9g Preparación del adhesivo para la restauración Fig 9h Com La limpieza completa de la superficie
de la cerámica: la superficie interior se acondiciona acondicionada se logra mediante una limpieza
con ácido fluorhídrico siguiendo las instrucciones del posterior al grabado con ácido ortofosfórico con un
fabricante.Luego, el ácido se aspira primero a través movimiento de cepillado seguido de la inmersión en
de una aspiración de alta velocidad y la restauración
un baño ultrasónico de agua destilada durante 5
se enjuaga abundantemente con un spray de agua.
minutos. A continuación, la restauración se seca
suavemente con aire comprimido.
Por definición, las endocrowns son para fabricar una resina compuesta híbrida
coronas parciales hechas de cerámica o feldespática y vitrocerámica de
resina compuesta que se unen con endocromo y los más recientes bloques de
cementos de resina al diente cerámica y resina compuesta de diseño
desvitalizado. Ofrecen una cobertura asistido por ordenador (CAD/CAM). La
oclusal completa y aprovechan la cámara literatura científica todavía no está segura
pulpar para aumentar la superficie adhesiva de qué material es el más indicado para
disponible. Se pueden utilizar diferentes esas restauraciones.
materiales
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ROCCA/KREJCI
Fig 9i Se aplica un agente de acoplamiento de Fig 9j La preparación adhesiva de la cavidad

silano durante 60 s y se seca. Posteriormente se premolar se logra siguiendo el mismo procedimiento
aplica una fina capa de resina de acoplamiento sobre descrito en las Figs. 8i a 8l.
la superficie silanizada, sin ser precurada. Nótese el
típico aspecto brillante de la superficie interior
después de la aplicación de la resina adhesiva.
Fig 9k El compuesto de cementación fotopolimerizable se inserta en la cavidad y se extiende. La alta viscosidad

de los compuestos híbridos convencionales puede reducirse precalentándolos fuera de la cavidad en hornos
especiales y aplicando eventualmente energía ultrasónica directamente en la capa de cementación del
compuesto..
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CLINICAL RESEARCH
Fig 9l La restauración es inicialmente empujada en

Fig 9m Vista bucal y oclusal de la endocorona de
su lugar manualmente y luego completamente
cerámica de vidrio.
asentada con energía ultrasónica.
Los autores prefieren las resinas La configuración de la cavidad MOD soporta

compuestas micro-híbridas - hechas en la cobertura oclusal completa de este diente.
laboratorio o en forma de bloques La cúspide palatina se reduce simplemente
CAD/CAM - debido a sus propiedades de de 2 a 3 mm con un margen de tope (Fig 9d).
absorción del estrés y sus beneficios Desde el punto de vista estético, el margen
prácticos como la posibilidad de modificar y bucal se sitúa en el tercio cervical, de 0,5 a 1
reparar la superficie fácilmente.26 Re Las mm sobre el nivel gingival (Figs. 9e y 5d). A
cerámicas de vidrio reforzadas (ej. IPS continuación se aísla la cavidad y se prepara
para una restauración indirecta siguiendo los
e.max Press y CAD, Ivoclar), pueden ser
mismos procedimientos descritos
alternativas a este concepto.
anteriormente para el caso de la Fig 8. En
Varios estudios in vitro han demostrado la
cuanto a los materiales, se elige en este caso
validez de las endocrowns adheridas para
una cerámica de vidrio reforzada con
molares y premolares7,26-28,30 sin embargo,
disilicato de litio (IPS e.max Press, Ivoclar
sólo se han realizado unos pocos ensayos in
Vivadent) por razones estéticas. Es
vivo29,30 que informan de un buen importante señalar que la preparación de la
rendimiento clínico para los molares. Sin cavidad durante la primera cita y el
embargo, los tratamientos clásicos como los tratamiento de la superficie adhesiva de la
postes, los núcleos y las coronas deben
cavidad durante la cita de cementación
seguir siendo tenidos en cuenta para los siguen los mismos principios y
premolares gravemente dañados, hasta que
procedimientos tanto para las endocorronas
los ensayos clínicos puedan demostrar la
de cerámica como para las de composite. La
posibilidad de restaurarlos únicamente
única diferencia es el tratamiento adhesivo de
mediante endocrowns.
la superficie intaglio de la pieza de trabajo
El primer caso de endocorona que se
(Tabla 1 y Figs. 9f a 9i) durante la
presenta es un primer premolar maxilar con
cementación.
necesidades estéticas (Figs. 9a a 9m). Una
El segundo caso de una endocorona que
vez reubicada la restauración provisional y
se presenta es un primer molar mandibular
limpiado el diente, el profundo y amplio
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Fig 10a Vista inicial del primer molar mandibular Fig 10b Imagen de la amplia cavidad MOD durante la
tratado con endodoncia. La restauración compuesta técnica de build-up preendodóntico. La cantidad y
antigua y con fugas es removida y se programa un calidad de los tejidos sonoros restantes disponibles
retratamiento endodóntico. para la restauración definitiva se evalúa a menudo
durante esta fase preliminar .
wit con menores necesidades estéticas para las restauraciones de cerámica y

que el caso anterior del maxilar superior resina compuesta. Antes de la
(Figs. 10a a 10g). Esto permite un diseño preparación de la cavidad para la
más conservador de la endocorona sobre endocultura, se pueden planificar una o
todo en el lado "estético" bucal, lo que dos sesiones de blanqueamiento interno
significa que las cúspides bucales como (perborato de sodio y agua destilada o
las linguales pueden reducirse a pocos peróxido de hidrógeno al 3%), a fin de
milímetros de la oclusión (Figs 10e y 5c). reducir la fuerte discromía dental, que es
En general, las reducciones de al menos 2 claramente visible en el lado bucal.
a 3 mm son recomendadas
Fig 10c Después del retratamiento endodóntico y Fig 10d El primer molar unas semanas después
antes de la restauración definitiva, se pueden realizar del blanqueo. El diente está listo para ser preparado
una/dos sesiones de blanqueo interno. para la restauración de la endocorona.
175 175
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CLINICAL RESEARCH
El tercer caso de una endocultura es un

segundo premolar maxilar con una gran
cavidad que incluye las paredes
interproximales mesiodistales y la cúspide
palatina (Figs. 11a a 11e).31 En este tipo de
gran cavidad de MODP en los premolares, se
recomienda actualmente una cobertura
oclusal completa. En consecuencia, la
cúspide bucal se reduce totalmente y se suele
programar el poste clásico, el núcleo y la
corona. In En ese caso concreto, se realizó
un nuevo y experimental diseño de
endocorona en el que la cobertura de la
Fig 10e Detalles de la preparación de la cavidad. En cúspide se obtuvo con una reducción
este caso, tanto las cúspides bucales como las linguales
mínimamente invasiva de la gruesa y sólida
se redujeron simplemente de 2 a 3 mm (véase también
la Fig. 5c). cúspide bucal. Algunos estudios modernos
han señalado recientemente que las
restauraciones de resina compuesta
muestran suficiente resistencia, incluso en
una capa fina.16,17 Así pues, la cúspide bucal
se reduce ligeramente y los márgenes de la
restauración se colocan en el tercio incisal a
una distancia de 1,5 mm del plano oclusal y
de los contactos laterales (Figs. 11b y 5b).
Por el contrario, la resina compuesta
preendodóntica se reduce abundantemente
en el lado palatino, así como en las regiones
interproximales. Este diseño de restauración
"modificado" (Fig 11d) para las endocrowns
es particularmente interesante, ya que se
puede lograr una buena estética con una
Fig 10f La endocorona compuesta hecha en el intervención mínimamente invasiva.
laboratorio.
Conclusión
Este artículo ilustra cómo los principios de
la odontología mínimamente invasiva
pueden aplicarse no sólo a las
restauraciones primarias, sino también al
campo de la revitalidad, en particular en los
dientes no vitales. Los dientes posteriores
endodónticamente tratados pueden ser
restaurados funcional y estéticamente
mediante técnicas adhesivas directas e
indirectas,
Fig 10g Vista final del molar restaurado
176 176
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ROCCA/KREJCI
Fig 11a Vista inicial del segundo premolar Fig 11b La reducción ultraconservadora de la
maxilar con una gran restauración compuesta cúspide bucal se comprueba en la oclusión y
provisional de MODP. durante los movimientos laterales (véase también
la Fig. 5b).
Fig 11c Detalles de la cavidad. Se conserva una gran Fig 11d Vista distal de la endocultura
parte de la restauración pre-endodóntica. Se puso un compuesta hecha en el laboratorio. Cúspides
cuidado especial en todos los procesos adhesivos bucales (V) y palatinas (P).
preliminares para fabricar este compuesto de resina. La
fabricación de una caja central en el compuesto de la
cámara pulpar es esencial para una buena estabilidad
de la restauración durante la cementación adhesiva.
De esta manera se evita un mayor sólo pueden considerarse en el caso de

sacrificio de los tejidos sonoros por destrucción coronal extrema, sin tener
elementos fricativos y macrorretención. Al pruebas científicas claras sobre su
depender de la adhesión, los postes necesidad e indicación exacta. Si se
radiculares ya no son necesarios en los utilizan, los postes adhesivos en un
molares desvitalizados, y en la actualidad concepto restaurador mínimamente
es difícil decidir si los postes son invasivo no representan un elemento de
necesarios en los premolares y los dientes retención macromecánica. Sirven mucho
frontales. más como un refuerzo de fibra de vidrio de
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CLINICAL RESEARCH
Fig 11e Vista oclusal de la restauración inmediatamente Fig 11f Vista final de la endocorona compuesta .
después del control oclusal. Nótese que los contactos del
2.5 en los movimientos laterales fueron ligeramente
eliminados y la disclusión lateral es claramente evidente en
el 2.4 y 2.3.
una incrustación radicular corta que busca Photos 11a to 11f with the courtesy of
aumentar la superficie adhesiva dentro del Rocca GT, Krejci I. Restaurations adhé-
canal de la raíz para aumentar la retención sives pour dent dépulpée. L’alternative
de la publicidad. Por último, es importante au tout couronne. Réalités Cliniques
señalar que la selección precisa de los 2011;25–31.
casos y la ejecución rigurosa del proceso
adhesivo son esenciales para la
realización de esta estrategia adhesiva Referencias
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CLINICAL RESEARCH

Ivo Krejci, Prof. DMD

Correspondence to: Giovanni Tommaso Rocca

E-mail: giovanni.rocca@unige.ch; Tel: 022.3794100; Fax: 022.3794102

Traducido por: DDS Brandon Edu Lipa Rodríguez

basado completamente en la adhesión están

Introducción Se ha sugerido ampliamente y de forma

Plan de Tratamiento estos factores pueden contribuir a una

Al considerar los tejidos coronales Así, en la mayoría de los casos los

diente desvitalizado, las paredes únicamente en la adhesión mientras que los

cavidad Sugerencia restauración covertura cuspal

Clase I Composite Directo

Clase II Composite Directo

* contexto occlusal seguro

de la restauración es más desafiante. Una insertado en las 4 paredes restantes. Si

restauración definitiva (Fig. 10c). La opinión científica es generalmente

restaurado se retira, la cavidad se aísla con

Clase II MO/OD (3-paredes y

distales catastróficas. En el pasado, varios

Table 1 Principios Adhesivos

solución Primer Silano Organico Silano

Adhesivo Adhesivo (10 Adhesivo (10 Adhesivo (10

Los premolares desvitalizados dieron lugar a y en ausencia de tensiones

Fig 7e Vista final de la restauración compuesta directa.

los procedimientos técnicos para el Al programar dos citas, se logra una

la reubicación de los márgenes compuesta híbrida de baja contracción es

el último paso antes de la impresión. La

Fig 8e La restauración indirecta compuesta en el Fig 8f Preparación del adhesivo de la pieza: la

Fig 8g La superficie acondicionada es Fig 8h Aplicación de una resina

Fig 8m La restauración se inserta en la cavidad. Se Fig 8n La polimerización completa se logra

Fig 8o La restauración indirecta de la resina compuesta.

la cara de la resina compuesta de Clase II MOD (2-Paredes

Fig 9c La restauración provisional y el compuesto Fig 9d La cobertura de la cúspide durante la

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