FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

“CASO CLINICO”
AUTORES:

GRUPO 9:
 FIESTAS MARIBEL
 YAPUCHURA UCHAZARA ZULIMA
 SOLIS SOSA NATHALIE
 CAMPOS CHURA JOSUE
 CASTILLO CHUMBES YSAMAR
Lima- Perú
 PEDRAZA MARCOS
Lima- Perú
2022
 UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

JEFE DE PRACTICA: Jessica Figueroa

SOAPIE
I. DATOS DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos: RMT

Etapa de Vida: Adulto Joven

Edad: 26 años

Sexo: femenino

Diagnostico medico: Dx HIPEREMESIS GRAVIDICA

Servicio: GINECO OBSTETRICIA

Numero de cama: 05

Tratamiento médico:

 Metoclopramida 10 mg c /8 h EV

 Dimenhidrinato 50 mg PRN EV

 Gestagramin 10 mg 2 tab. c /24 h Vo

 Hidróxido de AL-MG 30 min. Almuerzo Vo

II. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Paciente mujer de 33 años, que ingresa al servicio de emergencia tras un

parto eutócico a término (40 +1 semanas de gestación) de finalización

espontanea. La paciente ha realizado un buen seguimiento del embarazo

en su centro de atención a la mujer y no tiene antecedentes personales ni

familiares de interes. Realizó todos sus controles pre- natales tiene sus

vacunas gestacionales. Gestación bien tolerada parto eutócico sin

complicaciones y recién nacido sano.

Ingresa a la sala de partos a las 21:00 h. refiriendo una dinámica uterina

cada 5 minutos presentando una dilatación de 4 cm el cérvix posterior

borrado en un 80 % y la bolsa integra. Tras 105 minutos en dilatación,

tiene lugar el parto a las 23:00 h, parto eutócico a término, líquido

amniótico normal.

Se realiza alumbramiento dirigido, aspecto normal de la placenta. Tras el

alumbramiento se administra oxitocina según protocolo y se valora a la

puérpera (perdida hemática normal, útero contraído, TA 113/50. Y

sondaje vesical evacuación. En cuanto a las complicaciones intraperto se

produce un desgarro de 1 grado en periné, con sutura habitual.

Paciente refiere “tengo mucho dolor”, escala de EVA 6/10 “siento una

gran herida que me arde y duele”

Signos vitales:

 P/A : 90/50

 FC: 98 x´

 SATO2: 98 %

 T°: 37.5 °c

 FR:20x´
S O A P I E
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADO ESPERADO INTERVENCIONES/ ACCIONES EVALUACIÓN

DATOS SUBJETIVOS Dominio 12: Dominio II: Salud fisiológica CAMPO 1: Fisiológico: Básico
Confort Clase 1: confort CLASE E: Fomento de la
Paciente refiere “tengo
mucho dolor, me duele comodidad física.
Clase 1: Confort ( 2102) NIVEL DEL DOLOR
mucho mi herida “
físico
Indicadores: 1400: Manejo del dolor
Paciente se encuentra
DATOS OBJETIVOS estable con una
(00132) Dolor referido Actividades disminución del dolor , por
Paciente adulto de 33 Dolor agudo Duración de los episodios de dolor - Hacer una valoración exhaustiva del dolor lo que refiere que su dolor
años de sexo femenino se relacionado con Expresiones faciales de dolor que incluya localización, frecuencia, a disminuido del 1 al 10 un
encuentra en servicio de herida quirúrgica intensidad 3
ginecologia,con mucho evidenciado por G S M L N
EVA 3/10
dolor abdominal, con manifestaciones 1 2 3 4 5 - Se evalúa las características del dolor
fascias del dolor, escala verbales, EVA (localización, duración, frecuencia, intensidad)
de EVA 6/10 6/10 y fascias de
dolor. -Se Administra analgésicos tramadol 100 mg
1amp ev.c/8horas según indicación médica.

- Se realiza comodidad y confort para ayudar

en la reducción del dolor.

-Se revalúa la escala del dolor EVA.

- Brindar cuidado y confort por medio de

posiciones que permitan mejorar su estado de
salud