bulbo raquideo cuyo soma estará en los

Semiología núcleos sensitivos del trigémino.

Las estructuras que pueden generar dolor en

funcional y otro territorio son: articulación, músculos
(depresores y elevadores mandibulares,
cervicales). El instrumental necesario para
examen clínico realizar un buen examen es:

• Regla: para medir la apertura oral

Los principales signos y sintomas que
• Estetoscopio: en el caso que no se
encontramos en aquellos pacientes que
pueda pesquisar algún tipo de ruido con
consultan por transtornos témporo
nuestros dedos.
mandibulares (TTM) son: Dolor, Ruido,
• Ficha clínica y lápiz.
Impotencia Funcional (limitación). La
semiología consiste en la búsqueda de
SISTEMÁTICA DE EXAMEN
dichos síntomas y signos en un paciente para
poder llegar a un diagnóstico y un posible CLÍNICO
tratamiento.
1. Anamnesis
En TTM no todos los signos que se 2. Examen físico general
encuentren necesariamente tendrán que ser 3. Examen funcional
tratados, se debe evaluar los signos y 4. Examen articular
síntomas para discriminar si hay o no 5. Examen de musculatura
necesidad de tratamiento. Siempre es
importante la anamnesis al llegar el paciente, ANAMNESIS
efectuando la historia clínica, registrando
signos y síntomas que el paciente relata. Previamente hay que haber preguntado al
Posteriormente se realiza el examen físico paciente las características de su dolor
general y en oclusión se hace el examen (anamnesis), preguntando:
funcional (viendo cómo funciona la
• ¿Dónde le duele? el paciente señalará
mandíbula y algunas estructuras cervicales).
las estructuras comprometidas
No solo se verá si hay funcion normal o no ,
• Intensidad
también se pesquisa el dolor ya que este es
• Calidad (opresivo, pulsante, quemante,
el principal motivo de consulta en
dolor sordo constante, agudo bien
odontología. Se debe : Discriminar
localizado)
localización del dolor, factores
• Factores agravantes, factores que lo
agravantes, atenuantes y si la localización
alivian
corresponde con la fuente del dolor.
• Frecuencia de su dolor ( mañana-tarde-
El Dolor referido es un tipo de dolor que se noche)
origina en “x” lugar, pero el paciente lo siente • Asociado a otros síntomas ( junto con el
en otra zona, hay una irradiación desde dolor siente lagrimeo, mareos, etc)
zonas profundas a estructuras superficiales.
Se corresponde a un fenómeno de
facilitación, convergencia o divergencia a
nivel de la segunda neurona nociceptiva en el
EXAMEN FUNCIONAL
Teniendo sentado al paciente en el sillón,
haremos el examen funcional, en el cual
mediremos el rango de apertura y de
lateralidad.
1. Rango de apertura oral
Lo primero que se hace después de tener
consignado el dolor, localización y Luego de realizar el examen funcional
estructuras asociadas (muscular, articular o
ambas), se debe medir la apertura oral. El
rango normal de apertura en mujeres: 46-48
mm y los hombres: 55-58 mm, dentro de
rangos normales, si el paciente es hiperlaxo
puede superar estos rangos. Desde los 6
años de edad se dice que el paciente ya
puede abrir más de 40 mm. En mayores de
65 años hay un mínimo porcentaje (1,5%)
que abre menos de 40 mm en circunstancias
normales.
La apertura debe ser compensada, primero
se medirá el Overbite (normal, vis vis,
invertido) del paciente, se anotará y luego se
medira la distancia interincisal (entre borde
incisal superior y borde incisal inferior), dicha
distancia deberá ser sumada al valor
obtenido en el Overbite para obtener una
Apertura Compensada. Hay que tener
siempre en cuenta si el paciente tiene
mordida abierta (Overbite negativo) o sobre
mordida.
Paciente se le debe pedir además que abra
al máximo con dolor y que abra al máximo
sin dolor, anotando las diferencias siempre
compensado!. Si hay limitación de la apertura
se trata de forzar suavemente llamada tope
final, si el paciente sede o no al tope nos
ayudara a discriminar si hay un choque
mecánico o es por dolor que no está abriendo
más.
2. Rango de lateralidad
Luego se medirán las lateralidades, se dice
que tienen una relación de 4:1 con respecto a
la apertura. En general si mide más de 8mm
se considera normal y si mide menos de 8
mm se consigna como un dato, protrusión
este valor es de 6 mm. (siempre la reunión de
datos es la que me va a arrojar un
diagnóstico, un par de números por si solos
no nos pueden diagnosticar un TTM)
llegaremos a una hipótesis diagnóstica, para
realizar un mejor acercamiento a dicho
diagnóstico debemos pedir examenes
complementarios. Despues de esto
tendremos un diagnóstico de certeza que
puede ser primario o secundario en cuanto al
dolor agudo.
El objetivo primordial es ver la localización de
dicho dolor para establecer diagnósticos
diferenciales e ir descartando hipótesis hasta
llegar a un diagnostico lo más certero posible.
La intensidad del dolor se pude medir a
través de distintas escalas : 0.. 1 = leve , 2 =
moderada, 3 = dolor es severo. En niños se
usan ''caritas'' para medir intensidad del
dolor, hay escalas análogas en las cuales el
paciente marca dentro de un rango de 10 cm
y mido el porcentaje de dolor que presenta.
Todo lo anterior es importante para
monitorear el tratamiento y registrarlo.
EXAMEN ARTICULAR
1. Examen en apertura y cierre
Junto con el rango de apertura debemos ver
la trayectoria, que puede estar desviada (se
va hacia un lado pero vuelve a la línea
media) o desflectada (al abrir se desvía sin
recuperar la línea media). Lo anterior es la
reproduccion de lo que podría pasar dentro
de la articulación, si el disco está desplazado
al ir abriendo se va a recapturar el disco
hacia el cóndilo, sonando el ''click'' y luego
continuar con la trayectoria.
Luxación disco condilar sin reducción es
aquella en la cual el disco esta desplazado, al
empujarlo no se puede reducir (volver a su
posición natural), lo más probable es que
exista una trayectoria con deflexión. En esta
existe una gran probabilidad de que haya un
impedimento mecánico en la articulación del
mismo lado en la que se presenta la
deflexión.
Si las superficies están desgastadas, no hay
disco articular, ocurrirá una trayectoria
irregular en la cual choca hueso con hueso.
(Generalmente en la ficha se escribe una
trayectoria ''otra'' cuando es irregular.)
Recapitulando debemos consignar la
apertura activa con dolor, sin dolor y con
asistencia, todas COMPENSADAS. Las
lateralidades mayores a 8 mm es normal,
protrusión mayor a 6 mm es normal en
hombre.
Las causas de una limitada apertura puede
ser por patologías que no son netamente
intra articular como por ejemplo la esclero
dermia, en la cual hay una fibrosis de la piel
en la cual no se puede abrir más la boca. Hay
otra patología en la cual el proceso
coronoides choca con el cigomático
impidiendo una correcta apertura oral.
Tambien cuando hay una contractura
muscular la apertura estara limitada por los
musculos implicados.
Por lo anterior es fundamental un examen
funcional para verificar la causa de este
proceso que está limitando la apertura
(articular, muscular o fuera del sistema
estomatognático).
Puede ser que sea doloroso, por lo tanto si el
paciente está con un enfint y no puedo abrir
mucho voy a tener que darle las medidas de
antiinflamatorias y hacer el examen 1 o dos
días después para poder realizar bien el
examen.
Volviendo a los problemas
articulares…tenemos que palpar la
articulación, y una de las formas de palparla
es palpando el polo lateral. Entonces
posicionamos el dedo indice y dedo medio 1
cm por delante del tragus para ubicar la art, y
hacemos una leve presión. Es importante que
la presión ejercida no sea muy fuerte, porque
puede indicir falsos positivos en el examen al
sobrepasar el umbral doloroso del paciente.
También hay otros tejido que pueden estar
inflamados, como el tejido retrodiscal. Para
examinarlo, le pido al paciente que habra un
poco la boca, y al desplazarse el cóndilo,
introducimos el dedo en la concavidad sobre
la piel, que se forma posterior al cóndilo
(espacio retrodiscal). La idea es pesquisar la
ausencia o presencia de dolor, y además, la
presencia de ruidos durante los movimientos
excéntricos (lateralidades, protrusión,
apertura y cierre). Si no se logra pesquisar
algún click, entonces se debe pedir al
paciente que abra y cierre la boca mientras
nosotros palpamos el borde de la mandíbula.
También podemos ocupar estetoscopio.
Hay cirscuntancias en que yo voy a sentir un
click de apertura y cierre, que obedecen a
luxaciones discales con reducción.
En los casos en que hay limitación de
apertura, sin click, pero en que hubo alguna
historia previa de click, lo más probable es
que el disco esté más adelante y no lo
alcance a reducir. Esto se conoce como
luxación discocondilar sin reducción.
Pero también puede pesquisar ruidos de
crepitación, que se da cuando hay roce entre
las superficies óseas, que el paciente
describe como una sensación de arena en la
articulación. Esta crepitación puede ser
blanda (roce entre superficies óseas, pero
con el fibrocartílago debilitado interpuesto
aún) o dura (crépito seco, que se siente
cuando dos estructuras óseas chocan
directamente). Cuando el fibrocartílago está
perforado, empiezan a generarse cambios en
las superficies óseas, debido al roce.
2. Examen en movimientos de
lateralidad
Hay casos en que los click no se sienten en
apertura y cierre, pero sí en lateralidades, por
lo cual también es importante realizar un
examen para estos movimientos.
En estos casos el disco se puede desplazar
hacia lateral, hacia medial o bien hacia
posterior.
Si el disco se va hacia posterior, no voy a
sentir ruido. Si el disco se va hacia medial, en
una laterotrusión contralateral se sentirá un
click. Y si el disco se va hacia lateral, en una
laterotrusión ipsilateral, se sentirá el ruido o
click.
EXAMEN DE LA MUSCULATURA
Para hablar de la musculatura no nos
tenemos que olvidar del componente cervical,
porque los diagnósticos a nivel
temporomandibular son de distintos niveles:
articular, muscular, laríngeo, cervical y
oclusal.
1. Examen postural en el plano frontal
Si el paciente conserva una simetría en los
huesos de la escápula y la cadera con
respecto a la línea media, si la alineación de
hombros es simétrica, es decir cosas más
bien generales.
2. Examen postural en el plano sagital
Si tiene una alineación normal o si tiene
anteposición de cabeza.
También vamos a ver los movimientos, para
esto vamos a determinar rangos de donde le
duele. La manimpulación de los movimientos
puede ser activo y pasivo. Activos es que el
paciente realiza el movimiento (de
anteposición por ejemplo), y pasivo es que el
operador manipula al paciente para realizar el
movimiento y consigno dolor.
También podemos evaluar a través de la
palpación, para localizar el dolor y pesquisar
la presencia de puntos gatillo (que es en
fondo el origen del dolor).
Entonces el primer movimientoa evaluar es
la rotación (pero yo creo que se equivocó y
se refería a extensión). El rango normal es
70º, si el paciente mueve 70º sin dolor,
estamos ok.
Cuando no se puede rotar en 70º, hay que
determinar el por qué. Esta puede ser una
limitación cervical, puede ser que la
musculatura cervical no permita hacer una
extensión normal.
El segundo movimiento a evaluar es la flexión
de cabeza, que tiene que ser más o menos
en 45º y sin dolor, para consignarla como
normal.
3. Dolor referido
Otro punto a evaluar durante el examen
muscular, es el dolor, ya que suele ser el
principal motivo de consulta de los pacientes.
En particular vamos a hablar de el dolor
referido.
El dolor referido no es un dolor punzante,
más bien es sordo y mal localizado. Para
determinar el origen de este dolor es que
debemos hacer un diagnóstico diferencial.
Examinaremos musculatura cervical
(extensora/flexora de la cabeza), elevadora
mandibular y depresora mandibular.
I. Musculatura cervical
Es necesario conocer la musculatura cervical,
para poder determinar la causa de alguna
limitación en los movimientos de extensión y
flexión.
1. ECM: se debe palpar con la técnica de
pinzamiento, porque no tengo una
estructura ósea detrás contra la cual
pueda presionar. Se debe pinzar el
músculo desde el origen (proceso
mastoides), hasta la inserción (fascículo
superficial: esternón, fascículo profundo:
tercio medial de la clavícula). Si el
paciente no relata dolor, no voy a hacer
este examen. En cambio si el paciente
relata dolor en la región supraciliar, dolor
de cabeza, dolor occipital o dolor en la
región submandibular, entonces yo sé
que el punto gatillo de ese dolor puede
estar en el ECM.
2. Músculatura posterior (trapecio, largo de
la cabeza, esplenio de la cabeza y
elevador de la escápula): se deben
analizar en conjunto. Se insertan en la
línea nucal superior. El trapecio se
inserta en el acromion y a nivel de T4.
Los vientres que vamos a palpar son sólo
los superiores, porque son posibles
puntos gatillos hacia la cabeza. El largo
de la cabeza va a prducir dolor de
cabeza, también va a producir dolor
irradiado en el mismo lugar donde está el
músculo, pero también referido a la parte
occipital. El trapecio también refiere en
esta región (occipital), que está más
cercana a la clavícula, no tanto el
acromión. Y puede irradiar en la zona
posterior del cuello, en la zona temporal y
en el ángulo mandibular
Ii. Musculatura masticatoria: elevadores
mandibulares
Musculatura masticatoria: vamos a ver
localizaciones de dolor y posibles puntos
gatillos de ese dolor referido. Hay estructuras
profundas intrabucales que no se palpan
directamente porque producen falsos
positivos. Por lo tanto esta palpación
intrabucal ha sido discutida. Para evitar estos
falsos positivos se debe realizar una
manipulación funcional, es decir voy a
inducir contracciones de los músculos
pterigoideos (músculos profundos), para
evaluar si son una fuente de dolor. Esto es
distinto de manipulación mandibular en
donde yo quiero llevar los cóndilos a RC.
1. Músculo temporal medio y anterior: para
evaluarlos le pido al paciente que apriete
los dientes y se va a notar a nivel de la
cien donde está músculo y ahí voy a
palpar. Las fibras anteriores del temporal
van a gatillas dolor a los insicivos
centrales superiores y a la zona
supraciliar. Además intrabucalmente
podemos palpar el tendón del temporal,
que también puede inflamarse y generar
dolor, para palparlo busco el borde
anterior de la rama y palpo hacia arriba
hasta encontrar el tendón. Manipulación
funcional del temporal: es un elevador
mandibular, por lo cual actúa en el cierre
mandibular, entonces si yo hago una
contracción isométrica, interponiendo
tórulas de algodón entre los dientes
durante el cierrre, y le pido al paciente
que apriete. Si el paciente relata dolor,
entonces también es considerado como
un signo positivo. (manipulacion
funcional, no palpación).
2. Masétero: es un músculo más superficial,
por lo cual puedo hacer una palpación
digital porque tiene la rama atrás que es
un tejido oseo contra el cual puedo
presionar el musculo. La insersión
superior va a irradiar a los molares y a la
zona de la cien, muchas veces el
paciente dice que tiene sinusitis porque
siente un dolor en la zona maxilar.
(según miralles, esta sensación de dolor
como sinusitis se da por puntos gatillo
ubicadas en el pterigoideo lateral, no en
el masétero, y además el masétero ni
siquiera refiere dolor hacia la región
geniana como la profe dice). La inserción
inferior va a referir a nivel del cuerpo
mandibular y de (no se entiende lo que
dice acá??). También se puede realizar
 manipulación funcional, pidiéndole al
paciente que haga cierre mandibular
mientras interponemos tórulas de
algodón.
3. Pterigoideos mediales: se originan en el
ala del esfenoides, la tuberosidad, el
disco articular y se insertan en el angulo
de la mandíbula. Se puede palpar
directamente llevando el dedo hasta la
inserción interna inferior de manera
intrabucal. Pero como esto da muchos
falsos positivos, se evalúa con
manipulación funcional pidiéndole al
paciente que haga cierre mandibular
minetras interponemos tórulas de
algodón. Un punto gatillo, puede irradiar
en la ATM, en la región geniana, y en la
rama mandibular. El dolor referido será
más profundo.
4. Pterigoideo lateral: se insertan en el ala
externa del proceso esfenoides y la
tuberocidad, hacia el disco y cuello del
condilo, tanto su porción superior como
inferior. Se dividirá para su estudio en
dos músculos, el superior que estará
funcionando junto a los elevadores en el
cierre y el inferior que actuará en
movimientos protrusivos. Se comportan
de todos modos como un músculo. La
irradiación (del dolor) de éstos músculos
será fundamentalmente en la zona pre
auricular y en la región geniana. Se
podría palpar por detrás de la
tuberosidad (detrás del segundo molar)
pero causa muchos falsos positivos, por
lo anterior debemos hacer una
manipulacion funcional, pedimos al
paciente que apriete en MIC, el
pterigoideo lateral inferior causará dolor
al igual que el pterioideo medial. Lo
anterior se explica porque el medial actúa
en cierre mientras que el pterigoideo
lateral inferior es sinergista en apertura
(al igual que actúa en protrusion) (explico
pésimo y se contradijo, creo que debería
decir pterigoideo lateral haz superior) y al
hacer una protrusion y apretar en MIC el
músculo se distiende y eso será lo que
cause dolor. Inflamación a nivel capsular
también va a generar dolor en el
pterigoideo Lateral.
Pterigoideo lateral haz inferior, para
hacer que se contraiga isométricamente
necesitamos una resistencia. Le pedimos
al paciente que haga una protrusion y la
limitamos con una mano (resistencia) si
el paciente acusa dolor, entonces éste se
encontrará en el pterigoideo lateral haz
inferior. Si tenemos dudas de que sea el
pterigoideo lateral, pedimos que haga
lateralidad contra resistencia, si no le
duele puede ser el otro lado el que este
afectado, por ejemplo: que músculo
debería doler si hago una lateralidad
derecha: el izquierdo (pterigoideo lateral),
esto se explica por el origen de dicho
músculo y su contracción en lateralidad.
Para diferenciar entre dolor del P. lateral
inferior y el intracapsular se puede usar
un bajalengua, se distiende la ATM y si
se muerde contra algodon y bajalengua
la ATM no debería doler. Esto no
significa que no esté doliendo el P. lateral
haz inferior, es solo para descartar la
ATM dentro de los posibles orígenes, el
siguiente paso sería pedir hacer un
protrusión con lo cual deberia doler el
musculo antes mencionado.
Contraccion isométrica del masétero en
su porcion más externa puede ser
también un posible origen de dolor en
pterigoideo medial del lado contralateral.
Esto se explica ya que durante la
contracción en cierre isométrico habrá
contracción del masétero y del mismo
modo como para estabilizar se contrae el
pterigoideo medial.
III. Musculatura masticatoria: depresores
mandibulares
1. El digástrico y milohioideo: generalmente
el vientre posterior del digástrico irradiará
a la zona mastoidea y el vientre anterior
 a la zona incisiva. Palpando en conjunto
con milohioideo, derecho e izquierdo
siguiendo la linea normal de la
musculatura se podrá discriminar.
Durante la palpación del digástrico
debemos pedir al paciente que degluta
ya que activaremos su función, de haber
dolor, nos orientaremos hacia el origen
de dicho dolor.
Palpación del milohioideo se hará con
dos dedos, uno por debajo del mentón y
otro por dentro de la boca palpando el
piso de boca.
Si el paciente abre la boca lo más
probable que le duela será el P. medial,
P. Lateral inferior y puede doler la ATM (
por distención de la cápsula).
Si aun no sabemos si el origen del dolor
es muscular o articular podemos
anestesiar el nervio aurículo temporal,
eliminando la sensibilidad en la ATM, si
el dolor aun persiste claramente su
origen será muscular, descartando a la
articulación como posible causal y de
este modo podremos proseguir para
discriminar el origen con nuevos test
musculares.
Un ejemplo de lo anterior podria ser un
dolor a nivel de la sien, donde los posible
origenes son el músculo temporal o el
trapecio (incluso ambos). Si aplicamos
anestesia en el músculo temporal y el
dolor se pasa claramente será dicho
músculo el punto gatillo, de no pasar el
dolor lo más probable el punto gatillo
estará ubicado en otra región.
El ejemplo anterior es para discriminar si
la dolencia será muscular o articular,
pero la mejor arma para llegar a un
diagnostico sera una buena anamnesis
del dolor (que son de distintos tipos y
características).
 RESUMEN
 DOLOR
 REFERIDO
 
Temporal
 anterior
  Temporal
 medio
 

   

Refiere  en  dientes  anteriores  superiores   Dientes  medios  superiores  

Temporal  posterior   Masétero,  parte  superior  

   

Premolares  y  molares  superiores   Premolares  y  molares  superiores  

Masétero,  parte  media   Masétero,  parte  inferior  

   

Premolares  y  molares  inferiores   Zona  del  agujero  mentoniano  

    

Masétero  profundo   Pterigoideo  lateral  

   

Sensación  de  oído  tapado,  molestia  auditiva   Nivel  preauricular,  hueso  malar,  seno  maxilar  

Pterigoideo  medial   Digástrico,  vientre  posterior  

   

Es  un  dolor  muy  difuso   Amplia  zona  

Digástrico,  vientre  anterior   ECM,  fascículo  esternal  

   

Dientes  anteriores  inferiores   Dolor  típico  en  pacientes  que  bruxan,  sobre  
el  ojo,  la  nuca.  Dolor  en  la  cara  

 
 ECM  ,  fascículo  clavicular   Trapecio  

   

Dolor  en  frente   Dolor  en  zona  del  ECM,  ángulo  de  la  
mandíbula  y  zona  de  la  sien.  
 

RESUMEN  DE  EXAMEN  ARTICULAR  

El disco se encuentra desplazado (generalmente hacia delante y hacia el lado medial)
debido a una elongación de sus inserciones posteriores y/o un aumento de la tensión de
las inserciones anteriores, fundamentalmente del músculo pterigoideo lateral. La tiología
del desplazamiento es traumática, ya sea por un traumatismo agudo o por un microtrauma
(por hiperactividad muscular crónica o inestabilidad ortopédica) que dañen la inserción
posterior del disco.

El disco se encuentra adelantado con

respecto al cóndilo. Cuando se inicia la
apertura, el cóndilo debe posicionarse
en la porción media del disco, y al
encontrarla produce un chasquido o
Luxación discocondilar con
click. Por esto se dice que se producce
reducción un “reducción”. El click puede ser
recríproco, es decir, se puede dar
también durante el cierre mandibular,
debido a un adelantamiento del disco
durante el movimiento de cierre.
En el caso de que el chasquido
desaparezca y de forma secundaria se
Luxación discocondilar sin
limite la apertura mandibular se
reducción denomina luxación discal sin reducción
y corresponde a la mantención de una
mala posición del disco.
El caso extremo se denomina luxación
Luxación articular articular, en el cual literalmente se
desencaja la mandíbula en la apertura.
Si  quieren  entender  mejor  lo  de  los  transtornos  de  la  ATM,  les  dejo  un  link  que  está  super  bueno,  
en  que  aparecen  los  mismos  videos  que  nos  mostraban  en  fisio  oral.  

http://www.salvadorinsignares.com/programaonline/programarehabilitacion/atm/TRASTORNOS_
ATM.htm