Fecha de Impresion 20/01/2023 16:47:39

EVOLUCION HISTORIA CLINICA No. 1128277013

Nombre: DIJAIRA STEFFANI VELASQUEZ ROJAS Identificacion: CC 1128277013

Fecha Nac.: 01/03/1987 Sexo: Femenino
Edad: 35 Años Estado Civil: Separado
Direccion: CL 30 C 89-23 Telefonos: 604000000 - 3218770581
Responsable: LISSETTE VELASQUEZ Telefono: NA
Aseguradora: EPS SURA Acompañante: NA

Fecha Evolucion: 20/01/2023 16:00:00

EVOLUCION
SE ATIENDE CON TODAS LAS MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD SEGÚN PROTOCOLO INSTITUCIONAL
PARA LA PANDEMIA COVID-19

Identificación
Dijaria Steffani, 35 años, operaria de aseo, bachiller, separada, 2 hijos , residente en Medellín, barrio Belén.

Motivo de consulta
"una sensación al orina"

Enfermedad actual
Cuadro clínico de 5 días de evolución consistente en disuria, asociada a polaquiuria, tenesmo vesical, urgencia
miccional, dolor en hipogastrio valorado 8/10 en escala verbal análoga del dolor, malestar general; no asociado
a goteo terminal, pujo para la micción, fiebre, dolor lumbar, nauseas, emesis, hematuria, incontinencia, nicturia,
disminución del volumen de orina, hiporexia, cambios en el flujo vaginal, secreción uretral. Hoy le llego la
menstruación. Tomo acetaminofén y amoxicilina sin mejoría. Vida sexual activa, desea exámenes para
tamización de enfermedades de transmisión sexual.

Revisión por sistemas

Niega síntomas genitourinarios, gastrointestinales, neurológicos, cardiovasculares, psiquiátricos,
dermatológicos, musculoesqueléticos, repsiratorios

Examen físico
Paciente en buenas condiciones generales

Frecuencia cardiaca 88 latidos/minuto

Frecuencia respiratoria 12 respiraciones/minuto
Presión arterial 140/90 mmHg
Saturación de oxígeno 96% ambiente

Centro Comercial Mayorca Torre medica Cra. 48 n 50SUR 128 Piso 8 900699359-3 Linea Nacional 01 8000 413646 NIT: 900699359-3

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Temperatura36°c

Alerta, orientada en las 3 esferas.

Conjutivas rosadas, escleras anictéricas, isocoria normorreactiva, sin alteración movimientos oculares o
anormalidades pupilares.
Orofaringe no eritematosa, mucosa oral hidratada, sin lesiones en la misma, sin secreciones
Mumrullo vesicular conservado, sin roncus ni crépitos, sin signos de dificultad respieratoria
Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, sin soplos, pulsos ++, llenado capilar <2 segundos
Abdomen blando, depresible, no doloroso, no distendido, sin masas, sin signos de irritación peritoneal, sin
visceromegalias,
Extremidades sin edema, normorreflexia, fuerza 5/5, sin alteración en la sensibilidad
No se evalúan genitales

Antecedentes
. Patológicos: asma, rinitis alérgica
. Alérgicos: niega
. Quirúrgicos: tubectomía, adenoidectomía
. Familiares:
*Tíos - hipertensión arterial
*Abuelos - diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial
. Toxicológicos: no fuma, no consume licor
. Ginecoobstétricos: FUM 20.01.2023, g2 p2 v2

ANALISIS Y PLAN
Dijaira Steffani, 35 años, antecedente de asma, con cuadro clínico compatible con infección urinaria tipo cistitis,
estable hemodinámicamente, formulo nitrofurantoína, hioscina e ibuprofeno. Solicito VIH, VDRL, AgsHB, gram y
directo de flujo vaginal y citología cervicovaginal. Solicito toma seriada de la presión arterial por cifras de
presión arterial elevadas. Explico recomendaciones y síntomas de alarma. La paciente dice entender y aceptar.

EXAMENES Y AYUDAS DIAGNOSTICAS:

COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA: Flujo vaginal
EXAMEN DIRECTO FRESCO DE CUALQUIER MUESTRA:
VIH 1 Y 2, ANTICUERPOS:
SEROLOGIA [PRUEBA NO TREPOMENICA] VDRL EN SUERO O LCR:
Hepatitis B, ANTIGENO DE SUPERFICIE [Ag HBS] & * :
TOMA NO QUIRURGICA DE MUESTRA O TEJIDO VAGINAL PARA ESTUDIO CITOLOGICO: Citología
cervicovaginal

MEDICAMENTOS:
1. NITROFURANTOINA MICRONIZADA TABLETA 100 Tomar 1 Cada 6 Horas Por 5 Dias #20
2. N-BUTIL BROMURO DE HIOSCINA TABLETA 10 Tomar 1 Cada 8 Horas Por 5 Dias #15
3. IBUPROFENO TABLETA RECUBIERTA 400 Tomar 1 Cada 8 Horas Por 5 Dias #15

DIAGNOSTICO:

Centro Comercial Mayorca Torre medica Cra. 48 n 50SUR 128 Piso 8 900699359-3 Linea Nacional 01 8000 413646 NIT: 900699359-3

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 N300: CISTITIS AGUDAS

Firmado por: AGOSTINA RAMIREZ ROSSI Reg Médico: 1010051052

Especialidad: Medico De Apoyo

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