Historia Clínica Consulta Urgencias: Medicina General

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
HISTORIA CLÍNICA 1/3
CONSULTA URGENCIAS
MEDICINA GENERAL
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KEVIN GONZALEZ BLANDON Identificación: 1023527138 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 18/junio/2008 Edad : 14 Años \ 3 Meses \ 8 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CALLE 58 N 61 36 Teléfono: 3185261283
Procedencia: BELLO Nivel - Estrato: CONTRIBUTIVO A
Entidad: EPS010-01 - EPS SURA
DATOS DEL INGRESO Nº Ingreso: 950428 Fecha: 26/09/2022 11:59

Responsable: MILENA LOPEZ Area 7301NQ - URGENCIAS PEDIATRICAS NIQUIA
Dirección Resp: LA CUMBRE Teléfono Resp: 3185261283
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
FOLIO N° 1 (Fecha: 26/09/2022 13:42 )
ESTADO AL INGRESO CONCIENTE

PACIENTE EN ESTADO DE EMBARAZO NO TRIMESTRE
ACCIDENTE O EVENTO TRAUMATICO NO FECHA Y HORA DE OCURRENCIA 26/09/2022 13:33:44
MOTIVO CONSULTA
" tiene fiebre y tos"
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 14 años, residente de la cumbre, estudiante de séptimo grado, con antecedente de epilepsia tipo ausencia, es traído
por su madre Milena lopez por presentar por cuadro clínico de 3 días de evolución de fiebre cuantificada en 39 grados, dolor
torácico en la parte posterior, sensación de dificultad para respirar, tos seca, dolor en hipocondrio derecho, niega vómito, niega
deposiciones diarreicas, niega síntomas irritativos urinarios, niega otra sintomatología.
ANTECEDENTES:
Patológicos: epilepsia tipo ausencia
-Farmacológicos: Niega
-Alérgicos: Niega
-Quirúrgicos:Niega
-Tóxico: Niega
- Vacuna covid-19: 1 dosis
REVISION POR SISTEMAS

sin otra sintomatologia
EXAMEN FISICO
ESTADO GENERAL
Paciente en buenas condiciones generales, consciente, alerta, orientado en las 3 esferas, colaborador.
glasgow 15/15, afebril, hidratado, no singos de dificultad respiratoria
SIGNOS VITALES Y SATURACION DE OXIGENO
P.A 125 / 80 F.R. (min): 18 SO2 95 PESO (Kg): 55 TALLA 0,0000 IMG (kgr/m 2 ) 0,0000
F.C.(min): 78 TEMPERATURA (ºC) 36,5
HALLAZGOS
CABEZA Y CUELLO
Normocéfalo,pupilas isocóricas normorreactivas, escleras anictéricas, conjuntivas rosadas. Mucosa oral rosada e hidratada. sin asimetría facial, sin
anisocoria, sin disartria, sin palidez mucocutánea, ojos sin eritema, sin hiperemia, sin secreciones, cavidad oral sin lesiones, sin alteraciones
anatómicas. faringe sin eritema, sin exudados amigdalinos, sin escurrimiento posterior.
Cuello móvil, no doloroso, sin adenopatías, sin edemas, sin nódulos, sin contracturas musculares, no se palpan masas. sin ingurgitación yugular,
sin soplos carotideos
CARDIORESPIRATORIO
Tórax simétrico sin signos de dificultad respiratoria, sin tiraje, murmullo vesicular conservado sin créditos ni sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos
sin soplos, sin déficit de pulso. pmi 5 eic con laa.
ABDOMEN
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas, ni megalias sin signos de irritación peritoneal, peristaltismo presente, sin
matidez. sin hernias.
GENITO URINARIO
Percusión renal bilateral negativa. genitales no evaluados
ANGIE JARAMILLO AGUILAR MEDICINA GENERAL R.M. 1020467361 Usuario: ACASTAÑEDA
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ DE BELLO] NIT [890985703-5]

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
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HISTORIA CLÍNICA
CONSULTA URGENCIAS
MEDICINA GENERAL
Paciente 1023527138 KEVIN GONZALEZ BLANDON Ingreso 950428 Folio Nº 1 26/09/2022 13:42
Area de servicio 7301NQ - URGENCIAS PEDIATRICAS NIQUIA
OSTEOMUSCULAR
Extremidades móviles, simétricas, sin edemas, arcos de movimiento conservados normales . Sin crepitación ósea o articular a la palpación, sin
signos de derrame o inestabilidad articular, pulsos distales presentes de buena intensidad, llenado capilar <2 segundos. marcha, coordinación y
equilibrio sin alteraciones. rot ++/++, simétricos, pares craneales sin alteraciones. fuerza 5/5 bilateral.
PIEL Y FANERAS
sin lesiones
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 26/09/2022 13:42 Patológicos: epilepsia tipo ausencia
-Alérgicos: Niega
-Quirúrgicos:Niega
-Tóxico: Niega
ESTADO DE CONCIENCIA
ALERTA
CONDUCTA INICIAL
Paciente de 14 años, residente de la cumbre, estudiante de séptimo grado, con antecedente de epilepsia tipo ausencia, es traído
por su madre Milena lopez por presentar por cuadro clínico de 3 días de evolución de fiebre cuantificada en 39 grados, dolor
torácico en la parte posterior, sensación de dificultad para respirar, tos seca, dolor en hipocondrio derecho, niega vómito, niega
deposiciones diarreicas, niega otra sintomatología. Al examen físico estable hemodinámicamente, afebril, hidratado, no signos
de dificultad respiratoria, saturación oxígeno 95%, tórax simétrico, sin retracciones ni tirajes, murmullo vesicular conservado sin
crepitos, ni sibilancias, abdomen blando depresible sin masas ni megalias sin signos de irritación peritoneal, dolor a la palpación
en región costal derecha, puño percusión renal bilateral negativa no otras alteraciones al examen físico. Paciente con cuadro
viral de vías aéreas superiores, sin compromiso pulmonar, estable hemodinámicamente, afebril, saturación oxígeno normal por lo
que se decide alta con fórmula médica, signos de alarma y recomendaciones. Se explica conducta a la madre quien refiere
entender y aceptar
CONDUCTA FINAL
Plan
Alta
Formula medica
*Acetaminofen 500 mg cada 6 horas por 4 días
*Naproxeno 250 mg cada 12 horas por 3 días
* Hioscina 10 mg cada 8 horas por 2 días
Signos de alarma y recomendaciones
Incapacidad
RECOMENDACIONES GENERALES
CERTIFICO:
QUE POR LOS HALLAZGOS CLINICOS SE DEDUCE QUE LOS DAÑOS FISICOS Y LESIONES SUFRIDAS FUERON
CAUSADAS POR ACCIDENTE DE TRANSITO
SI NO
TIENE MASCOTA ? NO
DIAGNOSTICOS TIPO CLASE PRINCIPAL

J069 INFECCION AGUDA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES, NO Presuntivo Impresion_Diagnostica
ESPECIFICADA
CODIGO MEDICAMENTOS CANTIDAD
103118091 ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA 16
103105070 NAPROXENO 250MG TABLETA 6
103108130 N-BUTIL BROMURO DE HIOSCINA 10MG TABLETAS 6

ANGIE JARAMILLO AGUILAR MEDICINA GENERAL R.M. 1020467361 Usuario: ACASTAÑEDA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
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HISTORIA CLÍNICA
CONSULTA URGENCIAS
MEDICINA GENERAL

1
Abundantes líquidos,
consultar nuevamente si presenta dolor de oído, dificultad para tragar, dificultad para respirar, babeo,
aumento en la frecuencia respiratoria, expectoración verde o sanguinolenta, hundimiento de las
costillas al respirar o ruidos respiratorios anormales. Solicitar cita por Consulta Externa dependiendo
de la evolución.
INDICACIÓN MEDICA
Tipo Indicacion: Salida
Detalle: Plan
Alta
Formula medica
Signos de alarma y recomendaciones
Incapacidad
ANGIE JARAMILLO AGUILAR ANGIE JARAMILLO AGUILAR

R.M. 1020467361 R.M. 1020467361
MEDICINA GENERAL MEDICINA GENERAL
N° IDENTIFICACION 1020467361 N° IDENTIFICACION 1020467361
Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
HISTORIA CLÍNICA 1/3
CONSULTA URGENCIAS
MEDICINA GENERAL
DATOS PERSONALES

Dirección Resp: CALLE 58 N 61 36 Teléfono Resp: 3185261283
FOLIO N° 2 (Fecha: 27/09/2022 09:11 )
ESTADO AL INGRESO CONCIENTE

PACIENTE EN ESTADO DE EMBARAZO NO TRIMESTRE
ACCIDENTE O EVENTO TRAUMATICO FECHA Y HORA DE OCURRENCIA 27/09/2022 08:40:02
MOTIVO CONSULTA
"TIENE VÓMITOS Y DIARREA"
ENFERMEDAD ACTUAL
ADOLESCENTE DE 14 AÑOS DE EDAD, RESIDENTE DE BELLO, QUIEN ES TRAÍDO POR SU MADRE (MILENA LÓPEZ) POR
PRESENTAR CUADRO CLÍNICO DE 4 DÍAS DE EVOLUCIÓN CARACTERIZADO POR FIEBRE DE 39°C, CONGESTIÓN NASAL, TOS
SECA NO CIANOSANTE, EN OCASIONES EMETIZANTE, DOLOR EN HEMITÓRAX DERECHO, DESDE AYER PRESENTA DOLOR EN
MESOGASTRIO DE APARICIÓN INSIDIOSA, TIPO CÓLICO, INTENSIDAD 9/10, CONCOMITANTE CON EPISODIOS EMÉTICOS DE
CONTENIDO ALIMENTARIO (2 HOY) Y DEPOSICIONES LÍQUIDAS SIN SANGRE (5 HOY), IRRADIADO A FOSA ILÍACA DERECHA,
EMPEORA AL AGACHARSE, MEJORA CON EL REPOSO. CONSULTÓ EL DÍA DE AYER, SE DIO DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN DE
VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES Y SE DIO DE ALTA CON FÓRMULA AMBULATORIA, POR PERSISTENCIA Y APARICIÓN DE
NUEVOS SÍNTOMAS RECONSULTA.
REVISION POR SISTEMAS
NIEGA OTALGIA, NIEGA SÍNTOMAS URINARIOS, NIEGA BROTES EN PIEL.
EXAMEN FISICO
ESTADO GENERAL
SNC: SIN DEFICIT APARENTE
SIGNOS VITALES Y SATURACION DE OXIGENO
P.A 116 / 64 F.R. (min): 20 SO2 94 PESO (Kg): 52 TALLA 0,0000 IMG (kgr/m 2 ) 0,0000
F.C.(min): 99 TEMPERATURA (ºC) 38,0
HALLAZGOS
CABEZA Y CUELLO
NORMOCEFALO, CARA SIMETRICA, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, FARINGE Y AMIGDALAS NORMALES,
OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN ADENOPATIAS.
CARDIORESPIRATORIO
TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, EUPNEICO, MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN TODOS LOS CAMPOS PULMONARES, SIN
RUIDOS AGREGADOS, NO TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NORMOTIBRADOS.
ABDOMEN
BLANDO DEPRESIBLE, CON DOLOR A LA PALPACIÓN EN FID, SIGNO DE BLUMBERG, DUNPHY, PSOAS Y ROVSING POSITIVO. AL
MOMENTO NO MASAS NI MEGALIAS.
GENITO URINARIO
DIFERIDO
OSTEOMUSCULAR
EUTROFICO, SIN EDEMA, NO ALTERACION FUNCIONAL.
PIEL Y FANERAS
SIN ALTERACIONES EXTERNAS, LLENADO CAPILAR <2SEGS.
ANTECEDENTES
LAURA MARIA VELASQUEZ ZORA MEDICINA GENERAL R.M. 1045752046 Usuario: ACASTAÑEDA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
2/3
HISTORIA CLÍNICA
CONSULTA URGENCIAS
MEDICINA GENERAL

-Alérgicos: Niega
-Quirúrgicos:Niega
-Tóxico: Niega
Médicos 27/09/2022 09:11 ANTECEDENTES:
PATOLOGICOS: EPILEPSIA (CRISIS DE AUSENCIA) SIN MEDICACIÓN
ALERGIAS: MADRE NIEGA
HOSPITALIZACIONES: POR NEUMONÍA A LOS 5 AÑOS
QUIRURGICOS: MADRE NIEGA
FARMACOLOGICOS: MADRE NIEGA
INMUNIZACIONES: PAI COMPLETO, NO APORTA CARNET. COVID-19: 1 DOSIS DE
MODERNA.
FAMILIARES: ABUELO MATERNO HTA.
ESTADO DE CONCIENCIA
CONDUCTA INICIAL
ADOLESCENTE DE 14 AÑOS DE EDAD, RESIDENTE DE BELLO, QUIEN ES TRAÍDO POR SU MADRE (MILENA LÓPEZ) POR
PRESENTAR CUADRO CLÍNICO DE 4 DÍAS DE EVOLUCIÓN CARACTERIZADO POR FIEBRE DE 39°C, CONGESTIÓN NASAL, TOS
SECA NO CIANOSANTE, EN OCASIONES EMETIZANTE, DOLOR EN HEMITÓRAX DERECHO, DESDE AYER PRESENTA DOLOR EN
MESOGASTRIO DE APARICIÓN INSIDIOSA, TIPO CÓLICO, INTENSIDAD 9/10, CONCOMITANTE CON EPISODIOS EMÉTICOS DE
CONTENIDO ALIMENTARIO (2 HOY) Y DEPOSICIONES LÍQUIDAS SIN SANGRE (5 HOY), IRRADIADO A FOSA ILÍACA DERECHA,
EMPEORA AL AGACHARSE, MEJORA CON EL REPOSO. CONSULTÓ EL DÍA DE AYER SE DIO DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN DE
VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES Y SE DIO DE ALTA CON FÓRMULA AMBULATORIA, POR PERSISTENCIA Y APARICIÓN DE
NUEVOS SÍNTOMAS RECONSULTA. AL EXAMEN FISICO PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, FEBRIL, HIDRATADO, NO
TOLERA VÍA ORAL, HEMODINAMICA Y VENTILATORIAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE DIFICUTLAD RESPIRATORIA, ABDOMEN
BLANDO DEPRESIBLE, CON DOLOR A LA PALPACIÓN EN FID, SIGNO DE BLUMBERG, DUNPHY, PSOAS Y ROVSING POSITIVO, SE
CONSIDERA PACIENTE CURSANDO CON INFECCIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES Y SOSPECHA DE APENDICITIS, SE
INGRESA PARA MANEJO MÉDICO, SE SOLICITAN PARACLÍNICOS E INTERCONSULTA POR CIRUGÍA GENERAL. SE LE EXPLICA A
LA MADRE QUIEN REIFERE ENTENDER Y ACEPTAR CONDUCTA MEDICA.
CONDUCTA FINAL
RECOMENDACIONES GENERALES
CERTIFICO:
QUE POR LOS HALLAZGOS CLINICOS SE DEDUCE QUE LOS DAÑOS FISICOS Y LESIONES SUFRIDAS FUERON
CAUSADAS POR ACCIDENTE DE TRANSITO
SI NO
TIENE MASCOTA ?

K359 APENDICITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA Presuntivo Impresion_Diagnostica
ESPECIFICADA
103118117 DIPIRONA SODICA 1g SOLUCION INYECTABLE 1
- DIPIRONA 1 G IV AHORA
103130050 TRAMADOL 100mg / 2mL SOLUCION INYECTABLE 1
- TRAMADOL 50 MG IV AHORA
CODIGO EXAMENES CANTIDAD ESTADO
902210 HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE ERITROCITOS, ÍNDICES
ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES PLAQUETARIOS Y 1 Rutinario
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA] MÉTODO AUTOMÁTICO
Observaciones
906913 PROTEÍNA C REACTIVA, CUANTITATIVO DE ALTA PRECISIÓN 1 Rutinario
Observaciones
907106 UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA 1 Rutinario
Observaciones

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
3/3
HISTORIA CLÍNICA
CONSULTA URGENCIAS
MEDICINA GENERAL

901107 COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA 1 Rutinario
Observaciones ORINA
INTERCONSULTAS
Consecutivo Nº: 98350 Área Servicio: 7301NQ URGENCIAS PEDIATRICAS NIQUIA
Diagnóstico: Clase: Impresion_Diagnos
Servicio: 890483 NURG - INTERCONSULTA POR PEDIATRÍA URGENCIAS NIQUIA
Motivo: ADOLESCENTE DE 14 AÑOS DE EDAD, RESIDENTE DE BELLO, QUIEN ES TRAÍDO POR SU MADRE (MILENA
LÓPEZ) POR PRESENTAR CUADRO CLÍNICO DE 4 DÍAS DE EVOLUCIÓN CARACTERIZADO POR FIEBRE DE 39°
C, CONGESTIÓN NASAL, TOS SECA NO CIANOSANTE, EN OCASIONES EMETIZANTE, DOLOR EN HEMITÓRAX
DERECHO, DESDE AYER PRESENTA DOLOR EN MESOGASTRIO DE APARICIÓN INSIDIOSA, TIPO CÓLICO,
INTENSIDAD 9/10, CONCOMITANTE CON EPISODIOS EMÉTICOS DE CONTENIDO ALIMENTARIO (2 HOY) Y
DEPOSICIONES LÍQUIDAS SIN SANGRE (5 HOY), IRRADIADO A FOSA ILÍACA DERECHA, EMPEORA AL
AGACHARSE, MEJORA CON EL REPOSO. CONSULTÓ EL DÍA DE AYER SE DIO DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN DE
VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES Y SE DIO DE ALTA CON FÓRMULA AMBULATORIA, POR PERSISTENCIA Y
APARICIÓN DE NUEVOS SÍNTOMAS RECONSULTA. AL EXAMEN FISICO PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO
GENERAL, FEBRIL, HIDRATADO, NO TOLERA VÍA ORAL, HEMODINAMICA Y VENTILATORIAMENTE ESTABLE,
SIN SIGNOS DE DIFICUTLAD RESPIRATORIA, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, CON DOLOR A LA PALPACIÓN
EN FID, SIGNO DE BLUMBERG, DUNPHY, PSOAS Y ROVSING POSITIVO, SE CONSIDERA PACIENTE CURSANDO
CON INFECCIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES Y SOSPECHA DE APENDICITIS, SE INGRESA PARA
MANEJO MÉDICO, SE SOLICITAN PARACLÍNICOS E INTERCONSULTA POR CIRUGÍA GENERAL. SE LE EXPLICA
A LA MADRE QUIEN REIFERE ENTENDER Y ACEPTAR CONDUCTA MEDICA.
Observaciones:
INDICACIÓN MEDICA
Tipo Indicacion: Urgencias_Observacion
Detalle: PLAN:
PESO: 52 KG
- SALA DE OBSERVACIÓN URGENCIAS ADULTOS

- HARTMAN 500 CC IV AHORA, CONTINUAR A 70 CC/HORA
- DIPIRONA 1 G IV AHORA
- TRAMADOL 50 MG IV AHORA
- SE SOLICITA HEMOGRAMA, PCR, UROANÁLISIS Y GRAM DE ORINA
- SE SOLICITA INTERCONSULTA POR CIRUGÍA GENERAL
- SE SOLICITA TRASLADO A SEDE AUTOPISTA
- CONTROL DE SIGNOS VITALES
- AVISAR CAMBIOS
GRACIAS
LAURA MARIA VELASQUEZ ZORA LAURA MARIA VELASQUEZ ZORA

R.M. 1045752046 R.M. 1045752046
MEDICINA GENERAL MEDICINA GENERAL
Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
1/1
E.S.E. HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ DE BELLO

890985703
HISTORIA CLÍNICA
NOTA COMPLEMENTARIA
DATOS PERSONALES
Dirección: LA CUMBRE Teléfono: 3185261283
DATOS DEL INGRESO Nº Ingreso: 950677 Fecha: 27/09/2022 08:16 Cama: AH259A
FOLIO N° 3 (Fecha: 27/09/2022 09:41 )
FECHA REGISTRO 27/09/2022 09:40
FECHA QUE CORRESPONDE REGISTRO
MOTIVO NOTA COMPLEMENTARIA Complementar registros
DETALLE: SE ABRE FOLIO PARA GENERAR ORDEN DE INTERCONSULTA POR CIRUGÍA GENERAL

INTERCONSULTAS
Consecutivo Nº: 98357 Área Servicio Solicitante : 7301NQ
URGENCIAS PEDIATRICAS NIQUIA
Diagnóstico: Clase: Impresion_Diagnost
Servicio: 890402 UPRO INTERCONSULTA POR CIRUGIA GENERAL EN URGENCIAS PROCEDIMIENTO AUTOPISTA
Motivo: ADOLESCENTE DE 14 AÑOS DE EDAD, RESIDENTE DE BELLO, QUIEN ES TRAÍDO POR SU MADRE (MILENA LÓPEZ)
POR PRESENTAR CUADRO CLÍNICO DE 4 DÍAS DE EVOLUCIÓN CARACTERIZADO POR FIEBRE DE 39°C,
CONGESTIÓN NASAL, TOS SECA NO CIANOSANTE, EN OCASIONES EMETIZANTE, DOLOR EN HEMITÓRAX
GENERAL, FEBRIL, HIDRATADO, NO TOLERA VÍA ORAL, HEMODINAMICA Y VENTILATORIAMENTE ESTABLE, SIN
SIGNOS DE DIFICUTLAD RESPIRATORIA, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, CON DOLOR A LA PALPACIÓN EN FID,
SIGNO DE BLUMBERG, DUNPHY, PSOAS Y ROVSING POSITIVO, SE CONSIDERA PACIENTE CURSANDO CON
INFECCIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES Y SOSPECHA DE APENDICITIS, SE INGRESA PARA MANEJO
MÉDICO, SE SOLICITAN PARACLÍNICOS E INTERCONSULTA POR CIRUGÍA GENERAL. SE LE EXPLICA A LA MADRE
QUIEN REIFERE ENTENDER Y ACEPTAR CONDUCTA MEDICA.
Observaciones:
LAURA MARIA VELASQUEZ ZORA

N° IDENTIFICACION 1045752046
R.M. 1045752046
MEDICINA GENERAL

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
1/1

890985703
HISTORIA CLÍNICA
NOTA COMPLEMENTARIA
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 4 (Fecha: 27/09/2022 10:04 )
DETALLE: SE ABRE FOLIO PARA CARGAR ORDEN DE LEV

103110120 LACTATO DE RINGER 500ML HARTMAN 1

- HARTMAN 500 CC IV AHORA, CONTINUAR A 70 CC/HORA
LAURA MARIA VELASQUEZ ZORA

R.M. 1045752046
MEDICINA GENERAL

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
1/3

890985703
HISTORIA CLÍNICA
RESPUESTA A INTERCONSULTA
CIRUGIA GENERAL
DATOS PERSONALES
Entidad: EPS SURA
Responsable: MILENA LOPEZ Area 7301-1 - URGENCIAS CONSULTA Y
PROCEDIMIENTOS AUTOPISTA
FOLIO N° 5 (Fecha: 27/09/2022 15:32 )
DETALLE DE INTERCONSULTA
Consecutivo Nº: 98350 Folio: 2 Ingreso: 950677
Área de Servicio: 7301N URGENCIAS PEDIATRICAS NIQUIA
Q
Servicio: 890483 NURG - INTERCONSULTA POR PEDIATRÍA URGENCIAS NIQUIA
Observaciones:
Área de Servicio: 7301-1 URGENCIAS CONSULTA Y PROCEDIMIENTOS AUTOPISTA
Diagnóstico: K36X OTROS TIPOS DE APENDICITIS
MIGUEL ALFONSO LEON CASTRO CIRUGIA GENERAL R.M. 72278563 Usuario: ACASTAÑEDA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
2/3
HISTORIA CLÍNICA
CIRUGIA GENERAL
Cama AH259A Area de servicio 7301-1 - URGENCIAS CONSULTA Y PROCEDIMIENTOS
AUTOPISTA
Análisis Subjetivo:
CUADRO CLINIOCO DE 4 DIAS DE EVOLUCIOPN APOX DE TOS, FIEBRE Y MALESTAR GENERAL. DESDE HACE
DOS DIAS PRESENTA DOLOR ABDOMINAL EN FLANCO Y FOSA ILIACA DERECHA. ES ,UY ENFATIOCO EN DECIR
QUE LO QUE MAS LO AQUEJA ES SU SINMTOMATOLOGIA RESPIRATORIA, LA CUAL NO MEJROA DESDE QUE
INICIO.
ANT: NIEGA
RECUENTO DE GLOBULOS BLANCOS 8.06 4.5 - 11 xmil/mm3

RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS 5.71 4.7 - 6.1 mill/mm3
HEMOGLOBINA 15.02 13 - 17 g/dL
HEMATOCRITO 43.3 39 - 51 %
VOLUMEN CORPUSC. MEDIO 75.82 81 - 99 fL
MCH 26.3 27 - 32 pg
MCHC 34.6 33 - 37 g/dL
RECUENTO DE PLAQUETAS 262 130 - 400 xmil/mm3
NEUTROFILOS% 71.41 50 - 70 %
LINFOCITOS% 15.12 20 - 40 %
EOSINOFILOS% 0.22 1-3 %
MONOCITOS% 13.21 1 - 10 %
BASOFILOS% 0.1 0-1 %
NEUTROFILOS# 5.75 3-5 xmil/mm3
LINFOCITOS# 1.22 1.5 - 4.5 xmil/mm3
EOSINOFILOS# 0.02 0 - 0.7 xmil/mm3
MONOCITOS# 1.06 0 - 1.7 xmil/mm3
BASOFILOS# 0.01 0 - 0.1 xmil/mm3
MPV 10 9 - 13 fL
RDW-CV 14 0-0 %
RDW-SD 38.5 0-0
DIFERENCIAL MANUAL
NEUTROFILOS %: 74
LINFOCITOS %: 19
MONOCITOS %: 6
EOSINOFILOS %: 1
MORFOLOGIA DE ERITROCITOS: NORMAL
PROTEINA C REACTIVA 89.12
COLOR AMBAR 0-0

ASPECTO LIGTURBIO 0-0
PH 5 6-7
DENSIDAD 1020 1010 - 1010
PROTEINAS EN ORINA 25 0 - 15 mg/dl
ERITROCITOS Negativo 0 - 10 CELL/UL
LEUCOCITOS neg 0-0 Leu/ul
NITRITOS neg 0-0
GLUCOSA EN ORINA Normal 0-0 mg/dl
CUERPOS CETONICOS 5 0-0 mg/dl
UROBILINOGENO 4 0-2 mg/dl
BILIRRUBINA 1 0-0 mg/dl
SEDIMENTO URINARIO
LEUCOCITOS: 1/AP
SEDIMENTO AMORFO: CANTIDAD MODERADA
MOCO: CANTIDAD ABUNDANTE

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
3/3
HISTORIA CLÍNICA
CIRUGIA GENERAL
AUTOPISTA
Análisis Objetivo: FC. 870x´ fr:18x´ ta:100/70CONSCIENTE, ORENTADO, MUCOSAS HUMEDAS. TRANQUILOTORAX EXPANISBLE,
MURMULLO VESICULAR+, NO AGREGADOSABDOMENM BLANDO DEPREISBLE, DOLOR A LA PALAPCION
PROFUNDA DE FOSA ILIACA DERCEHA Y DE FLANCO, NO IRIRTACION PERITONEAL, NO MASA, NO MEGALIAS,
BLUMBGERG- ROVSING-, TALON-, PSOAS-
Respuesta :
PACIENTE CON CUADRO DE INFECCION RESPIRATORIO (FIBRE, TOS) DESDE HACE 4 DIAS MAS DOLOR
ABDOMINAL EL CUAL NO PRESENTA SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO DATOS DE ABDOMEN AGUDO, S
DEBE DESCTAR ADENITIS MESENTIRCA COMO POSIBLE CAUSA DE DOLOR ABDOMINAL. SE ORDENA RX DE
TORAX, TAC DE ABDOEMN CONTRASTADO. NO REQUIERE MANEJO QX.
Tratamiento: -OBSERVACION-DIETA POSTERIO A REALIZACIONB DE TOMOGRAFIA-SSN 0.9% 70CC HORA-S/S CREATININA -
S/S TC DE ABDOEN CONTRASTADO -ANALGESIA
CODIGO MEDICAMENTOS Y/O MATERIALES DE OSTEOSINTESIS CANTIDAD

103110095 SODIO CLORURO 0.9% * 500ML 6
60CC HORA
103108216 OMEPRAZOL 40 MG SOLUCION INYECTABLE 2
40MG IV CADA 24 HORAS
103130050 TRAMADOL 100mg / 2mL SOLUCION INYECTABLE 3
CODIGO EXAMENES CANTIDAD
903895 CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS 1
879420 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE ABDOMEN Y PELVIS (ABD OMEN TOTAL) 1
CONTRASTE ORAL Y EV DOLOR ABDOMINAL EN FLANCO Y FOSA ILIACA DERECHA. SE DEBE DESCTAR
APENDICITIS AGUDA Y ADENITIS MESENTERICA
871121 RADIOGRAFIA DE TORAX (PA O AP Y LATERAL, DECUBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL CON BARIO) 1
POSIBLE NEUMONIA
K36X OTROS TIPOS DE APENDICITIS Presuntivo Impresion_Diagnostica
INDICACIÓN MEDICA
Detalle:
MIGUEL ALFONSO LEON CASTRO MIGUEL ALFONSO LEON CASTRO

R.M. 72278563 R.M. 72278563
CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
1/2

890985703
HISTORIA CLÍNICA
CIRUGIA GENERAL
DATOS PERSONALES
Entidad: EPS SURA
FOLIO N° 6 (Fecha: 27/09/2022 16:13 )
Área de Servicio: 7301N URGENCIAS PEDIATRICAS NIQUIA
Q
Servicio: 890402 UPRO INTERCONSULTA POR CIRUGIA GENERAL EN URGENCIAS PROCEDIMIENTO AUTOPISTA
Observaciones:
Diagnóstico: K359 APENDICITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
SE DA RESPUESTA DE INTERCONSULTA EN SOLICITUD PREVIA
Análisis Objetivo: SE DA RESPUESTA DE INTERCONSULTA EN SOLICITUD PREVIA
Respuesta :
SE DA RESPUESTA DE INTERCONSULTA EN SOLICITUD PREVIA
Tratamiento: SE DA RESPUESTA DE INTERCONSULTA EN SOLICITUD PREVIA

INDICACIÓN MEDICA
Detalle:

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
2/2
HISTORIA CLÍNICA
CIRUGIA GENERAL
AUTOPISTA
MIGUEL ALFONSO LEON CASTRO MIGUEL ALFONSO LEON CASTRO

R.M. 72278563 R.M. 72278563

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
1/2

890985703
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
CIRUGIA GENERAL
DATOS PERSONALES
Fecha Nacimiento: 18/junio/2008 Edad: 14 Años \ 3 Meses \ 10 Días Estado Civil: Soltero
FOLIO N° 7 (Fecha: 28/09/2022 02:30 )
SINTOMAS Y ANALISIS SUBJETIVO

PACIENTE PERSISTE CON DOLOR ABDOMINAL Y FIEBRE
HALLAZGOS CLINICOS
SIN CAMBIOS EN EL EXAMEN FÍSICO
AYUDAS DIAGNOSTICAS
TAC DE ABDOMEN CONTRASTADO SIN LECTURA OFICIAL: DERRAME PLEURAL DERECHO MODERADO. NO IDENTIFICO FOCOS DE
CONSOLIDACION. ADOMEN SIN LIQUIDO LIBRE, SIN NEUMOPERITONEO, NO EXTRAVASACIOND E MEDIO DE CONTRASTE. NO
CAMBIOS INFLAMATOISO APENDICULARE, AUNQUE LIMITADO EL ESTUDIO POR ESCASO PANICULO ADIPOSO.
ANALISIS Y CONCLUSIONES
PAICENTE CON SRIS, SINTOMAS RESPIRAOTIROS Y DOLOKR ABDOMINAL EL CUAL CONSIDERO ES REFERIDO, PERSISTE FEBRIL, TAC
SIN LESIONES SUSCEPTIBLES DE CIRUGIA, PENDEITNE LECTURA OFICIAL, AJUSTO MANEJO MEDICO Y DOY VIA ORAL. EXPLICO A
LA MADRES
PLAN O CONDUCTA
OBSERVACION
DIETA AHORA, LUEGO NO VIA ORAL
PENDIETNE LECTURA DE TAC
MEDIACION

ESPECIFICADA
K36X OTROS TIPOS DE APENDICITIS Presuntivo Impresion_Diagnostica
ANTECEDENTES
-Alérgicos: Niega
-Quirúrgicos:Niega
-Tóxico: Niega
MODERNA.
CODIGO MEDICAMENTOS VIA ADMON CANTIDAD
103108216 OMEPRAZOL 40 MG SOLUCION INYECTABLE Endovenosa 2
103110095 SODIO CLORURO 0.9% * 500ML Endovenosa 6
BRENDA RAQUEL LAMADRID MARTINEZ CIRUGIA GENERAL R.M. 45560361 Usuario: ACASTAÑEDA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
2/2
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
CIRUGIA GENERAL
AUTOPISTA

60CC HORA
103118117 DIPIRONA SODICA 1g SOLUCION INYECTABLE Endovenosa 5
- DIPIRONA 700 MG EV CADA 6 HORAS SI DOLOR O FIEBRE
SUSPENSION DE MEDICAMENTOS
Fecha Solicitud : 27/09/2022 Medicamento:103130050 TRAMADOL 100mg / 2mL SOLUCION INYECTABLE
Fecha de Suspensión : 28/09/2022 02:24 Cantidad : 3 Cantidad Suministrada por Enfermeria : 2
Indicación : 50MG IV CADA 8 HORAS
INDICACIÓN MEDICA
Detalle: OBSERVACION
DIETA AHORA, LUEGO NO VIA ORAL
PENDIETNE LECTURA DE TAC
MEDIACION
BRENDA RAQUEL LAMADRID MARTINEZ BRENDA RAQUEL LAMADRID MARTINEZ

R.M. 45560361 R.M. 45560361
Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
1/3

890985703
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
CIRUGIA GENERAL
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 8 (Fecha: 28/09/2022 11:40 )

KEVIN GONZALEZ BLANDON
HALLAZGOS CLINICOS
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALGICO, EN EL MOENTO AFEBRIL, ANICTERICO.
TEMPERATURA CORPORAL 36 ºC
FRECUENCIA CARDIACA 65 Latido/min
FRECUENCIA RESPIRATORIA 20 Resp./min
SATURACION DE OXIGENO 96 %
PRESION ARTERIAL MEDIA 94
CABEZA Y CUELLO: SIN MASAS NI ALTERACIONES.
CARDOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS
ABOMEN PLANO, BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOR A LA PALAPCION DE EN HEMIABDOMEN DERECHO, MURPHY +, PUÑO PERCUSION +,
SIN MAS SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS, MURPHY -, MCBURNEY -.
AYUDAS DIAGNOSTICAS
TAC DE ABDOMEN
27/09/22
Hallazgos: Estudio con sensibilidad disminuida por movimientos del paciente a predominio de la región inferior.
Derrame pleural derecho con atelectasia pasiva asociada.
Hígado de forma, tamaño y densidad conservada.
Vesícula biliar de paredes finas, sin evidencia de litiasis.
Bazo, páncreas, glándulas suprarrenales y riñones dentro de límites normales.
No se identifican adenomegalias en el retroperitoneo.
Se administra contraste oral que progresa y muestra opacificación adecuada hasta la válvula ileocecal, sin evidencia de
engrosamientos parietales u obliteración de la luz intestinal.
No hay evidencias de alteraciones en los órganos pelvianos.
Conclusión: Derrame pleural derecho.

PACIENTE CON DERRAME PLEURA L DERECHO LEVE, CON SINTOMAS RESPIRAOTIROS Y DOLOKR ABDOMINAL EL CUAL CONSIDERO
ES REFERIDO, TAC REPORTA DERRAME PLEURAL DERECHO, SIN OTRAS ALTERACIONES, EL CUAL SE EVIDENCI EN RX, PAIENTE EN
EL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON PERSIENCIA DE TOS, CON DOLOR EN HEMIABDOMEN DERECHO Y ZONA
LUMBAR IPSILATERAL, SIN CRITERIOS QUE INDIQUEN INTEVENCION QUIRURGICA, POR LO QUE SOLICITO VALORACION, MANEJO
POR MEDICINA INTERNA Y SEGUIMIENTO POR CIRUGIA GENERAL. PACIENTE Y ACOMPÑANTE REFIRE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN O CONDUCTA
HOSPITALIZAR
SEGUIMINETO PORMEDICINA GENERAL
FABIAN JESUS MORALES PEÑA CIRUGIA GENERAL R.M. 8639626 Usuario: ACASTAÑEDA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
2/3
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
CIRUGIA GENERAL
AUTOPISTA
DIETA NORMAL
PENDIETNE LECTURA DE RX DE TORAX
MEDIACION
SS VALORACION POR MEDICIAN INTERNA
SIGNOS VITALES

J90X DERRAME PLEURAL NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE Presuntivo Impresion_Diagnostica
ESPECIFICADA
ANTECEDENTES
-Alérgicos: Niega
-Quirúrgicos:Niega
-Tóxico: Niega
MODERNA.
- DIPIRONA 700 MG EV CADA 6 HORAS
Fecha Solicitud : 27/09/2022 Medicamento:103110095 SODIO CLORURO 0.9% * 500ML
Indicación : 60CC HORA
Fecha Solicitud : 28/09/2022 Medicamento:103110095 SODIO CLORURO 0.9% * 500ML

Indicación : 60CC HORA
INTERCONSULTAS
Consecutivo Nº: 98496 Área Servicio: 7301-1
URGENCIAS CONSULTA Y PROCEDIMIENTOS AUTOPISTA
Servicio: 890466 UPRO INTERCONSULTA POR MEDICINA INTERNA EN URGENCIAS PROCEDIMIENTO AUTOPISTA
Motivo: PACIENTE CON DERRAME PLEURA L DERECHO LEVE, CON SINTOMAS RESPIRAOTIROS Y DOLOR ABDOMINAL EL
CUAL CONSIDERO ES REFERIDO, TAC REPORTA DERRAME PLEURAL DERECHO, SIN OTRAS ALTERACIONES, EL
CUAL SE EVIDENCI EN RX, PAIENTE EN EL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON PERSIENCIA DE
TOS, CON DOLOR EN HEMIABDOMEN DERECHO Y ZONA LUMBAR IPSILATERAL, SIN CRITERIOS QUE INDIQUEN
INTEVENCION QUIRURGICA, POR LO QUE SOLICITO VALORACION Y MANEJO POR MEDICINA INTERNA. PACIENTE
Y ACOMPÑANTE REFIRE ENTENDER Y ACEPTAR.
Observaciones:
INDICACIÓN MEDICA
Tipo Indicacion: Hospitalizacion
FABIAN JESUS MORALES PEÑA CIRUGIA GENERAL R.M. 8639626 Usuario: ACASTAÑEDA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
3/3
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
CIRUGIA GENERAL
AUTOPISTA
Detalle: HOSPITALIZAR
SEGUIMINETO PORMEDICINA GENERAL
DIETA NORMAL
PENDIETNE LECTURA DE RX DE TORAX
MEDIACION
SS VALORACION POR MEDICIAN INTERNA
SIGNOS VITALES
FABIAN JESUS MORALES PEÑA FABIAN JESUS MORALES PEÑA

R.M. 8639626 R.M. 8639626
Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
1/2
HISTORIA CLÍNICA
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERA
DATOS PERSONALES
Entidad: EPS SURA
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra
FOLIO N° 9 (Fecha: 28/09/2022 12:57 )
PERCEPCION DE LA SALUD
Aseo personal adecuado SI Adherente a las indicaciones SI Sabe de alérgias SI Conductas saludables SI
médicas
Conoce sus antecedentes patologicos SI Vacunas SI Acompañamiento Familiar SI
Diagnostico De Enfermería Gestión ineficaz de la propia salud (00078)
Actividades Enfermeria Entregar el acta de compromiso con la seguridad del paciente. y aclarar dudas
Sensibilizar e instruir al paciente y a los familiares sobre la importancia de conocer sus enfermedades
antecedentes alérgicos,
Instruir acerca de lo saludable de una buena higiene personal ejercicio, vacunas y una dieta balanceada,
Explicar de una manera clara los cuidados en casa relacionados con la enfermedad, horarios de
medicamentos.
Comentarios
NUTRICIONAL
Alimentacion adecuada SI Problema de la boca NO Problema para comer NO Problemas de garganta NO
Dependencia para comer NO
Edentulo NO Problemas digestivos NO
Diagnostico De Enfermería
Actividades Enfermería Informar al servicio de alimentación para que la dieta proporcionada sea blanda licuada o liquida.
Vigilar que la alimentación se dé cuando el paciente este sentado.
Suministrar porciones pequeñas, dar abundantes líquidos.
Hacer lavados bucales e incentivar la importancia de un adecuado lavado de la boca.
recomendar evaluación de odontología sensibilizar e indicar como hacer el lavado de la cavidad oral como
usar la seda dental.
Comentarios
ELIMINACIÓN
Frecuencia intestinal adecuada SI Incontinencia intestinal NO Incontinencia urinaria NO Globo vesical NO
Edemas NO Uso de pañal NO Bolsa colectora de orina NO Sonda vesical NO Diaforesis NO
Drenes NO Heridas exudativas NO
Diagnostico De Enfermería
Actividades Enfermería Incentivar el consumo de líquidos si no hay restricción.Recomendar dieta rica en fibra.Proporcionar patos,
pisingo cercanos al paciente. Proporcionar comodidad a los pacientes para la realización de sus necesidades
fisiológicas.
Comentarios
CONDICIONES DE LA PIEL
Percepción sensorial No alterada ( 4 ) Humedad Raramente húmeda ( 4 )
Actividad Camina con frecuencia ( 4 ) Movilidad Sin limitaciones ( 4 )
Nutrición Excelente ( 4 ) Friccion y deslizamiento Sin problema aparente ( 3 )
TOTAL 23,0000
Diagnostico Enfermería Riesgo bajo, mayor ó igual a 16 (00035,2)
YEISON DAMIAN COPETE HENAO ENFERMERIA R.M. 1076383524-(Enfermero) Usuario: ACASTAÑEDA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
2/2
HISTORIA CLÍNICA
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERA
AUTOPISTA
Actividades Enfermería Identificar el usuario en Kardex tarjeta y nombre, (adhesivo rosado).

Verificar historia clínica y antecedentes personales.
Verificar la presencia o no de zonas de presión eritemas no blanqueables y valorando el riesgo de sufrir de
lesión.
Mencionar clasificación del riesgo del usuario en la entrega de turno de enfermería.
Realizar higiene diaria con agua y jabón realizando un secado minucioso de la piel sin fricción, teniendo
especialmente en cuenta los pliegues cutáneos.
Comentarios
ACTIVIDAD Y EJERCICIO
Acompañamiento familiar SI Caídas 0 Medicamentos 1 Movilidad 1 Deficit sensorial 0 Orientado 1
previas
Edad
Uso de bastón NO Disnea NO Cianosis NO Ortopnea N Oxigeno requiriente NO Hipotonía NO
O
Dolor SI Uso de silla de ruedas NO
Diagnostico Enfermería Riesgo bajo de caída menor de 2 (00155.1)
Deterioro de la movilidad física (00085)
Actividades Enfermería Evaluar riesgo de caídas, identificar al paciente según el riesgo en Kardex, tarjeta, y nombre.
Mantener barandas arriba, timbre en buen estado iluminación adecuada frenos de la cama barras de
seguridad en baño.
Mantener bastones sillas caminador audífonos cerca del paciente, piso seco, eliminar obstáculos.
Comentarios
YEISON DAMIAN COPETE HENAO

R.M. 1076383524-(Enfermero)
ENFERMERIA
YEISON DAMIAN COPETE HENAO ENFERMERIA R.M. 1076383524-(Enfermero) Usuario: ACASTAÑEDA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
1/5

890985703
HISTORIA CLÍNICA
MEDICINA INTERNA
DATOS PERSONALES
Entidad: EPS SURA
FOLIO N° 10 (Fecha: 28/09/2022 13:47 )
Servicio: 890466 UPRO INTERCONSULTA POR MEDICINA INTERNA EN URGENCIAS PROCEDIMIENTO AUTOPISTA
Motivo: PACIENTE CON DERRAME PLEURA L DERECHO LEVE, CON SINTOMAS RESPIRAOTIROS Y DOLOR ABDOMINAL EL
CUAL CONSIDERO ES REFERIDO, TAC REPORTA DERRAME PLEURAL DERECHO, SIN OTRAS ALTERACIONES, EL
CUAL SE EVIDENCI EN RX, PAIENTE EN EL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON PERSIENCIA DE TOS,
CON DOLOR EN HEMIABDOMEN DERECHO Y ZONA LUMBAR IPSILATERAL, SIN CRITERIOS QUE INDIQUEN
INTEVENCION QUIRURGICA, POR LO QUE SOLICITO VALORACION Y MANEJO POR MEDICINA INTERNA. PACIENTE
Y ACOMPÑANTE REFIRE ENTENDER Y ACEPTAR.
Observaciones:
Diagnóstico: J189 NEUMONIA, NO ESPECIFICADA
MARISOL CANTILLO PARADA MEDICINA INTERNA R.M. 32763339 Usuario: ACASTAÑEDA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
2/5
HISTORIA CLÍNICA
MEDICINA INTERNA
AUTOPISTA
RESPUESTA INTERCONSULTA MED INTERNA
KEVIN GONZALEZ BLANDON

14 AÑOS
MC: "TIENE VÓMITOS Y DIARREA"

ENFERMEDAD ACTUAL: ADOLESCENTE DE 14 AÑOS DE EDAD, QUIEN ES TRAÍDO POR SU MADRE (MILENA
LÓPEZ) POR PRESENTAR CUADRO CLÍNICO DE 4 DÍAS DE EVOLUCIÓN CARACTERIZADO POR FIEBRE DE 39°C,
AGACHARSE, MEJORA CON EL REPOSO.
ANTECEDENTES:
PATOLOGICOS: EPILEPSIA (CRISIS DE AUSENCIA)EN LA INFANCIA(SIN TRATAMOENTO ACTUAL- SUSPENDIDO
POR NEURÓLOGO)
INMUNIZACIONES: PAI COMPLETO, NO APORTA CARNET. COVID-19: 1 DOSIS DE MODERNA.
DIAGNOSTICOS
**INF. RESPIRATORIA AGUDA: NEUMONÍA DE LA COMUNIDAD BASAL DERECHA COMPLICADA CON DERRAME
PLEURAL IPSILATERAL.
SUBJETIVO: REFEREE PERSISTE CON DOLOR EN PUNTA DE COSTADO DERECHO.

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
3/5
HISTORIA CLÍNICA
MEDICINA INTERNA
AUTOPISTA
Análisis Objetivo: EX. FISICOSE VALORA PACIENTE CON TODOS APP INDICADOS POR OMS EN CONTEXTO PANDEMIA TA: 120/60
FC 75 FR 18 SO2 96% AIRE AMBIENTE NORMOCEFALO,PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS, ESCLERAS
ANICTERICAS, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS.TORAX SIMETRICO CON MURMULLO VESICULAR ABOLIDO EN
BASE DERCHA , SIN AGREGADOS RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, SIN S3-S4ABDOMEN
GLOBOSO, NO DISTENDIDO, RUIDOS PERISTALTICOS CONSERVADOS, NO DOLOR NI DEFENSA A LA PALPACION
ABDOMINAL, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA, LLENADO
CAPILAR MENOR DE DOS SEGUNDOS, PULSOS DISTALES BILATERALES CONSERVADOS.NEUROLOGICO:
PACIENTE ORIENTADO, CON LENGUAJE CLARO Y COHERENTE, SIN FOCALIZACIONES, NI SIGNOS MENINGEOS,
GLASGOW 15/15.LABORATORIOS27/09/2022CREATININA EN SUERO
0.66 PROTEINA C REACTIVA 89.12

**HEMOGRAMA RECUENTO DE GLOBULOS BLANCOS 8.06 4.5 - 11
xmil/mm3RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS 5.71 4.7 - 6.1
mill/mm3HEMOGLOBINA 15.02 13 - 17
g/dLHEMATOCRITO 43.3 39 - 51 %VOLUMEN
CORPUSC. MEDIO 75.82 81 - 99 fLMCH
26.3 27 - 32 pgMCHC 34.6
33 - 37 g/dLRECUENTO DE PLAQUETAS 262 130 - 400
xmil/mm3NEUTROFILOS% 71.41 50 - 70
%LINFOCITOS% 15.12 20 - 40 %
EOSINOFILOS% 0.22 1-3 %MONOCITOS%
13.21 1 - 10 %BASOFILOS%
0.1 0-1 %NEUTROFILOS# 5.75
3-5 xmil/mm3LINFOCITOS# 1.22 1.5 - 4.5
xmil/mm3EOSINOFILOS# 0.02 0 - 0.7
xmil/mm3MONOCITOS# 1.06 0 - 1.7
xmil/mm3BASOFILOS# 0.01 0 - 0.1
xmil/mm3MPV 10 9 - 13
fLRDW-CV 14 0-0 %RDW-SD
38.5 0-0 DIFERENCIAL MANUALNEUTROFILOS
%: 74LINFOCITOS %: 19MONOCITOS %:
6EOSINOFILOS %: 1MORFOLOGIA DE ERITROCITOS:
NORMAL**UROANALSISCOLOR AMBAR
0-0 ASPECTO LIGTURBIO 0-0
PH 5 6-7 DENSIDAD
1020 1010 - 1010PROTEINAS EN ORINA 25
0 - 15 mg/dlERITROCITOS Negativo 0 - 10
CELL/ULLEUCOCITOS neg 0-0
Leu/ulNITRITOS neg 0-0 GLUCOSA EN
ORINA Normal 0-0 mg/dlCUERPOS CETONICOS
5 0-0 mg/dlUROBILINOGENO 4
0-2 mg/dlBILIRRUBINA 1 0-0
mg/dlSEDIMENTO URINARIOLEUCOCITOS: 1/APSEDIMENTO
AMORFO: CANTIDAD MODERADAMOCO: CANTIDAD
ABUNDANTE COLORACION DE
GRAMMUESTRA: ORINA TOTALBACTERIAS:: NO SE OBSERVAN EN LA MUESTRA
EXAMINADATAC DE ABDOMENHallazgos: Estudio con sensibilidad disminuida por movimientos del paciente a
predominio de la región inferior.Derrame pleural derecho con atelectasia pasiva asociada.Hígado de forma,
tamaño y densidad conservada.Vesícula biliar de paredes finas, sin evidencia de litiasis.Bazo, páncreas,
glándulas suprarrenales y riñones dentro de límites normales.No se identifican adenomegalias en el
retroperitoneo.Se administra contraste oral que progresa y muestra opacificación adecuada hasta la válvula
ileocecal, sin evidencia de engrosamientos parietales u obliteración de la luz intestinal. No hay evidencias de
alteraciones en los órganos pelvianos.Conclusión: Derrame pleural derecho

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
4/5
HISTORIA CLÍNICA
MEDICINA INTERNA
AUTOPISTA
Respuesta :
PACIENTE ADOLESCENTE EN COMPAÑÍA DE HERMANO, ANTECEDENTES DE EPILEPSIA (CRISIS DE AUSENCIA
ENN LA INFANCIA) QUIEN INGRESA POR LA URGENCIA MANIFESTANDO MADRE CUADRO DE 1 SEM DE
EVOLUCIÓN CON TOS NO PRODUCTIVA, FIEBRE CUANTIFICADA EN 39°C Y DESE HACE 4 DÍAS DOLOR EN
PUNTA DE COSTADO DERECHO, CON EXACERBACIÓN A LA INSPIRACIÓN QUE SE IRRADIA A HEMIABDOMEN
IPSILATERAL ; ACTUALMENTE PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, SIN
ALTERACIÓN EN LA MECÁNICA RESPIRATORIA, CON ABOLICIÓN DE MURMULLO VESICULAR EN BASE DERECHA
SIN AGREGADOS; MANTIENE SO2 AIRE AMBIENTE- ESFERA CARDIACA Y NEUROLÓGICA CONSERVADA;
PARACLÍNICOS REALIZADOS HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS , CON NEUTROFILIA, PCR AUMENTADA-
UROANÁLISIS NO PATOLÓGICO, CONSERVA FUNCIÓN RENAL- LLAMA LA ATENCIÓN RX DE TÓRAX CON
INFILTRADOS INTERSTICIAL Y ALVEOLARES CON MARCADO REFORZAMIENTO PARAHILIAR DERECHO
TENDENCIA A CONSOLIDAR- ASOCIA DERRAME PLEURAL IPSILATERAL- BANDAS ATELECTASIA- ATELECTASIA
LÓBULO MEDIO- CONSERVA SILUETA CARDIACA; HALLAZGOS COMPATIBLES CON NEUMONÍA COMPLICADA
CON DERRAME PLEURAL - SE INICIA ATB EMPÍRICA, SOLICITÓ TAC DE TÓRAX- SE HOSPITALIZA- SE EXPLICA
FAMILIAR (HERMANO) QUIEN REFIERE ENTENDER Y ESTAR DE ACUERDO CON CONDUCTA.
Tratamiento: **PLAN-HOSPITALIZAR MED INTERNA-CUIDADOS PROPIOS DE ENFERMERÍA-MONITOREO DE SIGNOS VITALES

-DIETA NORMAL -OXIGENOTERAPIA: CÁNULA NASAL SIN SO2 <93%-VIA VENOSA PERIFERICA LIMPIA Y
PERMEABLE-CLARITROMICINA 500 MG EV CADA 12 HRS-CEFTRIAXONA 1GR CADA 12 HRS EV-DIPIRONA 1G
CADA 78 HORAS SI T>38.5°G-ACETAMINOFEN 1G VO CADA 6 HORAS-SALBUTAMOL APLICAR 2 PUFF CADA 8
HORAS-TAC DE TÓRAX SIMPLE -LAB: GASES ARTERIALES -AVISAR CAMBIOS...GRACIAS

103104229 CLARITROMICINA 500MG/10ML SOLUCION INYECTABLE 3
-CLARITROMICINA 500 MG EV CADA 12 HRS
103104202 CEFTRIAXONA 1 G SOLUCION INYECTABLE 3
-CEFTRIAXONA 1GR CADA 12 HRS EV
-ACETAMINOFEN 1G VO CADA 6 HORAS
103116090 SALBUTAMOL 100 MCG 200 PUFF INH 1
-SALBUTAMOL APLICAR 2 PUFF CADA 8 HORAS
879301 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE TORAX 1
SIMPLE PACIENTE ADOLESCENTE EN COMPAÑÍA DE HERMANO, ANTECEDENTES DE EPILEPSIA
(CRISIS DE AUSENCIA ENN LA INFANCIA) QUIEN INGRESA POR LA URGENCIA MANIFESTANDO
MADRE CUADRO DE 1 SEM DE EVOLUCIÓN CON TOS NO PRODUCTIVA, FIEBRE CUANTIFICADA EN 39°
C Y DESE HACE 4 DÍAS DOLOR EN PUNTA DE COSTADO DERECHO, CON EXACERBACIÓN A LA
INSPIRACIÓN QUE SE IRRADIA A HEMIABDOMEN IPSILATERAL ; ACTUALMENTE PACIENTE EN
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, SIN ALTERACIÓN EN LA MECÁNICA
RESPIRATORIA, CON ABOLICIÓN DE MURMULLO VESICULAR EN BASE DERECHA SIN AGREGADOS;
MANTIENE SO2 AIRE AMBIENTE- ESFERA CARDIACA Y NEUROLÓGICA CONSERVADA; PARACLÍNICOS
REALIZADOS HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS , CON NEUTROFILIA, PCR AUMENTADA- UROANÁLISIS
NO PATOLÓGICO, CONSERVA FUNCIÓN RENAL- LLAMA LA ATENCIÓN RX DE TÓRAX CON INFILTRADOS
INTERSTICIAL Y ALVEOLARES CON MARCADO REFORZAMIENTO PARAHILIAR DERECHO TENDENCIA A
CONSOLIDAR- ASOCIA DERRAME PLEURAL IPSILATERAL- BANDAS ATELECTASIA- ATELECTASIA
LÓBULO MEDIO- CONSERVA SILUETA CARDIACA; HALLAZGOS COMPATIBLES CON NEUMONÍA
COMPLICADA CON DERRAME PLEURAL - SE INICIA ATB EMPÍRICA, SOLICITÓ TAC DE TÓRAX- SE
HOSPITALIZA- SE EXPLICA FAMILIAR (HERMANO) QUIEN REFIERE ENTENDER Y ESTAR DE ACUERDO
CON CONDUCTA.
J189 NEUMONIA, NO ESPECIFICADA Presuntivo Impresion_Diagnostica
INDICACIÓN MEDICA
Detalle: -

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
5/5
HISTORIA CLÍNICA
MEDICINA INTERNA
AUTOPISTA
MARISOL CANTILLO PARADA MARISOL CANTILLO PARADA

R.M. 32763339 R.M. 32763339
MEDICINA INTERNA MEDICINA INTERNA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
1/1

890985703
HISTORIA CLÍNICA
NOTA COMPLEMENTARIA
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 11 (Fecha: 28/09/2022 15:00 )
DETALLE: SE ABRE FOLIO PARA CARGAR GASES ARTERIALES ORDENADOS POR MEDICINA INTERNA

903839 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) 1
DIEGO ALEJANDRO CEBALLOS VASQUEZ

R.M. 1152210012
MEDICINA GENERAL
DIEGO ALEJANDRO CEBALLOS VASQUEZ MEDICINA GENERAL R.M. 1152210012 Usuario: ACASTAÑEDA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
1/3

890985703
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
DATOS PERSONALES
Responsable: MILENA LOPEZ Area 7320-1 - HX MEDICINA INTERNA 1 - SALA MIXTA
FOLIO N° 12 (Fecha: 29/09/2022 09:49 )

medicina interna
kevin gonzalez blandon
14 años
fi 27/09/2022
2 dias de internacion
diagnosticos
*neumonía de la comunidad complicada con derrame pleural ipsilateral
*dolor abdominal referido
antecedentes:
patologicos: epilepsia (crisis de ausencia)en la infancia(sin tratamoento actual- suspendido por neurólogo)
alergias: madre niega
hospitalizaciones: por neumonía a los 5 años
quirurgicos: madre niega
farmacologicos: madre niega
inmunizaciones: pai completo, no aporta carnet. covid-19: 1 dosis de moderna.
familiares: abuelo materno hta.
referee persiste con dolor en punta de costado derecho.
HALLAZGOS CLINICOS
ex. fisico
en aceptables condiciones gnrles
sv
presion arterial 87/52 mmhg
temperatura corporal 36.5 ºc
frecuencia cardiaca 59 latido/min
frecuencia respiratoria 18 resp./min
saturacion de oxigeno 96 %
presion arterial media 64
escleras anictericas, cuello movil sin adenopatias.torax simetrico con murmullo vesicular abolido en base dercha,sin agregados ruidos
cardiacos ritmicos, sin soplos, sin s3-s4abdomen globoso, no distendido, ruidos peristalticos conservados, no dolor ni defensa a la
palpacion abdominal, sin signos de irritacion peritoneal.extremidades simetricas sin edema, llenado capilar menor de dos segundos,
pulsos distales bilaterales conservados.
neurologico: paciente orientado, con lenguaje claro y coherente, sin focalizaciones, ni signos meningeos, glasgow 15/15.
AYUDAS DIAGNOSTICAS
laboratorios
27/09/2022
*creatinina en suero 0.66
TAC DE ABDOMEN
27/09/22
RICHARD ESTEBAN USTA GLORIA MEDICINA INTERNA R.M. 78716522 Usuario: ACASTAÑEDA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
2/3
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
Cama AH259A Area de servicio 7320-1 - HX MEDICINA INTERNA 1 - SALA MIXTA
*Conclusión: Derrame pleural derecho.
*tac de torax Simple
27/09/2022
Derrame pleural derecho con atelectasia pasiva asociada.

No se observa derrame pleural izquierdo ni pericárdico.
No se identifican adenomegalias hilio-mediastinales ni axilares.
Hemiabdomen superior sin hallazgos de relevancia.
No se aprecian alteraciones en la parte ósea evaluada.
proteina c reactiva 89.12 **

hemograma recuento de globulos blanco 8.06 4.5 - 11 xmil/mm3
recuento de globulos rojos 5.71 4.7 - 6.1 mill/mm3
hemoglobina 15.02 13 - 17 g/d
lhematocrito 43.3 39 - 51 %
volumen corpusc. medio 75.82 81 - 99 fl
mch 26.3 27 - 32 pg
mchc 34.6 33 - 37 g/dl
recuento de plaquetas 262 130 - 400 xmil/mm3n
coloracion de grammuestra: orina totalbacterias: no se observan en la muestra examinada

paciente adolescente en compañía de hermano, antecedentes de epilepsia (crisis de ausencia en la infancia) quien ingresa por la
urgencia manifestando madre cuadro de 1 sem de evolución con tos no productiva, fiebre cuantificada en 39°c y dese hace 4 días
dolor en punta de costado derecho, con exacerbación a la inspiración que se irradia a hemiabdomen ipsilateral ; al ef abolición de
murmullo vesicular en base derecha sin agregados; mantiene so2 aire ambiente- esfera cardiaca y neurológica conservada;
paraclínicos realizados hemograma sin leucocitosis , con neutrofilia, pcr aumentada- uroanálisis no patológico, conserva función renal
- rx de tórax con derrame pleural derecho,ipsilateral- bandas atelectasia- atelectasia lóbulo medio- conserva silueta cardiaca; llega
reporte de tac simple de torax confirmando hallazgo asi las cosas se solicitara toracocentesis dx guiada por eco para
estudios dx
PLAN O CONDUCTA
-sigue internacion
-retirar lev
-se solicita toracocentesis dx para estudios dxs del liquido pleural
-suspender claritromicina ev , se deja claritromicina oral 500 mgrs v o cda 12 hrs (dia 1/5)
-ceftriaxona 2gr ev cda 24 hrs (dia 1/7)
-dipirona 1g cada 8 horas ; por fiwebre yo dolor que no ceda a acetaminofen
-acetaminofen 1g vo cada 8 horas
-suspender salbutamol

ANTECEDENTES
-Alérgicos: Niega
-Quirúrgicos:Niega
-Tóxico: Niega

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
3/3
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
MODERNA.
103118091 ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA Oral 8
103104202 CEFTRIAXONA 1 G SOLUCION INYECTABLE Endovenosa 2
-CEFTRIAXONA 2 GR CADA 24 hrs HRS EV ( dia 1/7)
- DIPIRONA 1 gramo EV CADA 8 HORAS
por fiebre yo dolor que no cefa a acetaminoen
103104230 CLARITROMICINA 500MG TABLETA Oral 4
claritromicina tb 500 mgrs vo cda 12 hrs ( dia 1/5)
881390 ULTRASONOGRAFIA COMO GUIA DE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO O INTERVENCIONISTA 1 Rutinario
Observaciones
toracocentesuis dx con guia
345001 UPRO - TORACENTESIS DIAGNOSTICA SOD URGENCIAS AUTOPISTA 1 Rutinario
Observaciones
902045 TIEMPO DE PROTROMBINA [PT] 1 Rutinario
Observaciones
903852 LIQUIDO PLEURAL [EXAMEN FISICO Y CITOQUIMICO CON RECUENTO Y MORFOLOGIA DE

1 Rutinario
LEUCOCITOS, GLUCOSA Y LDH]
Observaciones
898002 ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN CITOLOGIA DE LIQUIDO CORPORAL O SECRECION+ 1 Rutinario
Observaciones
901209 CULTIVO DE LIQUIDOS CORPORALES: BILIS, LCR, PERITONEAL, PLEURAL, ASCÍTICO, SINOVÍAL,
1 Rutinario
OTROS DIFERENTE A ORINA
Observaciones
903401 ADENOSIN DEAMINASA ADA 1 Rutinario
Observaciones
INDICACIÓN MEDICA
Detalle: -sigue internacion
-se solicita toracocentesis dx para estudios dxs del liquido pleural
-claritromicina 500 mg ev cada 12 hrs(dia 1/5)
-ceftriaxona 1gr cada 12 hrs ev-(dia 1/7)
-dipirona 1g cada 78 horas si t>38.5°g
-salbutamol aplicar 2 puff cada 8 horas
RICHARD ESTEBAN USTA GLORIA RICHARD ESTEBAN USTA GLORIA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
1/1
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
R.M. 78716522 R.M. 78716522
Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
1/1

890985703
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
CIRUGIA GENERAL
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 13 (Fecha: 29/09/2022 11:03 )

NO RELATA CAMBIOS EN SU CUADRO CLÍNICO
HALLAZGOS CLINICOS
SIN CAMBIOS EN EL EXAMEN FÍSICO
AYUDAS DIAGNOSTICAS
SIN RESULTADOS PENDIENTES PARA EVALUAR
PACIENTE CON DERRAME PLEURAL INDEFINIDO, SIN PATOLOGIA QUIRURGICA. SE DA ALTA POR CIRUGIA Y CONTINUA MANEJO POR
MEDICINA INTERNA.
PLAN O CONDUCTA
ALTA POR CIRUGIA
CONTINUA MANEJO POR M-I

ANTECEDENTES
-Alérgicos: Niega
-Quirúrgicos:Niega
-Tóxico: Niega
MODERNA.
INDICACIÓN MEDICA
Detalle: ALTA POR CIRUGIA
CONTINUA MANEJO POR M-I
ORLANDO BARCELO YEE ORLANDO BARCELO YEE

R.M. 1062815339 R.M. 1062815339
Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
1/3

890985703
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 15 (Fecha: 30/09/2022 08:57 )

MEDICINA INTERNA
Kevin Gonzalez Blandon
14 años
fi 27/09/2022
diagnósticos

antecedentes:
patologicos: epilepsia (crisis de ausencia)en la infancia(sin tratamiento actual- suspendido por neurólogo)
referee persiste con dolor en punta de costado derecho.
HALLAZGOS CLINICOS
En aceptables condiciones gnrles
sv
PRESION ARTERIAL 103/52 mmHg
TEMPERATURA CORPORAL 37.1 ºC
Escleras anictericas, cuello movil sin adenopatias.torax simetrico con murmullo vesicular abolido en base dercha,sin agregados ruidos
AYUDAS DIAGNOSTICAS
27/09/2022
creatinina en suero 0.66
TAC DE ABDOMEN
27/09/22

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
2/3
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
tac de torax Simple
27/09/2022

mch 26.3 27 - 32 pg
mchc 34.6 33 - 37 g/dl
coloración de gram muestra: orina total bacterias: no se observan en la muestra examinada
Paciente adolescente con antecedentes de epilepsia (crisis de ausencia en la infancia)
ahora con dolor de tipo pleurítico y derrame pleural derecho ademas diaforesis nocturna todo ello altamente sugestivo de
tb pleural , estamos pd de estudios toracocentesis para ada barr y estudios del citoquímico y citológico,del líquido pleural
extraido, rx de tórax con derrame pleural derecho,ipsilateral- bandas atelectasia- atelectasia lóbulo medio- conserva silueta
cardiaca; Reporte de tac simple de torax confirmando hallazgo así las cosas m tiene pd estudios , se indicará aislamiento
se solicitó toracocentesis dx guiada por eco para estudios dx
PLAN O CONDUCTA
-sigue internación
-aislamiento respiratorio
-baciloscopia por 3
-pd toracocentesis dx para estudios dxs del liquido pleural
-claritromicina oral 500 mgrs v o cda 12 hrs (dia 2/5)
-dipirona 1g cada 8 horas ; por fiebre y dolor que no ceda a acetaminofén

ANTECEDENTES
-Alérgicos: Niega
-Quirúrgicos:Niega
-Tóxico: Niega
MODERNA.

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
3/3
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA

901101 COLORACION ACIDO ALCOHOL RESISTENTE ZIELH NIELSEN Y LECTURA O BACILOSCOPIA 3 Rutinario
Observaciones
seriado de 3 (1 diaria)
INDICACIÓN MEDICA
Detalle: -sigue internación
-aislamiento respiratorio
-baciloscopia por 3
-pd toracocentesis dx para estudios dxs del liquido pleural

R.M. 78716522 R.M. 78716522
Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
1/1

890985703
HISTORIA CLÍNICA
NOTA COMPLEMENTARIA
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 16 (Fecha: 30/09/2022 09:00 )
DETALLE: se abre folio para cargar medicamento
103116025 DIHIDROCODEINA 12.1MG /5 ML FCO x 120ML SOLUCION ORAL 1

10 cc cada 8 horas VO
RICHARD ESTEBAN USTA GLORIA

R.M. 78716522
MEDICINA INTERNA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
1/1

890985703
HISTORIA CLÍNICA
NOTA COMPLEMENTARIA
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 17 (Fecha: 30/09/2022 13:54 )
DETALLE: SE ABRE FOLIO PARA CARGAR MEDICAMENTO FALTANTE EN RONDA MEDICA

YENIA QUINTO MOSQUERA

R.M. 1035418018
MEDICINA GENERAL
YENIA QUINTO MOSQUERA MEDICINA GENERAL R.M. 1035418018 Usuario: ACASTAÑEDA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
1/1

890985703
HISTORIA CLÍNICA
NOTA COMPLEMENTARIA
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 18 (Fecha: 30/09/2022 13:55 )
DETALLE: Se realiza apertura de Historia Clínica a petición del personal de enfermería para solicitar medicamentos faltantes Según
prescripción MEDICO TRATANTE.-


JENNY SHIRLEY VERJAN RAMIREZ

R.M. 28541429
MEDICINA GENERAL
JENNY SHIRLEY VERJAN RAMIREZ MEDICINA GENERAL R.M. 28541429 Usuario: ACASTAÑEDA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
1/3

890985703
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 19 (Fecha: 01/10/2022 10:41 )

MEDICINA INTERNA
14 años
fi 27/09/2022
diagnósticos

antecedentes:
Refiere mejoría del dolor en punta de costado derecho.
HALLAZGOS CLINICOS
sv
AYUDAS DIAGNOSTICAS
laboratorios
27/09/2022

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
2/3
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
TAC DE ABDOMEN
27/09/22
tac de torax Simple
27/09/2022

mch 26.3 27 - 32 pg
mchc 34.6 33 - 37 g/dl
ahora con dolor de tipo pleurítico y derrame pleural derecho además diaforesis nocturna todo ello altamente sugestivo de
extraido, rx de tórax con derrame pleural derecho, ipsilateral- bandas atelectasia- atelectasia lóbulo medio- conserva silueta
cardiaca; Reporte de tac simple de torax confirmando hallazgo , tiene pd estudios , se indicó aislamiento.
Se realizó toracocentesis dx guiada por eco para estudios dx el día de ayer (30/09/2022), hasta ahora ha drenado 950 cc,
mejorando dolor y capacidad respiratoria.
Esperando estudios de líquido pleural.
PLAN O CONDUCTA
-Sigue internación
-Aislamiento respiratorio
-Pendiente baciloscopia por 3
-pd estudios dxs del liquido pleural
-Ss/ RX de tórax (control)
-Gracias

ANTECEDENTES

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
3/3
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
-Alérgicos: Niega
-Quirúrgicos:Niega
-Tóxico: Niega
MODERNA.
103116025 DIHIDROCODEINA 12.1MG /5 ML FCO x 120ML SOLUCION ORAL Oral 1
871121 RADIOGRAFIA DE TORAX PA O AP Y LATERAL DECUBITO LATERAL OBLICUAS O LATERAL CON
1 Rutinario
BARIO SIN LECTURA
Observaciones
INDICACIÓN MEDICA
Detalle: -Sigue internación
-Ss/ RX de tórax (control)
-Gracias

R.M. 78716522 R.M. 78716522
Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
1/4

890985703
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 20 (Fecha: 02/10/2022 10:06 )

MEDICINA INTERNA
14 años
fi 27/09/2022
diagnósticos

antecedentes:
Refiere mejoría del dolor en punta de costado derecho.
HALLAZGOS CLINICOS
SIGNOS VITALES
01/10/2022
RX TORAX AP Y LATERAL

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
2/4
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
HALLAZGOS:
Parénquima pulmonar derecho se encuentra reducido de tamaño en relación a la presencia de neumotórax, parénquima pulmonar
izquierdo sin alteraciones aparentes.
Derrame pleural bilateral.
Presencia de sonda dentro de la pleura derecha.
Índice cardiotorácico normal.
El sistema osteomuscular se encuentra sin alteraciones significativas.
CONCLUSIÓN:
Evidencia de neumotórax con sonda o catéter impuesto en región pleural derecha y derrame pleural bilateral.
laboratorios
27/09/2022
TAC DE ABDOMEN
27/09/22
tac de torax Simple
27/09/2022

mch 26.3 27 - 32 pg
mchc 34.6 33 - 37 g/dl
AYUDAS DIAGNOSTICAS
01/10/2022
RX TORAX AP Y LATERAL
HALLAZGOS:
Parénquima pulmonar derecho se encuentra reducido de tamaño en relación a la presencia de neumotórax, parénquima pulmonar
izquierdo sin alteraciones aparentes.
Derrame pleural bilateral.
Presencia de sonda dentro de la pleura derecha.
Índice cardiotorácico normal.
El sistema osteomuscular se encuentra sin alteraciones significativas.
CONCLUSIÓN:
Evidencia de neumotórax con sonda o catéter impuesto en región pleural derecha y derrame pleural bilateral.
laboratorios
27/09/2022
TAC DE ABDOMEN
27/09/22

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
3/4
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
tac de torax Simple
27/09/2022

mch 26.3 27 - 32 pg
mchc 34.6 33 - 37 g/dl
ahora con dolor de tipo pleurítico y derrame pleural derecho además diaforesis nocturna todo ello altamente sugestivo de
extraido, rx de tórax con derrame pleural derecho, ipsilateral- bandas atelectasia- atelectasia lóbulo medio- conserva silueta
cardiaca; Reporte de tac simple de torax confirmando hallazgo , tiene pd estudios , se indicó aislamiento.
Se realizó toracocentesis dx guiada por eco para estudios dx el día viernes (30/09/2022), hasta ahora ha drenado 1030 cc,
mejorando dolor y capacidad respiratoria.
Llega reporte de RX de tórax, que evidencia derrame pleural mínimo bilateral + neumotórax derecho del 30%, por lo que se solicita
valoración urgente por cirugía general para posible toracostomía.
Esperando estudios de líquido pleural.
PLAN O CONDUCTA
-Sigue internación
-Interconsulta urgente por cirugía general
-Gracias

ANTECEDENTES
-Alérgicos: Niega
-Quirúrgicos:Niega
-Tóxico: Niega

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
4/4
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
MODERNA.
INTERCONSULTAS
Consecutivo Nº: 98933 Área Servicio: 7320-1 HX MEDICINA INTERNA 1 - SALA MIXTA
Servicio: 890435 HMI1 INTERCONSULTA POR CIRUGIA GENERAL EN HX MEDICINA INTERNA 1 (MI1)
Motivo: NEUMOTÓRAX DERECHO (30%) DESPUÉS DE TORACOCENTESIS
Observaciones: NEUMOTÓRAX DERECHO (30%) DESPUÉS DE TORACOCENTESIS
INDICACIÓN MEDICA
-Interconsulta urgente por cirugía general
-Gracias

R.M. 78716522 R.M. 78716522
Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
1/1

890985703
HISTORIA CLÍNICA
NOTA COMPLEMENTARIA
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 21 (Fecha: 02/10/2022 14:50 )
DETALLE: PACIENTE QUE CURSA CON NEUMOTORAX RESIDUAL EN RX DE TORAX DE AYER POSTORACENTESIS GUIADA POR
IMAGEN. ACTUAMENTE CON DREN PIG TAIL CONECTADO A PLEUROVAC. CONSIDERO SOLICITAR RX DE TORAX
CONTROL PARA EVALUAR SI AUN PERSISTE EL NEUMOTORAX PARA DEFINIR TOTACOSTOMIA CERRADA

EMERGENTE.............................................................................................................................
..................................PACIENTE QUE CURSA CON NEUMOTORAX RESIDUAL EN RX DE TORAX DE
AYER POSTORACENTESIS GUIADA POR IMAGEN. ACTUAMENTE CON DREN PIG TAIL CONECTADO A
PLEUROVAC. CONSIDERO SOLICITAR RX DE TORAX CONTROL PARA EVALUAR SI AUN PERSISTE EL
NEUMOTORAX PARA DEFINIR TOTACOSTOMIA CERRADA
FRANCISCO MIGUEL PATERNINA ROZO

R.M. 393
CIRUGIA GENERAL
FRANCISCO MIGUEL PATERNINA ROZO CIRUGIA GENERAL R.M. 393 Usuario: ACASTAÑEDA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
1/2

890985703
HISTORIA CLÍNICA
CIRUGIA GENERAL
DATOS PERSONALES
Entidad: EPS SURA
FOLIO N° 22 (Fecha: 02/10/2022 15:51 )
Área de Servicio: 7320-1 HX MEDICINA INTERNA 1 - SALA MIXTA
Motivo: NEUMOTÓRAX DERECHO (30%) DESPUÉS DE TORACOCENTESIS
Observaciones: NEUMOTÓRAX DERECHO (30%) DESPUÉS DE TORACOCENTESIS
Diagnóstico: S270 NEUMOTORAX TRAUMATICO
..
Análisis Objetivo: ..
Respuesta :
PACIENTE MASCULINO DE 14 AÑOS DE EDAD, QUE CURSA CON DX DE NEUMONIA DERECHA CON DERRAME
PLEURAL, AL QUE LE REALIZARON TORACENTESIS PERCUTANEA EVACUANTE, DEJARON DREN COLA DE
CERDO... ES INTERCONSULTADO A CIRUGIA GENERAL POR PRESENCIA DE NEUMOTORAX POSTERIOR AL
PROCEDIMIENTO PERCUTANEO , COROBORADO CON RX DE TORAX EN EL DIA DE HOY QUE MUESTRA
NEUMOTORAX DE MAS O MENOS 40%.. EN EL M OMENTO EL PACIENTE SE ENCUENTRA HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE, SIN FALLA VENTILATORIA . POR LO ANTERIOR SE PROGRAMA PARA TORACOSTOMIA CERRADA ....SE
LE EXPLICA A LOS PAPAS DEL PACIENTE LOS DETALLES Y LAS POSIBLES COMPLICACIONES DEL
PROCEDIMIENTO QX , QUE QUEDAN CONSIGNADAS EN EL CONSENTIMIENTO INFORMADO, MANIFIESTA
ENTENDER Y ACEPTAR..... NOTA.. EL PACIENTE SERÁ REEVALUADO POR CIRUJANO DE TURNO EN SALA DE
QUIRÓFANOS QUIEN FINALMENTE TOMARÁ LA DECISIÓN, DE ACUERDO A SU CRITERIO CLÍNICO , DE
INTERVENIR QUIRÚRGICAMENTE AL PACIENTE...
Tratamiento: SE PROGRAMA PARA TORACOSTOMIA CERRADA

S270 NEUMOTORAX TRAUMATICO Presuntivo Impresion_Diagnostica
INDICACIÓN MEDICA
Detalle: SE PROGRAMA PARA TORACOSTOMIA CERRADA
FRANCISCO MIGUEL PATERNINA ROZO FRANCISCO MIGUEL PATERNINA ROZO

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
2/2
HISTORIA CLÍNICA
CIRUGIA GENERAL

R.M. 393 R.M. 393

Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
1/2

890985703
HISTORIA CLÍNICA
INFORME ENFERMERIA PREPARACION
DATOS PERSONALES
Entidad: EPS SURA
Responsable: MILENA LOPEZ Area 7330-1 - QUIROFANOS Y SALA DE PARTOS
AUTOPISTA
FOLIO N° 24 (Fecha: 02/10/2022 17:46 )
INGRESO A PREPARACION
FECHA DE INGRESO A PREPACION 02/10/2022 HORA DE INGRESO A PREPARACION 16:38
TIPO DE CIRUGIA: URGENCIA
NOTA DE INGRESO: INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE CIRUGIA SIN SER PREVIAMENTE COMENTADO QUE VENIA AISLADO
POR AEROSOL, AL MOMENTO DE LEER HISTORIA CLINICA DE MEDICO INTERNISTA EVIDENCIO QUE EL
PACIENTE SE ENCUENTRA AISLADO POR AEROSOL, LE INFORMO A JEFE DE TURNO, PACEINTE
MASCULINO DE 14 AÑOS DE EDAD AL SERVICIO DE CIRUGÍA EN CAMILLA DE TRANSPORTE CON
BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR MILENA LOPEZ ( MAMA),
CAMILLERO Y PERSONAL DE ENFERMERIA,
CON UN DX: DERRAME PLEURAL,
AP: EPILEPCIA AA: NIEGA AQ: NIRGA, AT: NIEGA,
ES PROGRAMADO PARA: TORACOSTOMIA CERRADA, EN EL MOMENTO SE OBSERVA EN ESATBLES
CONDICIONES GENERALES, DESPIERTO, CONSCIENTE, ORIENTADO, AYUNO COMPLETO, NO PROTESIS
DENTAL, CON MASCARILLA QUIRURGICA, TOLERANDO MEDIO AMBIENTE SIN SINDROME DIFICULTAD
RESPIRATORIA, NO RETRACCIONES, NO CIANOCIS, A NIVEL DE HEMITORAX POSTERIOR DERECHO CON
DREN COLA DE CERDO CONECTADO A PLEUROVAC OXILANDO Y DRENENDO MATERIAL PLEURAL, CON
ACCESO VENOSO EN MSI, # 18 PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS, NO EXTRVASACION, PASANDOLE
SOLUCION SALINA 0.9% A DE SOSTENIMIENTO, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, ELIMINA
ESPONTANEAMENTE, NO EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES, CON LEVE DIFICULTAD PARA LA MARCHA,
CON ALTO RIESGO DE CAIDAS, SE UBICA USUARIO EN CAMILLA DE TRASNPORTE CON BARANDAS DE
SEGURIDAD ELEVADAS, SE INTERROGA SINTOMATOLOGÍA RESPIRATORIA Y CONTACTOS CON PACIENTES
SINTOMÁTICOS O SOSPECHOSOS DE COVID 19 NEGÁNDOLOS. ME PRESENTO COMO AUXILIAR DE
ENFERMERIA, QUEDO ATENTO,
SIGNOS VITALES: PA: 121/63, FC: 124, SPO2: 92%, T°: 36.8°, PESO: 55 KG,
SE DILIGENCIAS LISTAS DE CHEQUEO PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y SE INFORMA A
ANESTESIOLOGO DE TURNO PARA EVALUACION Y PASO A QNO
PROCEDIMIENTO 1 340401I TORACOSTOMIA CERRADA PARA DRENAJE
PROCEDIMIENTO 2
PROCEDIMIENTO 3
PROCEDIMIENTO 4
MANILLA SI PROTESIS DENTAL NO ENTREGADAS A:
ROTULO SI AYUNO SI
ACOMPAÑANTE SI VENA CANALIZADA SI EN MSI
CATETER Nº 18 ACCESO VENOSO MSI A NIVEL DE PLIEGUE SIN SIGNOS DE FLEBITIS, NO
ECTRVASACION,
LISTA DE CHEQUEO
ACTA ACEPTACION HOSPITALIZACION SI AYUDAS DIAGNOSTICAS REQUERIDAS SI RASURADO NO
DEMARCACION SITIO OPERATORIO NO EVALUACION DE ANESTESIA SI RAYOS X SI
EXAMENES DE LABORATORIO SI
PROFILAXIS ANTIBIOTICA NO CON:
PRUEBA DE PENICILINA NO CON:
PREMEDICADO NO CON:
RESERVA DE SANGRE NO CUANTAS: TIPO DE SANGRE
JHONNY TOBON GONZALEZ R.M. 1044101082 (Aux.Enfermeria) Usuario: ACASTAÑEDA

ENFERMERIA
Fecha Actual : 13/10/2022 10:45
2/2
HISTORIA CLÍNICA
INFORME ENFERMERIA PREPARACION
Cama AH259A Area de servicio 7330-1 - QUIROFANOS Y SALA DE PARTOS AUTOPISTA
SIGNOS VITALES P.A. 131 / 63 PESO (Kg) 124 PULSO 55

CONSUME ALGUN COAGULANTE NO
ACCESORIOS SITIO OPERATORIO NO CONSENTIMIENTO INFORMADO DILIGENCIADO SI
NOTA
ANTECEDENTES
-Alérgicos: Niega
-Quirúrgicos:Niega
-Tóxico: Niega
MODERNA.
Quirúrgicos 02/10/2022 18:02 TORACOSTOMIA DERECHA
JHONNY TOBON GONZALEZ

R.M. 1044101082 (Aux.Enfermeria)
ENFERMERIA
JHONNY TOBON GONZALEZ R.M. 1044101082 (Aux.Enfermeria) Usuario: ACASTAÑEDA

ENFERMERIA
Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/2
HISTORIA CLÍNICA
INFORME QUIRURGICO
NIT 890.985.703-5
Entidad: EPS SURA
FOLIO N° 25 (Fecha: 02/10/2022 17:52 )
PERSONAL
CIRUJANO 1036625305 - MOSQUERA CARDENAS MANUEL SEBASTIAN
ANESTESIOLOGO
AYUDANTE 1
AYUDANTE 2
AYUDANTE 3
ASISTE INSTRUMENTADOR SI 43757255 GARCIA GONZALEZ ANDREA XIOMARA
DATOS INTERVENCION QUIRURGICA
FECHA INICIO 2/10/2022 16:54 HORA INICIO 17:45 TIPO DE ANESTESIA GENERALLOCAL
FECHA FINALIZACION 02/10/2022 HORA FINALIZACION 17:50
CONTEO DE GASAS COMPLETO CLASE DE HERIDA LIMPIA CONTAMINAD USO DE INTENSIFICADOR:

MUESTRAS ENVIADAS PARA ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO
NINGUNA
DESCRIPCION DE LOS HALLAZGOS OPERATORIOS

CATETER DE DRENAJE PLEURAL EN HEMITORAX DERECHO, SALIDA DE AIRE AL PASO DEL TUBO SALIDA DE ESCASO LIQUIDO PLEURAL
CITRINO
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

ASEPSIA Y ANTISEPSIA, CAMPOS ESTERILES. SE RETIRA CATETER PLEURAL DERECHO, SE INFILTRA CON 10 CC DE LIDOCAINA AL 2%
SIN EPINEFRINA EN 5TO ESPACIO INTERCOSTAL CON LINEA AXILAR MEDIA DERECHA , SE REALIZA INCISION DE 2CM EN 5TO ESPACIO
INTERCOSTAL, LINEA AXILAR MEDIA DERECHA, DISECCIÒN ROMA HASTA INGRESAR CAVIDAD PLEURAL CON HALLAZGOS REPORTADOS,
SE INSERTA TUBO DE TORAX 28FR SE TOMA MUESTRA DE LIQUIDO PLEURAL EN DIRECCIÒN POSTERIOR Y SUPERIOR HASTA 12, SE
CONECTA TUBO DE TORAX A TRAMPA DE AGUA OSCILANDO ADECUADAMENTE, Y SE FIJA A PIEL CON VICRYL 1. PACIENTE TOLERA
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES.
DESCRIPCION DE LAS COMPLICACIONES

NIGUNA
CODIGO PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS REALIZADOS Nº EVENTO VIA REQ ANEST

340401 TORACOSTOMÍA CERRADA PARA DRENAJE 1 Básico
Observaciones DERECHA
CLASIF.
PRE/POST QX
J939 NEUMOTORAX, NO ESPECIFICADO Presuntivo Impresion_Diag No_Correspon
de

103104230 CLARITROMICINA 500MG TABLETA 2
103118117 DIPIRONA SODICA 1g SOLUCION INYECTABLE 3
- DIPIRONA 1 gramo EV CADA 8 HORAS por fiebre yo dolor que no cefa a acetaminoen
103108216 OMEPRAZOL 40 MG SOLUCION INYECTABLE 1
MANUEL SEBASTIAN MOSQUERA CARDENAS CIRUGIA GENERAL R.M. 1036625305 Usuario: ACASTAÑEDA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
2/2
HISTORIA CLÍNICA
INFORME QUIRURGICO

RX DE TORAX CONTROL POST TORACOSTOMIA
903828 DESHIDROGENASA LACTICA [LDH] 1
903863 PROTEÍNAS TOTALES EN SUERO Y OTROS FLUIDOS 2
SANGRE Y EN LIQUIDO PLEURAL
INDICACIÓN MEDICA
Detalle: HOSPITALIZAR
DIETA NORMAL
TAPON VENOSO
MEDICAMENTOS IGUAL
S/S RX DE TORAX CONTROL
INCENTIVO RESPIRATORIO
SUCCÍÓN NEGATIVA A TRAMPA DE AGUA 20 CM H20
CUIDADOS DE TORACOSTOMIA
CONTROL DE SIGNOS VITALES
AVISAR CAMBIOS.
MANUEL SEBASTIAN MOSQUERA CARDENAS

R.M. 1036625305
CIRUGIA GENERAL

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/1

890985703
HISTORIA CLÍNICA
NOTA COMPLEMENTARIA
DATOS PERSONALES
AUTOPISTA
FOLIO N° 26 (Fecha: 02/10/2022 17:54 )
MOTIVO NOTA COMPLEMENTARIA NOTA
DETALLE: SOLICITO ESTUDIOS PENDIENTES PARA CALCULAR CRITERIOS DE LIGHT PARA DETERMINAR ETIOLOGIA DE DERRAME
PLEURAL.
MANUEL SEBASTIAN MOSQUERA CARDENAS

R.M. 1036625305
CIRUGIA GENERAL

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/2
E.S.E. HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ DE
BELLO
890985703
HISTORIA CLÍNICA
INFORME ENFERMERIA TRANSOPERATORIO
DATOS PERSONALES
Entidad: EPS SURA
AUTOPISTA
FOLIO N° 28 (Fecha: 02/10/2022 18:02 )
QUIROFANO N° 02 FECHA DE INGRESO 02/10/2022 HORA DE INGRESO 17:55

PROCEDIMIENTO 1: 340401I TORACOSTOMIA CERRADA PARA DRENAJE
PROCEDIMIENTO 2:
PROCEDIMIENTO 3:
PROCEDIMIENTO 4:
ANAMNESIS: INGRESA USUARIO AL QUIROFANO 2 EN CAMILLA DE TRANSPORTE, CONSENTIMIENTOS DE CIRUGIA
FIRMADO, PROGRAMADO PARA TORACOSTOMIA DERECHA,USUARIO SIN PROTESIS DENTAL, NI
DIENTES FLOJOS, NO ELEMENTOS METALICOS EN EL CUERPO, NO TIENE AYUNO, AISLADO POR
SOSPECHA DE TBC, NO SE RECIBIO INFORMACION DE AISLAMIENTO,TRAE MASCARILLA QUIRURGICA.
DESPIERTO, CONSCIENTE,TRANQUILO, NO REFIERE ANTECEDENTES ALERGICOS, TOLERANDO OXIGENO
AMBIENTE, TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE A LA RESPIRACION,CON CATATER COLA DE CERDO
DERECHO, CONECTADO A PLEUROEBAC CON ELIMINACION DE LIQUIDO PLEURAL, ACCESO VENOSO EN
MSI CON YELCO # 18 PERMEABLE, PASANDO LEV HRTMANN 500 CC DE SOSTENIMIENTO, ABDOMEN
BLANDO DEPRESIBLE, MIEMBROS INFERIORES CON MOTISENCIBILIDAD PRESENTE, SE UBICA EN MESA
QUIRURGICA, SE INSTALA MONITORIA DE SIGNOS VITALES. VERIFICAN EQUIPOS, APLICO LISTA DE
CHEQUEO PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
AYUDAS DIAGNOSTICAS SI
SIGNOS VITALES AL INGRESO P.A. 122 / 52 F.C. 121 SO2 95 F.R.
ANTIBIOTICO PROFILACTICO POR HORARIO HORA
PRUEBA DE PENICILINA NEGATIVA ACCESOS VENOSOS MSI PERMEABLE
ANESTESIA
SIGNOS VITALES ANTES DE LA ANESTESIA
HORA: 17:25 P.A. 123 / 56 F.C. 19 SO2 98 F.R.
TIPO DE ANESTESIA LOCAL TUBO N° NA INSUFLA ML N° NA
MASCARA LARINGEA N° NA AGUJA N° NA
OTRO: TUBO A TORAX # 26
PLEUROEBAC
SUPLEMENTO OXIGENO: AMBIENTE
PLACA DE ELECTROBISTURI NA
POSICION DEL PACIENTE SUPINO
PROTECCION OCULAR NA
SIGNOS VITALES DESPUES DE LA ANESTESIA TORNIQUETE NO
HORA: 17:50 P.A. 118 /51 F.C. 102 SO2 95 F.R.
ASEPSIA
HORA: 17:20 SUSTANCIA PREPODINE JABON Y PREPODINE SOLUCION AREA TORAX, AXILA DERECHO
RESPONSABLE JEFE LIDA SONDA VESICAL NO Nº
CARACTERISTICAS ORINA NO
SONDA NASOGASTRICA
PERSONAL DE APOYO
HORA DE INICIO CIRUGIA: 17:25
LUZ ALBANI ORTIZ SUCERQUIA AUXILIAR DE ENFERMERIA R.M. 1001498086 Usuario: ACASTAÑEDA
(Aux Enfermeria)

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
2/2
HISTORIA CLÍNICA
Area de servicio 7330-1 - QUIROFANOS Y SALA DE PARTOS AUTOPISTA
CIRUJANO 1036625305 MOSQUERA CARDENAS MANUEL SEBASTIAN
ANESTESIOLOGO:
INSTRUMENTADOR
CIRCULANTES LUZ ORTIZ, JHONNY TOBON "APOYO"
AYUDANTE:
PERSONAL ADICIONAL:
CONTEO HERIDAS DRENES

SIGNOS VITALES P.A. 113 / 72 F.C. 95 SO2 96 F.R.
HERIDA QUIRURGICA: NO APLICA CURACION: Microporo OTRA: NA
Fixomull
Apósito
USO DE INTENSIFICADOR: NO
MUESTRAS PARA PATOLOGIA: NA
MUESTRAS PARA CULTIVO: PROTEINAS TOTALES DE LIQUIDO PLEURAL
CONTEO INCIAL CONTEO FINAL CONTEO FINAL EN CONTEO FINAL EN

EL BALDE LA MESA
GASAS
COMPRESAS
TORUNDAS
MEDICAMENTOS
HORA NOMBRE UNIDAD CANTIDAD VIA DE ADMINISTRACION
17:25 LIDOCAINA AL 2% S/E MG 200,0 INFILTRACION LOCAL
ESTADO FINAL
FECHA FIN CIRUGIA 02/10/2022 HORA FIN CIRUGIA 17:40
FECHA DE EGRESO DE LA SALA 02/10/2022 HORA DE EGRESO DE LA SALA 17:50
SIGNOS VITALES AL EGRESO HORA 17:50:00 P.A. 119 / 75 F.C. 97 SO2 95 F.R.
LUGAR A DONDE SE TRASLADA EL PACIENTE SALA DE RECUPERACION
ESTADO EN QUE SALE PACIENTE DESPIERTO, CONCIENTE, ORIENTADO, TRANQUILO, RESPIRANDO ESPONTANEAMENTE,
CON MASCARILLA QUIURGICA, TORAX SIMETRICO, CON SONDA A TORAX #28
CONECTADA A PLEUR-EVAC SE OBSERVA OXILANTE,DRENANDO LIQUIDO
PLEURAL,ACCESO VENOSO PERMEABLE PASANDOLE HARTMANN 500CC DE
SOSTENIMIENTO, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, EXTREMIDADES INFERIORES SANAS
OBSERVACIONES BAJO NORMAS DE BIOSEGURIRDAD, SEGUIMIENTO ESTRICTO DE PROTOCOLO COVID-19 Y UTILIZANDO
ELEMENTOS DE PROTECCION POR TODO EL EQUIPO QUIRURGICO, INSTRUMENTACION VERIFICA EQUIPOS,
SE PASA PACIENTE EN SU MISMA CAMILLA DE TRANSPORTE, SE UBICA EN POSICION FOWLER, SE
MONITORIZA SIGNOS VITALES, SE REALIZA ASEPSIA EN TORAX Y AXILA , EL DR MOSQUERA
CIRUJANO DE TURNO, ADMINISTRA ANESTESIA LOCAL CON LIDOCAINA AMPOLLA AL 2% SE, REALIZA
INSICION E INTRODUCE SONDA A TORAX # 28 FIJA Y LA CONECTA A PLEUR-EVAC,SE OBSERVA OXILANDO
Y DRENANDO LIQUIDO PLEURAL. TOMA MUESTRA PARA PROTEINA TOTALES Y
PACIENTE EGRESA DE QUIROFANO #2 A SERVICO DE HOSPITALIZACION DE SALA MIXTA, EN CAMILLA DE
TRASNPORTE SIN COMPLICACION APARENTE
LUZ ALBANI ORTIZ SUCERQUIA

R.M. 1001498086 (Aux Enfermeria)
AUXILIAR DE ENFERMERIA
(Aux Enfermeria)

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/2
BELLO
890985703
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
Entidad: EPS SURA
AUTOPISTA
FOLIO N° 29 (Fecha: 02/10/2022 18:30 ) Folio Asociado: 28

PROCEDIMIENTO 2:
PROCEDIMIENTO 3:
PROCEDIMIENTO 4:
ANESTESIA
HORA: 17:25 P.A. 123 / 56 F.C. 19 SO2 98 F.R.
PLEUROEBAC
HORA: 17:50 P.A. 118 /51 F.C. 102 SO2 95 F.R.
ASEPSIA
SONDA NASOGASTRICA
PERSONAL DE APOYO
(Aux Enfermeria)

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
2/2
HISTORIA CLÍNICA
ANESTESIOLOGO:
INSTRUMENTADOR
AYUDANTE:
PERSONAL ADICIONAL:

Fixomull
Apósito
MUESTRAS PARA CULTIVO: PROTEINAS TOTALES Y DRESIDROGENASA LACTICA DE LIQUIDO PLEURAL

EL BALDE LA MESA
GASAS
COMPRESAS
TORUNDAS
MEDICAMENTOS
ESTADO FINAL
DESHIDROGENASA LACTICA DE LIQUIDO PLEURAL

(Aux Enfermeria)

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/1
HISTORIA CLÍNICA
(Aux Enfermeria)

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/3

890985703
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 30 (Fecha: 03/10/2022 10:04 )

MEDICINA INTERNA
14 años
fi 27/09/2022
diagnósticos
*Pop de toracostomía cerrada por derrame pleural + neumotórax derecho , posible tb pulmonar
antecedentes:
patológicos: epilepsia (crisis de ausencia)en la infancia(sin tratamiento actual- suspendido por neurólogo)
Refiere poco control del dolor , se reforzará analgesia

HALLAZGOS CLINICOS
ex. fisico
SIGNOS VITALES
PRESIÓN ARTERIAL 115/57 mmHg

SATURACIÓN DE OXIGENO 98 %
PRESIÓN ARTERIAL MEDIA 78
AYUDAS DIAGNOSTICAS
01/10/2022
ASPECTO: LIG/TURBIO
DENSIDAD: 1005
PH: 8
RECUENTO ERITROCITOS: 1050/mm3
RECUENTO LEUCOCITOS: 310/mm3

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
2/3
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
WRIGHTSE OBSERVAN SOLO 18 PMN Y 8 MONONUCLEARES EN TODO EL EXTENDIDO
EXAMEN QUIMICO
GLUCOSA: 62.2 mg/dl
LDH: 707 u/l
Paciente adolescente con antecedentes de epilepsia (crisis de ausencia en la infancia) ahora con dolor de tipo pleurítico y
derrame pleural derecho además diaforesis nocturna todo ello altamente sugestivo de tb pleural , estamos pd de estudios
toracocentesis para ada barr y estudios del citoquímico y citológico,del líquido pleural extraído, rx de tórax con derrame
pleural derecho, ipsilateral- bandas atelectasia- atelectasia lóbulo medio- conserva silueta cardiaca; Reporte de tac simple de torax
confirmando hallazgo, tiene pd estudios , se indicó aislamiento. Se realizó toracocentesis dx guiada por eco para estudios
dx el día viernes (30/09/2022), hasta ahora ha drenado 1030 cc, mejorando dolor y capacidad respiratoria. Llega reporte de RX de
tórax, que evidencia derrame pleural mínimo bilateral + neumotórax derecho del 30%,
se revisa citoqumico con ldh a favor de sr exudativo , el diferencial no es claro, se esperara reporte de ADA Y citologico
del liquido
PLAN O CONDUCTA
-Sigue internación
-pd citologico y ada del liquido pleural
- suspender claritromicina
*diclofenaco 75 mgrs ev cda 12 hrs
-sgto con cirugia gnrla
-Gracias

ANTECEDENTES
-Alérgicos: Niega
-Quirúrgicos:Niega
-Tóxico: Niega
MODERNA.

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
3/3
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA

103105020 DICLOFENACO SODICO 75 MG/3ML SOLUCION INYECTABLE Endovenosa 4
DICLOFENACO 75 MGRS EV CDA 12 HRS
Fecha Solicitud : 29/09/2022 Medicamento:103104230 CLARITROMICINA 500MG TABLETA
Indicación : claritromicina tb 500 mgrs vo cda 12 hrs ( dia 1/5)


Fecha de Suspensión : 03/10/2022 09:25 Cantidad : 2 Cantidad Suministrada por Enfermeria :
INDICACIÓN MEDICA
-pd citologico y ada del liquido pleural
- suspender claritromicina
*diclofenaco 75 mgrs ev cda 12 hrs
-sgto con cirugia gnrla
-Gracias

R.M. 78716522 R.M. 78716522
Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/2

890985703
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
CIRUGIA GENERAL
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 31 (Fecha: 03/10/2022 10:29 )

POP DE
NEUMONIA CON DERRAME PLEURAL DERECHO
NEUMOTORAX TRAUMATICO
TORACOSTOMIA 02/10/2022 POR NEUMMOTORAX.
REFIERE DOLOR EN SITIO DE TUBO A INSPIRACION PROFUNDA. CON TUBO FUNCIONANTE DRENAJE DE 85CC CETRINO EN 24
HORAS , DIURESIS NORMAL, FLATOS NORMAL, TOLERANDO VIA ORAL.
HALLAZGOS CLINICOS
EX. FISICO
EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SIGNOS VITALES
PRESIÓN ARTERIAL 115/57 MMHG

FRECUENCIA CARDIACA 93 LATIDO/MIN
FRECUENCIA RESPIRATORIA 21 RESP./MIN
ESCLERAS ANICTERICAS, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS.

TORAX SIMETRICO CON MURMULLO VESICULAR ABOLIDO EN BASE DERECHA,SIN AGREGADOS RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN
SOPLOS,TUBO A TORAX FUNCIONANTE DRENAJE 85CC /24 HORRAS SIN S3-S4
ABDOMEN GLOBOSO, NO DISTENDIDO, RUIDOS PERISTALTICOS CONSERVADOS, NO DOLOR NI DEFENSA A LA PALPACION
ABDOMINAL, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR DE DOS SEGUNDOS, PULSOS DISTALES BILATERALES
CONSERVADOS.
NEUROLOGICO: PACIENTE ORIENTADO, CON LENGUAJE CLARO Y COHERENTE, SIN FOCALIZACIONES, NI SIGNOS MENINGEOS,
GLASGOW 15/15.
AYUDAS DIAGNOSTICAS
SIN RESULTADOS PENDIENTES PARA EVALUAR
POP DE
EF TORAX SIMETRICO CON MURMULLO VESICULAR ABOLIDO EN BASE DERECHA,SIN AGREGADOS RUIDOS CARDIACOS RITMICOS,
SIN SOPLOS,TUBO A TORAX FUNCIONANTE DRENAJE 85CC /24 HORRAS SIN S3-S4 REFIERE DOLOR EN SITIO DE TUBO A
INSPIRACION PROFUNDA. CON TUBO FUNCIONANTE DRENAJE DE 85CC CETRINO EN 24 HORAS , DIURESIS NORMAL, FLATOS
NORMAL, TOLERANDO VIA ORAL.SE ORDENA RX DE TORAX CONTROL SE EXPLICA A PACIENTE ACEPTA Y ENTIENDE.
PLAN O CONDUCTA
DIETA BAJA EN GRASA
MEDICAMENTOS
POMPILIO DE JESUS GUTIERREZ PEÑUELA CIRUGIA GENERAL R.M. 2963 Usuario: ACASTAÑEDA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
2/2
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
CIRUGIA GENERAL
RX TORAX CONTROL
SEGUIR MANEJO CONJUNTO CON MI-

J90X DERRAME PLEURAL NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE Definitivo Confirmado_Repetido
J189 NEUMONIA, NO ESPECIFICADA Definitivo Confirmado_Repetido
S270 NEUMOTORAX TRAUMATICO Definitivo Confirmado_Repetido
ANTECEDENTES
-Alérgicos: Niega
-Quirúrgicos:Niega
-Tóxico: Niega
MODERNA.
871121 RADIOGRAFIA DE TORAX (PA O AP Y LATERAL, DECUBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL CON
1 Rutinario
BARIO)
Observaciones
INDICACIÓN MEDICA
Detalle: DIETA BAJA EN GRASA
MEDICAMENTOS
RX TORAX CONTROL
SEGUIR MANEJO CONJUNTO CON MI-
POMPILIO DE JESUS GUTIERREZ PEÑUELA POMPILIO DE JESUS GUTIERREZ PEÑUELA

R.M. 2963 R.M. 2963
Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/2

890985703
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
CIRUGIA GENERAL
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 32 (Fecha: 04/10/2022 09:11 )

POP DE
REFIERE DOLOR EN SITIO DE TUBO A INSPIRACION PROFUNDA. CON TUBO FUNCIONANTE DRENAJE DE 65CC CETRINO EN 24
HORAS , DIURESIS NORMAL, FLATOS NORMAL, TOLERANDO VIA ORAL.
HALLAZGOS CLINICOS
EX. FISICO
EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SIGNOS VITALES
PRESIÓN ARTERIAL 115/57 MMHG

FRECUENCIA CARDIACA 93 LATIDO/MIN
FRECUENCIA RESPIRATORIA 21 RESP./MIN
ESCLERAS ANICTERICAS, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS.

TORAX SIMETRICO CON MURMULLO VESICULAR ABOLIDO EN BASE DERECHA,SIN AGREGADOS RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN
SOPLOS,TUBO A TORAX FUNCIONANTE DRENAJE 65CC /24 HORAS
ABDOMEN GLOBOSO, NO DISTENDIDO, RUIDOS PERISTALTICOS CONSERVADOS, NO DOLOR NI DEFENSA A LA PALPACION
ABDOMINAL, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR DE DOS SEGUNDOS, PULSOS DISTALES BILATERALES
CONSERVADOS.
NEUROLOGICO: PACIENTE ORIENTADO, CON LENGUAJE CLARO Y COHERENTE, SIN FOCALIZACIONES, NI SIGNOS MENINGEOS,
GLASGOW 15/15.
AYUDAS DIAGNOSTICAS
RX DE TORAX
Radiografía de tórax.
Adquisición radiológica digital del tórax
Silueta cardiaca y aorta dentro de parámetros normales.

Hilios pulmonares y patrón vascular aspecto normal.
No se observan opacidades en los campos pulmonares
Borramiento del receso costofrénico derecho por derrame.
Tubo a tórax derecho con extremo intra torácico proyectado el tercio superior del campo pulmonar correspondiente.
POMPILIO DE JESUS GUTIERREZ PEÑUELA CIRUGIA GENERAL R.M. 2963 Usuario: ACASTAÑEDA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
2/2
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
CIRUGIA GENERAL
Tórax óseo y tejidos blandos aspecto normal.

POP DE
EF TORAX SIMETRICO CON MURMULLO VESICULAR ABOLIDO EN BASE DERECHA,SIN AGREGADOS RUIDOS CARDIACOS RITMICOS,
SIN SOPLOS,TUBO A TORAX FUNCIONANTE DRENAJE 85CC /24 HORRAS SIN S3-S4 REFIERE DOLOR EN SITIO DE TUBO A
INSPIRACION PROFUNDA. CON TUBO FUNCIONANTE DRENAJE DE 65CC CETRINO EN 24 HORAS , DIURESIS NORMAL, FLATOS
NORMAL, TOLERANDO VIA ORAL.RX DE TORAX CONTROL ESCASA OPACIDAD DE ANGULO COSTOFRENICO DERECHO, SE ORDENA
RETIRAR TUBO A TORAX POR EXPANSIBILIDAD PULMONAR. DERRAME CETRINO POSIBLE ABSORCION. SE EXPLICA A PACIENTE
ACEPTA Y ENTIENDE.
PLAN O CONDUCTA
DIETA BAJA EN GRASA
MEDICAMENTOS
ALTA CIRUGIA MANEJO MI
RETIRAR APOSITO DE SITIO DE TUBO A TORAX EN EL DIA 8 DE OCT/2022

ANTECEDENTES
-Alérgicos: Niega
-Quirúrgicos:Niega
-Tóxico: Niega
MODERNA.
INDICACIÓN MEDICA
Detalle: DIETA BAJA EN GRASA
MEDICAMENTOS
ALTA CIRUGIA MANEJO MI
RETIRAR APOSITO DE SITIO DE TUBO A TORAX EN EL DIA 8 DE OCT/2022
POMPILIO DE JESUS GUTIERREZ PEÑUELA POMPILIO DE JESUS GUTIERREZ PEÑUELA

R.M. 2963 R.M. 2963
Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/3

890985703
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 33 (Fecha: 04/10/2022 09:11 )

MEDICINA INTERNA
14 años
FI 27/09/2022
DIAGNÓSTICOS
*POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR DERRAME PLEURAL + NEUMOTÓRAX DERECHO , POSIBLE TB PULMONAR
ANTECEDENTES:
PATOLÓGICOS: EPILEPSIA (CRISIS DE AUSENCIA)EN LA INFANCIA(SIN TRATAMIENTO ACTUAL- SUSPENDIDO POR NEURÓLOGO)
QUIRÚRGICOS: MADRE NIEGA
FARMACOLÓGICOS: MADRE NIEGA
SUBJETIVO: ACOMPAÑANTE REFIERE PASAR BUENA NOCHE CON PRESENCIA DE PICOS FEBRILES, QUE CEDE CON MEDICAMENTOS ,
NIEGA DOLOR.
HALLAZGOS CLINICOS
EF:
EN ADECUADAS CONDICIONES GENERALES, PACIENTE DORMIDO, SIN PICO FEBRIL, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON TUBO A
TÓRAX SIN SIGNOS INFECCIOSOS
SIGNOS VITALES
SATURACIÓN DE OXÍGENO 95 %
ESCLERAS ANICTERICAS, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS.TÓRAX SIMÉTRICO CON MURMULLO VESICULAR ABOLIDO EN BASE
DERECHA,SIN AGREGADOS RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS, SIN S3-S4 ABDOMEN GLOBOSO, NO DISTENDIDO,
RUIDOS PERISTÁLTICOS CONSERVADOS, NO DOLOR NI DEFENSA A LA PALPACIÓN ABDOMINAL, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL.EXTREMIDADES SIMÉTRICAS SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR DE DOS SEGUNDOS, PULSOS DISTALES
BILATERALES CONSERVADOS.
NEUROLÓGICO: PACIENTE ORIENTADO, CON LENGUAJE CLARO Y COHERENTE, SIN FOCALIZACIONES, NI SIGNOS MENÍNGEOS,
GLASGOW 15/15.
AYUDAS DIAGNOSTICAS
PARACLÍNICOS:
03/10/22:
-RX TÓRAX: BIEN PENETRADO, CENTRADO, TRÁQUEA CENTRADA, EN EVIDENCIA TUBO A TÓRAX EN CAMPO PULMONAR DERECHO,
CON REDUCCIÓN DE NEUMOTÓRAX EN PULMÓN DERECHO, PRESENCIA DE VASCULARIZACIÓN, ADEMÁS DE LEVE DERRAME PLEURAL
DERECHO, SE EVIDENCIA ADECUADA SILUETA CARDIACA, SIN SIGNOS DE FRACTURA O LUXACIONES EVIDENTES, SIN LESIONES
LÍTICAS O CONSOLIDACIONES.

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
2/3
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
01/10/2022
-ASPECTO: LIG/TURBIO
DENSIDAD: 1005
PH: 8
EXAMEN QUIMICO
GLUCOSA: 62.2 mg/dl
LDH: 707 u/l
-RX TORAX AP Y LATERAL

CONCLUSIÓN:
EVIDENCIA DE NEUMOTÓRAX CON SONDA O CATÉTER IMPUESTO EN REGIÓN PLEURAL DERECHA Y DERRAME PLEURAL BILATERAL.
27/09/2022
-CREATININA EN SUERO 0.66
-TAC DE ABDOMEN
CONCLUSIÓN: DERRAME PLEURAL DERECHO.
-TAC DE TORAX SIMPLE
-PROTEINA C REACTIVA 89.12 **
-HEMOGRAMA RECUENTO DE GLOBULOS BLANCO 8.06 4.5 - 11 XMIL/MM3
RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS 5.71 4.7 - 6.1 MILL/MM3
HEMOGLOBINA 15.02 13 - 17 G/D
LHEMATOCRITO 43.3 39 - 51 %
VOLUMEN CORPUSC. MEDIO 75.82 81 - 99 FL
MCH 26.3 27 - 32 PG
MCHC 34.6 33 - 37 G/DL
RECUENTO DE PLAQUETAS 262 130 - 400 XMIL/MM3N
-COLORACIÓN DE GRAM MUESTRA: ORINA TOTAL BACTERIAS: NO SE OBSERVAN EN LA MUESTRA EXAMINADA
PACIENTE MA ADOLESCENTE CON ANTECEDENTES DE EPILEPSIA (CRISIS DE AUSENCIA EN LA INFANCIA) AHORA CON LEVE
DOLOR DE TIPO PLEURÍTICO Y DERRAME PLEURAL DERECHO ADEMÁS DIAFORESIS NOCTURNA TODO ELLO ALTAMENTE
SUGESTIVO DE TB PLEURAL , ESTAMOS PD DE ESTUDIOS TORACOCENTESIS PARA ADA BARR Y ESTUDIOS DEL
CITOQUÍMICO Y CITOLÓGICO,DEL LÍQUIDO PLEURAL EXTRAÍDO, RX DE TÓRAX DEL 03/10/22 CON DERRAME PLEURAL
DERECHO, IPSILATERAL, CON PRESENCIA DE TUBO EN ADECUAD POSICIÓN, CON PROCESO DE RESOLUCIÓN DE NEUMOTÓRAX,
CONSERVA SILUETA CARDIACA; CONTINUA EN AISLAMIENTO. SE REALIZÓ TORACOCENTESIS DX GUIADA POR ECO PARA
ESTUDIOS DX EL DÍA VIERNES (30/09/2022), PENDIENTE SE ESPERARÁ REPORTE DE ADA Y CITOLÓGICO DEL LÍQUIDO,
DEBIDO A QUE COMPARATIVO NO ES MUY CLARO, CONTINÚA IGUAL MANEJO, SE EXPLICA A FAMILIAR QUIEN REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR.
PLAN O CONDUCTA
-SIGUE INTERNACIÓN
-AISLAMIENTO RESPIRATORIO
-PENDIENTE BACILOSCOPIA POR 3
- PENDIENTE VALORACIÓN POR CX
-PD CITOLÓGICO Y ADA DEL LÍQUIDO PLEURAL
- SUSPENDER CLARITROMICINA
*DICLOFENACO 75 MGRS EV CDA 12 HRS 2/3
-CEFTRIAXONA 2GR EV CDA 24 HRS (DIA 5/7)
-DIPIRONA 1G CADA 8 HORAS ; POR FIEBRE Y DOLOR QUE NO CEDA A ACETAMINOFÉN
-SGTO CON CIRUGÍA GNRLA
-GRACIAS

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
3/3
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
ANTECEDENTES
-Alérgicos: Niega
-Quirúrgicos:Niega
-Tóxico: Niega
MODERNA.
DICLOFENACO 75 MGRS EV CDA 12 HRS 2/3
- DIPIRONA 1 gramo EV CADA 8 HORAS ENH CASO DE fiebre y QUE dolor que no cefa a
acetaminoen
INDICACIÓN MEDICA
Detalle: -SIGUE INTERNACIÓN
- PENDIENTE VALORACIÓN POR CX
-PD CITOLÓGICO Y ADA DEL LÍQUIDO PLEURAL
- SUSPENDER CLARITROMICINA
-SGTO CON CIRUGÍA GNRLA
-GRACIAS

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/1
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
R.M. 78716522 R.M. 78716522
Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/4

890985703
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 34 (Fecha: 05/10/2022 09:55 )

MEDICINA INTERNA
14 años
FI 27/09/2022
DIAGNÓSTICOS
*SEROSITIS , ALTA SOSPECHA DE TB PLEURAL
ANTECEDENTES:
SUBJETIVO: ACOMPAÑANTE REFIERE PASAR NOCHE REGULAR CON PRESENCIA DE PICOS FEBRILES FRECUENTES, ESCALOFRÍOS,
QUE CEDE CON MEDICAMENTOS , NIEGA DOLOR TORÁCICO.
HALLAZGOS CLINICOS
EF:
EN ADECUADAS CONDICIONES GENERALES, PACIENTE ESTABLE, CONSCIENTE, ALERTA, SIN PICO FEBRIL, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA O CIANOSIS
SIGNOS VITALES
ESCLERAS ANICTÉRICAS, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS.TÓRAX SIMÉTRICO CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO EN BASE
GLASGOW 15/15.
AYUDAS DIAGNOSTICAS

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
2/4
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
PARACLÍNICOS:
03/10/22:
01/10/2022
DENSIDAD: 1005
PH: 8
EXAMEN QUIMICO
GLUCOSA: 62.2 mg/dl
LDH: 707 u/l

CONCLUSIÓN:
27/09/2022
-TAC DE ABDOMEN
MCH 26.3 27 - 32 PG
MCHC 34.6 33 - 37 G/DL
SUGESTIVO DE TB PLEURAL , ESTAMOS PD DE REPORTE DEL ADA Y DEL CITOLÓGICO DEL LIQUIDO PLEURAL, LLAMA LA
ATENCION EL REPORTE DEL DIFERENCIAL QUE NO ES COHERENTE , RX DE TÓRAX DEL 03/10/22 CON DERRAME PLEURAL
DERECHO, IPSILATERAL, CON PRESENCIA DE TUBO EN ADECUAD POSICIÓN, CON PROCESO DE RESOLUCIÓN DE NEUMOTÓRAX,
CONSERVA SILUETA CARDIACA; CONTINUA EN AISLAMIENTO. SE REALIZÓ TORACOCENTESIS DX GUIADA POR ECO PARA
ESTUDIOS DX EL DÍA VIERNES (30/09/2022), PENDIENTE SE ESPERARÁ REPORTE DE ADA Y CITOLÓGICO DEL LÍQUIDO,
DEBIDO A QUE COMPARATIVO NO ES MUY CLARO, CONTINÚA IGUAL MANEJO, SE SOLICITA RX DE TORAX DE CONTROL Y
HEMOLEUCOGRAMA, SE EXPLICA A FAMILIAR QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN O CONDUCTA
-SIGUE INTERNACIÓN
--PD CITOLÓGICO Y ADA DEL LÍQUIDO PLEURAL
PARA MAÑANA NUEVA RX DE TÓRAX Y HEMOGRAMA DE SGTO
-GRACIAS

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
3/4
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
ANTECEDENTES
-Alérgicos: Niega
-Quirúrgicos:Niega
-Tóxico: Niega
MODERNA.
CEFTRIAXONA 2 GR CADA 24 hrs HRS EV ( dia 6/7)
- DIPIRONA 1 gramo EV CADA 8 HORAS ENH CASO DE fiebre y QUE dolor que no cefa a
acetaminoen
871121 RADIOGRAFIA DE TORAX (PA O AP Y LATERAL, DECUBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL CON
1 Rutinario
BARIO)
Observaciones
AP Y LATERAL PARA MAÑANA
902210 HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE ERITROCITOS, ÍNDICES
ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES PLAQUETARIOS Y 1 Rutinario
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA] MÉTODO AUTOMÁTICO
Observaciones
PARA MAÑANA
INDICACIÓN MEDICA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
4/4
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
Detalle: -SIGUE INTERNACIÓN
--PD CITOLÓGICO Y ADA DEL LÍQUIDO PLEURAL
PARA MAÑANA NUEVA RX DE TÓRAX Y HEMOGRAMA DE SGTO
-GRACIAS

R.M. 78716522 R.M. 78716522
Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/2
BELLO
890985703
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
Entidad: EPS SURA
AUTOPISTA
FOLIO N° 35 (Fecha: 06/10/2022 07:09 ) Folio Asociado: 29

PROCEDIMIENTO 2:
PROCEDIMIENTO 3:
PROCEDIMIENTO 4:
ANESTESIA
HORA: 17:25 P.A. 123 / 56 F.C. 19 SO2 98 F.R.
PLEUROEBAC
HORA: 17:50 P.A. 118 /51 F.C. 102 SO2 95 F.R.
ASEPSIA
SONDA NASOGASTRICA
PERSONAL DE APOYO
(Aux Enfermeria)

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
2/2
HISTORIA CLÍNICA
ANESTESIOLOGO:
INSTRUMENTADOR
AYUDANTE:
PERSONAL ADICIONAL:

Fixomull
Apósito
MUESTRAS PARA CULTIVO: PROTEINAS TOTALES Y DRESIDROGENASA LACTICA DE LIQUIDO PLEURAL

EL BALDE LA MESA
GASAS
COMPRESAS
TORUNDAS
MEDICAMENTOS
ESTADO FINAL
DESHIDROGENASA LACTICA DE LIQUIDO PLEURAL

(Aux Enfermeria)

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/1
HISTORIA CLÍNICA
(Aux Enfermeria)

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/3

890985703
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 37 (Fecha: 06/10/2022 10:27 )

MEDICINA INTERNA
14 años
FI 27/09/2022
DIAGNÓSTICOS
*SEROSITIS , ALTA SOSPECHA DE TB PLEURAL
ANTECEDENTES:
SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE PASAR BUENA NOCHE, CON PRESENCIA DE 2 PICOS FEBRILES Y ESCALOFRÍOS, CON ADECUADO
SUEÑO Y ALIMENTACION.
HALLAZGOS CLINICOS
EF:
RESPIRATORIA.
SIGNOS VITALES
NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS.TÓRAX
SIMÉTRICO CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO EN BASE DERECHA,SIN AGREGADOS RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN
SOPLOS, SIN S3-S4 ABDOMEN GLOBOSO, NO DISTENDIDO, RUIDOS PERISTÁLTICOS CONSERVADOS, NO DOLOR NI DEFENSA A LA
PALPACIÓN ABDOMINAL, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.EXTREMIDADES SIMÉTRICAS SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR
MENOR DE DOS SEGUNDOS, PULSOS DISTALES BILATERALES CONSERVADOS.
GLASGOW 15/15.

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
2/3
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
AYUDAS DIAGNOSTICAS
PARACLÍNICOS:
05/10/22:
-ADENOSIN DEAMINASA 62.05 U/L
- RX DE TÓRAX: SE EVIDENCIA PLACA AP Y LATERAL, BIEN CENTRADA, BIEN PENETRADA, DONDE SE VE DERRAME PLEURAL
DERECHO, CON LEVE BORRAMIENTO DE LA PUNTA DE ÁNGULO COSTOFRÉNICO IZQUIERDO NO SIGNIFICATIVO A CUADRO CLÍNICO,
CAMPOS PULMONARES CONSERVADOS, VENTILADOS,CONSERVACIÓN DE SILUETA CARDIACA, SIN LESIONES LÍTICAS O
FRACTURAS.
03/10/22:
01/10/2022
DENSIDAD: 1005
PH: 8
EXAMEN QUIMICO
GLUCOSA: 62.2 mg/dl
LDH: 707 u/l

CONCLUSIÓN:
27/09/2022
-TAC DE ABDOMEN
MCH 26.3 27 - 32 PG
MCHC 34.6 33 - 37 G/DL

SUGESTIVO DE TB PLEURAL , LLAMA LA ATENCIÓN EL REPORTE DEL DIFERENCIAL QUE NO ES COHERENTE , RX DE TÓRAX
DEL 05/10/22 CON DERRAME PLEURAL DERECHO, IPSILATERAL, CON PROCESO DE RESOLUCIÓN DE NEUMOTÓRAX, CONSERVA
SILUETA CARDIACA;.AL DIA DE HOY SE REPORTA ADA CON RESULTADO DE 62.05,POR LO QUE SE CONFIRMA UNA TB PLEURAL DE
PREDOMINIO DERECHO, SE INICIA MANEJO PARA TUBERCULOSIS, PACIENTE CONTINÚA EN AISLAMIENTO, QUEDA PENDIENTE
CITOLÓGICO DEL LÍQUIDO Y HEMOGRAMA QUE FALTA REPORTE, SE EXPLICA A FAMILIAR QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN O CONDUCTA
SIGUE HOSPITALIZADO
--PD CITOLÓGICO DE LÍQUIDO PLEURAL
*DICLOFENACO 75 MGRS EV CADA 12 HRS 3/3
-CEFTRIAXONA 2 GR EV CADA 24 HRS, SE SUSPENDE
-DIPIRONA 1G CADA 8 HORAS ; POR FIEBRE
Y DOLOR QUE NO CEDA A ACETAMINOFÉN
MEDICINA INTERNA R.M. 78716522 Usuario: ACASTAÑEDA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
3/3
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
- INICIO MANEJO ANTITUBERCULOSOS
-GRACIAS

A156 PLEURESIA TUBERCULOSA, CONFIRMADA BACTERIOLOGICA E Definitivo Impresion_Diagnostica
HISTOLOGICAMENTE
ANTECEDENTES
-Alérgicos: Niega
-Quirúrgicos:Niega
-Tóxico: Niega
MODERNA.
- DIPIRONA 1 gramo EV CADA 8 HORAS ENH CASO DE FIEBRE QURE NO CEDA CON ACETAMINOFEN O
DICLOFENACO
103104417 RIFAMPICINA 150 MG+ ISONIAZIDA 75 MG + PIRAZINAMIDA 400 MG+ ETAMBUTOL
Oral 4
CLORHIDRATO 275 MG TABLETAS RECUBIERTAS
PESO 55 KG SE INICIA TETRACONJUGADO DE LUNES A A SABADO DESCANSA LOS DOMINGOS, DAR 4
TABLETAS DIA
INDICACIÓN MEDICA
Detalle: SIGUE HOSPITALIZADO
*DICLOFENACO 75 MGRS EV CADA 12 HRS 3/3 ULTIMO DIA
-CEFTRIAXONA 2 GR EV CADA 24 HRS, SE SUSPENDE
-DIPIRONA 1G CADA 8 HORAS ; POR FIEBRE Y DOLOR QUE NO CEDA A ACETAMINOFÉN O DICLOFENACO
- INICIO MANEJO ANTITUBERCULOSOS
-GRACIAS

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/1
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
R.M. 78716522 R.M. 78716522
Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/3

890985703
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 38 (Fecha: 07/10/2022 09:50 )

MEDICINA INTERNA
14 años
FI 27/09/2022
DIAGNÓSTICOS
*TB PLEURAL, CONFIRMADA POR ADA, SEROSITIS ASOCIADA

*POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR DERRAME PLEURAL
ANTECEDENTES:
PACIENTE REFIERE PASAR BUENA NOCHE

HALLAZGOS CLINICOS
EF: EN ADECUADAS CONDICIONES GENERALES, PACIENTE ESTABLE, CONSCIENTE, ALERTA, SIN PICO FEBRIL, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA.
SIGNOS VITALES

GLASGOW 15/15.
AYUDAS DIAGNOSTICAS
PARACLÍNICOS:
05/10/22:

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
2/3
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
FRACTURAS.
GLUCOSA: 62.2 mg/dl

LDH: 707 u/l
-RX TÓRAX AP Y LATERAL

CONCLUSIÓN:

PACIENTE MA ADOLESCENTE CON ANTECEDENTES DE EPILEPSIA (CRISIS DE AUSENCIA EN LA INFANCIA) AHORA CON DX DE TB
PLEURAL +SEROSITIS PLEURAL, DX POR ADA, VALORA DE 62.05, SE LE EXPLICA QUE EL DERRAME PLEURAL RESIDUAL
MEJORARA CON EL TTO ANTIFÍMICO , SE LE HARÁ SGTO EN 6 SEMANAS CON NUEVA RX DE TÓRAX DE FORMA
AMBULATORIA , SE LE DA MANEJO MÉDICO POR AHORA NO REQUIERE DE NUEVA INTERVENCIÓN, EL DIFERENCIAL NO FUE
BIEN REPORTADO, , RX DE TÓRAX DEL 05/10/22 CON DERRAME PLEURAL DERECHO RESIDULA DE PEQUEÑA MAGNITUD, SE
ESPERA PARA MAÑANA REVISAR PF HEPÁTICA, DE ACUERDO A ESTO Y A LA EVOLUCIÓN , SE MIRARA POSIBILIDAD DE
EGRESO , QUEDA PENDIENTE CITOLÓGICO DEL LÍQUIDO SE EXPLICA A FAMILIAR QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN O CONDUCTA
-SIGUE HOSPITALIZADO
SIGUE AISLAMIENTO
-SUSPENDER DICLOFENACO ( YA COMPLETO TIEMPO)+
SUSPENDER OMEPRAZOL EV , PASO A ESOMEPRAZOL ORAL
- 4 TBS DE RHZE DESCANSA LOS DOMINGOS
PARA MAÑANA A ST ALT Y FALCALINA
-GRACIAS

HISTOLOGICAMENTE
ANTECEDENTES
-Alérgicos: Niega
-Quirúrgicos:Niega
-Tóxico: Niega
MODERNA.
Oral 4
TABLETAS DIA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
3/3
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA

- DIPIRONA 1 gramo EV CADA 8 HORAS ENH CASO DE FIEBRE QURE NO CEDA CON ACETAMINOFEN O
DICLOFENACO
103108219 ESOMEPRAZOL 20MG TABLETA Oral 2
ESOMEPRAZOL 20 MGRS VO EN AYUNAS
903833 FOSFATASA ALCALINA 1 Rutinario
Observaciones
PARA MAÑANA
903867 TRANSAMINASA GLUTÁMICO OXALACÉTICA O ASPARTATO AMINO TRANSFERASA [TGO-AST] 1 Rutinario
Observaciones
PARA MAÑANA
903866 TRANSAMINASA GLUTÁMICOPIRÚVICA O ALANINO AMINO TRANSFE RASA TGP ALT 1 Rutinario
Observaciones
PARA MAÑANA
INDICACIÓN MEDICA
Detalle: -SIGUE HOSPITALIZADO
-SIGUE AISLAMIENTO
-SUSPENDER DICLOFENACO ( YA COMPLETO TIEMPO)+
SUSPENDER OMEPRAZOL EV , PASO A ESOMEPRAZOL ORAL *
- 4 TBS DE RHZE DESCANSA LOS DOMINGOS
PARA MAÑANA A ST ALT Y FALCALINA
-GRACIAS

R.M. 78716522 R.M. 78716522
Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/3

890985703
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 39 (Fecha: 08/10/2022 11:41 )

MEDICINA INTERNA
14 años
FI 27/09/2022
DIAGNÓSTICOS

ANTECEDENTES:
PACIENTE REFIERE PASAR BUENA NOCHE, DORMIR BIEN, PRESENTAR Y ALZA TERMINA EN LA NOCHE SIN ESCALOFRÍOS.
HALLAZGOS CLINICOS
RESPIRATORIA.
SIGNOS VITALES

GLASGOW 15/15.
AYUDAS DIAGNOSTICAS
PARACLÍNICOS:
6/10/ 2022
RECUENTO DE GLÓBULOS BLANCOS 5.42 4.5 - 11 xmil/mm3
EDGAR JOSE DE MOYA RUA MEDICINA INTERNA R.M. 72315183- Usuario: ACASTAÑEDA
INTERNISTA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
2/3
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
RECUENTO DE GLÓBULOS ROJOS 5.18 4.7 - 6.1 mill/mm3
HEMATOCRITO 40 39 - 51 %
VOLUMEN CORPUS C. MEDIO 77.22 81 - 99 fL
MCH 25.72 27 - 32 pg
MCHC 33.3 33 - 37 g/dL
05/10/22:
FRACTURAS.
GLUCOSA: 62.2 mg/dl
-LDH: 707 u/l
CONCLUSIÓN:

MEJORARA CON EL TTO ANTIFÍMICO , SE LE HARÁ SGTO EN 6 SEMANAS CON NUEVA RX DE TÓRAX DE FORMA
BIEN REPORTADO, , RX DE TÓRAX DEL 05/10/22 CON DERRAME PLEURAL DERECHO RESIDULA DE PEQUEÑA MAGNITUD, SE
ESPERA PARA MAÑANA REVISAR PF HEPÁTICA, DE ACUERDO A ESTO Y A LA EVOLUCIÓN , SE MIRARA POSIBILIDAD DE
EGRESO , QUEDA PENDIENTE CITOLÓGICO DEL LÍQUIDO SE EXPLICA A FAMILIAR QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN O CONDUCTA
SIGUE AISLAMIENTO
- ESOMEPRAZOL ORAL
- 4 TBS DE RHZE DESCANSA LOS DOMINGOS 2 DIA
- Pendiente AST/ALT
-GRACIAS

HISTOLOGICAMENTE
ANTECEDENTES
-Alérgicos: Niega
-Quirúrgicos:Niega
-Tóxico: Niega
INTERNISTA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
3/3
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
MODERNA.
Oral 4
TABLETAS DIA
INDICACIÓN MEDICA
SIGUE AISLAMIENTO
- ESOMEPRAZOL ORAL
- Pendiente AST/ALT
-GRACIAS
EDGAR JOSE DE MOYA RUA EDGAR JOSE DE MOYA RUA

R.M. 72315183-INTERNISTA R.M. 72315183-INTERNISTA
Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/3

890985703
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 40 (Fecha: 09/10/2022 12:39 )

MEDICINA INTERNA
14 años
FI 27/09/2022
DIAGNÓSTICOS

ANTECEDENTES:
PACIENTE REFIERE PASAR BUENA NOCHE, DORMIR BIEN, NO PRESENTAR ALZA TERMINA EN LA NOCHE SIN ESCALOFRÍOS.
HALLAZGOS CLINICOS
RESPIRATORIA.
SIGNOS VITALES
GLASGOW 15/15.
AYUDAS DIAGNOSTICAS
PARACLÍNICOS:
07/10/22:
-FOSFATASA ALCALINA 500 40 - 129 IU/L
- TRANSAMINASA ASPARTATO AMINOTRANSFERASA 111 0 - 40 UI/L
- TRANSAMINASA ALANINA AMINOTRANSFERASA 271 0 - 40 UI/L
INTERNISTA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
2/3
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
6/10/ 2022
MCH 25.72 27 - 32 pg
MCHC 33.3 33 - 37 g/dL
05/10/22:
FRACTURAS.
GLUCOSA: 62.2 mg/dl
-LDH: 707 u/l
CONCLUSIÓN:
MEJORARÁ CON EL TTO ANTIFÍMICO , SE LE HARÁ SGTO EN 6 SEMANAS CON NUEVA RX DE TÓRAX DE FORMA
BIEN REPORTADO, , RX DE TÓRAX DEL 05/10/22 CON DERRAME PLEURAL DERECHO RESIDULA DE PEQUEÑA MAGNITUD, CON
AST ALT Y FA ELEVADAS CON TENDENCIA A LA TRANSAMINITIS, DE ACUERDO A ESTO SE SOLICITAN BILIRRUBINAS Y CUADRO DE
HEPATITIS PARA DESCARTAR TRANSAMINITIS POST TRATAMIENTO Y DEFINIR CONDUCTA FINAL, SE EXPLICA A FAMILIAR QUIEN
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN O CONDUCTA
SIGUE AISLAMIENTO
- ESOMEPRAZOL ORAL
- SE SOLICITA BILIRRUBINAS, HEPATITIS A, B Y C
-GRACIAS

HISTOLOGICAMENTE
ANTECEDENTES
-Alérgicos: Niega
-Quirúrgicos:Niega
-Tóxico: Niega
INTERNISTA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
3/3
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
MODERNA.
Oral 4
TABLETAS DIA
903809 BILIRRUBINAS TOTAL 1 Rutinario
Observaciones
903809 BILIRRUBINA DIRECTA 1 Rutinario

Observaciones
.
906317 HEPATITIS B ANTIGENO DE SUPERFICIE AG HBS 1 Rutinario
Observaciones
906218 HEPATITIS A ANTICUERPOS IG M ANTI HVA M 1 Rutinario

Observaciones
906225 HEPATITIS C ANTICUERPO ANTI-HVC 1 Rutinario

Observaciones
INDICACIÓN MEDICA
SIGUE AISLAMIENTO
- ESOMEPRAZOL ORAL
- SE SOLICITA BILIRRUBINAS, HEPATITIS A, B Y C
-GRACIAS
EDGAR JOSE DE MOYA RUA EDGAR JOSE DE MOYA RUA

R.M. 72315183-INTERNISTA R.M. 72315183-INTERNISTA
Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/3

890985703
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 41 (Fecha: 10/10/2022 10:44 )

14 años
FI 27/09/2022
DIAGNÓSTICOS

ANTECEDENTES:
PACIENTE REFIERE PASAR BUENA NOCHE, DORMIR BIEN, NO PRESENTAR ALZA TERMINA EN LA NOCHE NI ESCALOFRÍOS.
HALLAZGOS CLINICOS
RESPIRATORIA.
SIGNOS VITALES
GLASGOW 15/15.
AYUDAS DIAGNOSTICAS
PARACLÍNICOS:
09/10/22:
-BILIRRUBINA TOTAL 0.26 0-1 mg/dl

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
2/3
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
-BILIRRUBINA DIRECTA 0.23 0 - 0.2 mg/dL
-BILIRRUBINA INDIRECTA 0.03 0 - 0.6 mg/dl
-AGHBS: NEGATIVO
07/10/22:
-FOSFATASA ALCALINA 500 40 - 129 IU/L
6/10/ 2022
MCH 25.72 27 - 32 pg
MCHC 33.3 33 - 37 g/dL
05/10/22:
FRACTURAS.
GLUCOSA: 62.2 mg/dl
-LDH: 707 u/l
CONCLUSIÓN:
MEJORARÁ CON EL TTO ANTIFÍMICO , SE LE HARÁ SGTO EN 6 SEMANAS CON NUEVA RX DE TÓRAX DE FORMA
BIEN REPORTADO, , RX DE TÓRAX DEL 05/10/22 CON DERRAME PLEURAL DERECHO RESIDUAL DE PEQUEÑA MAGNITUD, CON
AST ALT Y FA ELEVADAS CON TENDENCIA A LA TRANSAMINITIS, AL DIA DE HOY CON REPORTE DE BILIRRUBINAS NORMALES Y
ANTÍGENO DE HEPATITIS B NEGATIVO, INDICÁNDONOS MO PRESENTAR SÍNDROME ICTÉRICO O HEPATITIS DE ORIGEN VIRAL, POR
LO HALLAZGOS CLÍNICOS Y MANIFESTACIONES EL PACIENTE MÁS RESULTADO DE PARACLÍNICOS PREVIAMENTE TOMADOS NO SE
ENCUENTRA COHERENCIA EN RESULTADOS DE FA, POR LO QUE SE SOLICITA NUEVAMENTE FOSFATASA ALCALINA Y UNA GGT PARA
DETERMINAR CONDUCTA FINAL, SE EXPLICA A FAMILIAR QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN O CONDUCTA
SIGUE AISLAMIENTO
-ACETAMINOFEN 1G VO CADA 8 HORAS SI DOLOR O FIEBRE
- ESOMEPRAZOL ORAL
- PP REPORTE DE HEPATITIS A Y C
- SE SOLICITA UNA NUEVA FOSFATAS ALCALINA Y GGT
-GRACIAS

HISTOLOGICAMENTE
ANTECEDENTES

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
3/3
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
-Alérgicos: Niega
-Quirúrgicos:Niega
-Tóxico: Niega
MODERNA.
-ACETAMINOFEN 1G VO CADA 8 HORAS SI PRESENTA FIEBRE
Oral 4
TABLETAS DIA
903833 FOSFATASA ALCALINA 1 Rutinario
Observaciones
.
903838 GAMMA GLUTAMIL TRANSFERASA [GGT] 1 Rutinario
Observaciones
.
INDICACIÓN MEDICA
SIGUE AISLAMIENTO
- ESOMEPRAZOL ORAL
- SE SOLICITA UNA NUEVA FOSFATAS ALCALINA Y GGT
-GRACIAS

R.M. 78716522 R.M. 78716522
Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/3

890985703
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 42 (Fecha: 11/10/2022 10:38 )

MEDICINA INTERNA
14 años
FI 27/09/2022
DIAGNÓSTICOS
DERRAME PLEURAL DERECHO SECUNDARIO A TB PLEURAL, CONFIRMADA POR ADA,

POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR DERRAME PLEURAL
ANTECEDENTES:
PACIENTE REFIERE PASAR BUENA NOCHE, DORMIR BIEN, NIEGA PICOS FEBRILES U OTRO SÍNTOMA INFECCIOSO, HERIDA DEL TUBO
EN PROCESO DE CICATRIZACIÓN.
HALLAZGOS CLINICOS
RESPIRATORIA I DOLOR TORÁCICO.
SIGNOS VITALES
GLASGOW 15/15.
AYUDAS DIAGNOSTICAS
PARACLÍNICOS:
KEVING JAVIER UMAÑA CASTELLON MEDICINA INTERNA R.M. 1140841027 Usuario: ACASTAÑEDA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
2/3
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
10/10/22:
FOSFATASA ALCALINA 386 40 - 129 IU/L
09/10/22:
-AGHBS: NEGATIVO
07/10/22:
-FOSFATASA ALCALINA 500 40 - 129 UI/L
6/10/ 2022
MCH 25.72 27 - 32 pg
MCHC 33.3 33 - 37 g/dL
05/10/22:
- RX DE TÓRAX: SE EVIDENCIA PLACA AP Y LATERAL, BIEN CENTRADA, BIEN PENETRADA, BORRAMIENTO DEL ÁNGULO
COSTOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO CONCORDANTE CON DERRAME PLEURAL DERECHO, CAMPOS PULMONARES
CONSERVADOS, CONSERVACIÓN DE SILUETA CARDIACA, SIN LESIONES LÍTICAS O FRACTURAS.
GLUCOSA: 62.2 mg/dl
-LDH: 707 u/l
CONCLUSIÓN:
EVIDENCIA DE NEUMOTÓRAX CON SONDA O CATÉTER IMPUESTO EN REGIÓN PLEURAL DERECHA.
PACIENTE CON ANTECEDENTES DE EPILEPSIA AHORA CON DX DE TB PLEURAL CONFIRMADA POR ADA, PACIENTE QUIEN SE
ENCUENTRA EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, SIN DISNEA, SIN ALTERACIONES EN LA MECÁNICA RESPIRATORIA, EN METAS DE
SATURACIÓN ARTERIAL DE OXÍGENO, CON IMÁGENES EN TÓRAX, EN EL QUE EL ÚNICO HALLAZGO ANORMAL ES EL DERRAME
PLEURAL, SIN ALTERACIONES EN EL PARÉNQUIMA PULMONAR, CONFIRMADO POR TOMOGRAFÍA, POR LO QUE SE SUSPENDE
AISLAMIENTO POR AEROSOL, PUES ES UNA TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR. TIENE REPORTE DE PARACLÍNICOS MAGNITUD, CON
ELEVACIÓN DE LAS TRANSAMINASAS Y FOSFATASA ALCALINA, SIN EMBARGO ESTOS FUERON TOMADOS ANTES DEL INICIO DE LA
TERAPIA CON TETRACONJUGADO, SE CALCULA FÓRMULA DE R, CUYO VALOR ES 1.7, LO CUAL NOS ORIENTA A QUE EL COMPROMISO
DE LA BIOQUÍMICA HEPÁTICA ES PREDOMINANTEMENTE COLESTÁSICO, SIN HIPERBILIRRUBINEMIA, EN PACIENTE SIN DOLOR
ABDOMINAL, SE SOLICITA ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL PARA DEFINIR SÍ LA COLESTASIS ES INTRA O EXTRAHEPÁTICA, RESTO
DE ESTUDIOS CON ANTÍGENO DE HEPATITIS B NEGATIVO, CON FOSFATASA ALCALINA EN DESCENSO, INICIAMOS PIRIDOXINA PARA
EVITAR RIESGO DE ANEMIA SIDEROBLÁSTICA INDUCIDA POR ISONIAZIDA, SOLICITÓ SEROLOGÍA PARA VIH Y CONTROL DE LA
BIOQUÍMICA HEPÁTICA, POR AHORA NO SE DECIDE SUSPENDER TETRACONJUGADO.
PLAN O CONDUCTA
SE SUSPENDE AISLAMIENTO POR AEROSOL
-RHZE 4 TABLETAS CADA 24 HORAS (DAR EN AYUNAS)
- PIRIDOXINA 50 MG VO CADA 24 HORAS
- SUSPENDER ACETAMINOFÉN, ESOMEPRAZOL
- SE SOLICITA AST, ALT, FOSFATASA ALCALINA, BILIRRUBINAS
- SE SOLICITA SEROLOGÍA PARA VIH
- SE SOLICITA ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL
- PP GGT
- CSV CADA 8 HORAS, AVISAR CAMBIOS

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
3/3
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
HISTOLOGICAMENTE
ANTECEDENTES
-Alérgicos: Niega
-Quirúrgicos:Niega
-Tóxico: Niega
MODERNA.
Oral 4
TABLETAS DIA
103120075 VITAMINA B6 (PIRIDOXINA ) 50MG TABLETA Oral 2
tomar 1 tableta cada 24 horas via oral
INDICACIÓN MEDICA
Detalle:
KEVING JAVIER UMAÑA CASTELLON KEVING JAVIER UMAÑA CASTELLON

R.M. 1140841027 R.M. 1140841027
Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/2

890985703
HISTORIA CLÍNICA
NOTA COMPLEMENTARIA
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 43 (Fecha: 11/10/2022 10:41 )
DETALLE: SE ABRE FOLIO PARA CARGAR PARACLINICOS

903866 TRANSAMINASA GLUTÁMICOPIRÚVICA O ALANINO AMINO TRANSFE RASA TGP ALT 1
903867 TRANSAMINASA GLUTÁMICO OXALACÉTICA O ASPARTATO AMINO TRANSFERASA [TGO-AST] 1
903809 BILIRRUBINAS TOTAL 1
903833 FOSFATASA ALCALINA 1
906249 VIH 1 Y 2 ANTICUERPOS 1
PACIENTE CON ANTECEDENTES DE EPILEPSIA AHORA CON DX DE TB PLEURAL CONFIRMADA
POR ADA, PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, SIN DISNEA, SIN
ALTERACIONES EN LA MECÁNICA RESPIRATORIA, EN METAS DE SATURACIÓN ARTERIAL DE OXÍGENO,
CON IMÁGENES EN TÓRAX, EN EL QUE EL ÚNICO HALLAZGO ANORMAL ES EL DERRAME PLEURAL,
SIN ALTERACIONES EN EL PARÉNQUIMA PULMONAR, CONFIRMADO POR TOMOGRAFÍA, POR LO QUE
SE SUSPENDE AISLAMIENTO POR AEROSOL, PUES ES UNA TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR. TIENE
REPORTE DE PARACLÍNICOS MAGNITUD, CON ELEVACIÓN DE LAS TRANSAMINASAS Y FOSFATASA
ALCALINA, SIN EMBARGO ESTOS FUERON TOMADOS ANTES DEL INICIO DE LA TERAPIA CON
TETRACONJUGADO, SE CALCULA FÓRMULA DE R, CUYO VALOR ES 1.7, LO CUAL NOS ORIENTA A QUE
EL COMPROMISO DE LA BIOQUÍMICA HEPÁTICA ES PREDOMINANTEMENTE COLESTÁSICO, SIN
HIPERBILIRRUBINEMIA, EN PACIENTE SIN DOLOR ABDOMINAL, SE SOLICITA ECOGRAFÍA DE
ABDOMEN TOTAL PARA DEFINIR SÍ LA COLESTASIS ES INTRA O EXTRAHEPÁTICA, RESTO DE
ESTUDIOS CON ANTÍGENO DE HEPATITIS B NEGATIVO, CON FOSFATASA ALCALINA EN DESCENSO,
INICIAMOS PIRIDOXINA PARA EVITAR RIESGO DE ANEMIA SIDEROBLÁSTICA INDUCIDA POR
ISONIAZIDA, SOLICITÓ SEROLOGÍA PARA VIH Y CONTROL DE LA BIOQUÍMICA HEPÁTICA, POR
AHORA NO SE DECIDE SUSPENDER TETRACONJUGADO.
881302 ULTRASONOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL: HIGADO, PÁNCREAS, VESICULA, VÍAS BILIARES, RIÑONES,
1
BAZO, GRANDES VASOS, PELVIS Y FLANCOS
PACIENTE CON ANTECEDENTES DE EPILEPSIA AHORA CON DX DE TB PLEURAL CONFIRMADA
POR ADA, PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, SIN DISNEA, SIN
ALTERACIONES EN LA MECÁNICA RESPIRATORIA, EN METAS DE SATURACIÓN ARTERIAL DE OXÍGENO,
CON IMÁGENES EN TÓRAX, EN EL QUE EL ÚNICO HALLAZGO ANORMAL ES EL DERRAME PLEURAL,
SIN ALTERACIONES EN EL PARÉNQUIMA PULMONAR, CONFIRMADO POR TOMOGRAFÍA, POR LO QUE
SE SUSPENDE AISLAMIENTO POR AEROSOL, PUES ES UNA TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR. TIENE
REPORTE DE PARACLÍNICOS MAGNITUD, CON ELEVACIÓN DE LAS TRANSAMINASAS Y FOSFATASA
ALCALINA, SIN EMBARGO ESTOS FUERON TOMADOS ANTES DEL INICIO DE LA TERAPIA CON
TETRACONJUGADO, SE CALCULA FÓRMULA DE R, CUYO VALOR ES 1.7, LO CUAL NOS ORIENTA A QUE
EL COMPROMISO DE LA BIOQUÍMICA HEPÁTICA ES PREDOMINANTEMENTE COLESTÁSICO, SIN
HIPERBILIRRUBINEMIA, EN PACIENTE SIN DOLOR ABDOMINAL, SE SOLICITA ECOGRAFÍA DE
ABDOMEN TOTAL PARA DEFINIR SÍ LA COLESTASIS ES INTRA O EXTRAHEPÁTICA, RESTO DE
ESTUDIOS CON ANTÍGENO DE HEPATITIS B NEGATIVO, CON FOSFATASA ALCALINA EN DESCENSO,
INICIAMOS PIRIDOXINA PARA EVITAR RIESGO DE ANEMIA SIDEROBLÁSTICA INDUCIDA POR
ISONIAZIDA, SOLICITÓ SEROLOGÍA PARA VIH Y CONTROL DE LA BIOQUÍMICA HEPÁTICA, POR
AHORA NO SE DECIDE SUSPENDER TETRACONJUGADO.

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
2/2
HISTORIA CLÍNICA
NOTA COMPLEMENTARIA
KEVING JAVIER UMAÑA CASTELLON

R.M. 1140841027
MEDICINA INTERNA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/1

890985703
HISTORIA CLÍNICA
NOTA COMPLEMENTARIA
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 44 (Fecha: 12/10/2022 08:11 )
DETALLE: SE ABRE FOLIO PARA CAMBIAR ORDEN DE E CO DE ABDOMEN POR ECO HEPATOBILIAR

HISTOLOGICAMENTE
881306 ULTRASONOGRAFIA DE HIGADO, PÁNCREAS, VÍA BILIAR Y VE-SICULA 1
TRANSAMINASITIS CON F ALCALINA ELEVADA

R.M. 78716522
MEDICINA INTERNA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/3

890985703
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 45 (Fecha: 12/10/2022 09:55 )

MEDICINA INTERNA
14 años
FI 27/09/2022
DIAGNÓSTICOS

ANTECEDENTES:
PACIENTE REFIERE PASAR BUENA NOCHE, DORMIR BIEN, NIEGA PICOS FEBRILES U OTRO SÍNTOMA INFECCIOSO,MADRE REFIERE
DIAFORESIS LEVE EN MIEMBROS INFERIORES.
HALLAZGOS CLINICOS
PACIENTE EN ADECUADAS CONDICIONES GENERALES, PACIENTE ESTABLE, CONSCIENTE, ALERTA, SIN PICO FEBRIL, SIN
DIFICULTAD RESPIRATORIA Y DOLOR TORÁCICO.
SIGNOS VITALES
RUIDOS PERISTÁLTICOS CONSERVADOS, CON DOLOR PROFUNDA EN HIPOCONDRIO DERECHO, SIGNO DE MURPHY POSITIVO, NI
DEFENSA A LA PALPACIÓN ABDOMINAL, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.EXTREMIDADES SIMÉTRICAS SIN EDEMA,
LLENADO CAPILAR MENOR DE DOS SEGUNDOS, PULSOS DISTALES BILATERALES CONSERVADOS.
GLASGOW 15/15.
AYUDAS DIAGNOSTICAS
PARACLÍNICOS:
11/10/22

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
2/3
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
HIV 1 y 2 Prueba presuntiva No reactivo
BILIRRUBINA TOTAL 0.38 0-1 mg/dl
BILIRRUBINA DIRECTA 0.29 0 - 0.2 mg/dL
BILIRRUBINA INDIRECTA 0.09 0 - 0.6 mg/dl
TRANSAMINASA ASPARTATO AMINOTRANSFERASA 39 0 - 40 UI/L
TRANSAMINASA ALANINA AMINOTRANSFERASA 105 0 - 40 UI/L
[ANTI HVA-M] 0.32
[ANTI-HVC] 0.12
10/10/22:
[GGT] 523.6 12 - 64 U/L
09/10/22:
-AGHBS: NEGATIVO
07/10/22:
6/10/ 2022
MCH 25.72 27 - 32 pg
MCHC 33.3 33 - 37 g/dL
05/10/22:
GLUCOSA: 62.2 mg/dl
-LDH: 707 u/l
CONCLUSIÓN:
PACIENTE CON DX DE TB PLEURAL CONFIRMADA POR ADA, PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL,
SIN DISNEA, SIN ALTERACIONES EN LA MECÁNICA RESPIRATORIA, CON ADECUADA SATURACIÓN ARTERIAL DE OXÍGENO, CON
IMÁGENES EN TÓRAX, EN EL QUE EL ÚNICO HALLAZGO ANORMAL ES EL DERRAME PLEURAL DERECHO IPSILATERAL, SIN
ALTERACIONES EN EL PARÉNQUIMA PULMONAR, CONFIRMADO POR TOMOGRAFÍA. TIENE REPORTE DE PARACLÍNICOS MAGNITUD,
CON ELEVACIÓN DE LAS TRANSAMINASAS Y FOSFATASA ALCALINA, SIN EMBARGO ESTOS FUERON TOMADOS ANTES DEL INICIO DE
LA TERAPIA CON TETRACONJUGADO, SE CALCULA FÓRMULA DE R, CUYO VALOR ES 1.7, LO CUAL NOS ORIENTA A QUE EL
COMPROMISO DE LA BIOQUÍMICA HEPÁTICA ES PREDOMINANTEMENTE COLESTÁSICO, SIN HIPERBILIRRUBINEMIA, EN PACIENTE
SIN DOLOR ABDOMINAL, SE SOLICITA ECOGRAFÍA DE VÍAS BILIARES, PARA DEFINIR SÍ EL PATRÓN DE COLESTASIS ES INTRA O
EXTRAHEPÁTICA, RESTO DE ESTUDIOS CON ANTÍGENO DE HEPATITIS A, B Y C NEGATIVO, Y GGT EN 523.6, VIH NEGATIVO, CON
FOSFATASA ALCALINA EN DESCENSO, CONTINÚA IGUAL MANEJO MÉDICO HASTA RESULTADO DE ECO PARA DEFINIR CONDUCTA
FINAL, SE LE EXPLICA A MADRE ENTIENDE Y ACEPTA.

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
3/3
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
PLAN O CONDUCTA
-CONTINÚA HOSPITALIZADO POR MEDICINA INTERNA
-DIETA NORMAL
- ACETAMINOFÉN SOLO SI DOLOR O FIEBRE
- SE SOLICITA ECOGRAFÍA DE VÍAS BILIARES
- CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 8 HORAS
- AVISAR CAMBIOS

K818 OTRAS COLECISTITIS Presuntivo Impresion_Diagnostica
HISTOLOGICAMENTE
ANTECEDENTES
-Alérgicos: Niega
-Quirúrgicos:Niega
-Tóxico: Niega
MODERNA.
Oral 4
TABLETAS DIA VIA ORAL
INDICACIÓN MEDICA
Detalle: -CONTINÚA HOSPITALIZADO POR MEDICINA INTERNA
-DIETA NORMAL
- SE SOLICITA ECOGRAFÍA DE VÍAS BILIARES
- AVISAR CAMBIOS

R.M. 78716522 R.M. 78716522
Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/1

890985703
HISTORIA CLÍNICA
NOTA COMPLEMENTARIA
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 46 (Fecha: 12/10/2022 11:20 )
DETALLE: LLEGA REPORTE DE ECOGRAFIA DE HIGADO Y VIA BILIAR De manera incidental imágenes sugestivas de líquido en
espacio pleural derecho, septado, sospecha de empiema derechoPresencia de abundante meteorismo intestinal que limita
técnicamente el estudio. Se requiere complemento con tomografía contrastada de tórax.***********

879301 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE TORAX 1
REALIZAR CONTRASTADO ,SOSPECHA DE EMPIEMA PLEURAL

R.M. 78716522
MEDICINA INTERNA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/1

890985703
HISTORIA CLÍNICA
NOTA COMPLEMENTARIA
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 47 (Fecha: 12/10/2022 12:47 )
DETALLE: SE CARGA CREATININA PARA ESTUDIO INDICADO POR MEDICO INTERNISTA

903895 CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS 1
ORLANDO BARCELO YEE

R.M. 1062815339
CIRUGIA GENERAL
ORLANDO BARCELO YEE CIRUGIA GENERAL R.M. 1062815339 Usuario: ACASTAÑEDA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/1

890985703
HISTORIA CLÍNICA
NOTA COMPLEMENTARIA
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 48 (Fecha: 13/10/2022 07:56 )
DETALLE: SE ABRE FOLIO PARA SOLICITAR VALORACION POR CIRUGIA Hidroneumotórax derecho significativo.Atelectasia
pasiva parcial lóbulo pulmonar inferior izquierdo.Atelectasias subsegmentarias dispersas en ambos campos pulmonares,
con predominio basal derecho.

INTERCONSULTAS
Consecutivo Nº: 100295 Área Servicio Solicitante : 7320-1 HX MEDICINA INTERNA 1 - SALA MIXTA
Motivo: SE ABRE FOLIO PARA SOLICITAR VALORACION POR CIRUGIA
Hidroneumotórax derecho significativo.
Atelectasia pasiva parcial lóbulo pulmonar inferior izquierdo.
Atelectasias subsegmentarias dispersas en ambos campos pulmonares, con predominio basal derecho.
Observaciones: SE ABRE FOLIO PARA SOLICITAR VALORACION POR CIRUGIA

R.M. 78716522
MEDICINA INTERNA

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/2

890985703
HISTORIA CLÍNICA
CIRUGIA GENERAL
DATOS PERSONALES
Entidad: EPS SURA
FOLIO N° 49 (Fecha: 13/10/2022 08:37 )
Motivo: SE ABRE FOLIO PARA SOLICITAR VALORACION POR CIRUGIA
Observaciones: SE ABRE FOLIO PARA SOLICITAR VALORACION POR CIRUGIA
Diagnóstico: A156 PLEURESIA TUBERCULOSA, CONFIRMADA BACTERIOLOGICA E HISTOLOGICAMENTE
DERRAME PLEURAL
Análisis Objetivo: PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CONSCIENTE ORIENTADO, TRANQUILO.CCC: MUCOSA ORAL
HUMEDAS, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS. PRESION ARTERIAL
106/51TEMPERATURA CORPORAL 36.7FRECUENCIA CARDIACA 103FRECUENCIA
RESPIRATORIA 20SATURACION DE OXIGENO 92PRESION ARTERIAL MEDIA 93TORAX:
SIMETRICO, ABOLICION DEL M/V EN BASE DERECHA, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS.ABDOMEN:
PERISTALSIS PRESENTE, BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA PALPACION, NO MASAS, NO
VISCEROMEGALIASEXTREMDIDADES: EUTROFICAS SIN EDEMAS, PULSOS PEROFERICOS
PRESENTES.GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO.NEUROLOGICO: GLASGOW 15/15TAC de tórax
contrastado.Indicación: Derrame pleural.Técnica: Se realiza estudio con cortes axiales y reconstrucciones
multiplanares en equipo multi cortes en fase contrastada de tórax, encontrando:Hallazgos:Elementos de caja
torácica de aspecto tomográfico usual.Elementos óseos visualizados de aspecto tomográfico usual.Cámaras
cardíacas de aspecto tomográfico habitual.Estructuras vasculares mediastinales aspecto tomográfico
usual.Estructuras vasculares pulmonares visualizadas de aspecto tomográfico habitual.Presencia de derrame
pleural derecho, asociado a atelectasia pasiva subtotal de lóbulo pulmonar superior e inferior derecho.Presencia
de hidroneumotórax derecho significativo.No hay evidencia de derrame pericárdico.Presencia de atelectasias
subsegmentarias porciones posteriores e inferiores de lóbulos pulmonares inferiores bilaterales, con predominio
derecho; atelectasias subsegmentarias apicales bilaterales, con predominio derecho.

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
2/2
HISTORIA CLÍNICA
CIRUGIA GENERAL
Respuesta :
PACIENTE DE EDAD PEDIATRICA, QUE ESTA HOSPITALIZADO POR DERRAME PLEURAL DERECHO, CON ESTUDIO
DEL LIQUIDO PLEURAL CON ADA POSITIVO E INICIO DE TRATAMIENTO PARA TBC, PRESENTO NEUMOTORAX
POR DRENAJE PERCUTANEO LO QUE LLEVO A TORACOSTOMIA CERRADA, SE RETIRA TUBO A TORAX DIAS
DESPUES POR ESTAR AFUNCIONAL, AHORA NUEVAMENTE PACIENTE CON DERRAME Y TAC DE TORAX QUE
REPORTA "Presencia de hidroneumotórax derecho significativo." ADEMAS DEL DETERRIORO PROGRESIVO DEL
ESTADO DEL PAACIENTE ADEMAS DE ALTERACION DE LAS FUNCIONES HEPATICA. MEDICINA INTERNA
SOLICITA NUEVO DRENAJE DE DERRAME PERO YA CON LAS MANIPULACIONES ANTERIORES ES IMPOSIBLE CON
EL SIMPLE HECHO DE COLOCAR NUEVO TUBO DE TORAX, POR LO ANTES SE DECIDE REALIZAR REMISION A
CIRUGIA PEDIATRICA PARA UNA MEJOR CONDUCTA Y MANEJO DEL PACIENTE. SE CIERRA LA INTERCONSULTA
Tratamiento: SE CIERRA LA INTERCONSULTACONTINUA MANEJO POR M-I HASTA QUE SALGA REMISION

HISTOLOGICAMENTE
INDICACIÓN MEDICA
Detalle: SE CIERRA LA INTERCONSULTA
CONTINUA MANEJO POR M-I HASTA QUE SALGA REMISION
ORLANDO BARCELO YEE ORLANDO BARCELO YEE

R.M. 1062815339 R.M. 1062815339

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
1/4

890985703
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
DATOS PERSONALES
FOLIO N° 50 (Fecha: 13/10/2022 10:25 )

14 años
FI 27/09/2022
DIAGNÓSTICOS

ANTECEDENTES:
PACIENTE REFIERE PASAR BUENA NOCHE, DORMIR BIEN, NIEGA PICOS FEBRILES U OTRO SÍNTOMA INFECCIOSO, DOLOR
TORÁCICO.
HALLAZGOS CLINICOS
RESPIRATORIA Y DOLOR TORÁCICO.
SIGNOS VITALES
NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS.TÓRAX
SIMÉTRICO CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO EN BASE DERECHA,SIN AGREGADOS RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN
SOPLOS, SIN S3-S4 ABDOMEN GLOBOSO, NO DISTENDIDO, RUIDOS PERISTÁLTICOS CONSERVADOS, CON DOLOR PROFUNDA EN
HIPOCONDRIO DERECHO, NI DEFENSA A LA PALPACIÓN ABDOMINAL, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.EXTREMIDADES
SIMÉTRICAS SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR DE DOS SEGUNDOS, PULSOS DISTALES BILATERALES CONSERVADOS.
GLASGOW 15/15.
AYUDAS DIAGNOSTICAS
PARACLÍNICOS:
12/10/22
CREATININA EN SUERO 0.48 0.46 - 0.77 mg/dl

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
2/4
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
ECO DE VÍAS BILIARES

TECNICA: Se realiza estudio ecográfico, con transductor Convex de alta resolución.
HALLAZGOS:
Hígado de tamaño, contornos y configuración normales, de textura homogénea y sin lesiones focales o difusas.
Sistema portal y venosos de calibres normales. Vía biliar intra y extrahepatica sin dilatación.
Vesícula de distensión normal, sus paredes son delgadas, sin cambios inflamatorios, sin imágenes de cálculos.
Páncreas evaluado en toda su extensión es de tamaño y configuración normales, de textura homogénea, sin lesiones focales por
calcificación, tumoración o quiste.
Bazo de tamaño, forma y ecogenicidad normales.

No hay evidencia de masas abdominales.
No hay evidencia de líquido libre en cavidad abdominal.
De manera incidental imágenes sugestivas de líquido en espacio pleural derecho, septado, sospecha de empiema derecho
Presencia de abundante meteorismo intestinal que limita técnicamente el estudio.
CONCLUSIÓN:
Imágenes sospechosas de empiema derecho.
Por lo demás estudios dentro de limites normales.
Se requiere complemento con tomografía contrastada de tórax.
TAC CONTRASTADO DE TÓRAX

12/10/2022
Presencia de derrame pleural derecho, asociado a atelectasia pasiva subtotal de lóbulo pulmonar superior e inferior derecho.
Presencia de hidroneumotórax derecho significativo.
No hay evidencia de derrame pericárdico.
Presencia de atelectasias subsegmentarias porciones posteriores e inferiores de lóbulos pulmonares inferiores bilaterales, con
predominio derecho; atelectasias subsegmentarias apicales bilaterales, con predominio derecho.
No hay evidencia de adenomegalias.
Opinión:

Atelectasia pasiva parcial del lóbulo pulmonar inferior izquierdo.
11/10/22
HIV 1 y 2 Prueba presuntiva No reactivo
BILIRRUBINA TOTAL 0.38 0-1 mg/dl
BILIRRUBINA DIRECTA 0.29 0 - 0.2 mg/dL
BILIRRUBINA INDIRECTA 0.09 0 - 0.6 mg/dl
TRANSAMINASA ASPARTATO AMINOTRANSFERASA 39 0 - 40 UI/L
TRANSAMINASA ALANINA AMINOTRANSFERASA 105 0 - 40 UI/L
[ANTI HVA-M] 0.32
[ANTI-HVC] 0.12
10/10/22:
[GGT] 523.6 12 - 64 U/L
09/10/22:
-AGHBS: NEGATIVO
07/10/22:

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
3/4
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
6/10/ 2022
MCH 25.72 27 - 32 pg
MCHC 33.3 33 - 37 g/dL
05/10/22:
GLUCOSA: 62.2 mg/dl
-LDH: 707 u/l
CONCLUSIÓN:
PACIENTE DE 14 AÑOS CON DX DE TB PLEURAL CONFIRMADO POR ADA , PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN ACEPTABLE ESTADO
GENERAL, SIN DISNEA, SIN ALTERACIONES EN LA MECÁNICA RESPIRATORIA, CON ADECUADA SATURACIÓN ARTERIAL DE
OXÍGENO,CON IMÁGENES EN TÓRAX, EN EL QUE EL ÚNICO HALLAZGO ANORMAL ES EL DERRAME PLEURAL DERECHO IPSILATERAL,
SIN ALTERACIONES EN EL PARÉNQUIMA PULMONAR, CONFIRMADO POR TOMOGRAFÍA, PACIENTE QUE LLAMÓ LA ATENCIÓN UNA
TRANSAMINASAS SIN HIPERBILIRRUBINEMIAS, SE SOLICITÓ ECOGRAFÍA DE VÍAS BILIARES EN QUE SE REPORTÓ VESÍCULA BILIAR
Y VÍAS NORMALES, PERO CON HALLAZGO INCIDENTAL DE POSIBLE EMPIEMA PLEURAL DERECHO, CON TOMOGRAFIA DE TORAX QUE
REPORTA HIDRONEUMOTÓRAX DERECHO SIGNIFICATIVO., ATELECTASIA PASIVA PARCIAL DEL LÓBULO PULMONAR INFERIOR
IZQUIERDO, ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS DISPERSAS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, CON PREDOMINIO BASAL DERECHO,
POR LO QUE SE CONSIDERA ALTERACIÓN DE HEPÁTICA POR CONTIGÜIDAD DE EPIPLÓN, SE SOLICITA VALORACIÓN POR CIRUGÍA
GENERAL PARA DEFINIR CONDUCTA A SEGUIR, IGUAL MANEJO MÉDICO, , SE LE EXPLICA A MADRE ENTIENDE Y ACEPTA.
PLAN O CONDUCTA
-CONTINÚA HOSPITALIZADO
-DIETA NORMAL
-HRZE 4 TABLETAS CADA 24 HORAS (DAR EN AYUNAS)
- SE SOLICITA VALORACIÓN POR CIRUGÍA GENERAL.
- AVISAR CAMBIOS
- GRACIAS

HISTOLOGICAMENTE
ANTECEDENTES
-Alérgicos: Niega
-Quirúrgicos:Niega
-Tóxico: Niega

Fecha Actual : 13/10/2022 10:46
4/4
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
MEDICINA INTERNA
MODERNA.
-ACETAMINOFEN 1G VO CADA 8 HORAS SOLO SI DOLOR O FIEBRE
Oral 4
TABLETAS DIA VIA ORAL
INDICACIÓN MEDICA
Detalle: -CONTINÚA HOSPITALIZADO
-DIETA NORMAL
-HRZE 4 TABLETAS CADA 24 HORAS (DAR EN AYUNAS)
- SE SOLICITA VALORACIÓN POR CIRUGÍA GENERAL.
- AVISAR CAMBIOS
- GRACIAS

R.M. 78716522 R.M. 78716522

Historia Clínica Consulta Urgencias: Medicina General

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Fecha Actual : 13/10/2022 10:45

HISTORIA CLÍNICA 1/3

DATOS DEL INGRESO Nº Ingreso: 950428 Fecha: 26/09/2022 11:59

ESTADO AL INGRESO CONCIENTE

REVISION POR SISTEMAS

F.C.(min): 78 TEMPERATURA (ºC) 36,5

ANGIE JARAMILLO AGUILAR MEDICINA GENERAL R.M. 1020467361 Usuario: ACASTAÑEDA

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ DE BELLO] NIT [890985703-5]

DIAGNOSTICOS TIPO CLASE PRINCIPAL

103108130 N-BUTIL BROMURO DE HIOSCINA 10MG TABLETAS 6

ANGIE JARAMILLO AGUILAR MEDICINA GENERAL R.M. 1020467361 Usuario: ACASTAÑEDA

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ DE BELLO] NIT [890985703-5]

CODIGO MEDICAMENTOS CANTIDAD

ANGIE JARAMILLO AGUILAR ANGIE JARAMILLO AGUILAR

DATOS DEL INGRESO Nº Ingreso: 950677 Fecha: 27/09/2022 08:16

ESTADO AL INGRESO CONCIENTE

F.C.(min): 99 TEMPERATURA (ºC) 38,0

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ DE BELLO] NIT [890985703-5]

Médicos 26/09/2022 13:42 Patológicos: epilepsia tipo ausencia

DIAGNOSTICOS TIPO CLASE PRINCIPAL

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ DE BELLO] NIT [890985703-5]

CODIGO EXAMENES CANTIDAD ESTADO

- SALA DE OBSERVACIÓN URGENCIAS ADULTOS

LAURA MARIA VELASQUEZ ZORA LAURA MARIA VELASQUEZ ZORA

E.S.E. HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ DE BELLO

DIAGNOSTICOS TIPO CLASE PRINCIPAL

LAURA MARIA VELASQUEZ ZORA

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ DE BELLO] NIT [890985703-5]

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DIAGNOSTICOS TIPO CLASE PRINCIPAL

103110120 LACTATO DE RINGER 500ML HARTMAN 1

LAURA MARIA VELASQUEZ ZORA

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RECUENTO DE GLOBULOS BLANCOS 8.06 4.5 - 11 xmil/mm3

PROTEINA C REACTIVA 89.12

COLOR AMBAR 0-0

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CODIGO MEDICAMENTOS Y/O MATERIALES DE OSTEOSINTESIS CANTIDAD

MIGUEL ALFONSO LEON CASTRO MIGUEL ALFONSO LEON CASTRO

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CODIGO MEDICAMENTOS Y/O MATERIALES DE OSTEOSINTESIS CANTIDAD

DIAGNOSTICOS TIPO CLASE PRINCIPAL

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MIGUEL ALFONSO LEON CASTRO MIGUEL ALFONSO LEON CASTRO

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SINTOMAS Y ANALISIS SUBJETIVO

DIAGNOSTICOS TIPO CLASE PRINCIPAL

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CODIGO MEDICAMENTOS VIA ADMON CANTIDAD

BRENDA RAQUEL LAMADRID MARTINEZ BRENDA RAQUEL LAMADRID MARTINEZ

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SINTOMAS Y ANALISIS SUBJETIVO

Derrame pleural derecho con atelectasia pasiva asociada.

Hígado de forma, tamaño y densidad conservada.

Vesícula biliar de paredes finas, sin evidencia de litiasis.

Bazo, páncreas, glándulas suprarrenales y riñones dentro de límites normales.

No se identifican adenomegalias en el retroperitoneo.

No hay evidencias de alteraciones en los órganos pelvianos.

Conclusión: Derrame pleural derecho.