INFORME MEDICO

PARA SOLICITAR REFERENCIA A UN HOSPITAL DE MAYOR COMPLEJIDAD

PACIENTE : FAUSTINA CARITA SACACA
N° HISTORIA CLÍNICA : 45239589
FECHA DE NACIMIENTO : 15/02/1979
EDAD : 45 AÑOS
SEXO : FEMENINO
FECHA DE INGRESO : 06-03-2024
SERVICIO : MEDICINA INTERNA
N° DE CAMA :5
TIPO DE SEGURO : SIS GRATUITO

MOTIVO DE CONSULTA:
- Lesión de falange distal en dedo pulgar de mano derecha
RELATO CRONOLOGICO:
- Tiempo de enfermedad: 13 años.
- Inicio de enfermedad: Insidioso.
- Curso de enfermedad: Progresivo.
Paciente femenina de 45 años de edad refiere que desde los 13 años presentaba una
pigmentación oscura en la uña del dedo pulgar de mano derecha; ya que no causaba síntomas,
no se hizo tratar. En el mes de mayo del 2023 se hizo retirar a uña en el centro de salud de
Putina y en año nuevo tuvo un accidente de moto lastimándose el mismo dedo y refiere que
desde esa vez la lesión se prolongó comprometiendo hasta el hueso, acude al Hospital
Regional “Manuel Nuñez Butrón” por consultorio externo, se hospitaliza y el doctor de
traumatología sugiere la referencia.

EVOLUCION EN EL SERVICIO: paciente en decúbito dorsal supino con una evolución

estacionaria
EXAMEN FÍSICO:
General: paciente en regular estado general, en regular estado nutrición y regular estado de
hidratación, con llenado capilar menor de 2 segundos.
Piel: piel tibia, mucosas orales semihúmedas.
Tórax: amplexación y elasticidad conservada, a la auscultación: Murmullo vesicular pasa en
ambos hemitórax. Ruidos cardiacos rítmicos, no hay presencia de soplo.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación. RHA (+) normoactivo
Genitourinario: Puño percusión lumbar negativo, puntos renoureterales negativos.
Extremidades: simétrico, tono y trofismo disminuido
Neurológico: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona.
Escala de Glasgow: 15/15
Laboratorio:

HEMATOLOGICO Y COAGULACION

 LEUCOCITOS: 4.92
 INR: 1.08
 TIEMPO DE PROTROMBINA: 14.40

 HEMOGLOBINA: 9.07
 HEMATOCRITO: 26.28
 RECUENTO DE PLAQUETAS: 234.80
 BIOQUIMICO

 GLUCOSA: 98
 UREA: 117.90 mg/dl
 CREATININA: 4.48 mg/dl
 PROTEINAS TOTALES:
 BILIRRUBINA TOTALES:
 BILIRRUBINA DIRECTA:
 BILIRRUBINA INDIRECTA:

INMUNOQUIMIOLUMINISCENCIA:

 CA125:
 CA 19.9:
 CEA:
 CA 15.3:
 PSA: 0.38 ng/ml

Informe ecográfico:
- HÍGADO Y VÍAS BILIARES DE CARACTERES CONSERVADOS
- VESÍCULA BILIAR ALITIÁSICA
- MODERADO LÍQUIDO LIBRE EN CAVIDAD INTRA PERITONEAL
TRATAMIENTO:
- Metamizol 2 g EV c/24 horas
- Dimenhidrinato 50 mg PRN y/o náuseas
DIAGNOSTICOS
- Melanoma Acral

Es todo cuanto informo con fines de solicitar la referencia.

Atentamente,