Departamento de Docencia e Investigación de Enfermería de Swiss Medical

REGISTROS DE ENFERMERÌA

Podríamos definir los registros de enfermería como el soporte documental donde queda recogida toda la
información sobre la actividad enfermera referente a una persona concreta, valoración, tratamiento
recibido y su evolución. Su principal finalidad dentro de lo asistencial, está enfocada a prestar cuidados
de máxima calidad, además de la finalidad docente-investigadora y de gestión, permitiendo el análisis
estadístico que contribuye al desarrollo de nuestra profesión y la mejora de los cuidados. No podemos
olvidar que otra de sus finalidades es la que podría denominarse jurídico-legal, pues los registros
constituyen el testimonio documental de los actos del profesional.

Características de un Registro de Calidad:

Registra de la atención y actividad de la planificación así como la prestación de

cuidados a pacientes/clientes.

 Los sistemas de registro de enfermería deben de ser eficaces, efectivos y

eficientes.
 Los criterios de calidad de un registro enfermero, deben evaluar como se da
respuesta a las necesidades del proceso asistencial, asegurando la calidad
científico-técnica, la satisfacción de los clientes internos (enfermeros) y
externos (pacientes/ clientes), que permita el avance del conocimiento
enfermero y dar respuesta a las necesidades de salud de la población.
 Para ser CONSIDERADO de CALIDAD, deben de responder a:

Figura 1

"Un buen registro de enfermería debería ser aquel que recogiese la información
suficiente como para permitir que otro profesional de similar calificación
asumiera sin dificultad la responsabilidad del cuidado del paciente" (Manuel
Amescua).

EL REGISTRO DE ENFERMERÌA ES:

 Un registro o gráfica sobre el cliente es una relación sobre la historia de salud del
cliente, estado actual de salud, tratamiento y evolución Es altamente confidencial
 Es un documento legal por medio del cual las enfermeras comunicas cosas sobre el
cliente. Se guardan en carpetas o en carpetas con sujetapapeles y son actualizadas
continuamente. Cuando es dado de alta los registros son archivados para futuras
ocasiones en el archivo del departamento

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PAUTAS SOBRE EL REGISTRO:

 Acceso restringido
 Uso de tinta: negra

 Anotaciones legibles

 Firma y sello( Matrícula)

 Errores: se cubre con una línea y se escribe encima o al costado la palabra error, o
anotación incorrecta. No se deben borrar o tapar, no se debe utilizar corrector ni borra
tinta.

ASPECTOS A TENER EN CUENTA:

• Espacios en blanco: si aparecen espacios en blanco en la anotación, se traza una

línea cubriendo el espacio y se firma
• Precisión: es esencial que los registros sean precisos y correctos. Para ello las
anotaciones consisten en hechos y observaciones exactas, más que opiniones o
interpretaciones.

• Conveniencia: sólo se registra la información relativa al problema de salud. La

información de tipo personal no es apropiada.

NO OLVIDAR:

• Completar siempre el encabezado de la hoja de Enfermería

• Registrar desde el comienzo del turno

• Primera evolución del turno: se debe presentar al paciente. Por ej.: “ Paciente que se
encuentra cursando cuarto día de internación con diagnóstico de neumonía de la
comunidad” o “Paciente cursando primer día POP de RTU por adenoma de próstata”

• Las abreviaturas deben ser estandarizadas y de uso universal.

IMPORTANCIA DE UN REGISTRO COMPLETO:

• La información debe ser completa y de ayuda para el paciente y cliente y otros

miembros del equipo.
• El registro se puede usar como indicativo de la calidad de los cuidados. Ej. : si en un
registro de un paciente DBT no consta que se le hizo el glucometer y que se le puso la
insulina, se podría utilizar como prueba de negligencia de la enfermera como
proveedora de cuidados.

• Si un paciente presenta un vómito una anotación completa incluye la hora, la cantidad,

las características.

DEBEMOS REGISTRAR:

 Cualquier cambio en la conducta, por ejemplo: ansiedad, o el miedo

 Cualquier cambio en la función física, por ejemplo: pérdida del equilibrio, pérdida de
fuerza
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 Cualquier signo o síntoma

 Cualquier actuación de enfermería

 Visitas del médico o de otros miembros del equipo.

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LA VALORACION DEL PACIENTE: Debe ser cefalocaudal.

Se deben registrar:

• Los signos vitales en la columna correspondiente a cada control.

• Toda característica anormal, observada en el paciente.

• Dolor y sedación.

• Valoración realizada según la observación, inspección, auscultación y palpación.

• Presencia de todo dispositivo invasivo y sus características.

REGISTROS DE MEDICACION ADMINISTRADA

Se deben realizar según indicación escrita por el médico tratante, y se debe registrar como tal, con hora
real de la misma, es decir por Ej: 23 hs. Supragesic 1 amp. Diluída en d/a 5% 100 ml EV //. O 22 hs.
Lasix 1 amp EV en bolo lento.

Recordar registrar los cuidados pre y post administración de la medicación. Por ej. Control de TA,
valoración del dolor, control de FR, etc

ULTIMO REGISTRO DE ENFERMERÌA:

• Se debe realizar luego de las últimas intervenciones realizadas antes del pase de guardia.
• Registrar como se encuentra y como queda el paciente, es decir “Paciente dormido, tranquilo,
acompañado por cuidadora. Queda con medidas de sujeción (muñequeras), con cuatro barandas
elevadas”

CONCLUSIONES

 La disciplina enfermera se desarrollará con la existencia de documentos donde

los profesionales deje n constancia de todas las actividades que lleva n a cabo
en el proceso de cuidar.
 Permite la docencia e investigación en cuidados.
 Si no registramos nuestra ACTIVIDAD, es imposible constatar lo específico que
aportamos a la atención de la salud de la disciplina enfermera: CUIDAR.
 Contribuyen a la mejora la calidad científico-técnica del profesional y por ende,
la búsqueda de la excelencia de los cuidados que RESUELVAN PROBLEMAS
DE SALUD DEL USUARIO.
 Permiten mejorar la calidad percibida ( sirve lo que aporta valor y se elimina la
no calidad)
 Son imprescindibles para la comunicación multidisciplinar
 Son obligatorios desde el marco moral y jurídico.
 Deben aportar valor al enfermero asistencial. (No olvidar quién es el cliente
interno).
 Evitar fanatismos, facilitando y adecuándolos a la actividad asistencial (tiempo,
formación, motivación).
 Deben de ser; Válidos, fiables, aplicabilidad clínica ( uso práctico ) flexibles,
sencillos medibles y evaluables.

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  Fomentar la incorporación de los Sistemas de Información que faciliten los
registros (historia clínica electrónica, productos y módulos de enfermería, uso
de PDA...), en función de la disponibilidad presupuestaria.
 La incentivación a los buenos profesionales por el cumplimiento de los
objetivos (indicadores de registros, …)

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Para nosotras que cuidamos, nuestros cuidados suponen que, si no

progresamos cada año, cada mes, cada semana, estamos retrocediendo".
"Ningún sistema que no avance puede perdurar".

Florence Nightingale (1820-1910)

BIBLIOGRAFIA:

 Martínez Ques AA. Aspectos

legales y prácticos de los registros de enfermería. Revista Galega de
Actualidad Sanitaria. Vol.3. Nº 1 - marzo 2004
 Gutierrez de Terán Moreno G.
Aspectos legales de los registros de enfermería. Enfermería Clínica 3 (1):21-4.
 Amezcua M. La calidad en la
documentación clínica de enfermería: del papeleo a los registros para el
cuidado. Index de Enfermería 1995; 11:15-20.
 Ramos Martínez-Vegue, Arturo
J. La ley de información y documentación clínica: análisis aspectos prácticos y
novedades. Actualidad del Derecho sanitario nº 88 Noviembre 2002:803-
815.Informe.
 BOE 15 de Noviembre 2002 (nº
274) ; ley 41/2002, de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica.
 Gilabent Careta Carme.
Elaboración de un sistema de registros de enfermería: aspectos legales y
éticos. Todo Hospital/138. Julio-Agosto 1997; 5-55. Artículo.
 Karkkainen O, Bondas T,
Eriksson K. Documentation of individualized patient care: a qualitative
metasynthesis. Nurs Ethics. 2005 Mar;12(2):123-32.