C

HOSPITAL CARDIOVASCULAR DE CUNDINAMARCA SA

Nit: 830104627
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA N° 1032498176

PAULA ANDREA BERNAL RIANO

Documento: CC 1032498176 Fecha Nacimiento: may. 22 1998 Edad: 25 Años Sexo: Femenino Pertenencia Étnica: Otros
Estado Civíl: Soltero Ocupación: Otros oficios Grupo Poblacional: Otros grupos Poblacionales
Dirección: CALLE 10 N° 3 - 11 Lugar de Residencia BOGOTA – BOGOTA D.C
N°. Ingreso: 0152031 Teléfono: 3222902749
Entidad Pagadora: E.P.S FAMISANAR S.A.S ATENCION INICIAL DE URGENCIAS Afiliado: CONTRIBUTIVO

VALORACIÓN DIARIA AL PACIENTE - diciembre 11 2023 11:35 a. m. - N° de Ingreso: 0152031

Datos Generales
Especialidad: Medicina General
Ubicación: URGENCIAS
Responsable: - Teléfono:
Acompañante: - Teléfono:

Datos de Ingreso al Servicio de Urgencias: PACIENTE DE FEMENINA DE 25 AÑOS QUE INGRESA AL SERVICIO INICIAL DE URGENCIAS CON LIMITACION
DE MOVIMIENTO POR DOLOR LUMBAR GENERADO POR CAIDA DE ALTURA DE MAS UN METRO PACIENTE ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO , CON
SIGNOS VITALES DE FC 62XMIN FR 18XMIN TA 105/60 C/C MUCOSA ORAL SEMISECA, ROSADA, ESCLERAS ANICTERICAS, ISOCORIA
NORMOREACTIVA, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS, C/P TORAX EXPANSIBLE, SIMETRICO, RS CS RITMICOS Y SIN SOPLOS, RS RS CON MV
CONSERVADO EN ACP, SIN AGREGADOS, ABD BLANDO, SIN DOLOR, SIN MASAS NI MEGALIAS, SIN IRRITACION PERITONEAL, EXT SIN EDEMAS,
PULSOS PERIFERICOS SIMETRICOS, LLENADO DISTAL NORMAL, NEURO SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO, PC CONSERVADOS, SIN
FOCALIZACION

DIAGNOSTICOS:

1. LUMBAGO NO ESPECIFICADO

PROBLEMAS:
LIMITACION DE MOVIMIENTO A
ALTURA LUMBAR

SOPORTES:
PACIENTE REFIERE

EXAMEN FISICO: PACIENTE DE FEMENINA DE 25 AÑOS QUE INGRESA AL SERVICIO INICIAL DE URGENCIAS CON LIMITACION DE MOVIMIENTO POR
DOLOR LUMBAR GENERADO POR CAIDA DE ALTURA DE MAS UN METRO PACIENTE ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO , CON SIGNOS VITALES DE FC
62XMIN FR 18XMIN TA 105/60 C/C MUCOSA ORAL SEMISECA, ROSADA, ESCLERAS ANICTERICAS, ISOCORIA NORMOREACTIVA, CUELLO MOVIL
SIN ADENOPATIAS, C/P TORAX EXPANSIBLE, SIMETRICO, RS CS RITMICOS Y SIN SOPLOS, RS RS CON MV CONSERVADO EN ACP, SIN
AGREGADOS, ABD BLANDO, SIN DOLOR, SIN MASAS NI MEGALIAS, SIN IRRITACION PERITONEAL, EXT SIN EDEMAS, PULSOS PERIFERICOS
SIMETRICOS, LLENADO DISTAL NORMAL, NEURO SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO, PC CONSERVADOS, SIN FOCALIZACION.

PLAN DE MANEJO: SE SOLICITA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA CANT. 1 MOTIVO. REVALORACION Y DIAGNOSTICO
MEDICACION INTRAHOSPITALARIA MANEJO DEL DOLOR CON ANALGESIA

Signos Vitales
- Frecuencia Cardiaca 62 V x Min
- Presión Arterial Sistolica 105 mmHg
- Presión Arterial Diastolica 60 mmHg
- Tensión Arterial Media 75.00 mmHg
- Frecuencia Respiratoria 18 V x Min
- Temperatura 36.0 °C
- IMC 0.00 MUI

c HOSPITAL CARDIOVASCULAR DE CUNDINAMARCA SA - Cód. Habilitación: 257540363301

Dirección: KR 4 Este No. 31-88 San Mateo Soacha, SOACHA - Teléfono: 5922979
Impreso por: MARIANA BARRERA VALENCIA Fecha de Impresión: Dic. 11 2023 18:55 p. m. Página: 1 de 4
C
HOSPITAL CARDIOVASCULAR DE CUNDINAMARCA SA
Nit: 830104627
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA N° 1032498176

PAULA ANDREA BERNAL RIANO

Documento: CC 1032498176 Fecha Nacimiento: may. 22 1998 Edad: 25 Años Sexo: Femenino Pertenencia Étnica: Otros
Estado Civíl: Soltero Ocupación: Otros oficios Grupo Poblacional: Otros grupos Poblacionales
Dirección: CALLE 10 N° 3 - 11 Lugar de Residencia BOGOTA – BOGOTA D.C
N°. Ingreso: 0152031 Teléfono: 3222902749
Entidad Pagadora: E.P.S FAMISANAR S.A.S ATENCION INICIAL DE URGENCIAS Afiliado: CONTRIBUTIVO

Diagnósticos
- LUMBAGO NO ESPECIFICADO - PRESUNTIVO Y DE INGRESO

REVALORACIÓN

Concepto
Concepto: REVALORACION CON RESULTADOS DE EXAMENES MEDICOS SOLICITADOS:
ESPONDILOLISIS BILATERAL DE L5, SIN ESPONDILOLISTESIS. CAMBIOS ARTRÓSICOS DEGENERATIVOS EN LAS ARTICULACIONES SACROILÍACAS A DESCARTAR
POSIBLES SACROILEÍTIS CRÓNICA. ESPONDILOSIS LEVE CON DISCRETA PROTRUSIÓN POSTERIOR DE PREDOMINIO CENTRAL DEL SEGMENTO L5-S1.
CONDUCTO VERTEBRAL Y NEUROFORÁMENES AMPLIOS.

TRAUMA CONTUNDENTE EN REGION LUMBAR AL CAER POR LAS ESCALERAS. CUANTA CON TAC DE COLUMNA CON EVIDENCIA DE ESPONDILOLISIS
BILATERAL DE L5 SIN ESPONDILOLISTESIS. AL MOMENTO DE LA VALORACION CLINICAMENTE ESTABLE, SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO,
NORMOTENSO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA Y SIN
EVIDENCIA DE DETERIORO NEUROLOGICO AGUDO, ASINTOMATICO CARDIOVASCULAR, ADECUADA MODULACION DEL DOLOR. DADO LO ANTERIOR SE
CONSIDERA EGRESO MEDICO CON ANALGESICO Y ANTIINFLAMATORIOS, CITA AMBULATORIA CON ORTOPEDIA Y MEDICINA GENERAL. SE LE EXPLICA
CONDUCTA A LA PACIENTE, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

PACIENTE FEMENINA DE 25 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

DOLOR LUMBAR
1.1 ESPONDILOLISIS BILATERAL DE L5, SIN ESPONDILOLISTESIS
ANTECEDENTE DE DEPRESION
SUBJETIVO
PACIENTE CON ADECUADA MODULACION DEL DOLOR, NIEGA SINTOMATOLOGIA ASOCIADA
OBJETIVO
PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
CABEZA: ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA
CUELLO: MÓVIL, SIN RIGIDEZ, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS, NO INGURGITACIÓN YUGULAR.
TORAX: NORMOEXPANSIBLE, NO USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS AUDIBLES, SIN FRÉMITO, MURMULLO
VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA.
ABDOMEN: BLANDO, NO DISTENDIDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN MASAS O MEGALIAS PALPABLES.
GENITOURINARIO: PUÑOPERCUSIÓN NEGATIVA.
OSTEOARTICULAR: NO DEFORMIDADES APARENTES CON DOLOR A LA PALPACIÓN DE TEJIDOS BALNDO PERILUMBARES.
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS, LENGUAJE FLUÍDO, SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE, SIN MENINGISMO, SIN
MOVIMIENTOS ANORMALES.
EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, SIMÉTRICAS, SIN EDEMA, PULSOS DISTALES PRESENTES Y SIMÉTRICOS, LLENADO CAPILAR < 3 SEGUNDOS.

Diagnostico principal: S342 – TRAUMATISMO DE LA RAIZ NERVIOSA DE LA COLUMNA LUMBAR Y SACRA

Plan de manejo: INCAPACIDAD POR 6 DIAS FECHA INICIAL 11 DICIEMBRE 2023 FECHA FINAL 16 DICIEMBRE 2023 MANEJO DEL DOLOR CON ANALGESIA
MOVIMIENTOS LIMITADOS O REDUCIDOS DURANTE EL TIEMPO DE INCAPACIDAD.

c HOSPITAL CARDIOVASCULAR DE CUNDINAMARCA SA - Cód. Habilitación: 257540363301

Dirección: KR 4 Este No. 31-88 San Mateo Soacha, SOACHA - Teléfono: 5922979
Impreso por: MARIANA BARRERA VALENCIA Fecha de Impresión: Dic. 11 2023 18:55 p. m. Página: 2 de 4
C
HOSPITAL CARDIOVASCULAR DE CUNDINAMARCA SA
Nit: 830104627
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA N° 1032498176

PAULA ANDREA BERNAL RIANO

Documento: CC 1032498176 Fecha Nacimiento: may. 22 1998 Edad: 25 Años Sexo: Femenino Pertenencia Étnica: Otros
Estado Civíl: Soltero Ocupación: Otros oficios Grupo Poblacional: Otros grupos Poblacionales
Dirección: CALLE 10 N° 3 - 11 Lugar de Residencia BOGOTA – BOGOTA D.C
N°. Ingreso: 0152031 Teléfono: 3222902749
Entidad Pagadora: E.P.S FAMISANAR S.A.S ATENCION INICIAL DE URGENCIAS Afiliado: CONTRIBUTIVO

INSTRUCCIONES DE EGRESO

Evolución
REVALORACION PACIENTE ORIENTADO EN LAS 5 ESFERAS MENTALES, CON DOLOR QUE DISMINUYE CON AYUDA DEL MEDICAMENTO PLAN DE MANEJO:
EGRESO
INCAPACIDAD POR 6 DIAS FECHA INICIAL 11 DICIEMBRE 2023 FECHA FINAL 16 DICIEMBRE 2023 MANEJO DEL DOLOR CON ANALGESIA
MOVIMIENTOS LIMITADOS O REDUCIDOS DURANTE EL TIEMPO DE INCAPACIDAD SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTA

________________________________________________
Profesional: MARIANA BARRERA VALENCIA
Especialidad: MEDICINA GENERAL
Registro medico: 1015453234

c HOSPITAL CARDIOVASCULAR DE CUNDINAMARCA SA - Cód. Habilitación: 257540363301

Dirección: KR 4 Este No. 31-88 San Mateo Soacha, SOACHA - Teléfono: 5922979
Impreso por: MARIANA BARRERA VALENCIA Fecha de Impresión: Dic. 11 2023 18:55 p. m. Página: 3 de 4