Historia Clínica: Formato de Ingreso Al Servicio de Urgencias Datos Personales

HISTORIA CLÍNICA Pagina 1/1
FORMATO DE INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIAS

TRD: 320.3.11.57 Nº FOLIO: 59 (Fecha: 23/03/2023 09:07 )
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: CIPRIANO ALONSO GOMEZ Identificación: 4296134 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 31/diciembre/1939 Edad Actual: 83 Años / 2 Meses / 22 Días Estado Civil: UnionLibre
Dirección: CALLE 18 # 13-55 BARRIO LAS FERIAS-TAME Teléfono: 3227178791
Procedencia: TAME Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: NUEVA E.P.S S.A. Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: NUEVA EPS PITP SUBSIDIADO Nivel: SUBSIDIADO NIVEL I
Municipio: TAME Barrio: EL CENTRO
DATOS DEL INGRESO

Responsable: Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 2402806 Fecha: 23/03/2023 8:20:57
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
FECHA Y HORA: 23/03/2023 08:36

¿Ha venido en las últimas 72 h por misma causa? no ¿Ha venido en las últimos 15 dias por misma causa? no
MOTIVO DE CONSULTA
Remision de primer nivel: idx NAC
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 83 años de edad con antecedente de HTA, ACV secuelar hemiparesia izquierda, demencia vascular, parkinson, HPB, usuario de gastrostomia, dependencia
total barthel 0 puntos, traido de primer nivel por clinica de 1 semana de evolucion dado por aumento de secreciones bronquiales, familiar refiere que esta mas
decaido, cefalea, niega tos, niega fiebre, niega dificultad respiratoria, orina mas concentrada, paciente en regulares condiciones generales, pronostico reservado,
ademas viene con disentimiento de maniobras avanzadas de primer nivel, familiar refiere que acepta remision para solicitar oxigeno domiciliario.
REVISION POR SISTEMAS

REFIERE NO REFIERE NO REFIERE
ANTECEDENTES niega alergiasFarmacologicos: Levodopa / Carvidopa/Entacapona (STALEVO) 200/50/200 mg, 1 tableta vo cada 8
horasBiperideno 2 mg vo cada dia Memantina 10 mg vo cada dia Quetiapina 50 mg vo cada dia Tamsulosina 0.4 mg
vo cada dia
EXAMEN FISICO
ESTADO GENERAL regulares, saturaciones por debajo de metas con o2 a 2 L / min
SIGNOS VITALES TA 145 96 PULSO 80 T° 37,00 FR (min) 25 PESO (Klg) 43 TALLA (cm) 165
ESCALA DE GLASGOW MOTRIZ 4 OCULAR 5 VERBAL 6 TOTAL GLASGOW 15
EXAMEN MEDICO GENERAL

Cabeza: normocéfalo, Conjuntivas normocromicas, escleras anictéricas, mucosa oral húmeda. Cuello: móvil, sin masas, ni adenomegalias, no ingurgitación yugular.
Cp: expansibilidad simétrica, sin retracciones, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, aumetno de secreciones bronquiales.
Abdomen: plano, no distendido, ruidos intestinales presentes, no masas ni visceromegalias, no signos de irritación peritoneal. con sonda de gastrostomia funcional pero
con contenido negro en base
Genitales: no se examinan
Extremidades:: atroficas, llenado capilar conservado, pulsos distales palpables.
Neurológico secuelas de ecv, hemiparesia izquierda, postrado, barthel 0, totalmente dependiente
ANALISIS DE SITUACION
ANALISIS CLINICO
Pacientede 83 años de edad con idx de:
- SIndrome dedificultad respiratoria del adulto

- NAC a descartar
- Infeccion de vias urinarias
ANTECEDNETE DE:
- ECV SECUELAR, HTA, DEMENCIA VASCULAR, PARKINSON, HPB, USUARIO DE GASTROSTOMIA, BARTHEL 0 PUNTOS
Paciente adulto mayor con multiples antecedentes descritos, traido de primer nivel en contexto de NAC + IVU, paciente con clinica de 1 semana aprox, de aumento de
secreciones bronquiales, cefalea, niega fiebre, dificultad respiratoria, saturaciones por debajo de metas 90% con oxigeno por canula nasal, con disentiemiento de
familiares de reanimacion, lo remiten para solicitud de oxigeno domiciliario, se les explica que eso se hace de manera ambulatoria, ademas paciente con mal
pronostico, barthel 0 , no se va a realizar maniobras avanzadas, no amerita remision, sin embargo se ingresa, se continua manejo medico de primer nivel y se solicita
valoracion por medicina interna, tambien solicito valoracion por cirugia general, por estado de gastrotomia, familiar refiere entender y aceptar.ñ
ANALISIS DE PARACLINICOS (Si hubo)
PLAN DE TRATAMIENTO
Procedimientos
DIeta por sonda de gastro
O2 por canula nasal 3L / min
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 17595934 Impresion: viernes, 24 de marzo de 2023 03:19
LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

ATI
Omeprazol cap 20 mg vo dia
Ampicilina sulbactam 3 gr iv cada 6 horas (fi: 18/03/23)
Claritromicina amp 500 mg vo cada 12 horas (fi: 18/03/23)
Metilprednisolona amp 40 mg iv cada 8 horas
Salbutamol 2 puff cada 6 horas
Bromuro de ipratropio 2 puff cada 8 horas
Beclometasona 2 puff cada 12 horas
Terapia respiratoria x 2
Aspiracion de secreciones
ss hemograma, creatinina, uroanalisis , urocultivo + ab
en primer nivel se solicito panel viral + pcr + antigeno negativo
ic por medicna interna
ic por cirugia general
csv-ac
revalorar
DIAGNOSTICOS
Código Nombre
Tipo Dx. Principal Dx. Ingreso Dx. Egreso Resaltar Clase Clasificación
J22X INFECCION AGUDA NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES
Presuntivo F F F Impresion_Diagnostica No_Corresponde
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
M625 ATROFIA Y DESGASTE MUSCULARES, NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE
R633 DIFICULTADES Y MALA ADMINISTRACION DE LA ALIMENTACION
I698 SECUELAS DE OTRAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES Y DE LAS NO ESPECIFICADAS
I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Presuntivo F F F Impresion_Diagnostica Preoperatorio
N40X HIPERPLASIA DE LA PROSTATA
Presuntivo F F F Impresion_Diagnostica Posoperatorio
Profesional: JORGE ALEXIS MEDINA BARRERA

Firma:
Tarjeta Profesional: 1016045736
MEDICINA GENERAL
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 17595934 Impresion: viernes, 24 de marzo de 2023 03:19

viernes, 24 de marzo de 2023 03:19
RESPUESTA A INTERCONSULTAS
Nº Historía clinica: 4296134
Nombre paciente: CIPRIANO ALONSO GOMEZ
Nº FOLIO: 60 (Fecha: 23/03/2023 11:21 )
DATOS PERSONALES
Plan Beneficios: NUEVA EPS PITP SUBSIDIADO Nivel - SUBSIDIADO NIVEL I
Estrato:
Municipio TAME Barrio
DATOS DEL INGRESO

CONSECUTIVO NUMERO:
AREA DE SERVICIO:
DIAGNOSTICO:
ANALISIS SUBJETIVO: MEDICINA INTERNA

Paciente de 83 años de edad con antecedente de HTA, ACV secuelar hemiparesia izquierda, demencia vascular,
parkinson, HPB, usuario de gastrostomia, dependencia total barthel 0 puntos, traido de primer nivel por clinica de
1 semana de evolucion dado por aumento de secreciones bronquiales, negando otros sitnomas por lo que acude
y solcitan valroaicon
ANALISIS OBJETIVO: al ef ta 135/78 mmhg fc: 88 x min fr: 22 x min satura 92 % con o2 a 3 ltxs x min Cabeza: normocéfalo,
Conjuntivas normocromicas, escleras anictéricas, mucosa oral húmeda. Cuello: móvil, sin masas, ni
adenomegalias, no ingurgitación yugular.Cp: expansibilidad simétrica, sin retracciones, ruidos cardiacos rítmicos,
sin soplos, aumetno de secreciones bronquiales.Abdomen: plano, no distendido, ruidos intestinales presentes, no
masas ni visceromegalias, no signos de irritación peritoneal. con sonda de gastrostomia funcional pero con
contenido negro en base Genitales: no se examinan
Extremidades:: atroficas, llenado capilar conservado, pulsos distales palpables.Neurológico secuelas de ecv,
hemiparesia izquierda, postrado.
RESPUESTA: Pacientede 83 años de edad con multiples comorbiliades , en el contexto de infeccion respiratoria SIndrome
dedificultad respiratoria del adulto- NAC a descartar+ infeccion del tracto urinario , ingresa destaurado en
regualres condicones clinicas, parcialde orina aptologico, rx de torax con congestion parahilair tendencia
consoldiaicon basal derecha, de ordnea hopsitalziar iniciar cobertura atb empirica , soclitd de o2 domicilirio,
codigo lila se explica a familiar condcuta a seguir
TRATAMIENTO: Hospitalziar
solcitar oxigeno domicilario
ATI
Enoxaparina 40 mg vsc dia
csv-ac
DIAGNOSTICOS
Código Nombre
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 17595934

Evolucionamos pensando en Usted!
Profesional: ANTONIO RAFAEL CASTILLO IBARRA Firma:
Tarjeta Profesional: 1042419607 MEDICINA INTERNA

HISTORIA CLÍNICA
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FORMATO DE EVOLUCION HOSPITALARIA

Nº FOLIO: 61 (Fecha: 23/03/2023 12:33 )
DESCRIPCION SUBJETIVA FECHA 23/03/2023 HORA 12:27

Paciente con clinica estacionaria
DESCRIPCION OBJETIVA
ESTADO GENERAL
Regulares, saturaciones en limite inferior. codigo lila
SIGNOS VITALES ESCALA DE GLASGOW

TA 138 74 FC 100,0 FR 19,00 T° 36,00 MOTRIZ 4 OCULAR 4 VERBAL 4 TOTAL 12
Abdomen: plano, no distendido, ruidos intestinales presentes, no masas ni visceromegalias, no signos de irritación peritoneal. con sonda de gastrostomia funcional
pero con contenido negro en base
CONCLUSION
DIAGNOSTICO

- NAC
- Infeccion de vias urinarias descartada
ANTECEDNETE DE:
ANALISIS CLINICO
Paciente adulto mayor con multiples antecedentes descritos, traido de primer nivel en contexto de NAC + IVU, paciente con clinica de 1 semana aprox, de
aumento de secreciones bronquiales, cefalea, niega fiebre, dificultad respiratoria, saturaciones por debajo de metas 90% con oxigeno por canula nasal, con
disentiemiento de familiares de reanimacion, lo remiten para solicitud de oxigeno domiciliario, se les explica que eso se hace de manera ambulatoria, ademas
paciente con mal pronostico, barthel 0 puntos.
Se valora y se comenta paciente con internista Dr Castillo conhemograma normal sin leucocitosis ni neutrofilia,m hb normal, funcion renal conservada, uroanalisis
no p'atologico, quien considera NAC por consolidacion parailiar derecha, ivu descartada, considera hospitalizar con ab empirico, solicita o2 domiciliario, se explica
conducta a seguir entiende y acepta.
Hematocrito: 46.00[%]Hemoglobina: 15.20[g/dl]Linfocitos: 4.0[%]Neutrofilos: 93.5[%]Eosinofilos: 0.4[%]Basofilos: 0.0[%]Monocitos: 2.1[%]Volumen
Corpuscular Medio: 100.0[FL]Hemoglobina Corpuscular media: 33.00[Pg]Concentracion de Hemoglobina Corpuscular media: 33.00[g/dl]Leucocitos x 10*3: 6.05[x
10*3/uL]Recuento de Paquetas x 10*3: 130.0[x 10*3/uL]Recuento de Eritrocitos RBC: 4.60[x 10*6/uL]Creatinina 3: 0.58[mg/dl]Color: AMARILLOAspecto:
TRANSPARENTEpH: 7.0Densidad: 1020Proteinas: 30 mg/dlGlucosa: NORMAL[mg/dl]Sangre: NEGATIVOCuerpos Cetonicos: NEGATIVOBilirrubina: NEGATIVO
[mg/dl]Urobilinogeno: NORMALNitritos: NEGATIVOCelulas Epiteliales Bajas: OCACIONALESCelulas Epiteliales Altas: AUSENTESLeucocitos: 2-4/CHematies:
OCASIONALESBacterias: ESCASASCilindros: AUSENTESCristales: AUSENTESMoco: ESCASO
PLAN DE TRATAMIENTO
Hospitalziar por medicina interna
ATI
Suministro de permanencia de oxigeno domiciliario por canula nasal a 2 Litros por minuto, 120 litros por hora, 2880 litros por dia, 86400 litros por mes x 3 meses
259200 litros por los 3 meses, se solicita 1 bala de transporte.
csv-ac
ESPECIALISTA TRATANTE 1042419607 CASTILLO IBARRA ANTONIO RAFAEL
Dx. Dx. Dx.

Código Nombre DIAGNOSTICOS Tipo
Principal Ingreso Egreso
I698 SECUELAS DE OTRAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES Y DE LAS NO ESPECIFICADAS Presuntivo
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo
J22X INFECCION AGUDA NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES Presuntivo
Nombre reporte : HCRPHistoBase Evolucionamos pensando en Usted! Usuario: 17595934

I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) Presuntivo
N40X HIPERPLASIA DE LA PROSTATA Presuntivo
R633 DIFICULTADES Y MALA ADMINISTRACION DE LA ALIMENTACION Presuntivo
M625 ATROFIA Y DESGASTE MUSCULARES, NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE Presuntivo
JORGE ALEXIS MEDINA BARRERA

MEDICINA GENERAL
Tarjeta Prof Firma
1016045736

Nº FOLIO: 63 (Fecha: 23/03/2023 03:32 )
DATOS PERSONALES
Estrato:
Municipio TAME Barrio
DATOS DEL INGRESO

Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra
CONSECUTIVO NUMERO:
AREA DE SERVICIO:
DIAGNOSTICO:
ANALISIS SUBJETIVO: PACIENTE USUARIO DE GASTROSOTMIA POR SECUELAS DE ECV CONSULTA POR PRESENTAR RUBOR Y
ERITEMA EN ORIFICO DE LA GASTROTOMIA .
ANALISIS OBJETIVO: PACIENTE CON SECUELAS DE ECV POR LO QUE N SE COMUNICA
ORL: NORMAL
PRESENCIA DE GASTROSTOMIA FUNCIONANDO CON SALIDA DE MATERIAL GASTRICO POR LAS PAREEDES DE
LA SONDA EN ESCASA CANTDAD
EXTREDMIADES: SIMETRICAS
RESPUESTA: PACIENTE CON DERMATITIS POR FUGA DE MATERIAL GASTROCO POR LAS PAREDE SDE LA GASTROSOTMIA
SE INDICA TRACCION CONSTANTE DE LA SONDA
TRATAMIENTO: DIETA POR GASTROSTOMIA
CONTINUA MANEJO ESTABLECIDO
DIAGNOSTICOS
Código Nombre
Z931 GASTROSTOMIA
Profesional: MIGUEL RAMON ARIAS SEPULVEDA Firma:
Tarjeta Profesional: 96189625 CIRUGIA GENERAL

TERAPIA FISICA INTRA-HOSPITALARIA

Nº FOLIO: 64 (Fecha: 24/03/2023 11:51 )
DATOS PERSONALES
Plan Beneficios: NUEVA EPS PITP SUBSIDIADO Barrio
Nivel - SUBSIDIADO NIVEL I
Estrato:
Municipio TAME VDA. BOTALON
DATOS DEL INGRESO

HALLAZGOS CLINICOS
ULCERAS POR DECUBITO QUEMADO ORTOPEDICO SEDACION DOLOR AMPUTADO NEUROLOGICO
DESACONDICIONAMIENTO POR DESUSO EDEMA CONFUSION OTROS
DESCRIPCIÓN HALLAZGO CLINICO

Paciente de género masculino de 83 años 2 meses 22 días de edad, quien se encuentra en estancia hospitalaria en la unidad medicina interna, paciente alerta,
orientada, tolerando oxigeno ambiente, con acompañante; Con Diagnóstico médico de J22X Infección Aguda No Especificada De Las Vías Respiratorias
Inferiores; con antecedente de HTA, ACV secuelar hemiparesia izquierda, demencia vascular, parkinson, HPB, usuario de gastrostomía, dependencia total barthel
0 puntos, traído de primer nivel por clínica de 1 semana de evolución dado por aumento de secreciones bronquiales; Quien a la valoración se evidencia con
temperatura de 38.3, paciente con patrones flexores, aumento del tono muscular de predominio hemicuerpo derecho, pie caído con rotación de cadera, alteración
de fuerza muscular, alteraciones en piel, paciente quien requiere asistencia a cambios posturales, se indican objetivos de tratamiento al familiar el cual dice
entender y aceptar.
PROCEDIMIENTO TERAPEUTICO REALIZADO

Se realiza sesión de terapia física en horas de la mañana con movilizaciones pasivas, altacto se evidencia aumento de temperatura de 38.3 según termometro por
lo cual se realizan movilizaciones de cuello de pie bilateral, se estimulan cambios posturales y reposicionamiento en cama con medidas antiescaras; paciente
finaliza sin complicaciones en sedente largo en cama en compañía de familiar.
OBSERVACION
Paciente Que Se Atendió Bajo Monitoreo Clínico Estricto, Con Espacios Y Pausas Intermitentes Para No Generar Alteración En Signos Clínicos. Se Realiza
Intervención Terapéutica Con Elementos De Protección Personal. con protocolo de lavado de manos en los 5 momentos según indicaciones de la OMS.
INDICACIONES DE MANEJO
MEDIDAS ANTIESCARAS HIDRATACION CORPORAL CAMBIOS POSTURALES USO DE ADITAMIENTO
PLAN TERAPEUTICO INDICADO PLAN DE TERAPIA POR CONSULTA EXTERNA
RECOMENDACIONES GENERALES
Se recomienda continuar con tratamiento fisioterapéutico intrahospitalaria con el fin de evitar atrofias musculares, mejorando mecánica funcional, se indican
ejercicios como plan durante la estancia hospitalaria con el fin de disminuir el desacondicionamiento físico por estancia, se sugiere valoración.
DIAGNOSTICOS
Código Nombre
M625 ATROFIA Y DESGASTE MUSCULARES, NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE


Profesional: CARLOS ENRIQUE CUELLAR VILLAMIZAR Firma:

Tarjeta Profesional: 54-1599 TERAPIA FISICA

HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1
FORMATO DE EVOLUCION HOSPITALARIA

Nº FOLIO: 65 (Fecha: 24/03/2023 12:06 )
DESCRIPCION SUBJETIVA FECHA 24/03/2023 HORA 10:27

paciente postrado en cama barthel 0 . sin conexión con el medio, familiar refeire el dia de hoy sin deposiciones, eritema al rededor de la sonda de gatsrotomia,
secresion negra por paredes como cuncho de cafea, niega otro sintomas
DESCRIPCION OBJETIVA
ESTADO GENERAL
Regulares, saturaciones en limite inferior. codigo lila
SIGNOS VITALES ESCALA DE GLASGOW

TA 139 83 FC 92,00 FR 19,00 T° 36,00 MOTRIZ 4 OCULAR 4 VERBAL 4 TOTAL 12
Abdomen: plano, no distendido, ruidos intestinales presentes, no masas ni visceromegalias, no signos de irritación peritoneal. con sonda de gastrostomia funcional
pero con contenido negro en base y eritema perilesiones impreisona dermatitis de contacto
CONCLUSION
DIAGNOSTICO

- NAC
ANTECEDNETE DE:
ANALISIS CLINICO
paciente con diagnosticos en mención en manejo por NAC, hoy cumpliedo 6to dia de manejo antibiotico el cual se inicio el 18/03/23 en 1er nivel, paciente quien
no se logro deshabitucion de oxigeno por lo cual tiene pendiente o2 domiciliario ya solicitado, al momento paciente cursnado clinicamente estable, si cambios en
relacion a su estado de base, se considera dermatitis perilesional a gastrostomia, ss ch control valora decapitacion d ehemoglobina paciente con secreison en
cuncho de cafe por sonda, se valora con intenrista d eturno quien cosnider aigual manejo.
-
PLAN DE TRATAMIENTO
Hospitalizado por medicina interna
ATI
Ampicilina sulbactam 3 gr iv cada 6 horas ---------------(fi: 18/03/23)
Claritromicina amp 500 mg vo cada 12 horas ------------(fi: 18/03/23)
Terapia respiratoria y fisica x 2
pendiente o2 domiciliario
vigilar deposiciones
vsv y ac
ESPECIALISTA TRATANTE 1042419607 CASTILLO IBARRA ANTONIO RAFAEL
Dx. Dx. Dx.

Código Nombre DIAGNOSTICOS Tipo
Principal Ingreso Egreso
I698 SECUELAS DE OTRAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES Y DE LAS NO ESPECIFICADAS Presuntivo
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo
J22X INFECCION AGUDA NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES Presuntivo
I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) Presuntivo
N40X HIPERPLASIA DE LA PROSTATA Presuntivo
R633 DIFICULTADES Y MALA ADMINISTRACION DE LA ALIMENTACION Presuntivo
M625 ATROFIA Y DESGASTE MUSCULARES, NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE Presuntivo

MARGARITA CABALLERO SUAREZ
MEDICINA GENERAL
Tarjeta Prof Firma
1096194021

TERAPIA RESPIRATORIA EVOLUCION

Nº FOLIO: 66 (Fecha: 24/03/2023 12:47 )
DATOS PERSONALES
Estrato:
DATOS DEL INGRESO
EVOLUCIÓN
En el servicio de medicina interna, encuentro paciente de 83 años de edad con diagnóstico médico de: Síndrome de dificultad respiratoria del adulto +
NAC ANTECEDNETE DE: ECV SECUELAR, HTA, DEMENCIA VASCULAR, PARKINSON, HPB, USUARIO DE GASTROSTOMIA, BARTHEL 0 PUNTOS,
encuentro paciente hipoventilado, postrado en cama, caquéxico, con respiración abdominal, taquipnea, paciente febril al tacto se corrobora con
termómetro de 38.3 ° , paciente con leve esfuerzo respiratorio con requerimiento de oxigeno por cánula nasal a 3 lts/ min, mostrando oximetrías de 91
-92%
ESTADO DE CONCIENCIA ALERTA
SIGNOS VITALES
FREC RESP 22 FREC CARDIÁCA 95 SAT OXIGENO 96 TENSIÓN ARTERIAL TEMPERATURA ,0
FRECUENCIA RESPIRATORIA NORMAL TIRAJES NO OBSERVACIONES
ABOMBAMIENTOS NO ALETEO NASAL NO

DISBALANCE TORACOABDOMINAL CIANOSIS NO
AUSCULTACIÓN PULMONAR HIPOVENTILACION
PLAN OBSERVACIONES
AEROSOLTERAPIA
DRENAJE POSTURAL
Profesional: VIVIANA ESTHER VILLALBA MELLADO Firma:

Tarjeta Profesional: 1023870950 TERAPIA RESPIRATORIA

Historia Clínica: Formato de Ingreso Al Servicio de Urgencias Datos Personales

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HISTORIA CLÍNICA Pagina 1/1

FORMATO DE INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIAS

DATOS DEL INGRESO

FECHA Y HORA: 23/03/2023 08:36

REVISION POR SISTEMAS

ESCALA DE GLASGOW MOTRIZ 4 OCULAR 5 VERBAL 6 TOTAL GLASGOW 15

EXAMEN MEDICO GENERAL

- SIndrome dedificultad respiratoria del adulto

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

Profesional: JORGE ALEXIS MEDINA BARRERA

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

HISTORIA CLÍNICA Pagina 1/1

DATOS DEL INGRESO

ANALISIS SUBJETIVO: MEDICINA INTERNA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 17595934

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

Evolucionamos pensando en Usted!

Profesional: ANTONIO RAFAEL CASTILLO IBARRA Firma:

Tarjeta Profesional: 1042419607 MEDICINA INTERNA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 17595934

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

Nº Historía clinica: 4296134

DESCRIPCION SUBJETIVA FECHA 23/03/2023 HORA 12:27

SIGNOS VITALES ESCALA DE GLASGOW

- SIndrome dedificultad respiratoria del adulto

Dx. Dx. Dx.

N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo

J22X INFECCION AGUDA NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES Presuntivo

Nombre reporte : HCRPHistoBase Evolucionamos pensando en Usted! Usuario: 17595934

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

N40X HIPERPLASIA DE LA PROSTATA Presuntivo

R633 DIFICULTADES Y MALA ADMINISTRACION DE LA ALIMENTACION Presuntivo

M625 ATROFIA Y DESGASTE MUSCULARES, NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE Presuntivo

JORGE ALEXIS MEDINA BARRERA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Evolucionamos pensando en Usted! Usuario: 17595934

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

HISTORIA CLÍNICA Pagina 1/1

DATOS DEL INGRESO

Evolucionamos pensando en Usted!

Profesional: MIGUEL RAMON ARIAS SEPULVEDA Firma:

Tarjeta Profesional: 96189625 CIRUGIA GENERAL

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 17595934

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

HISTORIA CLÍNICA Pagina 1/1

TERAPIA FISICA INTRA-HOSPITALARIA

DATOS DEL INGRESO

DESCRIPCIÓN HALLAZGO CLINICO

PROCEDIMIENTO TERAPEUTICO REALIZADO

PLAN TERAPEUTICO INDICADO PLAN DE TERAPIA POR CONSULTA EXTERNA

M625 ATROFIA Y DESGASTE MUSCULARES, NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 17595934

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

Profesional: CARLOS ENRIQUE CUELLAR VILLAMIZAR Firma:

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 17595934

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

Nº Historía clinica: 4296134

DESCRIPCION SUBJETIVA FECHA 24/03/2023 HORA 10:27

SIGNOS VITALES ESCALA DE GLASGOW

- SIndrome dedificultad respiratoria del adulto

Dx. Dx. Dx.

N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo

J22X INFECCION AGUDA NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES Presuntivo

I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) Presuntivo