Historia Clinica Urgencias

AV. 11E #5AN-71 B.
Guaimaral 1/87
PBX. 5746888 Cúcuta-Norte de Santander F. Impresión: 18/01/2023 02:27 p. m.
Nit. 80014918-9
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HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA URGENCIAS
Nº Historia Clínica: 1090404251 Folio: 1 F. Registro: 25/12/2022 09:45 p. m. F.Folio:25/12/2022 10:04 p. m.
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: ROSA SOLIMAR MENDOZA ARDILA Tip.Doc. Cédula_CiudadIdentificación: 1090404251
Fecha Nacimiento: 4/11/1988 Edad Actual: 34 Años / 1 Meses / 20 Días Sexo: Femenino Procedencia: CUCUTA
Dirección: MANZANA 20 CONJUNTO CERRADO LAS AMERICAS Teléfono: 3124635354
Entidad: REGIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD N. CINCO
DATOS DEL INGRESO
Nº Ingreso: 1640796 Fecha ingreso: 25/12/22 9:40 p. m. Aseguradora: REGIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD N. CINCO
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Motivo de Consulta
" SE SENTIA MUY MAL"
Enfermedad Actual
PACIENTE DE 34 AÑOS DE EDAD , REFIERE FAMILIAR (MADRE) CUADRO CLINICO DE 12 HORAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR
ADINAMIA, ASTENIA, TAQUIPNEICA, CON NIVELES GLICEMICOS ELEVADOS, ATENCION INICIAL EN CLINICA LA MERCED, HEMOGRAMA CON
LEUCOCITOSIS 33000, UROANALISIS CON CUERPOS CETONICOS, PROTEINURIA, HB GLICOSILADA:14, PCR:384 GASES ARTERIALES: ACIDOSIS
METABOLICA, DESCIBEN IDX: CETOACIDOSIS DIABETICA. SEPSIS TEJIDOS BLANDOS, CELULITIS AREA INGUINAL, GANGRENA FORNIER?
PROCESO NEUMONICO INCIPIENTE. ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE SIN ADHERENCIA A
TRATAMIENTO GLUCOMETRIA:418 MG/DL, ESTUPUROSA, TAQUICARDICA, SE TRASLADA A SALA DE CRITICOS PARA MONITOREO CONTINUO
ANTECEDENTES
Médicos 25/12/2022 DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE SIN ADHERENCIA A TRATAMIENTO
Alérgicos 25/12/2022 NIEGA
Escala dolor niños (valor): 0,0000 Escala dolor Adultos (valor): 0,0000
Revision Sistema
NIEGA
EXAMEN FISICO
Frecuencia 105 Frecuencia Respiratoria: 26 PESO: 45 kg TALLA: 162 cm IMC: 17
Cardíaca:
Saturación (%): 95,0000 SIST 103 DIAST: 66 Temperatura (C°): 36 °C GLASGOW: 10
:
Estado General
PACIENTE EN CRITICAS CONDICIONES GENERALES, ESTUPUROSA
Puntaje Tamizaje Nutricional: 3
Examen Fisico
Cabeza: NORMOCEFALICO, SIN LESIONES EN CUERO CABELLUDO PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS
ANICTERICAS, ,CUELLO MOVIL SIN DOLOR, SIN ADENOPATIAS A LA PALPACION
Boca: MUCOSA ORAL SECA SIN LESIONES , NI ESTIGMAS DE SANGRADO PREVIO, OROFARINGE SIN ALTERACIONES
Cardio/pulmonar: TORAX: NORMOEXPANSIBLE, CON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS AUDIBLES -
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS SIN AGREGADOS, NO DOLOR A LA DIGITOPRESION
Abdomen: ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.NO SE PALPAN MASAS O MEGALIAS
Extremidades: EXTREMIDADES, EUTROFICAS, SIMETRICAS, SIN EDEMA NI LESIONES, ADECUDADO LLENADO CAPILAR, NO
LESIONES NI EQUIMOSIS LESION EN REGION INGUINAL DERECHA
Neurológico: ESTUPUROSA
Genitourinario: LESION EN REGION INGUINAL ULCERA ABSCEDADAM, SONDA VESICAL A CISTOFLO
Conducta inicial: Observación
EL PACIENTE ES DE REINGRESO: NO
LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

AV. 11E #5AN-71 B. Guaimaral 2/87
Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
OBSERVACIONES
PACIENTE DE 34 AÑOS DE EDAD , REFIERE FAMILIAR (MADRE) CUADRO CLINICO DE 12 HORAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR
ADINAMIA, ASTENIA, TAQUIPNEICA, CON NIVELES GLICEMICOS ELEVADOS, ATENCION INICIAL EN CLINICA LA MERCED, HEMOGRAMA
CON LEUCOCITOSIS 33000, UROANALISIS CON CUERPOS CETONICOS, PROTEINURIA, HB GLICOSILADA:14, PCR:384 GASES ARTERIALES:
ACIDOSIS METABOLICA, DESCIBEN IDX: CETOACIDOSIS DIABETICA. SEPSIS TEJIDOS BLANDOS, CELULITIS AREA INGUINAL,
GANGRENA FORNIER? PROCESO NEUMONICO INCIPIENTE. ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE SIN
ADHERENCIA A TRATAMIENTO GLUCOMETRIA:418 MG/DL, ESTUPUROSA, TAQUICARDICA, SE TRASLADA A SALA DE CRITICOS PARA
MONITOREO CONTINUO, SE SOLICITNA PARACLINICOS DE INGRESO, SE SOLICITA REFERENCIA PARA TRASLADO AUNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS URGENTE, CON ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES Y MUERTE A CORTO PLAZO, SE LE EXPLICA A LA FAMILIAR
LA CUAL REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
DATOS DE LA REMISION
REMITIDO SI OBSERVACION REMISION:
INDICACION MEDICA DE SALIDA

ES URGENCIA?: SI
Certifico que se trata de: Enfermedad_General
Tipo de Precaucion de Aislamiento Hospitalario: Estandar
Detección de necesidad del programa de promoción y

prevención: (A) Línea de autocuidado de su seguridad
Educaciones Realizadas:
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Observación Princ.
E101 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON CETOACIDOSIS True
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Detalle

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
Urgencias_Observacion TRASLADO A UCIN/UNIDAD DE CUIDADO CRITICO COMO URGENCIA VITAL (SE REALIZA REFERENCIA)
TRASLADO A SALA DE REANIMACION PARA MONITORIZACION CARDIOVIOSCOPICA CONTINUA
CABECERA ELEVADA A 30°
MASCARILLA QUIRURGICA PERMANENTE
NADA VIA ORAL
SSN 0.9% PASAR 2000 CC AHORA CONTINUAR A 250 CC/HR IV A TRAVES DE BOMBA DE INFUSION
INSULINA CRISTALINA INFUSION PASAR 0.05 - 0.1 U/KG/HR PARA METAS DE GLUCOMETRIA 140 - 180 MG/DL
DEXTROSA 10% PASAR A 20 CC/HR IV AL CONTAR CON GLUCOMETRIA MENOR DE 250 MG/DL PARA METAS DE
GLUCOMETRIA 140 - 180 MG/DL
BICARBONATO 20 AMPOLLAS AHORA POR CATETER VENOSO CENTRAL
CLINDAMICINA 600 MG CADA 6 HRS IV *** INICIAR POSTERIOR A TOMA DE CULTIVO ***
DIPIRONA 2 GR CADA 8 HRS IV SI DOLOR O FIEBRE MAYOR DE 38.3°C
OMEPRAZOL 40 MG DIA IV
ENOXAPARINA 40 MG SC DIA
ACETAMINOFEN 1 GR CADA 8 HRS VO SI PERSISTENCIA DE FIEBRE O DOLOR
SE SOLICITA VALORACION POR MEDICINA INTERNA NUTRICION PSICOLOGIA
SE SOLICITA PARACLINICOS DE INGRESO
SE SOLICTA TERAPIA RESPIRATORIA POR TURNO
CUIDADOS PROPIOS DE ENFERMERIA
MEDIDAS ANTIESCARAS CAMBIOS DE POSICION CADA 4 HRS
MEDIDAS ANTITROMBOTICAS
GLUCOMETRIA CADA HORA *** REGISTRAR ***
CONTROL DE LIQUIDOS ADMINIISTRADOS Y ELIMINADOS *** OJO LLEVAR ***
CONTROL DE SIGNOS VITALES - AVISAR CAMBIOS
SOLICITUD DE EXAMENES
Cantidad Descripción Observación

1 SARS CoV2 (COVID-19) ANTIGENO
1 CULTIVO PARA MICROORGANISMOS EN CUALQUIER MUESTRA DIFERENTE A DE SERECION EN LESION INGUINAL
MEDULA OSEA ORINA Y HECES
1 COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA DE SERECION EN LESION INGUINAL
1 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA .
1 PORTATIL SIN FLUOROSCOPIA (UCI, RN, QUIROFANOS) .
1 RADIOGRAFIA DE TORAX (PA O AP Y LATERAL- DECUBITO LATERAL- OBLICUAS .
O LATERAL) CON BARIO
1 PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO .
1 HEMOCULTIVO AEROBIO AUTOMATIZADO CADA MUESTRA .
1 HEMOCULTIVO ANAEROBIO AUTOMATIZADO CADA MUESTRA .
1 CLORO .
1 UROANALISIS .
1 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] .
1 TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] .
1 GLUCOSA SEMIAUTOMATIZADA [GLUCOMETRÍA] .
1 NITROGENO UREICO .
1 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS .
1 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) CON LACTATO
1 BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA .
1 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO .
TRANSFERASA]
1 TRANSAMINASA GLUTAMICO .
1 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS .
1 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS .
1 TROPONINA I CUANTITATIVA .

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
1 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS .
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
1 ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD .
1 ACIDO LACTICO [L
1 HEMOGLOBINA GLICOSILADA AUTOMATIZADA
PLAN DE MANEJO
Cantidad Descripción Via de Administración Posología
5 JERINGA DESECHABLE 10 ml Oral .
2 CATETER INTRAVENOSO N 18 Oral .
4 EQUIPO MACROGOTEO Oral .
4 BURETROL Oral .
6 SODIO CLORURO 0.9% X 500ML Endovenosa SSN 0.9% PASAR 2000 CC AHORA CONTINUAR A 250
CC/HR IV A TRAVES DE BOMBA DE INFUSION
2 INSULINA HUMANA CRISTALINA 1000 UI/ 10 ml VIAL Subcutaneo INSULINA CRISTALINA INFUSION PASAR 0.05 - 0.1
U/KG/HR PARA METAS DE GLUCOMETRIA 140 - 180
MG/DL
1 DEXTROSA EN AGUA DESTILADA 10% 500 ML Endovenosa DEXTROSA 10% PASAR A 20 CC/HR IV AL CONTAR
CON GLUCOMETRIA MENOR DE 250 MG/DL PARA
METAS DE GLUCOMETRIA 140 - 180 MG/DL
20 BICARBONATO DE SODIO 10MEQ/10ML AMP Endovenosa BICARBONATO 20 AMPOLLAS AHORA POR
CATETER VENOSO CENTRAL
4 CLINDAMICINA 600 MG/ 4 ML AMP Endovenosa CLINDAMICINA 600 MG CADA 6 HRS IV ***
INICIAR POSTERIOR A TOMA DE CULTIVO ***
3 DIPIRONA SODICA 2.5G/5ML AMP Endovenosa DIPIRONA 2 GR CADA 8 HRS IV SI DOLOR O FIEBRE
MAYOR DE 38.3°C
1 OMEPRAZOL 40 MG AMP Endovenosa OMEPRAZOL 40 MG DIA IV
1 HEPARINA BPM 40 mg ( ENOXAPARINA ) Subcutaneo ENOXAPARINA 40 MG SC DIA
6 ACETAMINOFEN 500MG TAB Oral ACETAMINOFEN 1 GR CADA 8 HRS VO SI
PERSISTENCIA DE
1 SONDA FOLEY 18 Ninguno 1
1 CISTOFLO ADULTO (2000 ml) Ninguno 1
1 LIDOCAINA 2% JALEA TUBO X 30 ML Topico 1
1 SEDA NEGRA TENZADA 2/0 AGUJA CORTANTE 3/8 CIRCULO 26 mm Ninguno 1
HEBRA 45cms O MAS
1 CATETER CENTRAL 3 VIAS V- 720 Ninguno 1
1 LIDOCAINA 1% PURA POR 10 ML Infiltracion_loc 1
al
1 APOSITO MIXTO DE TELA NO TEJIDA Y POLIURETANO ESTERIL Ninguno 1
6.5cm X 7cm
MEDICINA GENERAL
EMILENA HERNANDEZ GUEVARA RP: 1090474061

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA - RESPUESTA A INTERCONSULTA

RESPUESTA DE INTERCONSULTAS
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
MOTIVO: PACIENTE DE 34 AÑOS DE EDAD , REFIERE FAMILIAR (MADRE) CUADRO CLINICO DE 12 HORAS DE EVOLUCION
CARACTERIZADO POR ADINAMIA, ASTENIA, TAQUIPNEICA, CON NIVELES GLICEMICOS ELEVADOS, ATENCION INICIAL EN
CLINICA LA MERCED, HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS 33000, UROANALISIS CON CUERPOS CETONICOS, PROTEINURIA, HB
GLICOSILADA:14, PCR:384 GASES ARTERIALES: ACIDOSIS METABOLICA, DESCIBEN IDX: CETOACIDOSIS DIABETICA. SEPSIS
TEJIDOS BLANDOS, CELULITIS ABSCEDADA AREA INGUINAL, GANGRENA DE FOURNIER? PROCESO NEUMONICO INCIPIENTE.
ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE SIN ADHERENCIA A TRATAMIENTO GLUCOMETRIA:418
MG/DL, ESTUPUROSA, TAQUICARDICA, SE TRASLADA A SALA DE CRITICOS PARA MONITOREO CONTINUO, SE SOLICITNA
PARACLINICOS DE INGRESO, SE SOLICITA VALORACION POR MEDICINA INTERNA Y CIRUGIA GENERAL, SE SOLICITA
REFERENCIA PARA TRASLADO AUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS URGENTE, SE LE EXPLICA A LA FAMILIAR LA CUAL
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
OBSERVACIONES:
Especialidad:CIRUGIA GENERAL
Área de Servicio: 01.1 URGENCIAS ADULTOS CONSULTA
Respuesta: PACIENTE CON NECROSIS EN LABIO MAYOR SE REALIZA DESBRIDAMIENTO DE AREA NECROTICA EN CAMILLA DE
PROCEDIMIENOT, SE DRENA Y SE TOMA CULTIVO
Nombre Diagnostico L039 - CELULITIS DE SITIO NO ESPECIFICADO
Tratamiento: DESBRIDAMIENTO ESCISCIONAL DEL LABIO MAYOR, AREA NECROTICACURACIONES POR ENFERMERIA
Análisis Objetivo: PACIENTE CON SOPORTE VENTILATORIO EN REGULAR ESTADO GENERAL, EN LABIO MAYOR PRESENTA AREA
RENITENTE CON PIEL NECROTICA ASOCIADA A ERITEMA PERILESIONAL
Análisis Subjetivo: PACIENTE CRITICA CON SOPORTE VENTILATORIO CON CETAOACIDOSISDIABETICA Y CELULITIS ASBCESDAD EN
REGION LABIO MAYOR DERECHO MOTIVO POR EL QUE CONSULTAN.
Manejo Alta por Especialidad
DIAGNOSTICO
L039 CELULITIS DE SITIO NO ESPECIFICADO Dx.Prin
Observación:
Hospitalizacion DESBRIDAMIENTO ESCISIONAL (YA SE HIZO)
CURACIONES POR ENFERMERIA
PLAN DE MANEJO
Cantidad Descripción Via de Adminsitración Posología
ARIZA RUEDA NADIA NICOLE

CIRUGIA GENERAL TP: 8516
Nombre reporte : HCRPHistoBase

Nit. 80014918-9

DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
TEJIDOS BLANDOS, CELULITIS AREA INGUINAL, GANGRENA FORNIER? PROCESO NEUMONICO INCIPIENTE. ANTECEDENTE DE
DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE SIN ADHERENCIA A TRATAMIENTO GLUCOMETRIA:418 MG/DL,
ESTUPUROSA, TAQUICARDICA, SE TRASLADA A SALA DE CRITICOS PARA MONITOREO CONTINUO, SE SOLICITNA PARACLINICOS
DE INGRESO, SE SOLICITA REFERENCIA PARA TRASLADO AUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS URGENTE, SE LE EXPLICA A LA
FAMILIAR LA CUAL REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
OBSERVACIONES:
Especialidad:MEDICINA INTERNA
Área de Servicio: 01.1 URGENCIAS ADULTOS CONSULTA
Respuesta: SE VALORA PACIENTE FEMENINO DE 34 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES ANTES DESCRITOS- EN EL CONTEXTO
DE 1. DM TIPO 2 METABÓLICAMENTE DESCOMPENSADA 2.1 CETOACIDOSIS DIABÉTICA SEVERA 2. INFECCIÓN DE
PIEL Y PARTES BLANDAS: 2.1 CELULITIS ABSCEDADA EN REGIÓN PERINEAL DERECHA - GANGRENA DE FOURNIER ?
- PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE - RESPUESTA PRESORA CONTROLADA - CRONOTRÓPICA ADECUADA -
POLIPNEA SEVERA + USO DE MUSCULATURA ACCESORIA INTERCOSTA Y SUPRACLAVICULAR - NORMOSATURADA -
EN FALLA CENTILATORIA AGUDA - DETERIORO NEUROLÓGICO GLASGOW 4/15 PTS - COMATOSA - CON GASES
ARTERIALES QUE REPORTAN ACIDEMIA METABÓLICA SEVERA - HIPOCAPNIA SEVERA - HIPEROXEMIA - SIN
DISFUNCIÓN PULMONAR - ANION GAP 31.3 - GLUCOMETRIA CAPILAR 503 MG/DL - CETONURIA - LABORATORIOS
EXTRAINSTITUCIONALES: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS + NEUTROFILIA - NO ANEMIA - TROMBOCITOSIS
REACTIVA - PCR MUY ELEVADA - NORMONATREMIA - HIPOKALEMIA LEVE - AZOADOS NORMALES - HGBA1C%
MAYOR A 14.5 NO TRANSAMINITIS - BILIRRUBINAS NORMALES - EVINDENCIA CLINICA DE CELULITIS ABSCEDADA
EN REGIÓN PERINEAL DERECHA CON ÁREAS DE NECROSIS - SE INICIA FLUDOTERAPIA DE RESCATE CON
CRISTALOIDES 2000CC DE SOL 0.9% - SE PROCEDE A REALIZAR ASEGURAMEINTO DE VÍA AÉREA BAJO SECUENCIA
DE INTUBACIÓN RÁPIDA - SEDOANALGESIA CON PROPOFOL + FENTANILO + ROCURONIO - SE REALIZA
LARINGOSCOPIA - CORMACK II - SE COLOCA TUBO # 7 EN PRIMER INTENTO - SE FIJA A 21 CM EN COMISURA LABIAL
- VENTILACIÓN MECANICA INVASIVA EN MODO AC/CV - VC: 350 FR: 20 PEEP 6 FIO2 40% PENDIENTE GASES
ARTERIALES CONTROL PARA HACER AJUSTES - SE INDICA PASO DE CATETER VENOSO CENTRAL + CUMPLIR 20 AMP
DE BICARBONATO DE SODIO -SE INICIA INFUSIÓN DE INSULINA A 1 UI/KG/H + APORTE DE POTASIO BASAL -
PACIENTE CON INDICACIÓN DE MANEJO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS POR LO QUE SE HACE
REFERENCIA - PRONOSTICO RESERVADO - FAMILIAR Y PACIENTE AMPLIAMENTE INFORMADOS DE DIAGNÓSTICO -
PRONÓSTICO Y PLAN TERAPEUTICO - SE SOLICITA VALORACIÓN POR CIRUGIA GENERAL PARA CONSIDERAR
DRENAJE DE PROCESO INFECCIOSO DE PIEL Y PARTES BLANDAS EN REGIÓN PERINEAL - PENDIENTE TODOS LOS
PARACLINICOS DE INGRESO INESTITUCIONALES.
Nombre Diagnostico L039 - CELULITIS DE SITIO NO ESPECIFICADO
Tratamiento: TRASLADO A UCI/UCIN SEGÚN DISPONIBILIDAD DE CAMASCABECERA A 35 °SONDA OROGASTRICA A LIBRE
DRENAJENADA VÍA ORALVENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA CON DOBLE FILTRO BIOLÓGICO - MODO AC/CV
PARÁMETROS DINÁMICOS SOL 0.9% CUMPLIR BOLO DE 2000 CC AHORA Y CONTINUAR A 250 CC/HMIDAZOLAM EN
INFUSIÓN A RAZÓN DE 3 - 5 MG/H PARA MANTENER RASS - 5FENTANILO EN INFUSIÓN A RAZON DE 50 - 400 MCRG/H
PARA MANTENER UN RASS - 5INFUSIÓN DE INSULINA 50 UI + 50 CC DE SOL 0.9% EV INICIAR A 6 CC/H HASTA
GLUCOMETRIA CAPILAR META MENOR DE 250 MG/DL E INICIAR DEXTROSAL AL 10% A 20CC/H Y BAJAR INFUSIÓN
DE INSULINA A 3CC/H GLUCOMETRIA CONTROL CADA 1 H *** LLEVAR SÁBANA DE REGISTRO ***KATRON 4 AMP + 2
AMP DE SULFATO DE MAGNESIO + 200CC DE SOL 0.9% A PASAR A RAZÓN DE 8CC/H PARA 24 HBICARBONATO DE
SODIO 20 AMP EV AHORA LUEGO 10 AMP EV CADA 8 H X 3 DOSISPIPERACILINA/TAZOBACTAM 4.5 GR EV CADA 6 H
FI: 25/12/22CLINDAMICINA 600 MG EV CADA 6 H FI: 25/12/22DIPIRONA 2.5 GR EV CADA 8 H SI HAY FIEBRE O
DOLOROMEPRAZOL 40 MG EV DÍAENOXAPARINA 40 MG VSC DÍASS/ RX DE TÓRAX POST INTUBACIÓN Y CVCPTE
TODA LA PARACLINICA DE INGRESOPTE ANTIGENO PARA SARS COV 2 PTE GASES ARTERIALES URGENTESSONDA
VESICAL CONECTADA A CISTOFLOCONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOSMOVILIZAR EN CAMA
CADA 2 HMEDIDAS NO FARMACOLOGICAS ANTITROMBÓTICASGENTAMICINA 1 GOTA EN CADA OJO CADA 12
HFÓRMULA MAGISTRAL LAVADO DE CAVIDAD ORAL CADA 6 HSS/ VALORACIÓN POR CIRUGIA GENERAL CSV-
AC********** SUSPENDER ORDENES MÉDICAS PREVIAS A ESTAS ***************
Nit. 80014918-9

DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
Análisis Objetivo: S// COMAO// SV: TA: 116/77 MMHG FC:123 LX´ FR: 32 RPM O2 SAT: 98% AIRE AMBIENTE - GLUCOMETRÍA CAPILAR 503
MG/DL PACIENTE EN MUY MALAS CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, DESHIDRATADA, POLIPNEICA -
NORMOCEFALA, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL MUY SECA, - TORAX
SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, USO DE MUSCULATURA ACCSORIA, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS,
TAQUICARDICOS, NO S3, NO S4, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS, ABDOMEN: PLANO, RUIDOS
HIDROAEREOS PRESENTES, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN PROFUNDA - NO SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL - PUÑO PERCUSIÓN RENAL NEGATIVA BILATERAL - REGIÓN INGUINAL CON RUBOR,
CALOR, AUMENTO DE VOLUMEN, FLUNCUACIÓN A LA PALPACIÓN CON ÁREA DE NECROSIS A NIVEL PERINEAL
DERECHA, EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS HIPOTRÓFICAS SIN EDEMA.- LLENADO CAPILAR CONSERVADO
NEUROLÓGICO: FRANCO DETERIORO GLASGOW 4/15. PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES:HEMOGRAMA
LEUC: 33.26 NEUT: 90.2% LINF: 6% HGB: 13.4 HCT: 40.2% PLT: 625000- PCR 384 CETONEMIA: POSITIVA, HBA1C% 14.50,
UROANALISIS CETONURIA: POSITIVA. CREAT 1.0 BUN: 17.4 BILIRRUBINAS TOTAL 0.20 DIRECTA 0.14 AST 37.2 ALT 20.6
SODIO 134 ,0 CLORO 104 AMILASA 37 POTASIO 3.4 GASES ARTERIALES: PH: 6.9 PCO2 13 PO2 151 HCO3: 3 BE: - 29.3 PAFI:
471EKG: TAQUICARDIA SINUSALHEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS + NEUTROFILIA - NO ANEMIA - TROMBOCITOSIS
REACTIVA - PCR MUY ELEVADA - NORMONATREMIA - HIPOKALEMIA LEVE - AZOADOS NORMALES - HGBA1C%
MAYOR A 14.5 NO TRANSAMINITIS - BILIRRUBINAS NORMALES - UROANÁLISIS CON CETONEMIA - GASES
ARTERIALES: ACIDEMIA METABÓLICA SEVERA - HIPOCAPNIA SEVERA - HIPEROXEMIA - SIN DISFUNCIÓN
PULMONAR - ANION GAP 31.3
Análisis Subjetivo: MEDICINA INTERNA *** NOTA RETROSPECTIVA *** DR RAMIREZ**** SE VALORA CON ELEMENTOS DE PROTECCION
PERSONAL ANTE PANDEMIA COVID 19, TAPABOCAS N95, GORRO, GUANTES, POLAINAS, CARETA, MONOGAFAS
****PACIENTE DE 34 AÑOS DE EDAD , REFIERE FAMILIAR (MADRE) CUADRO CLINICO DE 12 HORAS DE EVOLUCION
CARACTERIZADO POR ADINAMIA, ASTENIA, TAQUIPNEICA, CON NIVELES GLICEMICOS ELEVADOS, DETERIORO
NEUROLÓGICO - ATENCION INICIAL EN CLINICA LA MERCED, HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS 33000,
UROANALISIS CON CUERPOS CETONICOS, PROTEINURIA, HB GLICOSILADA:14, PCR:384 GASES ARTERIALES:
ACIDEMIA METABÓLICA SEVERA, DESCIBEN IDX: CETOACIDOSIS DIABETICA. SEPSIS TEJIDOS BLANDOS,
CELULITIS AREA INGUINAL, GANGRENA FOURNIER? - ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
INSULINOREQUIRIENTE SIN ADHERENCIA A TRATAMIENTO - GLUCOMETRIA ACTUAL: 503 MG/DL,
NEUROLOGICAMENTE EN COMA, TAQUICARDICA, POLIPNEICA, ALIENTO CETÓCICO, TRASLADA A SALA DE
CRITICOS PARA MONITOREO CONTINUO, SE INICIA FLUIDOTERAPIA CON CRISTALOIDES Y SE PROCEDE A
ASEGURAR VIA AÉREA - NIEGA ANTECEDENTES QUIRURGICOS - NEGA ALÉRGICOS.
Manejo Continua Manejo
DIAGNOSTICO
L039 CELULITIS DE SITIO NO ESPECIFICADO Dx.Prin
Observación:
E101 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON CETOACIDOSIS Dx.Prin
Observación:

Nit. 80014918-9

DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
Hospitalizacion TRASLADO A UCI/UCIN SEGÚN DISPONIBILIDAD DE CAMAS

CABECERA A 35 °
SONDA OROGASTRICA A LIBRE DRENAJE
NADA VÍA ORAL
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA CON DOBLE FILTRO BIOLÓGICO - MODO AC/CV PARÁMETROS DINÁMICOS
SOL 0.9% CUMPLIR BOLO DE 2000 CC AHORA Y CONTINUAR A 250 CC/H
MIDAZOLAM EN INFUSIÓN A RAZÓN DE 3 - 5 MG/H PARA MANTENER RASS - 5
FENTANILO EN INFUSIÓN A RAZON DE 50 - 400 MCRG/H PARA MANTENER UN RASS - 5
INFUSIÓN DE INSULINA 50 UI + 50 CC DE SOL 0.9% EV INICIAR A 6 CC/H HASTA GLUCOMETRIA CAPILAR META MENOR DE
250 MG/DL E INICIAR DEXTROSAL AL 10% A 20CC/H Y BAJAR INFUSIÓN DE INSULINA A 3CC/H
GLUCOMETRIA CONTROL CADA 1 H *** LLEVAR SÁBANA DE REGISTRO ***
KATRON 4 AMP + 2 AMP DE SULFATO DE MAGNESIO + 200CC DE SOL 0.9% A PASAR A RAZÓN DE 8CC/H PARA 24 H
BICARBONATO DE SODIO 20 AMP EV AHORA LUEGO 10 AMP EV CADA 8 H X 3 DOSIS
PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4.5 GR EV CADA 6 H FI: 25/12/22
CLINDAMICINA 600 MG EV CADA 6 H FI: 25/12/22
DIPIRONA 2.5 GR EV CADA 8 H SI HAY FIEBRE O DOLOR
OMEPRAZOL 40 MG EV DÍA
ENOXAPARINA 40 MG VSC DÍA
SS/ RX DE TÓRAX POST INTUBACIÓN Y CVC
PTE TODA LA PARACLINICA DE INGRESO
PTE ANTIGENO PARA SARS COV 2
PTE GASES ARTERIALES URGENTES
SONDA VESICAL CONECTADA A CISTOFLO
CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
MOVILIZAR EN CAMA CADA 2 H
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS ANTITROMBÓTICAS
GENTAMICINA 1 GOTA EN CADA OJO CADA 12 H
FÓRMULA MAGISTRAL LAVADO DE CAVIDAD ORAL CADA 6 H
SS/ VALORACIÓN POR CIRUGIA GENERAL
CSV-AC
********** SUSPENDER ORDENES MÉDICAS PREVIAS A ESTAS ***************

PLAN DE MANEJO
RAMIREZ ORTEGA LUIS ANTONIO

MEDICINA INTERNA TP: 1232407096

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
Nº Historia Clínica: 1090404251 Folio: 5 F. Registro: 25/12/2022 11:38 p. m. F.Folio:26/12/2022 12:01 a. m.
DATOS PERSONALES
Fecha Nacimiento: 4/11/1988 Edad Actual: 34 Años / 1 Meses / 21 Días Sexo: Femenino Cama:
DATOS DEL INGRESO Ingreso: 1640796 Fecha de Ingreso: 25/12/2022 9:40 p. m.
SUBJETIVO ** INGRESOA CRITICOS***
SE VALORA PACIENTE FEMENINO DE 34 AÑOS DE EDAD EN EL CONTEXTO DE;
1. DM TIPO 2 METABÓLICAMENTE DESCOMPENSADA

2.1 CETOACIDOSIS DIABÉTICA SEVERA
2. INFECCIÓN DE PIEL Y PARTES BLANDAS:
2.1 CELULITIS ABSCEDADA EN REGIÓN PERINEAL DERECHA - GANGRENA DE FOURNIER ?
SUBJETIVO,: CRITICAS CONDICIONES BAJO SOPORTE VENTILATORIO INVASIVO PARAMETROS DINAMICOS

NEUMOPROTECOTRS, GLUCOMERIA 418 MG/DL. 1500CC POS SONDA OROGASTRICA
SE REALIZA PASO DE CATETER VENOSO CENTRAL SIN COMPLICACIONES.
OBJETIVO
Frecuencia Cardíaca: 114 Frecuencia Respiratoria: 20 PESO (Kg): 50,00 TALLA: 150 cm IMC: 22,22
Temperatura (C°): 36 SIST: 83 DIAST: 53 Saturación 98 GLASGOW: 3
:
NORMOCEFALA, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL SECA, - TORAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE,
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, TAQUICARDICOS, NO S3, NO S4, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS, ABDOMEN: PLANO, RUIDOS
HIDROAEREOS PRESENTES, BLANDO, DEPRESIBLE, - NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, REGIÓN INGUINAL CON RUBOR, CALOR,
AUMENTO DE VOLUMEN, FLUNCUACIÓN A LA PALPACIÓN CON ÁREA DE NECROSIS A NIVEL PERINEAL DERECHA, EXTREMIDADES:
SIMÉTRICAS HIPOTRÓFICAS SIN EDEMA.- LLENADO CAPILAR CONSERVADO NEUROLÓGICO: GLASGOW 3/15. BAJO SEDOALAGESIA.
INTERPRETACION DE LABORATORIOS: PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES:HEMOGRAMA LEUC: 33.26 NEUT: 90.2% LINF: 6% HGB:
13.4 HCT: 40.2% PLT: 625000- PCR 384 CETONEMIA: POSITIVA, HBA1C% 14.50, UROANALISIS
CETONURIA: POSITIVA. CREAT 1.0 BUN: 17.4 BILIRRUBINAS TOTAL 0.20 DIRECTA 0.14 AST 37.2
ALT 20.6 SODIO 134 ,0 CLORO 104 AMILASA 37 POTASIO 3.4 GASES ARTERIALES: PH: 6.9 PCO2 13
PO2 151 HCO3: 3 BE: - 29.3 PAFI: 471EKG: TAQUICARDIA SINUSALHEMOGRAMA CON
LEUCOCITOSIS + NEUTROFILIA - NO ANEMIA - TROMBOCITOSIS REACTIVA - PCR MUY ELEVADA
- NORMONATREMIA - HIPOKALEMIA LEVE - AZOADOS NORMALES - HGBA1C% MAYOR A 14.5 NO
TRANSAMINITIS - BILIRRUBINAS NORMALES - UROANÁLISIS CON CETONEMIA - GASES
ARTERIALES: ACIDEMIA METABÓLICA SEVERA - HIPOCAPNIA SEVERA - HIPEROXEMIA - SIN
DISFUNCIÓN PULMONAR - ANION GAP 31.3.
PENDIENTE PARACLINCIOS INSTITUCIONALES.

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
ANALISIS: *** INGRESO A CRITICOS/ REANIMACIÓN **
SE TRATA DE PACIENTE FENENINA DE 34 AÑOS DE EDAD , REFIERE FAMILIAR (MADRE) CUADRO CLINICO DE 12 HORAS DE
EVOLUCION CARACTERIZADO POR ADINAMIA, ASTENIA, TAQUIPNEICA, CON NIVELES GLICEMICOS ELEVADOS, ATENCION
INICIAL EN CLINICA LA MERCED, HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS 33000, UROANALISIS CON CUERPOS CETONICOS,
PROTEINURIA, HB GLICOSILADA:14, PCR:384 GASES ARTERIALES: ACIDOSIS METABOLICA, DESCIBEN IDX: CETOACIDOSIS
DIABETICA. SEPSIS TEJIDOS BLANDOS, CELULITIS AREA INGUINAL, GANGRENA FORNIER? PROCESO NEUMONICO
INCIPIENTE. ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE SIN ADHERENCIA A TRATAMIENTO
GLUCOMETRIA:418 MG/DL, ESTUPUROSA, TAQUICARDICA, SE TRASLADA A SALA DE CRITICOS PARA MONITOREO
CONTINUO, VALORADA POR SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL NECROSIS EN LABIO MAYOR DERECHO, ESPECIALIDAD
REALIZA DESBRIDAMIENTO DE AREA NECROTICA EN CAMILLA DE PROCEDIMIENOT, SE DRENA Y SE TOMA CULTIVO,
VALORADO POR SERVICIO DE MEDICINA INTERNA EN CONTEXTO DE DM TIPO 2 METABÓLICAMENTE DESCOMPENSADA
EN CETOACIDOSIS DIABÉTICA SEVERA, INFECCIÓN DE PIEL Y PARTES BLANDAS, CELULITIS ABSCEDADA EN REGIÓN
PERINEAL DERECHA - GANGRENA DE FOURNIER ? , PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE - RESPUESTA PRESORA
CONTROLADA - CRONOTRÓPICA ADECUADA - POLIPNEA SEVERA + USO DE MUSCULATURA ACCESORIA INTERCOSTA Y
SUPRACLAVICULAR - NORMOSATURADA - EN FALLA CENTILATORIA AGUDA - DETERIORO NEUROLÓGICO GLASGOW 4/15
PTS - COMATOSA - CON GASES ARTERIALES QUE REPORTAN ACIDEMIA METABÓLICA SEVERA - HIPOCAPNIA SEVERA -
HIPEROXEMIA - SIN DISFUNCIÓN PULMONAR - ANION GAP 31.3 - GLUCOMETRIA CAPILAR 503 MG/DL - CETONURIA -
LABORATORIOS EXTRAINSTITUCIONALES: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS + NEUTROFILIA - NO ANEMIA -
TROMBOCITOSIS REACTIVA - PCR MUY ELEVADA - NORMONATREMIA - HIPOKALEMIA LEVE - AZOADOS NORMALES -
HGBA1C% MAYOR A 14.5 NO TRANSAMINITIS - BILIRRUBINAS NORMALES - EVINDENCIA CLINICA DE CELULITIS
ABSCEDADA EN REGIÓN PERINEAL DERECHA CON ÁREAS DE NECROSIS - SE INICIA FLUDOTERAPIA DE RESCATE CON
CRISTALOIDES 2000CC DE SOL 0.9% - SE PROCEDE A REALIZAR A CARGO DE SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
ASEGURAMEINTO DE VÍA AÉREA BAJO SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA - SEDOANALGESIA CON PROPOFOL +
FENTANILO + ROCURONIO - SE REALIZA LARINGOSCOPIA - CORMACK II - SE COLOCA TUBO # 7 EN PRIMER INTENTO - SE
FIJA A 21 CM EN COMISURA LABIAL - VENTILACIÓN MECANICA INVASIVA EN MODO AC/CV - VC: 350 FR: 20 PEEP 6 FIO2 40%
PENDIENTE GASES ARTERIALES CONTROL PARA HACER AJUSTES - SE INDICA PASO DE CATETER VENOSO CENTRAL ,
CUMPLIR 20 AMP DE BICARBONATO DE SODIO, INFUSIÓN DE INSULINA A 1 UI/KG/H + APORTE DE POTASIO BASAL -
PACIENTE CON INDICACIÓN DE MANEJO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CON MUY VALTO RIESGO DE
COMPLCIACIONES INCLUSO FALLECER, POR LO QUE SE HACE REFERENCIA - PRONOSTICO RESERVADO - FAMILIAR Y
PACIENTE AMPLIAMENTE INFORMADOS DE DIAGNÓSTICO - PRONÓSTICO Y PLAN TERAPEUTICO , PENDIENTES
PARCLINICOS DE INGRESO.
SE REALIZA PASO DE CATETER VENOSO CENTRAL.
DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTO: CON PROTOCOLO COVID19 DE LA OMS E INSTITUCIONAL Y EQUIPOS DE PROTECCION

PERSONAL CON TECNICA ASEPTICA , SE DECIDE PASO DE CATETER VENOSO CENTRAL EN YUGULAR INTERNA DERECHA,
SE VERIFICA PUNTA DE AGUJA Y CON TECNICA DE SELDINGUER SE AVANZA CATETER VENOSO TRILUMEN ATRAVEZ DE
GUIA METALICA, SE DEJA PUNTA DE CATETER EN VENA CAVA SUPEIOR. ADECUADO RETORNO VENOSO POR TRES VIAS. NO
COMPLICACIONES.
PLAN: PASO DE CATETER VENOSO CENTRAL.
SE SOLCITIA RADIOGRAFÍA POST PASO DE CATETER VENOSO CENTRAL.
Solicitud segunda opinión por:

DIAGNOSTICO
L039 CELULITIS DE SITIO NO ESPECIFICADO DX Princ.
Observación:
E101 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON CETOACIDOSIS DX Princ.
Observación:
INDICACIONES
TRASLADO A UCI/UCIN SEGÚN DISPONIBILIDAD DE CAMAS** EN REFERENCIA *** URGENTE **URGENTE**URGENTE**
CABECERA A 35 °
SONDA OROGASTRICA A LIBRE DRENAJE
NADA VÍA ORAL
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA CON DOBLE FILTRO BIOLÓGICO - MODO AC/CV PARÁMETROS DINÁMICOS

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
SOL 0.9% CUMPLIR BOLO DE 2000 CC AHORA Y CONTINUAR A 250 CC/H
MIDAZOLAM EN INFUSIÓN A RAZÓN DE 3 - 5 MG/H PARA MANTENER RASS - 5
FENTANILO EN INFUSIÓN A RAZON DE 50 - 400 MCRG/H PARA MANTENER UN RASS - 5
INFUSIÓN DE INSULINA 50 UI + 50 CC DE SOL 0.9% EV INICIAR A 6 CC/H HASTA GLUCOMETRIA CAPILAR META MENOR DE 250 MG/DL E
INICIAR DEXTROSAL AL 10% A 20CC/H Y BAJAR INFUSIÓN DE INSULINA A 3CC/H
GLUCOMETRIA CONTROL CADA 1 H *** LLEVAR SÁBANA DE REGISTRO ***
KATRON 4 AMP + 2 AMP DE SULFATO DE MAGNESIO + 200CC DE SOL 0.9% A PASAR A RAZÓN DE 8CC/H PARA 24 H
BICARBONATO DE SODIO 20 AMP EV AHORA LUEGO 10 AMP EV CADA 8 H X 3 DOSIS
PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4.5 GR EV CADA 6 H FI: 25/12/22
CLINDAMICINA 600 MG EV CADA 6 H FI: 25/12/22
DIPIRONA 2.5 GR EV CADA 8 H SI HAY FIEBRE O DOLOR
OMEPRAZOL 40 MG EV DÍA
ENOXAPARINA 40 MG VSC DÍA
SONDA VESICAL CONECTADA A CISTOFLO
CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
MOVILIZAR EN CAMA CADA 2 H
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS ANTITROMBÓTICAS
GENTAMICINA 1 GOTA EN CADA OJO CADA 12 H
FÓRMULA MAGISTRAL LAVADO DE CAVIDAD ORAL CADA 6 H
CONTRO E SIGNOS VITALES
AVISAR CAMBIOS DESFAVRABLES A MÉDICO DE TURNO.
-------------------
PENDIENTE:
SS/ RX DE TÓRAX POST INTUBACIÓN Y CVC
PTE TODA LA PARACLINICA DE INGRESO
PTE ANTIGENO PARA SARS COV 2
PTE GASES ARTERIALES ***
PLAN DE MANEJO
Cantidad Descripción Vía de administración Observación
1 INSULINA HUMANA CRISTALINA 1000 UI/ 10 ml VIAL Subcutaneo INFUSIÓN DE INSULINA 50 UI + 50 CC DE SOL 0.9%
EV INICIAR A 6 CC/H HASTA GLUCOMETRIA
CAPILAR META MENOR DE 250 MG/DL E INICIAR
DEXTROSAL AL 10% A 20CC/H Y BAJAR INFUSIÓN
DE INSULINA A 3CC/H GLUCOMETRIA CONTROL
CADA 1 H *** LLEVAR SÁBANA DE REGISTRO ***
2 MAGNESIO SULFATO 20% AMP X10 ML Endovenosa KATRON 4 AMP + 2 AMP DE SULFATO DE
MAGNESIO + 200CC DE SOL 0.9% A PASAR A RAZÓN
DE 8CC/H PARA 24 H
4 POTASIO CLORURO 20 MEQ/10ML AMP Endovenosa KATRON 4 AMP + 2 AMP DE SULFATO DE
MAGNESIO + 200CC DE SOL 0.9% A PASAR A RAZÓN
DE 8CC/H PARA 24 H
50 BICARBONATO DE SODIO 10MEQ/10ML AMP Endovenosa BICARBONATO DE SODIO 20 AMP EV AHORA
LUEGO 10 AMP EV CADA 8 H X 3 DOSIS
4 CLINDAMICINA 600 MG/ 4 ML AMP Endovenosa CLINDAMICINA 600 MG EV CADA 6 H FI: 25/12/22
3 DIPIRONA SODICA 2.5G/5ML AMP Endovenosa DIPIRONA 2.5 GR EV CADA 8 H SI HAY FIEBRE O
DOLOR
1 OMEPRAZOL 40 MG AMP Endovenosa OMEPRAZOL 40 MG EV DÍA
1 HEPARINA BPM 40 mg ( ENOXAPARINA ) Endovenosa ENOXAPARINA 40 MG VSC DÍA
8 SODIO CLORURO 0.9% X 500ML Endovenosa SOL 0.9% CUMPLIR BOLO DE 2000 CC AHORA Y
CONTINUAR A 250 CC/H
4 PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4.5 G AMP Endovenosa PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4.5 GR EV CADA 6 H
FI: 25/12/22
1 ACIDO LACTICO [L

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
Manejo:
1 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) .

Manejo:
VELANDIA CIFUENTES EMILY JENED
MEDICINA GENERAL TP: 1140887199
INDICACIONES
Atención en salud por adolescencia profesional de enfermería - Atención en salud bucal por profesional de odontología - Prueba rapida
treponemica, prueba rapida VIH, asesoria PRE y POST test VIH (Relaciones sexuales sin protección) - Tamizaje para anemia -
Hemoglobina y hematocrito* (una vez entre los 14 y 17 años) - Prueba de embarazo (En caso de retraso menstrual u otros síntomas o
signos de sospecha) - Asesoria en anticoncepción por demanda del paciente - Vacunación Toxoide tetánico diftérico del adulto (Td)
según antecedente vacunal. A partir de los 10 años - Vacuna contra el virus del Papiloma humano (VPH): Niñas de 12 a 17 años. Pueden
incluirse población de 18 años para completar el esquema iniciado cuando eran niñas menores de 18 años

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
Nº Historia Clínica: 1090404251 Folio: 8 F. Registro: 26/12/2022 07:59 a. m. F.Folio:26/12/2022 08:09 a. m.
DATOS PERSONALES
Fecha Nacimiento: 4/11/1988 Edad Actual: 34 Años / 1 Meses / 21 Días Sexo: Femenino Cama: 097
SUBJETIVO FEMENINO DE 34 AÑOS DE EDAD EN EL CONTEXTO DE;
1. SEPSIS DE FOCO PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

1.1 CELULITIS ABSCEDADA EN REGIÓN PERINEAL DERECHA - GANGRENA DE FOURNIER
2. DIABETES MELLITUS TIPO 2 METABÓLICAMENTE DESCOMPENSADA
2.1 CETOACIDOSIS DIABÉTICA SEVERA
OBJETIVO
:
NORMOCEFALA, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL SEMIHUMEDA CON TOT, CUELLO MOVIL YUGULAR
INTERNO DERECHO- TORAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, TAQUICARDICOS, NO S3, NO S4, RUIDOS
RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS, ABDOMEN: PLANO, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES, BLANDO, DEPRESIBLE, - NO SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL, REGIÓN INGUINAL CON RUBOR, CALOR, AUMENTO DE VOLUMEN, FLUNCUACIÓN A LA PALPACIÓN CON ÁREA
DE NECROSIS A NIVEL PERINEAL DERECHA, EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS HIPOTRÓFICAS SIN EDEMA.- LLENADO CAPILAR
CONSERVADO NEUROLÓGICO: GLASGOW RASS-5
INTERPRETACION DE LABORATORIOS:
ANALISIS: FEMENINA DE 34 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE SIN
ADHERENCIA A TRATAMIENTO QUIEN SE ENCUENTRA EN EL CONTEXTO DE SEPSIS DE FOCO PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
POR CELULITIS ABSCEDADA EN REGIÓN PERINEAL DERECHA - GANGRENA DE FOURNIER DRENADA POR EL SERVICIO DE
CIRUGIA GENERAL EN EL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE CON SOPORTE VASOPRESOR A DOSIS DE 0,19 MCG/KG/MIN,
RESPUESTA CRONOTROPICA ACELERADA, CON VENTILACION MECANICA INVASIVA CON SEUDOANALGESIA
CONVENCIONAL, EUGLICEMICA CON APORTE CALORICO DE DEXTROSA E INSULINA EN INFUSION GLUCOEMTRIA DE 188
MG/DL, BUEN GASTO URINARIO DE 2.2 CC/KG/HORA, AFEBRIL CON ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA A LA ESPERA DE CULTIVOS,
CONTAMOS CON ACEPTACION DE UCIS DE COLOMBIA, SE LE DA INFORMACION AL FAMILIAR QUIEN REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR
PLAN: TRASLADO A UCIS DE COLOMBIA

DIAGNOSTICO
A480 GANGRENA GASEOSA DX Princ.
Observación:
E111 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON CETOACIDOSIS DX Princ.
Observación:
INDICACIONES
TRASLADO A UCIS DE COLOMBIA
ESCALONA GUERRERO JOSE ANDRES
INDICACIONES

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES

Nit. 80014918-9

DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
TEJIDOS BLANDOS, CELULITIS AREA INGUINAL, GANGRENA FORNIER? PROCESO NEUMONICO INCIPIENTE. ANTECEDENTE DE
DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE SIN ADHERENCIA A TRATAMIENTO GLUCOMETRIA:418 MG/DL,
ESTUPUROSA, TAQUICARDICA, SE TRASLADA A SALA DE CRITICOS PARA MONITOREO CONTINUO, SE SOLICITNA PARACLINICOS
DE INGRESO, SE SOLICITA REFERENCIA PARA TRASLADO AUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS URGENTE, SE LE EXPLICA A LA
FAMILIAR LA CUAL REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
OBSERVACIONES:
Especialidad:PSICOLOGIA
Área de Servicio: 01.3 URGENCIAS ADULTOS OBSERVACION
Respuesta: PACIENTE FEMENINA DE 34 AÑOS DE EDAD, CON DXS ANOTADOS, SE REVISA HISTORIA CLINICA, PACIENTE
TRASLADADA A UCIS DE COLOMBIA.
Nombre Diagnostico A480 - GANGRENA GASEOSA
Tratamiento: PACIENTE FEMENINA DE 34 AÑOS DE EDAD, CON DXS ANOTADOS, SE REVISA HISTORIA CLINICA, PACIENTE
Análisis Objetivo: PSICOLOGÍA.
Análisis Subjetivo: PACIENTE FEMENINA DE 34 AÑOS DE EDAD, CON DXS ANOTADOS, SE REVISA HISTORIA CLINICA, PACIENTE
DIAGNOSTICO
A480 GANGRENA GASEOSA Dx.Prin
Observación:
Salida PACIENTE FEMENINA DE 34 AÑOS DE EDAD, CON DXS ANOTADOS, SE REVISA HISTORIA CLINICA, PACIENTE
PLAN DE MANEJO
GOMEZ BOHORQUEZ MARIA CAROLINA

PSICOLOGIA TP: 1092356895

Nit. 80014918-9
RIA DE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: ROSA SOLIMAR MENDOZA ARDILA Tip.Doc.Cédula_CiudadIdentificación: 1090404251
CIRUGIA
Fecha Inicial : enero 03, 2023 8:43 p. m.
Fecha Terminación: enero 03, 2023 8:43 p. m.
N770 ULCERACION DE LA VULVA EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS CLASIFICADAS EN OTRA
Dx. PREOPERATORIO:
PARTE
N770 ULCERACION DE LA VULVA EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS CLASIFICADAS EN OTRA
Dx. POST-OPERATORIO:
PARTE
TIPO ANESTESIA: General SALA DE CIRUGIA No. 3
ASA - ESTADO FISICO: ASA II _ Paciente con enfermedad; moderado compromiso sistematico
COMPLICACIONES Qx: NO
DESCRIPCION:
CLASE CIRUGIA: URGENCIAS TIPO PROCEDIMIENTO :
VIA ACCESO: Abdominal: Genital: Toraxica: Craneal: Cuello: Rectal: Cara:
Miembros Superiores: Miembros Inferiores: Otra:
PROCEDIMIENTO(S) QUIRURGICO(S)
PROCEDIMIENTO TIPO PROCEDIMIENTO Qx No.
CIRs.
703302 RESECCION O ABLACION DE LESION O TEJIDO VAGINAL BASICO 1
ESTUDIO ANAPATOLOGICO
PATOLOGÍA: CULTIVO:
BIOPSIA : CITOPATOLOGIA:
D. DESCRIPCION HALLAZGOS OPERATORIOS - PROCEDIMIENTO
SE ATIENDE LLAMASDO INTRAIPERATORIO SE EVIDENCIA A NIVEL DE REGION DE LABIO MAYOR Y REGION
HALLAZGOS:
VULVAR FOLICULOS CON EVIDENCIA DE SIGNOS DE INFECCION Y NECROSIS ASOCIADO A ULCERA EN GLUTEO
SE ATIENDE LLAMADO INTRAOPERATORIO PACIENTE EN POSICION DE LITOTOMIA , IDENTIFICACION DE

PROCEDIMIENTO: HALLAZGOS DESCRITOS ,SE EVIDENCIA NGRSOSIS SE PROCEDE A REALIZA RESECCION DE ZONA DE NECROSIS
HASTA EVIDENCIA TEJIDO SANO , PROCEDIMNIENTO SIN COMPLICCIONES
OBSERVACIONES:
Cirujano: Ayudante:
1090175427 LEAL MENDOZA ALVARO JAVIER
Ayudante2: Anestesiologo
49506943 HERNANDEZ VICTOR
Instrumentadora Anestesiologo 2
Circulante Enfermera
Registró: ALVARO JAVIER LEAL MENDOZA

PARA LA ESE HUEM ES IMPORTANTE LA MUJER Y LA INFACIA POR ELLO A CREADO LA LINEA AMIGA SI
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 91437873

Nit. 80014918-9

DATOS PERSONALES
TIENES DUDAS RESPECTO A TEMAS MATERNO INFANTIL PUEDES COMUNICARTE AL NUMERO FIJO
6075746833 EXTENCION 1431 O AL WHATSSAPP 3153499073 Y EL CORREO
LINEAIAMII@HERASMOMEOZ.GOV.CO
HORARIO DE ATENCIÓN DE 7:00 A.M A 7:00 PM DE LUNES A DOMINGO

Nit. 80014918-9

DATOS PERSONALES
CIRUGIA
Dx. PREOPERATORIO: M726 FASCITIS NECROTIZANTE
Dx. POST-OPERATORIO: M726 FASCITIS NECROTIZANTE
DESCRIPCION:
CLASE CIRUGIA: URGENCIAS TIPO PROCEDIMIENTO : TERAPEUTICO
CIRs.
MULTIPLE IGUAL VIA IGUAL
541701 LAVADO PERITONEAL TERAPEUTICO VIA ABIERTA - GQX:07 ESPECIALISTA
1
862806 DESBRIDAMIENTO NO ESCISIONAL DE TEJIDO DESVITALIZADO ENTRE EL 40% AL 50% DE

BASICO 1
SUPERFICIE CORPORAL
867004 COLGAJO LOCAL SIMPLE DE PIEL DE MAS DE DIEZ CENTIMETROS CUADRADOS - GQX:07 ESPECIALISTA
1
FASCITIS NECROTIZANTE, CON EXTENSION A CARA INTERNA DE MUSLO DERECHO, QUEDA ORIFICIO CAVITARIO DE
HALLAZGOS:
20X20CM, COMPROMISO DE FOLICULOS PILOSOS DE LABIO MAYOR.
CON ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL, SEGUN LO ESTABLECIDO EN EL PROTOCOLO COVID DE LA

INSTITUCION, PARADA DE SEGURIDAD, ASEPSIA Y ANTISEPSIA, CAMPOS QUIRURGICOS, ANESTESIA GENERAL,
POSICION DE LITOTOMIA, SE INICIA DESBRIDAMIENTO AMBPLIO Y EXTENSO DE TEJIDO NECROTICO, FETIDO, SE
TOMA MUESTRA PARA CULTIVO Y PATOLOGIA, SE CONTINUA DESBRIDANDO HASTA TENER TEJIDO VIABLE POR
COMPROMISO DE LABIO MAYOR SE HACE LLAMADO A GINECOLOGIA, QUIENES HACES DESBRIDAMENTO DE LABIO
PROCEDIMIENTO: HASTA TENER TEJIDO SANO. SALIDA DE EQUIPO QUIRURGICO DE GINECOLOGIA ( SE HOMOLOGA POR EL CODIGO
862806 DESBRIDAMIENTO NO ESCISIONAL DE TEJIDO DESVITALIZADO) SE PROCEDE A LAVADO ORIFICIO
CAVITARIO CON 1000CC DE SSN ( SE HOMOLOGA POR EL CODIGO 541701 LAVADO PERITONEAL VIA ABIERTA )SE
TALLAN COLGAJOS NECESARIOS PARA COLOCACION DE SISTEMA A PRESION NEGATIVA, SE CUBRE CON
WHITEFOAM #1 Y APOSITO DE POLIURETANO DE PLATA, TALLA M SE CUBRE CON DRAPE Y SE CONECTA A
SENSATRAC Y VAC ULTA. 125MMHG. NO COMPLICACIONES.
OBSERVACIONES:
Cirujano: Ayudante:
60449629 CAMARGO GARCIA MARIA XIMENA

Nit. 80014918-9

DATOS PERSONALES
49506943 HERNANDEZ VICTOR
ANA MILENA
1090427533 RINCON RODRIGUEZ ROSA KARINA
Registró: MARIA XIMENA CAMARGO GARCIA


Usuario que imprime: 91437873
Fecha Impresión:18/01/2023 2:27:20 p. m.
20/87
HISTORIA CLÍNICA
INGRESO A SERVICIO INTRAMURAL
Nº Historia Clínica: 1090404251 Folio: 19 F. Registro: 7 de enero de 2023 3:29:04 p. m.
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: ROSA SOLIMAR MENDOZA ARDILA Tipo Doc. CédulaCiudadaní No.Doc. 1090404251
Fecha Nacimiento: 04/noviembre/Edad Actual: 34 Años / 2 Meses / 14 Días Sexo: Femenino Procedencia: CUCUTA
1988
DATOS DEL INGRESO
Nº Ingreso: 1644997 Fecha: 07/01/2023 02:05 p. m. Entidad: REGIONAL DE ASEGURAMIENTO EN
SALUD N. CINCO
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa:Otra
Motivo ingreso a servicio: INGRESO A PISO
FEMENINA DE 34 AÑOS. PROCEDENTE DE UCI, CON DIAGNOSTICO DE
1. POP 03/01/2023 LAVADO + DEBRIDAMEINTO + COLOCACION DE SISTEMA VAC

1. SEPSIS DE TEJIDOS BLANDOS LABIO MAYOR DERECHO Y REGION VULVAR
1.1. FASCITIS NECROTIZANTE - GANGRENA DE FOURNIER POR KLEBSIEELA PSNEUMONIAE BLEE -
2. DM1 DESCOMPENSADO EN HIPERGLICEMIA CON ESTADO CETOCICO RESULTO
INGRESA PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, ACEPTABLES CODNICIONES GENERALES,CON

SISTEMA DE PRESION NEGATIVA, GLUCOMETRIA 80MG/DL.
Enfermedad actual: 25/12/2022 ingreso institucional INGRESA PACIENTE FEMENINA DE 34 AÑOS, REFIERE FAMILIAR (MADRE)
CUADRO CLINICO DE 12 HORAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR ADINAMIA, ASTENIA, TAQUIPNEICA,
CON NIVELES GLICEMICOS ELEVADOS, ATENCION INICIAL EN CLINICA LA MERCED, HEMOGRAMA CON
LEUCOCITOSIS 33000, UROANALISIS CON CUERPOS CETONICOS, PROTEINURIA, HB GLICOSILADA:14, PCR:384
GASES ARTERIALES: ACIDOSIS METABOLICA, DESCIBEN IDX: CETOACIDOSIS DIABETICA. SEPSIS TEJIDOS
BLANDOS, CELULITIS AREA INGUINAL, GANGRENA FORNIER? PROCESO NEUMONICO INCIPIENTE.
ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE SIN ADHERENCIA A TRATAMIENTO
GLUCOMETRIA:418 MG/DL, ESTUPUROSA, TAQUICARDICA. EN
Revisión por sistemas:
Exámenes y resultado a procedimientos: 03/01/2023 SE ATIENDE LLAMASDO INTRAIPERATORIO SE EVIDENCIA A NIVEL DE REGION
DE LABIO MAYOR Y REGION VULVAR FOLICULOS CON EVIDENCIA DE SIGNOS DE
INFECCION Y NECROSIS ASOCIADO A ULCERA EN GLUTEO-------
03/01/2022 FASCITIS NECROTIZANTE, CON EXTENSION A CARA INTERNA DE MUSLO

DERECHO, QUEDA ORIFICIO CAVITARIO DE 20X20CM, COMPROMISO DE FOLICULOS PILOSOS
DE LABIO MAYOR.
Signos Vitales: Frecuencia Cardíaca 88 Frecuencia Respiratoria 16
Sístole 110 Diastole 62 Temperatura: °C 37 Saturación 96
Peso: (Kg) 44 Talla: cm 162 IMC 17 Glasgow: 15
Estado de conciencia: ALERTA
Estado físico: NORMOCEFALA, CUELLO MOVIL, CP MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, RSCSRS SIN SOPLOS, ABDOMEN
BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO SINGOS DE IRRITACION PERITONEAL, HERIDA CON
SISTEMA VAC EN REGION PERINEAL , EXTREMDIADES EUTROFICAS, MOVILES, SNC SIN DEFICIT
Valoración nutricional:

21/87
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
1988
Plan: HOSPITALIZACION ******
CATETER HEPARINIZADO
PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5 GR IV CADA 6 HORAS FI 06/01/2023
LINEZOLID 600 MG IV CADA 12 HORAS
OMEPRAZOL 40 MG IV DIA
ACETAMINOFEN 1 GR IV CADA 8 HORAS
TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS X DOLOR ITNENSO
INSULINA GLARGINA 8 UI SC 9 PM
INSULINA GLULISINA 4 UI PREPRNAIDALES SI GLUCOEMTRIA >180MG/DL
GLUCOEMTRIA 6AM+ 9PM Y PREPRANDIALES
TERAPIA FISICA Y RESPIRATORIA
CUIDADOS DEL SISTEMA VAC
CONTROL DE SIGNOS VITALES
Especialidad tratante: 6
Detección de necesidad del programa promoción y prevención
ANTECEDENTES
Médicos 25/12/2022 DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE SIN ADHERENCIA A
TRATAMIENTO
ANTECEDENTES
Alérgicos 25/12/2022 NIEGA
Tipo de Indicación Detalle Condiciones

Hospitalizacion HOSPITALIZACION ******
TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS X DOLOR ITNENSO
SS. VAL POR NUTRICION

22/87
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
1988
MEDICINA GENERAL
SOLANO CAÑON SHIRLEY VANESSA
Tarjeta Profesional:1090429515

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO FEMENINA DE 34 AÑOS. PROCEDENTE DE UCI, CON DIAGNOSTICO DE
- POP 03/01/2023 LAVADO + DEBRIDAMEINTO + COLOCACION DE SISTEMA VAC

- SEPSIS DE TEJIDOS BLANDOS LABIO MAYOR DERECHO Y REGION VULVAR
- FASCITIS NECROTIZANTE - GANGRENA DE FOURNIER POR KLEBSIEELA PSNEUMONIAE BLEE -
- DM1 DESCOMPENSADO EN HIPERGLICEMIA CON ESTADO CETOCICO RESULTO
SS: PACIENTE REFIERE PASAR BUENA NOCHE, CON BUENA MODULACION DEL DOLOR
OBJETIVO
:
NORMOCEFALA, CUELLO MOVIL, CP MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, RSCSRS SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO A LA PALPACION, NO SINGOS DE IRRITACION PERITONEAL, HERIDA CON SISTEMA VAC EN REGION PERINEAL ,
EXTREMDIADES EUTROFICAS, MOVILES, SNC SIN DEFICIT
ANALISIS: PACIENTE FEMENINA DE 34 AÑOS, PROCEDENTE DE UCI, EN CONTEXTO DE POST-OPERATORIO DEL 03/01/23 DE LAVADO +
DESBRIDAMIENTO + COLOCACION DE SISTEMA VAC POR FASCITIS NECROTIZANTE POSITIVO PARA KLEBSIELLA
PNEUMONIAE BLEE NEGATIVO. ACTUALMENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA. SE ENCUENTRA EN CUMPLIMIENTO ANTIBIOTICO CON PIPERACILINA TAZOBACTAM. TURNO
PROGRAMADO PARA CAMBIO DE SISTEMA VAC EL DIA MARTES. SE AJUSTA MANEJO MEDICO, SE LE EXPLICA A PACIENTE
QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN: HOSPITALIZACION PISO 8 CX GENERAL.
TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS X DOLOR ITNENSO **SUSPENDER***
TURNO PROGRAMADO PARA CAMBIO DE SISTEMA VAC DIA MARTES**

DIAGNOSTICO
E119 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION DE COMPLICACION DX Princ.
Observación:
M726 FASCITIS NECROTIZANTE DX Princ.
Observación:
Observación:
INDICACIONES
HOSPITALIZACION PISO 8 CX GENERAL.

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS X DOLOR ITNENSO **SUSPENDER***
BAHAMON FLOREZ ALEXANDER
INDICACIONES

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
- GANGRENA DE FOURNIER POR KLEBSIEELA PSNEUMONIAE BLEE -
SS: PACIENTE REFIERE PASAR BUENA NOCHE, MULTIPLES DEPOSICIONES LIQUIDAS.

OBJETIVO
:
DOLOROSO A LA PALPACION, NO SINGOS DE IRRITACION PERITONEAL, HERIDA CON SISTEMA VAC FUNCIONAL EN REGION PERINEAL,
EXTREMDIADES EUTROFICAS, MOVILES, SNC SIN DEFICIT. GENITOURINARIO CON GRAN EDEMA Y RUBOR EN LABIOS MAYORES Y
REGION VULVAR.
ANALISIS: PACIENTE EN CONTEXTO DE POST-OPERATORIO DEL 03/01/23 DE LAVADO + DESBRIDAMIENTO + COLOCACION DE SISTEMA
VAC POR FASCITIS NECROTIZANTE POSITIVO PARA KLEBSIELLA PNEUMONIAE BLEE NEGATIVO. ACTUALMENTE EN
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. SE ENCUENTRA EN
CUMPLIMIENTO ANTIBIOTICO. SE SOLICITAN PARACLINICOS Y VALORACION POR FISIATRIA. PENDIENTE PARA EL DIA DE
MAÑANA MARTES CAMBIO DE SISTEMA VAC. SE AJUSTA MANEJO MEDICO. SE LE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR
PLAN: HOSPITALIZACION PISO 8 CX GENERAL.
SOLO DE AUTORIZA UN ACOMPAÑANTE
LOPERAMIDA 2 MG 1 TAB CADA 12 HORAS ***NUEVO***
SS EXAMEN DE POTASIO***
SS VALORACION POR FISIATRIA***

DIAGNOSTICO
E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA DX Princ.
Observación:
Observación:
Observación:
Observación:

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
INDICACIONES
HOSPITALIZACION PISO 8 CX GENERAL.
SOLO DE AUTORIZA UN ACOMPAÑANTE
LOPERAMIDA 2 MG 1 TAB CADA 12 HORAS ***NUEVO***
SS EXAMEN DE POTASIO***
SS VALORACION POR FISIATRIA***
1 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS

Manejo: Continua manejo por especialidad
CAMARGO GARCIA MARIA XIMENA
INDICACIONES

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO PACIENTE FEMENINA DE 34 AÑOS, CON DIAGNOSTICO DE:
1- SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA

1. 1- EDEMA AGUDO DE PULMON ?
2- SEPSIS DE TEJIDOS BLANDOS LABIO MAYOR DERECHO Y REGION VULVAR
2.1 GANGRENA DE FOURNIER POR KLEBSIEELA PSNEUMONIAE BLEE -
2.1. POP 03/01/2023 LAVADO + DEBRIDAMEINTO + COLOCACION DE SISTEMA VAC
2. DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESCOMPENSADO EN HIPERGLICEMIA CON ESTADO CETOCICO RESULTO
S/ PACIENTE DISNEICA, CON SATURACIONES NORMALES CON OXIGENO POR CANULA NASAL A 2 L/MIN, ALERTA, EN
NASARCA
OBJETIVO
:
*******SE ATIENDE PACIENTE CON PREVIA COLOCACIÓN DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL SEGÚN CASO Y RECOMENDACIÓN DE
LA OMS Y PROTOCOLO INSTITUCIONAL: LAVADO DE MANOS, TAPABOCAS N95, LAVADO DE MANOS, GAFAS DE PROTECCIÓN, TAPABOCAS
QUIRÚRGICO, GORRO Y GUANTES ****** PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, EN ANASARCA, CON OXIGENO
POR CANULA NASAL A 2 L/MIN NMORMOSATURADA, NORMOCÉFALO, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS,
ISOCORIA NORMORREACTIVA, MUCOSA ORAL HÚMEDA SIN LESIONES, CUELLO MÓVIL, NO DOLOROSO, NO SE PALPAN MASAS NI
ADENOMEGALIAS, TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANDIBLE, NO SE OBSERVAN RETRACCIONES, NO IMPRESIONA DOLOROSO A LA PALPACIÓN, A
LA AUSCULTACIÓN RUIDOS RESPIRATORIOS CON ESTERTORES CREPITANES EN BASES PULMONARES, RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS SIN
SOPLOS, ABDOMEN SE AUSCULTAN RUIDOS HIDROAÉREOS DE FRECUENCIA E INTENSIDAD ADECUADA, A LA PALPACIÓN BLANDO
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO SE PALPAN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, VULVA
EDEMATIZADA, CON SISTEMA VAC EN MUSLO REGION MEDIO POSTERIOR CON PELICULA DESPEGADA, SISTEMA INESTABLE, CON
VESTIGIOS DE HECES EN PELICULA, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, EDEMA GRADO II CON FOVEA, PULSOS SIMÉTRICOS DE ADECUADA
INTENSIDAD, VELOCIDAD DE LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS, NEUROLÓGICO ALERTA, ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS NO
DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE, NO SIGNOS DE FOCALIZACIÓN NEUROLÓGICA, GENITOURINARIO NO SE EXPLORA
ANALISIS: PACIENTE FEMENINA DE 34 AÑOS DE EDAD, CON GANGRENA DE FOURNIER, EN MANEJO CON SISTEMA VAC EN EN MUSLO
REGION MEDIO POSTERIOR CON PELICULA DESPEGADA, SISTEMA INESTABLE, CON VESTIGIOS DE HECES EN PELICULA, EL
DIA DE HOY EN LA TARDE PRESENTA DESATURACION CON REQUERIMIENTO DE OXIGENO POR CANULA NASAL,
ACTUALMENTE NORMOSATURADA A 2 L/MIN, DISNEICA, ALERTA, SIN DOLOR, SE REALIZA HEMOGRAMA CON HALLAZGOS
DE ANEMIA GRADO III SEGUN LA OMS EN ASCENSO A COMPARACION DE ANTERIOR Y LEVE LEUCOCITOSIS EN DESCENSO,
MAS SIN EMBARGO, SE REALIZA RADIOGRAFIA DE TORAX PORTATIL CON IDENTIFICACION DE RADIOPACIDADES DESDE
TERCIO MEDIO A INFERIOR, VELAMIENTO DE AMBOS ANGULOS COSTOFRENICOS CON AUMENTO DE LA TRAMA
BRONCOVASCULAR POR EDEMA DE PULMON, POR LO QUE INDICO DURETICO DE ASA TIPO FUROSEMIDA Y SOLICITO
VALORACION POR MEDICINA INTERNA PARA ASESORIA EN EL MANEJO MEDICO.

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
PLAN: - HOSPITALIZACION POR CIRUGIA GENERAL
- USO PERMANENTE DE TAPABOCAS
- LAVADO Y DESINFECCION DE MANOS
- DIETA CORRIENTE -- HARTMAN 70 CC/ HORA IV A PARTIR DE LAS 10 PM ***
- CATETER HEPARINIZADO --- NADA VIA ORAL A PARTIR DE LAS 10 PM ***
- PIPERACILINA TAZOBACTAM AMP 4.5 GR IV CADA 6 HORAS FI 06/01/2023
- LINEZOLID AMP 600 MG IV CADA 12 HORAS
- OMEPRAZOL AMP 40 MG IV CADA DIA
- FUROSEMIDA AMP 20 MG IV AHORA, LUEGO AMP 10 MG IV CADA 8 HORAS
- ENOXAPARINA AMP 40 MG SC CADA DIA *** NO APLICAR POR CIRUGIA ***
- ACETAMINOFEN TAB 1 GR IV CADA 8 HORAS
- LOPERAMIDA TAB 2 MG VO CAD 12 HORAS
- INSULINA GLARGINA 8 UI SC 9 PM
- INSULINA GLULISINA 4 UI PREPRNAIDALES SI GLUCOEMTRIA >140MG/DL *** NO APLICAR POR CIRUGIA ***
- SOLICITO VALORACION POR MEDICINA INTERNA
- SOLICITO PARACLINICOS
- PENDIENTE VALORACION POR FISIATRIA
- PENDIENTE TURNO PROGRAMADO PARA CAMBIO DE SISTEMA VAC DIA MAÑANA
- RESERVA 2 U DE GLOBULOS ROJOS
- GLUCOMETRIA 6 AM, PREPRANDIALES Y 9 PM
- TERAPIA RESPIRTORIA POR TURNO
- USO DE INCENTIVO CADA 2 HORAS
- CUIDADOS DEL SISTEMA VAC
- CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS ***
- CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS DESFAVORABLES

DIAGNOSTICO
Observación:
INDICACIONES
- HOSPITALIZACION POR CIRUGIA GENERAL
- DIETA CORRIENTE -- HARTMAN 70 CC/ HORA IV A PARTIR DE LAS 10 PM ***
- CATETER HEPARINIZADO --- NADA VIA ORAL A PARTIR DE LAS 10 PM ***
- SOLICITO VALORACION POR MEDICINA INTERNA
- SOLICITO PARACLINICOS
- PENDIENTE TURNO PROGRAMADO PARA CAMBIO DE SISTEMA VAC DIA MAÑANA
- RESERVA 2 U DE GLOBULOS ROJOS

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
PLAN DE MANEJO
Cantidad Descripción Vía de administración Observación
2 FUROSEMIDA 20 MG/2ML AMP Endovenosa - FUROSEMIDA AMP 20 MG IV AHORA, LUEGO AMP
10 MG IV CADA 8 HORAS
1 RELACION LACTATO/PIRUVATO .
Manejo:
1 PROTEINAS TOTALES EN SUERO Y OTROS FLUIDOS .

Manejo:
1 ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS .

Manejo:
1 CLORO .
Manejo:
1 NITROGENO UREICO .
Manejo:
1 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS .

Manejo:
1 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) .

Manejo:
1 TROPONINA I CUANTITATIVA .
Manejo:
1 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS .

Manejo:
1 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS .

Manejo:
1 DIMERO D PRUEBA CUANTITATIVA .

Manejo:
1 PROTEINA C REACTIVA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADO .

Manejo:
1 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 5 AM

AUTOMATIZADO
Manejo:
1 UREA EN SANGRE U OTROS FLUIDOS

Manejo:

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
REY MORA MAYLIN ROXANA
INDICACIONES

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
SS: PACIENTE REFIERE PASAR REGULAR NOCHE, CANULA NASAL A 2 LXM. GLUCOMETRIA 6:47 AM DE 132 MG/DL
OBJETIVO
:
REGION VULVAR.
INTERPRETACION DE LABORATORIOS: LEUCOS 13 HB 8.3 HTO 24.8 PLQ 707.000
BUN 11.3 UREA 24.2 CREATININA 0.93 PROTEINAS TOTALES 4.2 ALBUMINA 2.3
NA 137 K 3.3 CL 104

ANALISIS: PACIENTE EN POST-OPERATORIO DEL 03/01/23 DE LAVADO + DESBRIDAMIENTO + COLOCACION DE SISTEMA VAC POR
GANGRENA DE FOURNIRT CON AISLAMIENTO EN CULTIVO DE KLEBSIELLA PNEUMONIAE BLEE NEGATIVO. A LAS 6AM
CON EPISODIO DE HIPOGLICEMIA QUE REQUIRIO BOLO DE DEXTROSA, SE INDICA INFUISON YA QUE ESTARA NADA VIA
ORAL POR PROCEDIMIENTO HOY EN LA TARDE. GLUCOMETRIAS DE CONTROL, NO ADMINISTRAR INSULINAS. POR AYUNO.
- DAD 10% 20 CC/HORA
- NADA VIA ORAL
- INSULINA GLARGINA 8 UI SC 9 PM **SUSPENDER**
**SUSPENDER**
- PENDIENTE TURNO PROGRAMADO PARA CAMBIO DE SISTEMA VAC DIA DE HOY***
- CONTROL DE GLUCOMETRIAS PREPRANDIALES Y 10 PM (METAS: EN AYUNAS GLUCOMETRIAS <130MG/DL Y
POSTPRANDIAL <180MG/DL.)
- PENDIENTE TAC DE TORAX

DIAGNOSTICO
E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA DX Princ.
Observación:

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
Observación:
Observación:
INDICACIONES
- DAD 10% 20 CC/HORA **NUEVO**
- NADA VIA ORAL ***
- INSULINA GLARGINA 8 UI SC 9 PM **SUSPENDER**
- INSULINA GLULISINA 4 UI PREPRNAIDALES SI GLUCOEMTRIA >140MG/DL *** NO APLICAR POR CIRUGIA *** **SUSPENDER**
- PENDIENTE TURNO PROGRAMADO PARA CAMBIO DE SISTEMA VAC DIA DE HOY***
- CONTROL DE GLUCOMETRIAS PREPRANDIALES Y 10 PM (METAS: EN AYUNAS GLUCOMETRIAS <130MG/DL Y POSTPRANDIAL <180MG/DL.)
INDICACIONES

Nit. 80014918-9

DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
MOTIVO: PACIENTE FEMENINA DE 34 AÑOS DE EDAD, CON GANGRENA DE FOURNIER, EN MANEJO CON SISTEMA VAC EN EN MUSLO
REGION MEDIO POSTERIOR CON PELICULA DESPEGADA, SISTEMA INESTABLE, CON VESTIGIOS DE HECES EN PELICULA, EL DIA
DE HOY EN LA TARDE PRESENTA DESATURACION CON REQUERIMIENTO DE OXIGENO POR CANULA NASAL, ACTUALMENTE
NORMOSATURADA A 2 L/MIN, DISNEICA, ALERTA, SIN DOLOR, SE REALIZA HEMOGRAMA CON HALLAZGOS DE ANEMIA GRADO
III SEGUN LA OMS EN ASCENSO A COMPARACION DE ANTERIOR Y LEVE LEUCOCITOSIS EN DESCENSO, MAS SIN EMBARGO, SE
REALIZA RADIOGRAFIA DE TORAX PORTATIL CON IDENTIFICACION DE RADIOPACIDADES DESDE TERCIO MEDIO A INFERIOR,
VELAMIENTO DE AMBOS ANGULOS COSTOFRENICOS CON AUMENTO DE LA TRAMA BRONCOVASCULAR POR EDEMA DE
PULMON, POR LO QUE INDICO DURETICO DE ASA TIPO FUROSEMIDA Y SOLICITO VALORACION POR MEDICINA INTERNA PARA
ASESORIA EN EL MANEJO MEDICO.
OBSERVACIONES:
Área de Servicio: 03.10.2 ESTANCIA1 CIRUGIA GENERAL
Respuesta: PACIENTE FEMENINA DE 34 AÑOS DE EDAD, CON GANGRENA DE FOURNIER, EN MANEJO CON SISTEMA VAC EN
MUSLO REGION MEDIO POSTERIOR, CON ANTECEDENTES DE DM2 DESCOMPENSADA. EN EL MOMENTO CON
GLUCOMETRIA DE 67MG/DL QUE SE APLICA INSULINA GRALGINA 8UI Y GLULISINA DE 4, QUIEN POR PRESENTAR
HIPOGLICEMIA SE DECIDE SUSPENDER INSULINAS. METAS: EN AYUNAS GLUCOMETRIAS <130MG/DL Y
POSTPRANDIAL <180MG/DL. SE SOLICITA TAC DE TORAX POR DERRAME PLEURAL BILATERAL. SOLICITAR
REVALORACION SI PERSISTE GLUCOMETRIAS ELEVADAS.
Nombre Diagnostico M726 - FASCITIS NECROTIZANTE
Tratamiento: SUSPENDER INSULINAS.CONTROL DE GLUCOMETRIAS PREPRANDIALES Y 10 PM *****ESTRICTO****METAS: EN
AYUNAS GLUCOMETRIAS <130MG/DL Y POSTPRANDIAL <180MG/DL. SE SOLICITA TAC DE TORAX POR DERRAME
PLEURAL BILATERAL. SOLICITAR REVALORACION SI PERSISTE GLUCOMETRIAS ELEVADAS.
Análisis Objetivo: SV: P:98 FR: 18 TA: 128/87 SO2: 97% GLUCOMETRIA: 67MG/DL POST DEXTROSA 103MG/DLPACIENTE EN
REGULARES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, EN ANASARCA, CON OXIGENO POR CANULA NASAL A 2 L/MIN
NMORMOSATURADA, NORMOCÉFALO, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, ISOCORIA
NORMORREACTIVA, MUCOSA ORAL HÚMEDA SIN LESIONES, CUELLO MÓVIL, NO DOLOROSO, NO SE PALPAN
MASAS NI ADENOMEGALIAS, TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANDIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, A LA
AUSCULTACIÓN RUIDOS RESPIRATORIOS CON ESTERTORES CREPITANES EN BASES PULMONARES, RUIDOS
CARDÍACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, ABDOMEN A LA PALPACIÓN BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO SE
PALPAN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, VULVA EDEMATIZADA, CON
SISTEMA VAC EN MUSLO REGION MEDIO POSTERIOR CON PELICULA DESPEGADA, SISTEMA INESTABLE, CON
VESTIGIOS DE HECES EN PELICULA, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, EDEMA GRADO II CON FOVEA, PULSOS
SIMÉTRICOS DE ADECUADA INTENSIDAD, VELOCIDAD DE LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS,
NEUROLÓGICO ALERTA, ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS NO DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE, NO SIGNOS
DE FOCALIZACIÓN NEUROLÓGICA, GENITOURINARIO NO SE EXPLORAPARACLINICOS: 10/1/23LACTATO 0.80GASES
ARTERIALES: PH *7.49 PCO2 35 PO2 *132 HCO3 26.7 BE 3.4 PAFI 479 FIO2 289/1/23CH: GB *13.04 GR *2.73 HGB *8.3
HTO *24.8 VCM 90.8 MCH 30.6 PLQ *707 LNF *12.4% NEU *78.4%IMAGENES:9/1/23 RADIOGRAFIA DE TORAX:
DERRAME PLEURAL BILATERAL4/1/23 RADIOGRAFIA DE TORAX PORTATIL:TRAQUEA CENTRADA.CATETER VENOSO
EN VENA CAVA SUPERIOR.SILUETA CARDIACA CONSERVADA.VELAMIENTO DE AMBOS ANGULOS COSTOFRENICOS
CON AUMENTO DE LA TRAMA BRONCOVASCULAR POR EDEMA DE PULMON.CONCLUSION: EDEMA PULMONAR.
Análisis Subjetivo: PACIENTE FEMENINA DE 34 AÑOS DE EDAD, CON GANGRENA DE FOURNIER, EN MANEJO CON SISTEMA VAC EN
MUSLO REGION MEDIO POSTERIOR CON PELICULA DESPEGADA, SISTEMA INESTABLE, CON VESTIGIOS DE HECES
EN PELICULA, EL DIA DE HOY EN LA TARDE PRESENTA DESATURACION CON REQUERIMIENTO DE OXIGENO POR
CANULA NASAL, ACTUALMENTE NORMOSATURADA A 2 L/MIN, DISNEICA, ALERTA, SIN DOLOR, SE REALIZA
HEMOGRAMA CON HALLAZGOS DE ANEMIA GRADO III SEGUN LA OMS EN ASCENSO A COMPARACION DE
ANTERIOR Y LEVE LEUCOCITOSIS EN DESCENSO, MAS SIN EMBARGO, SE REALIZA RADIOGRAFIA DE TORAX
PORTATIL CON IDENTIFICACION DE RADIOPACIDADES DESDE TERCIO MEDIO A INFERIOR, VELAMIENTO DE AMBOS
ANGULOS COSTOFRENICOS CON AUMENTO DE LA TRAMA BRONCOVASCULAR POR EDEMA DE PULMON, POR LO
QUE INDICO DURETICO DE ASA TIPO FUROSEMIDA Y SOLICITO VALORACION POR MEDICINA INTERNA PARA
ASESORIA EN EL MANEJO MEDICO.

Nit. 80014918-9

DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
DIAGNOSTICO
Observación:
M726 FASCITIS NECROTIZANTE Dx.Prin
Observación:
E119 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION DE COMPLICACION Dx.Prin
Observación:
E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA Dx.Prin
Observación:
1 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE TORAX
Hospitalizacion SUSPENDER INSULINAS.
CONTROL DE GLUCOMETRIAS PREPRANDIALES Y 10 PM *****ESTRICTO****
METAS: EN AYUNAS GLUCOMETRIAS <130MG/DL Y POSTPRANDIAL <180MG/DL.
SE SOLICITA TAC DE TORAX POR DERRAME PLEURAL BILATERAL.
SOLICITAR REVALORACION SI PERSISTE GLUCOMETRIAS ELEVADAS.
PLAN DE MANEJO
AREVALO GONZALEZ CARLOS GIOVANNI


Nit. 80014918-9

DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
MOTIVO: INGRESO A PISO FEMENINA DE 34 AÑOS. PROCEDENTE DE UCI, CON DIAGNOSTICO DE 1. POP 03/01/2023 LAVADO +
DEBRIDAMEINTO + COLOCACION DE SISTEMA VAC 1. SEPSIS DE TEJIDOS BLANDOS LABIO MAYOR DERECHO Y REGION
VULVAR 1.1. FASCITIS NECROTIZANTE - GANGRENA DE FOURNIER POR KLEBSIEELA PSNEUMONIAE BLEE -2. DM1
DESCOMPENSADO EN HIPERGLICEMIA CON ESTADO CETOCICO RESULTO
OBSERVACIONES:
Especialidad:FISIATRIA
Respuesta: PACIENTE EN CONTEXTO DE POST-OPERATORIO DEL 03/01/23 DE LAVADO + DESBRIDAMIENTO + COLOCACION DE
SISTEMA VAC POR FASCITIS NECROTIZANTE POSITIVO PARA KLEBSIELLA PNEUMONIAE BLEE NEGATIVO.
ACTUALMENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
SE ENCUENTRA EN CUMPLIMIENTO ANTIBIOTICO, DESACONDCIONEMIENTO FISICO , SE INDICA FISIOTERAPIA EN
LECHO
Nombre Diagnostico M628 - OTROS TRASTORNOS ESPECIFICADOS DE LOS MUSCULOS
Tratamiento: FISIOTERAPIA EN LECHO X 15 SESIONES REACONDICIONAMIENTO FISICO
Análisis Objetivo: PACIENTE EN CONTEXTO DE POST-OPERATORIO DEL 03/01/23 DE LAVADO + DESBRIDAMIENTO + COLOCACION DE
LECHO
Análisis Subjetivo: PACIENTE EN CONTEXTO DE POST-OPERATORIO DEL 03/01/23 DE LAVADO + DESBRIDAMIENTO + COLOCACION DE
LECHO
DIAGNOSTICO
M628 OTROS TRASTORNOS ESPECIFICADOS DE LOS MUSCULOS Dx.Prin
Observación:
Hospitalizacion FISIOTERAPIA EN LECHO X 15 SESIONES
REACONDICIONAMIENTO FISICO
PLAN DE MANEJO
CACERES ARRIAGA ELISNEL MARIA

Nit. 80014918-9

DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
FISIATRIA TP: 784216

Nit. 80014918-9

DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
MOTIVO: PACIENTE EN CONTEXTO DE POST-OPERATORIO DEL 03/01/23 DE LAVADO + DESBRIDAMIENTO + COLOCACION DE SISTEMA VAC
POR FASCITIS NECROTIZANTE POSITIVO PARA KLEBSIELLA PNEUMONIAE BLEE NEGATIVO. ACTUALMENTE EN ACEPTABLES
CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. SE ENCUENTRA EN CUMPLIMIENTO
ANTIBIOTICO. SE SOLICITAN PARACLINICOS Y VALORACION POR FISIATRIA.
OBSERVACIONES:
Especialidad:FISIATRIA
Respuesta: PACIENTE YA AGENDADA PARA RECIBIR TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
Nombre Diagnostico M628 - OTROS TRASTORNOS ESPECIFICADOS DE LOS MUSCULOS
Tratamiento: PACIENTE YA AGENDADA PARA RECIBIR TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
Análisis Objetivo: PACIENTE YA AGENDADA PARA RECIBIR TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
Análisis Subjetivo: PACIENTE YA AGENDADA PARA RECIBIR TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
DIAGNOSTICO
M628 OTROS TRASTORNOS ESPECIFICADOS DE LOS MUSCULOS Dx.Prin
Observación:
Hospitalizacion PACIENTE YA AGENDADA PARA RECIBIR TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
PLAN DE MANEJO
CACERES ARRIAGA ELISNEL MARIA

FISIATRIA TP: 784216

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
OBJETIVO
:
REGION VULVAR.
ANALISIS: PACIENTE DE 34 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS ANOTADOS, CON REQUERIMIENTO DE LAVADO, DESBRIDAMIENTO
DE TEJIDOS BLANDOS A NIVEL INGUINAL, ACTUALMENTE CON DISNEA LEVE, REQUERIMIENTO DE APORTE DE O2
SUPLEMENTARIO POR CÁNULA NASAL, RX DE TÓRAX CON OPACIDADES INTERSTICIALES CON PREDOMINIO EN BASES,
SUGESTIVO DE SOBRECARGA, CON POSIBLE REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA EN SU PERI Y
POSTOPERATORIO, SERVICIO DE ANESTESIA CONSIDERA REQUERIMIENTO DE UCI/UCIN POSTOPERATORIA, SE GENERA
ANEXO PARA SOLICITUD Y TRASLADO POSTOPERATORIO.
PLAN: SE SOLICITA CAMA EN UCI/UCIN POSTOPERATORIA.
PENDIENTE LAVADO Y DESBRIDAMIENTO EN SALAS.

DIAGNOSTICO
Observación:
INDICACIONES
ESTNCIA EN UCI/UCIN POSTOPEARTORIA.
INDICACIONES

Nit. 80014918-9

DATOS PERSONALES
CIRUGIA
Dx. PREOPERATORIO: L028 ABSCESO CUTANEO, FURUNCULO Y ANTRAX DE OTROS SITIOS
Dx. POST-OPERATORIO: L028 ABSCESO CUTANEO, FURUNCULO Y ANTRAX DE OTROS SITIOS
TIPO ANESTESIA: Raquidea SALA DE CIRUGIA No. 3
DESCRIPCION:
CLASE CIRUGIA: HOSPITALARIA TIPO PROCEDIMIENTO : TERAPEUTICO
CIRs.
541701 LAVADO PERITONEAL TERAPEUTICO VIA ABIERTA - GQX:07 BASICO 1
862805 DESBRIDAMIENTO NO ESCISIONAL DE TEJIDO DESVITALIZADO ENTRE EL 30% AL 40% DE MULTIPLE IGUAL VIA IGUAL
1
SUPERFICIE CORPORAL ESPECIALISTA
1
FASCITIS NECROTIZANTE, CON EXTENSION A CARA INTERNA DE MUSLO DERECHO, QUEDA ORIFICIO CAVITARIO DE
HALLAZGOS:
20X20CM, LIMPIO EN GRANULACION

POSICION DE LITOTOMIA, SE RETIRA SISTEMA A PRESION NEGTIVO PREVIO SE DESBRIDAN BORDES LIGERAMENTE
NECROTICOS, ORIFICIO CAVITARIO DE BORDES LIMPIOS, (SE HOMOLOGA POR EL CODIGO 862806
PROCEDIMIENTO: DESBRIDAMIENTO NO ESCISIONAL DE TEJIDO DESVITALIZADO) SE PROCEDE A LAVADO ORIFICIO CAVITARIO CON
1000CC DE SSN ( SE HOMOLOGA POR EL CODIGO 541701 LAVADO PERITONEAL VIA ABIERTA )SE TALLAN COLGAJOS
NECESARIOS PARA COLOCACION DE SISTEMA A PRESION NEGATIVA, SE CUBRE Y POSICIONA APOSITO DE
POLIURETANO CONVENCIONAL GRANUFOAM , TALLA S SE CUBRE CON DRAPE Y SE CONECTA A SENSATRAC Y VAC
ULTA. 125MMHG. NO COMPLICACIONES.
OBSERVACIONES:
Cirujano: Ayudante:
60449629 CAMARGO GARCIA MARIA XIMENA
79957751 TOLOSA SALAZAR FRANTHY MAURICIO

Nit. 80014918-9

DATOS PERSONALES
JANELLE
1090524939 CONTRERAS BURGOS CAMILA
ANDREA


Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO NOTA ADICIONAL QUIROFANOS
FEMENINA DE 34 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE :

- POP 10/01/22 LAVADO+ DEBRIDAMIENTO+ RECAMBO SISTEMA VAC
S: SE RECIBE LLAMADO PACINETE ANESTESIOLOGIA, DR TOLOSA, PACIENTE CON PREVIA INDICACION DE UCI POP, SIN
EMBARGO PROCEIDMIENOT REALIZACION CON ANESTESIO RAQUIDEA, CON ADECUADFO COMPPORTAMIENTO
TRANSOPERATORIO, SIN CAMBOS EN PATRON RESPIRATORIO, APCIENTE EN SALA DE RECUPERACION REGULAR ESTADO
GENERAL, SE INDICA CANCELACION DE UCI YUCIN POP, TRASLADO A PISO POR INDICACION ANESTESIOLGIA,
ESPECIALDADE STRATANTES
OBJETIVO
:
REGULAR ESTADO GENERAL, OXIGENO POR CNAULA ANSAL BAJO FLUJO
NORMOCEFALA, CUELLO MOVIL, NO ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE CP MURMULLO VESICULAR CONSERVADO,
RSCSRS SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO SINGOS DE IRRITACION PERITONEAL,EN EL
MOMENTO, HERIDA CON SISTEMA VAC FUNCIONAL EN REGION PERINEAL, EXTREMDIADES EUTROFICAS, MOVILES, SNC SIN DEFICIT.
GENITOURINARIO CON GRAN EDEMA Y RUBOR EN LABIOS MAYORES Y REGION VULVAR. SSTEMA VA, APRANTE ADECUADO
FUNCIONAIENMTO
SONDA FOLEY DRENANDO ORINA CLARA A CISTOFLO
NEUROLOGICO SIN DEFICIT APARENTE
ANALISIS: PACIENTE DE 34 AÑOS DE EDAD, COND X ANOTAD,S EN POP IMEDIATO DESCRITO, CON PREVIAINDICACION DE TRASLADO
A UCI POP, SIN EMBARGO PACIENTE CON ADECUADO TRANS Y POST OPERATORIO INMEDIATO, RELIZACIOND E
PROCEDIMIENTO BAJO ANESTESIA REGIONAL, ADECUADO CAMBIO DE VAC, EN APARENTE BUEN ESTADO, SIN
REQEURIMEINTO DE SOPORTE VASOPRESOR, CON OXIGENO POR CANULA NASALA BAJO FLUJO CON ADECUADAS
SATURACIONES, SE RECIBE ORDEN DE ANESTESIOLOGIA ,INDICACION DE TRADSLADO A PSO, SE SUSPENDE TRASLADO A
UCI, CONTINUA MANEJO ETSABLECIDO POR ESPECIALIDADES TRATANTES, ORDENES POR CX GENERAL, SE EXPLCIA
CONUDCTA, ENTIENDEN Y ACEPTAN.
PLAN: TRASLADO A PISO
ORDENES POR ESPECIALIDAD TRATANTE CX GENERAL
CSV AC

DIAGNOSTICO
Observación: -
INDICACIONES
VOM

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
CANAL BELTRAN MAURICIO
INDICACIONES

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO PACIENTE FEMENINA DE 34 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE :
- POSTOPERATORIO INMEDIATO 10 01 2023 LAVADO DESBRIDAMIENTO Y RECAMBIO DE SISTEMA VAC

S/ CONCIENTE ALERTA ORIENTADA, PALIDEZ MUCOCUTANEA, CON SOPORTE DE O2 A TRAVES DE CANULA NASAL, DE
MOMENTO SIN ESFUERZO RESPIRATORIO
OBJETIVO
:
PALIDEZ MUCOCUTANEA GENERALIZADA, NORMOCEFALA, CUELLO MOVIL, CP MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, HIPOVENTILADO
EN BASES, RSCSRS SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO SINGOS DE IRRITACION
PERITONEAL, HERIDA CON SISTEMA VAC FUNCIONAL EN REGION PERINEAL, EXTREMDIADES EUTROFICAS, MOVILES, SNC SIN DEFICIT.
GENITOURINARIO CON GRAN EDEMA Y RUBOR EN LABIOS MAYORES Y REGION VULVAR.
INTERPRETACION DE LABORATORIOS: HEMOGRAMA: HG; 7.0 HTO: 20. 4 LEUCOS: 8.26 PLAQUETAS: 685.0 NEUTROS: 70.1
POTASIO:3.35 NA: 137.35 CLORO: 104.82
ANALISIS: PACIENTE EN MANEJO CON SISTEMA VAC POR GANGRENA DE FOURNIER, AHORA CON POSTOPERATORIO INMEDIATO DE
LAVADO DESBRIDAMIENTO Y RECAMBIO DE APOSITOS DEL VAC, DE MOMENTO CONSCIENTE ALERTA ORIENTADA CON
PALIDEZ MUCOCUTANEA, SOPORTE DE O2 A TRAVES DE CANULA NASAL PARA NORMOSATURAR, SIN ESFUERZO
RESPIRATORIO, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN SOPORTES, SE ENCUENTRA PENDIENTE DE TRANSFUNDIR 2 UGRE
POR ANEMIA SEVERA, Y PENDIENTE DE PARACLINICOS DE CONTROL SOLICITADOS EN SU POSTOPERATORIO INMEDIATO A
EVALUAR MEDIO INTERNO, SE EXPLICA PACIENTE Y FAMILIAR, REFIEREN ENTENDER .
- OXIGENO POR CANULA NASAL PARA MANTENER SATURACIONES SUPERIOR A 92%
- HARTMAN 50 CC/ HORA IV ***
- SUSPENDER DEXTROSA
- DIETA HIPOGLUCIDA.
- FUROSEMIDA AMP AMP 10 MG IV CADA 8 HORAS
- ENOXAPARINA AMP 40 MG SC CADA DIA *REINICIAR MAÑANA*
- ACETAMINOFEN 1 GR IV CADA 8 HORAS
- PENDIENTE TRANSFUNDIR 2 UGRE.
- PENDIENTE RADIOGRAFIA DE TORAX PORTATIL CONTROL
- PENDIENTE PARACLINICOS
- PENDIENTE HEMOCULTIVOS 1 Y 2
- PENDIENTE TOMOGRAFIA DE TORAX SIMPLE ** REFERENCIA **

DIAGNOSTICO

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
Observación: -
INDICACIONES
HOSPITALIZACION POR CIRUGIA GENERAL
- SUSPENDER DEXTROSA
- PENDIENTE PARACLINICOS
YARURO RAMOS JUAN SEBASTIAN
INDICACIONES

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO PACIENTE FEMENINA DE 34 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE :
- POSTOPERATORIO INMEDIATO 10 01 2023 LAVADO DESBRIDAMIENTO Y RECAMBIO DE SISTEMA VAC

- ANEMIA SEVERA
S/ CONCIENTE ALERTA ORIENTADA, PALIDEZ MUCOCUTANEA, CON SOPORTE DE O2 A TRAVES DE CANULA NASAL SIN
ESFUERZO RESPIRATORIO
OBJETIVO
:
PALIDEZ MUCOCUTANEA GENERALIZADA, NORMOCEFALA, CUELLO MOVIL, CP MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, HIPOVENTILADO
EN BASES, RSCSRS SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO SINGOS DE IRRITACION
PERITONEAL, HERIDA CON SISTEMA VAC FUNCIONAL EN REGION PERINEAL, EXTREMDIADES EUTROFICAS, MOVILES, SNC SIN DEFICIT.
GENITOURINARIO CON GRAN EDEMA Y RUBOR EN LABIOS MAYORES Y REGION VULVAR.
INTERPRETACION DE LABORATORIOS: PH: 7.45 PCO2: 36.0 PO2: 145.0 HCO3:25.8 PAFI: 472.0 LACTATO: 0.70
GLICEMIA: 205.8 BUN: 11.32 UREA: 24.2 CREATININA: 0.75
NA: 133.97 K: 3.5 CLORO: 101.2
LEUCOS: 11.58 HG: 6.6 HTO: 19.2 PLAQUETAS: 580.0
PCR: 12.17
ANALISIS: PACIENTE EN MANEJO CON SISTEMA VAC POR GANGRENA DE FOURNIER, AHORA CON POSTOPERATORIO INMEDIATO DE
LAVADO DESBRIDAMIENTO Y RECAMBIO DE APOSITOS DEL VAC, CONSCIENTE ALERTA ORIENTADA CON PALIDEZ
MUCOCUTANEA, SOPORTE DE O2 A TRAVES DE CANULA NASAL PARA NORMOSATURAR, SIN ESFUERZO RESPIRATORIO,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN SOPORTES, VALORO PARACLINICOS DE CONTROL QUE DESCRIBE ANEMIA SEVERA
CON INDICACION DE TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS LO CUAL SE INSISTE Y SE MANTIENE PENDIENTE. FUNCION
RENAL CONSERVADA, MEDIO INTERNO EN EQUILIBRIO ACIDO BASE SIN DISFUNCION PULMONAR CON HIPEROXIA, LEVE
HIPONATREMIA, RESTO SIN ALTERACIONES, SIN DISFUNCION ORGANICA ; POR LO ANTERIOR SE CONTINUA MANEJO
MEDICO, DESTETE PROGRESIVO DE O2 SEGUN TOLERANCIA Y SE INSISTE EN TRANSFUNDIR HEMODERIVADOS,. SE
EXPLICA A PACIENTE Y FAMILIARES QUIENES ENTIENDEN Y ACEPTAN
PLAN: HOSPITALIZACION POR CIRUGIA GENERAL

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES

DIAGNOSTICO
Observación: -
INDICACIONES
YARURO RAMOS JUAN SEBASTIAN
INDICACIONES

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES

PACIENTE REFIERE MOCULACION DEL DOLOR POSTERIOR AL POP, NO EPIDOSIDIOS EMTICOS, DIURESIIS Y DEPOSICIONES
PRESENTES. GLUCOMETRIA 331 MG/DL
OBJETIVO
:
FUNCIONAIENMTO SONDA FOLEY DRENANDO ORINA CLARA A CISTOFLO
ANALISIS: PACIENTE EN POST-OPERATORIO DEL 10/01/23 DE LAVADO + DESBRIDAMIENTO + RECAMBIO DE SISTEMA VAC POR
GANGRENA DE FOURNIRT RECIEBIENDO ESQUEMA DE ANTIBIOTICO CULTIVO DE KLEBSIELLA PNEUMONIAE BLEE
NEGATIVO. CON OXIGENO SUPLEMENTARIO POR CANULA NASLA A 3 LT POR MIN REFIERE MODULACION DEL DOLOR,
GLUCOMETRIA 331 MG/DL CON DESCONTROL GLICEMICO POR PATAOLOGIA DE BASEPOR LO CUAL SE SOLICTA CONTROL
POR MEDIICNA INTERNA Y SE SOLICTA ELECTROLITOS DE CONTROL Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA. REINICIAR
ESQUEMA DE INSULINA. CONTINUA CON MANEJO ESTABLEICIDO
- DAD 10% 20 CC/HORA ******SUSPENDER
- DIETA ASTRINGENTE HIPOGLUSIDA
- PIPERACILINA TAZOBACTAM AMP 4.5 GR IV CADA 6 HORAS FI 07/01/2023 D4/7
- LINEZOLID AMP 600 MG IV CADA 12 HORAS FI:7/01/23 D4/7
- ENOXAPARINA AMP 40 MG SC CADA DIA *** REINICIAR****
- INSULINA GLARGINA 8 UI SC 9 PM **
- INSULINA GLULISINA 4 UI PREPRNAIDALES SI GLUCOEMTRIA >140MG/DL
- SE SOLICITA ELECTROLITOS Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA DE CONTROL.
- SE SOLICITA VALORACION POR MEDICINA INTERNA

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
DIAGNOSTICO
Observación:
Observación:
INDICACIONES
- DAD 10% 20 CC/HORA ******SUSPENDER
- ENOXAPARINA AMP 40 MG SC CADA DIA *** REINICIAR****
- INSULINA GLARGINA 8 UI SC 9 PM **
- SE SOLICITA ELECTROLITOS Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA DE CONTROL.
- SE SOLICITA VALORACION POR MEDICINA INTERNA
1 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS

1 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS

1 CLORO
1 HEMOGLOBINA GLICOSILADA AUTOMATIZADA

HERNANDEZ MARTINEZ HENDER
CIRUGIA GASTRO-INTESTINAL TP: 88255926
INDICACIONES

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES

OBJETIVO
:
REGULAR ESTADO GENERAL, OXIGENO POR CANULA NASAL BAJO FLUJO NORMOCEFALA, CUELLO MOVIL, NO ADENOPATIAS, TORAX
SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE CP MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, RSCSRS SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO A LA PALPACION, NO SINGOS DE IRRITACION PERITONEAL,EN EL MOMENTO, HERIDA CON SISTEMA VAC FUNCIONAL EN
REGION PERINEAL, EXTREMDIADES EUTROFICAS, MOVILES, SNC SIN DEFICIT. GENITOURINARIO CON GRAN EDEMA Y RUBOR EN LABIOS
MAYORES Y REGION VULVAR. SSTEMA VA, APRANTE ADECUADO FUNCIONAIENMTO SONDA FOLEY DRENANDO ORINA CLARA A
CISTOFLO,NEUROLOGICO SIN DEFICIT APARENTE
NEGATIVO. CON OXIGENO SUPLEMENTARIO POR CANULA NASLA A 3 LT POR MIN REFIERE MODULACION DEL DOLOR, SE
ENCUENTRA PENDIENTE VALORACION POR MEDICINA INTERNA Y SE SOLICTA ELECTROLITOS DE CONTROL Y
HEMOGLOBINA GLICOSILADA. PACIENTE QUIEN TIENE PENDIENTE TAC DE TORAX SIMPLE QUE SERA REALIZADO EL DIA
DE MAÑANA PARA LO QUE REQUIERE DE TRASLADO EN AMBULANCIA BASICA. CONTINUA CON MANEJO ESTABLEICIDO
PLAN: TRASLADO EN AMBULANCIA BASICA

DIAGNOSTICO
Observación:
Observación: -
Observación:
INDICACIONES
TRASLADO EN AMBULANCIA BASICA PARA TAC DE TORAX SIMPLE EN IDIME
CARREÑO JACOME JENNIFER
INDICACIONES

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO
PACIENTE REFIERE MOCULACION DEL DOLOR, NO EPIDOSIDIOS EMTICOS, DIURESIIS Y DEPOSICIONES PRESENTES.
GLUCOMETRIA 186 MG/DL 6A.M
OBJETIVO
:
INTERPRETACION DE LABORATORIOS: NA:132 K: 3.07 CL:95.6

IONOGRAMA CON HIPOKALEMIA DEL10%
HIPONATREMIA LEVE
GLUCOMETRIA186 MG/D EN CIFRASMETA.PENDIENTE VALORACIONPOR MEDIICNA INTERNA PARA MANEJO DE ESQUEMA
INSULINA. SE INDICA REPOSIOCN DEPOTASIO . CONTINUA CON MANEJO ESTABLEICIDO

- DILUIR EN 500CC DE SSN 0.9% 2 AMP DE KATROL+ 1 AMP DE MAGENESIO PASAR A 60 CC/HORA
- ENOXAPARINA AMP 40 MG SC CADA DIA
- SS PLACA DE TORAX
-PENDIENTE VALORACION MEDICINA INTERNA

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES

DIAGNOSTICO
Observación:
Observación: -
Observación:
INDICACIONES
1 RADIOGRAFIA DE TORAX (PA O AP Y LATERAL- DECUBITO LATERAL- OBLICUAS

O LATERAL) CON BARIO
FIGUEROA MELGAREJO RENE
INDICACIONES

Nit. 80014918-9

DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
MOTIVO: PACIENTE EN POST-OPERATORIO DEL 10/01/23 DE LAVADO + DESBRIDAMIENTO + RECAMBIO DE SISTEMA VAC POR GANGRENA
DE FOURNIRT RECIEBIENDO ESQUEMA DE ANTIBIOTICO CULTIVO DE KLEBSIELLA PNEUMONIAE BLEE NEGATIVO. CON
OXIGENO SUPLEMENTARIO POR CANULA NASLA A 3 LT POR MIN REFIERE MODULACION DEL DOLOR, GLUCOMETRIA 331
MG/DL CON DESCONTROL GLICEMICO POR PATAOLOGIA DE BASEPOR LO CUAL SE SOLICTA CONTROL POR MEDIICNA INTERNA
Y SE SOLICTA ELECTROLITOS DE CONTROL Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA. REINICIAR ESQUEMA DE INSULINA. CONTINUA
CON MANEJO ESTABLEICIDO
OBSERVACIONES: PACIENTE CON GLICEMIASFUERA DEMETAS,CURSACON PICO DEHIPOGLICEMIAEHIPERGLICEMIA. SEINDICA
VALORACION PORMEDICINA INTERNA PARA AJUSTE DE ESQUEMA DE INSULINAS POR DIABETE MELLITUS TIPO 2
Respuesta: PACIENTE FEMENINA DE 34 AÑOS DE EDAD, EN POST-OPERATORIO DEL 10/01/23 DE LAVADO + DESBRIDAMIENTO +
RECAMBIO DE SISTEMA VAC POR GANGRENA DE FOURNIRT EN MUSLO REGION MEDIO POSTERIOR, CON
ANTECEDENTES DE DM2 DESCOMPENSADA. QUIEN SE LE HABIA SUSPENDIDO MANEJO CON INSULINAS POR PICOS
HIPOGLICEMIA EN EL MOMENTO CON GLUCOMETRIA DE 192MG/DL, PACIENTE PRESENTO EN LAS HORAS DE LA
MADRUGADA PICO DE HIPERGLICEMIA CON GLUCOMETRIA DE 306MG/DL ACOMPAÑADO DE DOS EPISODIOS
EMETICOS. POR LO QUE SE DECIDE REINICIAR MANEJO CON INSULINA GLARGINA 10UI NOCHE Y GLUSISINA 4 UI
CON EL ALMUERZO.
Nombre Diagnostico M726 - FASCITIS NECROTIZANTE
Tratamiento: - INSULINA GLARGINA 10 UI SC 9 PM **NUEVO** - INSULINA GLULISINA 4 UI SOLO CON EL ALMUERZO **NUEVO**-
METOCLOPRAMIDA 10MG VO CADA 8 HORAS **NUEVO**- CONTROL DE GLUCOMETRIAS PREPRANDIALES Y 10 PM
(METAS: EN AYUNAS GLUCOMETRIAS <130MG/DL Y POSTPRANDIAL <180MG/DL.)- RESTO DE ORDENES POR
ESPECIALIDAD TRATANTE
Análisis Objetivo: SV: P:98 FR: 18 TA: 128/87 SO2: 97% GLUCOMETRIA: ?? MG/DL PACIENTE PREGULAR ESTADO GENERAL, OXIGENO POR
CANULA NASAL BAJO FLUJO NORMOCEFALA, CUELLO MOVIL, NO ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO
NORMOEXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, RSCSRS SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO,
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LAPALPACION, NO SINGOS DE IRRITACION PERITONEAL,EN EL MOMENTO, HERIDA
CON SISTEMA VAC FUNCIONAL EN REGION PERINEAL, EXTREMDIADES EUTROFICAS, MOVILES, SNC SIN DEFICIT.
GENITOURINARIO NO EXPLORADO. FUNCIONAIENMTO SONDA FOLEY DRENANDO ORINA CLARA A
CISTOFLO,NEUROLOGICO SIN DEFICIT APARENTEPARACLINICOS:12/01/23(WBC) 8.46 (RBC) *2.66 HGB) *8.00 gr/dl
(HTO) *23.50 %(VCM) 88.60 fL (MCH) 30.20 pg (PLQ)*543.00 LINFOCITOS % 17.30 % NEUTROFILOS % *69.50 %
EOSINOFILOS % *6.40 % BASOFILOS % 1.309/1/23 RADIOGRAFIA DE TORAX: TRAQUEA CENTRADA.CATETER VENOSO
EN VENA CAVA SUPERIOR.SILUETA CARDIACA CONSERVADA.VELAMIENTO DE AMBOS ANGULOS COSTOFRENICOS
CONAUMENTO DE LA TRAMA BRONCOVASCULAR POR EDEMA DE PULMON.CONCLUSION: EDEMA PULMONAR.
Análisis Subjetivo: PACIENTE CON ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADA EN CONTEXTO DE EN POST-
OPERATORIO DEL 10/01/23 DE LAVADO + DESBRIDAMIENTO + RECAMBIO DE SISTEMA VAC POR GANGRENA DE
FOURNIRT RECIEBIENDO ESQUEMA DE ANTIBIOTICO CULTIVO DE KLEBSIELLA PNEUMONIAE BLEE NEGATIVO.
REFIERE MODULACION DEL DOLOR, GLUCOMETRIA 331 MG/DL CON DESCONTROL GLICEMICO POR PATAOLOGIA
DE BASEPOR LO CUAL SE SOLICTA CONTROL POR MEDIICNA INTERNA.
DIAGNOSTICO
M726 FASCITIS NECROTIZANTE Dx.Prin
Observación: -
Observación:
E109 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION DE COMPLICACION Dx.Prin
Observación:
Nit. 80014918-9

DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
Hospitalizacion - INSULINA GLARGINA 10 UI SC 9 PM **NUEVO**
- INSULINA GLULISINA 4 UI SOLO CON EL ALMUERZO **NUEVO**
- METOCLOPRAMIDA 10MG VO CADA 8 HORAS **NUEVO**
- RESTO DE ORDENES POR ESPECIALIDAD TRATANTE
PLAN DE MANEJO
AREVALO GONZALEZ CARLOS GIOVANNI


Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO
OBJETIVO
:
INTERPRETACION DE LABORATORIOS: IONOGRAMA 13/01/23
NA 135.9 K 3.06 CL 102.1
HEMOGRAMA 13/01/23
WBC 7.83 N 59.1 L 24 HTO 23.7 HGB 7.8 PLQ 489.000
GLUCOMETRIA86 MG/D EN CIFRAS META. VALORADA POR MEDICINA INTERNA QUIENES DEJAN INDICADO NUEVO
ESQUEMA DE MANEJO. PLACA DE TORAXDENTRO DELOS LIMITES NORMALES . SE CONTINUA REPOSICION DE POTASIO .
CONTINUA CON MANEJO ESTABLEICIDO
- DILUIR EN 500 CC DE SSN 0.9% 2 AMP DE KATROL+ 1 AMP DE MAGENESIO PASAR A 60 CC/HORA
-INSULINA GLARGINA 10 UI SC 9 PM **NUEVO**
-INSULINA GLULISINA 4 UI SOLO CON EL ALMUERZO **NUEVO**
-FUROSEMIDA AMP 10 MG IV CADA 8 HORAS
- METOCLOPRAMIDA 10MG VO CADA 8 HORAS **NUEVO**-
- PENDIENTE REPORTE OFICIAL TAC DE TORAX

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES

DIAGNOSTICO
Observación:
Observación: -
E109 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION DE COMPLICACION DX Princ.
Observación:
INDICACIONES
-INSULINA GLARGINA 10 UI SC 9 PM **NUEVO**
-INSULINA GLULISINA 4 UI SOLO CON EL ALMUERZO **NUEVO**
-FUROSEMIDA AMP 20 MG IV AHORA, LUEGO AMP 10 MG IV CADA 8 HORAS
- METOCLOPRAMIDA 10MG VO CADA 8 HORAS **NUEVO**-
- PENDIENTE REPORTE OFICIAL TAC DE TORAX
INDICACIONES

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO FEMENINA DE 34 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE :
- DM1 DESCOMPENSADO EN HIPERGLICEMIA CON ESTADO CETOCICO RESUELTO
PACIENTE REFIERE MOCULACION DEL DOLOR, NO EPIDOSIDIOS EMTICOS, DIURESIS Y DEPOSICIONES PRESENTES.
OBJETIVO
:
FUNCIONAIENMTO SONDA FOLEY DRENANDO ORINA CLARA A CISTOFLO NEUROLOGICO SIN DEFICIT APARENTE
INTERPRETACION DE LABORATORIOS: 12/01/2023

SODIO *132.75 mmol/L 135 148 12/01/2023 7:30 a.m.
POTASIO EN SUERO *3.07 mmol/L 3.5 4.5
CLORO *96.99
ANALISIS: PACIENTE FEMENINA DE 34 AÑOS DE EDAD, EN POST-OPERATORIO DEL 10/01/23 DE LAVADO + DESBRIDAMIENTO +
RECAMBIO DE SISTEMA VAC POR GANGRENA DE FOURNIRT EN MUSLO REGION MEDIO POSTERIOR, CON ANTECEDENTES
DE DM1 DESCOMPENSADA. QUIEN SE ENCUNTRA EN MANEJO CON INSULINA PRESENTANDO TENDENCIA A LA
HIPOGLICEMIA GLUCOMETRIA EN AYUNAS 86MG/DL, SE CONTINUA IGUAL MANEJO DE INSULINA ESPERANDO MANTENER
EN METAS HOSPITALARIAS, PRESENTA NUEVA RADIOGRAFIA DE TORAX QUE MUESTRA MEJORIA CON RESPECTO AL
ANTERIOR SIN PRESENCIA DE SIGNOS DE CONGESTION CON VISUALIZACION DE ANGULOS COSTOFRENICOS POR LO QUE
NO HAY PRESENCIA DE DERRAME PLEURAL NI SIGNOS DE EDEMA PULMONAR, PACIENTE CON REPORTE DE
LABORATORIOS EVIDENCIA QUE CONTINUA CON ESTADO HIPOKALEMICO SE AJUSTA MANEJO - SE EXPLICA A PACIENTE

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
PLAN: - HOSPITALIZACION POR CIRUGIA GENERAL Y MEDICINA INTERNA
- SSN 0.9% 500 CC + 2 AMP DE POTASIO + 1 AMP DE SULFATO DE MAGNESIO A 60 CC/ HORA IV *** EN BOMBA DE INFUSION
*** *** AJUSTE ***
- METOCLOPRAMIDA AMP 10 MG IV CADA 8 HORAS ***NUEVO
- FUROSEMIDA AP 10 MG IV CADA 8 HORAS
- ION K GLUCONATO DE POTASIO 20CC VO CADA 8 H *** NUEVO ***
- INSULINA GLARGINA 10 UI SC 9 PM *** AJUSTE ****
- INSULINA GLULISINA 4 UI SOLO CON EL ALMUERZO *** APLICAR AHORA 6 U POR GLUCOMETRIA MAYOR A 300 **** SSN
0.9% 300 CC AHORA
- LOPERAMIDA TAB 2 MG VO CADA 12 HORAS
- SE SOLICITA RX DE TORAX CONTROL
- SE SOLICITA PARACLINICOS 5 AM

DIAGNOSTICO
Observación:
Observación: -
Observación:
INDICACIONES
- HOSPITALIZACION POR CIRUGIA GENERAL Y MEDICINA INTERNA
- SSN 0.9% 500 CC + 2 AMP DE POTASIO + 1 AMP DE SULFATO DE MAGNESIO A 60 CC/ HORA IV *** EN BOMBA DE INFUSION *** *** AJUSTE
***
- ION K GLUCONATO DE POTASIO 20CC VO CADA 8 H *** NUEVO ***

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
- INSULINA GLARGINA 10 UI SC 9 PM *** AJUSTE ****
- INSULINA GLULISINA 4 UI SOLO CON EL ALMUERZO *** APLICAR AHORA 6 U POR GLUCOMETRIA MAYOR A 300 **** SSN 0.9% 300 CC
AHORA
- SE SOLICITA RX DE TORAX CONTROL
- SE SOLICITA PARACLINICOS 5 AM
INDICACIONES

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
- DM1 DESCOMPENSADO EN HIPERGLICEMIA CON ESTADO CETOCICO RESUELTO
PACIENTE REFIERE MOCULACION DEL DOLOR, NO EPIDOSIDIOS EMTICOS, DIURESIS Y DEPOSICIONES PRESENTES.
OBJETIVO
:
INTERPRETACION DE LABORATORIOS: HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HBA1C%) *12.50
SODIO 133
POTASIO 3.99
CLORO 102
DE DM1 DESCOMPENSADA. QUIEN SE ENCUNTRA EN MANEJO CON INSULINA EN EL MOMENTO EN METAS HOSPITALARIAS
ESPERADAS, SE CONTINUA IGUAL MANEJO DE INSULINA , PACIENTE CON REPORTE DE LABORATORIOS QUE EVIDENCIA
HEMOGLOBINA GLICOSILADA ELEVADA DEBIDO A MAL MANEJO AMBULATORIO DE SU PATOLOGIA TAMBIEN REPORTA
CORRECCION DE HIPOKALEMIA POR LO CUAL SE SUSPENDE INFUSION Y SE DEJA SOLO IONK VIA ORAL. SE AJUSTA
MANEJO - SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
- METOCLOPRAMIDA AMP 10 MG IV CADA 8 HORAS
- ION K GLUCONATO DE POTASIO 20CC VO CADA 8 H
- INSULINA GLULISINA 4 UI SOLO CON EL ALMUERZO
- PENDIENTE LECTURA TAC DE TORAX

DIAGNOSTICO

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES

Observación:
Observación: -
Observación:
INDICACIONES
- INSULINA GLULISINA 4 UI SOLO CON EL ALMUERZO
INDICACIONES

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO
OBJETIVO
:
ACEPTABLE ESTADO GENERAL, OXIGENO POR CNAULA ANSAL BAJO FLUJO
INTERPRETACION DE LABORATORIOS: HBAC1% 12.5
NA:133 K:3.9 CL: 102
NEGATIVO REFIERE MODULACION DEL DOLOR, GLUCOMETRIA 186 MG/D EN CIFRAS META HEMGLOBINA GLICOSUILADA
FUERA DEMETAS, CON POTASIO CORREGIDO LO CUAL SE SUSPENDE REPOSICION, PENDIENTE TURNO QUIRURGICO EL DIA
MARTES PARA LAVADO Y DSBRINDAMIENTO+ CAMBIOS DE SISTSEMA VAC. PENDIENTE REPORTE DE TAC DE TORAX.
CONTINUA CON MANEJO ESTABLECIDO. SEEXPLICA CONDUCTA MEDICA ALPACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR.

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
- SSN 0.9% 500 CC + 2 AMP DE POTASIO + 1 AMP DE SULFATO DE MAGNESIO A 60 CC/ HORA IV *** EN BOMBA DE INFUSION
*** ***SUSPENDER
0.9% 300 CC AHORA
- PENDIENTE RX DE TORAX CONTROL
- PENDIENTE REPORTE TAC DE TORAX

DIAGNOSTICO
Observación:
Observación:
Observación: -
Observación:
INDICACIONES
- SSN 0.9% 500 CC + 2 AMP DE POTASIO + 1 AMP DE SULFATO DE MAGNESIO A 60 CC/ HORA IV *** EN BOMBA DE INFUSION ***
***SUSPENDER

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
AHORA
- PENDIENTE RX DE TORAX CONTROL
BAHAMON FLOREZ ALEXANDER
INDICACIONES

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO
OBJETIVO
:
ACEPTABLE ESTADO GENERAL, OXIGENO POR CNAULA ANSAL BAJO FLUJO
NEGATIVO REFIERE MODULACION DEL DOLOR, GLUCOMETRIA 318 MG/D . POR NUESTRO SERVICIO PENDIENTE TURNO
QUIRURGICO EL DIA MARTES PARA LAVADO Y DSBRINDAMIENTO+ CAMBIOS DE SISTSEMA VAC. PENDIENTE REPORTE DE
TAC DE TORAX. CONTINUA CON MANEJO ESTABLECIDO. SE EXPLICA CONDUCTA MEDICA ALPACIENTE QUIEN REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR.

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
- LINEZOLID AMP 600 MG IV CADA 12 HORAS FI:7/01/23 D7/7 *****ULTIMA DOSIS
0.9% 300 CC AHORA

DIAGNOSTICO
Observación: -
Observación:
Observación:
INDICACIONES
- LINEZOLID AMP 600 MG IV CADA 12 HORAS FI:7/01/23 D7/7 *****ULTIMA DOSIS
AHORA

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
INDICACIONES

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
OBJETIVO
:
INTERPRETACION DE LABORATORIOS: NO HAY NUEVOS
DE DM1 DESCOMPENSADA. QUIEN SE ENCUNTRA EN MANEJO CON INSULINA EN EL MOMENTO CON PICOS DE
HIPERGLICEMIA GLUCOMETRIA EN AYUNAS DE 318MG/DL. SE CONTINUA AJUSTA MANEJO DE INSULINA - SE EXPLICA A
PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN:

DIAGNOSTICO
Observación:
Observación:
Observación:
Observación: -
Observación:
INDICACIONES
-------------------------------------------------------------------

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
- INSULINA GLARGINA 14 UI SC 9 PM ****AJUSTE****
- INSULINA GLULISINA 4 UI PREPRANDIALES ***AJUSTE****
-----------------------------------------------------------------------------
VESGA PEÑALOZA WILSON
INDICACIONES

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES

OBJETIVO
:
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL,EN EL MOMENTO, HERIDA
CON SISTEMA VAC FUNCIONAL EN REGION PERINEAL, EXTREMIDADES EUTROFICAS, MOVILES. GENITOURINARIO CON GRAN EDEMA Y
RUBOR EN LABIOS MAYORES Y REGION VULVAR. SISTEMA VAC, APARANTE ADECUADO FUNCIONAMIENTO SONDA FOLEY DRENANDO
ORINA CLARA A CISTOFLO
INTERPRETACION DE LABORATORIOS: SODIO 133.36 mmol/L
POTASIO EN SUERO 3.66 mmol/L
CLORO 99.85
RECUENTO DE GLOBULOS BLANCOS (WBC) 8.73 10^3/ul
RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS (RBC) 2.60 10^6/ul
HEMOGLOBINA (HGB) 7.80 gr/dl
HEMATOCRITO (HTO) 23.30 %
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO(VCM) 89.60 fL
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIO (MCH) 30.00 pg
CONCENTRACCION DE HEMOGLOBINA 33.40 gr/dl
RECUENTO DE PLAQUETAS (PLQ) 494.00
GANGRENA DE FOURNIRT RECIBIENDO ESQUEMA DE ANTIBIOTICO CULTIVO DE KLEBSIELLA PNEUMONIAE BLEE
NEGATIVO REFIERE MODULACION DEL DOLOR,PENDIENTE REPORTE DE TAC DE TORAX. PENDIENTE TURNO
QUIRGICO.CONTINUA CON MANEJO ESTABLECIDO. SE EXPLICA CONDUCTA MEDICA ALPACIENTE QUIEN REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN: HOSPITALIZACION POR CIRUGIA GENERAL

DIETA ASTRINGENTE HIPOGLUSIDA
CATETER HAPRINIZADO
METOCLOPRAMIDA AMP 10 MG IV CADA 8 HORAS..SUSPENDER
OMEPRAZOL AMP 40 MG IV CADA DIA
FUROSEMIDA AP 10 MG IV CADA 8 HORAS
ACETAMINOFEN TAB 1 GR IV CADA 8 HORAS
LOPERAMIDA TAB 2 MG VO CADA 12 HORAS
ENOXAPARINA AMP 40 MG SC CADA DIA
ION K GLUCONATO DE POTASIO 20CC VO CADA 8 H
INSULINA GLULISINA 4 UI SOLO CON EL ALMUERZO *** APLICAR AHORA 6 U POR GLUCOMETRIA MAYOR A 300 **** SSN
0.9% 300 CC AHORA
PENDIENTE REPORTE TAC DE TORAX
TERAPIA RESPIRATORIA POR TURNO
PENDIENTE TURNO QUIRUGICO PARA MAÑANAMARTES 17/01/2023
USO DE INCENTIVO CADA 2 HORAS
CONTROL DE GLUCOMETRIAS PREPRANDIALES Y 10 PM (METAS: EN AYUNAS GLUCOMETRIAS <130MG/DL Y

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES

DIAGNOSTICO
Observación:
Observación: -
Observación:
Observación:
Observación:
INDICACIONES
DIETA ASTRINGENTE HIPOGLUSIDA
CATETER HAPRINIZADO
METOCLOPRAMIDA AMP 10 MG IV CADA 8 HORAS..SUSPENDER
ACETAMINOFEN TAB 1 GR IV CADA 8 HORAS
ION K GLUCONATO DE POTASIO 20CC VO CADA 8 H
INSULINA GLULISINA 4 UI SOLO CON EL ALMUERZO *** APLICAR AHORA 6 U POR GLUCOMETRIA MAYOR A 300 **** SSN 0.9% 300 CC
AHORA
PENDIENTE REPORTE TAC DE TORAX
TERAPIA RESPIRATORIA POR TURNO
PENDIENTE TURNO QUIRUGICO PARA MAÑANAMARTES 17/01/2023
CONTROL DE GLUCOMETRIAS PREPRANDIALES Y 10 PM (METAS: EN AYUNAS GLUCOMETRIAS <130MG/DL Y POSTPRANDIAL <180MG/DL.)
INDICACIONES

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO
OBJETIVO
:
INTERPRETACION DE LABORATORIOS: NO HAY NUEVOS
DE DM1 DESCOMPENSADA. QUIEN SE ENCUNTRA EN MANEJO CON INSULINA EN EL MOMENTO CON TENDENCIA A LA
HIPERGLICEMIA GLUCOMETRIA EN AYUNAS DE 176MG/DL. SE AJUSTA MANEJO DE INSULINA - SE EXPLICA A PACIENTE
-------------------------------------------------------------------
- PIPERACILINA TAZOBACTAM AMP 4.5 GR IV CADA 6 HORAS ***SUSPENDER**
- LINEZOLID AMP 600 MG IV CADA 12 HORAS ***SUSPENDER**
- INSULINA GLULISINA 4 UI PREDESAYUNO- 6 UI PREALMUERZO- 4 UI PRECENA ***AJUSTE****
- LOPERAMIDA TAB 1 MG VO CADA 12 HORAS ****AJUSTE***
-----------------------------------------------------------------------------
- SE SOLICITA CH. CREATININA

DIAGNOSTICO

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
Observación:
Observación:
Observación:
Observación: -
Observación:
INDICACIONES
-------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
- SE SOLICITA CH. CREATININA
1 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS

AUTOMATIZADO
1 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS

ORTEGA LOBO GLADYS ADRIANA

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
INDICACIONES

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES

OBJETIVO
:
INTERPRETACION DE LABORATORIOS: 17/01/23
SODIO 133
POTASIO 3.66
CLORO 99.85
WBC 8.73 HGB 7.80 HTO 23.30 VCM 86.60 MCH 30.00 PLAQ 494.000
LINF 26 NEUT 54 EOS 10.7
DE DM1 DESCOMPENSADA. QUIEN SE ENCUNTRA EN MANEJO CON INSULINA GLUCOMETRIA EN AYUNAS DE 112MG/DL AL
MOMENTO DENTRO DE METAS HOSPITALARIAS. SE CONTINUA MANEJO DE INSULINA, CON CUADRO HEMATICO DEL DIA
DE HOY QUE REPORTA UNA ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA.SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER
Y ACEPTAR.

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
-------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------

DIAGNOSTICO
Observación:
Observación:
Observación:
Observación:
Observación:
Observación: -
Observación:
INDICACIONES
-------------------------------------------------------------------

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
- INSULINA GLULISINA 4 UI PREDESAYUNO- 6 UI PREALMUERZO- 4 UI PRECENA
-----------------------------------------------------------------------------
OMAÑA MALDONADO CLAUDIA ROSA
INDICACIONES

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES

OBJETIVO
:
GANGRENA DE FOURNIER RECIBIENDO ESQUEMA DE ANTIBIOTICO CULTIVO DE KLEBSIELLA PNEUMONIAE BLEE
NEGATIVO REFIERE MODULACION DEL DOLOR. PENDIENTE TURNO QUIRGICO PARA LAVADO PERITONEAL+
DESBRIDAMIENTO Y CAMBIO DE SISTEMA VAC,CONTINUA CON MANEJO ESTABLECIDO. SE EXPLICA CONDUCTA MEDICA
ALPACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
- NADA VIA ORAL
- ENOXAPARINA AMP 40 MG SC CADA DIA ****SUSPENDER****
- ION K GLUCONATO DE POTASIO 20CC VO CADA 8 HORAS
- INSULINA GLULISINA 4 -6-4 UI PREPRANDIALES *** AJUSTE ****
- ACETAMINOFEN TAB 1 GR VO CADA 8 HORAS
- PENDIENTE TURNO QUIRURGICO PARA LAVADO PERITONEAL+ DESBRIDAMIENTO Y CAMBIO DE SISTEMA VAC

DIAGNOSTICO
Observación:
INDICACIONES
- NADA VIA ORAL

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
- ENOXAPARINA AMP 40 MG SC CADA DIA ****SUSPENDER****
- ION K GLUCONATO DE POTASIO 20CC VO CADA 8 HORAS
- INSULINA GLULISINA 4 -6-4 UI PREPRANDIALES *** AJUSTE ****
- ACETAMINOFEN TAB 1 GR VO CADA 8 HORAS
- PENDIENTE TURNO QUIRURGICO PARA LAVADO PERITONEAL+ DESBRIDAMIENTO Y CAMBIO DE SISTEMA VAC
SANTANDER MOLINA ELSY LILIANA
INDICACIONES

Nit. 80014918-9

DATOS PERSONALES
CIRUGIA
Dx. PREOPERATORIO: M726 FASCITIS NECROTIZANTE
Dx. POST-OPERATORIO: M726 FASCITIS NECROTIZANTE
DESCRIPCION:
CLASE CIRUGIA: HOSPITALARIA TIPO PROCEDIMIENTO : TERAPEUTICO
CIRs.
541701 LAVADO PERITONEAL TERAPEUTICO VIA ABIERTA - GQX:07 BASICO 1
1
862806 DESBRIDAMIENTO NO ESCISIONAL DE TEJIDO DESVITALIZADO ENTRE EL 40% AL 50% DE MULTIPLE IGUAL VIA IGUAL
1
SUPERFICIE CORPORAL ESPECIALISTA
HALLAZGOS: ORIFICIO CAVITARIO EN GRANULACION, LABIO MAYOR GRANULADO, PROFUNDIDAD 2CM

POSICION DE LITOTOMIA, SE RETIRA SISTEMA A PRESION NEGATIVO PREVIO SE DESBRIDAN BORDES LIGERAMENTE
NECROTICOS, ORIFICIO CAVITARIO DE BORDES LIMPIOS, (SE HOMOLOGA POR EL CODIGO 862806
PROCEDIMIENTO: DESBRIDAMIENTO NO ESCISIONAL DE TEJIDO DESVITALIZADO) SE PROCEDE A LAVADO ORIFICIO CAVITARIO CON
1000CC DE SSN ( SE HOMOLOGA POR EL CODIGO 541701 LAVADO PERITONEAL VIA ABIERTA )SE TALLAN COLGAJOS
NECESARIOS PARA COLOCACION DE SISTEMA A PRESION NEGATIVA, SE CUBRE Y POSICIONA APOSITO DE
POLIURETANO CONVENCIONAL GRANUFOAM , TALLA S SE CUBRE CON DRAPE Y SE CONECTA A SENSATRAC Y VAC
ULTA. 125MMHG. NO COMPLICACIONES.
OBSERVACIONES:
Cirujano: Ayudante:
60449629 CAMARGO GARCIA MARIA XIMENA 13483155 FIGUEROA MELGAREJO RENE
27600677 MENDOZA JAIMES ANGELA MARIA
JENELLE

Nit. 80014918-9

DATOS PERSONALES
JENELLE
1115727388 CENDALES MONTOYA YONATAN


Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES

OBJETIVO
:
INTERPRETACION DE LABORATORIOS: CREATININA 0.74
CUADRO HEMATICO
(WBC) 7.71 (RBC) *2.52 (HGB) *7.60 (HTO) *22.80 % (VCM) 90.40 (MCH) 30.10 pg
(PLQ) *515.00
LINFOCITOS % 19.30 %
MONOCITOS % *11.30
NEUTROFILOS % 60.90
EOSINOFILOS % *7.80
BASOFILOS % 0.70
DE DM1 DESCOMPENSADA. QUIEN SE ENCUNTRA EN MANEJO CON INSULINA GLUCOMETRIA EN AYUNAS DE 349MG/DL
PACIENTE CON TENDENCIA A LA HIPERGLICEMIA, POR LO CUAL SE AJUSTE MANEJO DE INSULINOTERAPIA.CON CUADRO
HEMATICO DEL DIA DE HOY QUE REPORTA UNA ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA.SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
-------------------------------------------------------------------
- INSULINA GLARGINA 20 UI SC 9 PM ****AJUSTE***
- INSULINA GLULISINA 4 UI PREDESAYUNO- 6 UI PREALMUERZO- 4 UI PRECENA ****AJUSTE****
-----------------------------------------------------------------------------

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES

DIAGNOSTICO
Observación:
Observación:
Observación:
Observación: -
Observación:
INDICACIONES
-------------------------------------------------------------------
- INSULINA GLARGINA 20 UI SC 9 PM ****AJUSTE***
- INSULINA GLULISINA 4 UI PREDESAYUNO- 6 UI PREALMUERZO- 4 UI PRECENA ****AJUSTE****
-----------------------------------------------------------------------------
OMAÑA MALDONADO CLAUDIA ROSA
INDICACIONES

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES
-POP 17/01/2023 LAVADO+ DEBRIDAMIENTO+ RECAMBO SISTEMA VAC

PACIENTE REFIERE MOCULACION DEL DOLOR, NO EPIDOSIDIOS EMTICOS, DIURESIS POSITIVA
OBJETIVO
:
INTERPRETACION DE LABORATORIOS: 17/01/2023:

-CREATININA 0.74
-RECUENTO DE GLOBULOS BLANCOS (WBC) 7.71 ,RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS (RBC)
2.52 ,HEMOGLOBINA (HGB) 7.60 ,HEMATOCRITO (HTO) 22.80,RECUENTO DE PLAQUETAS (PLQ)
515.00
ANALISIS: PACIENTE EN POP DEL 17/01/23 DE LAVADO + DESBRIDAMIENTO + RECAMBIO DE SISTEMA VAC POR GANGRENA DE
FOURNIER RECIBIENDO ESQUEMA DE ANTIBIOTICO CULTIVO DE KLEBSIELLA PNEUMONIAE BLEE NEGATIVO REFIERE
MODULACION DEL DOLOR. ULTIMAS GLICEMIAS FLUCTUANTES HOY EN 349, APSASR DE MANEJOCON INSULINA Y FOCO
INFECCIOSO, SE CONSIDERA VALORACION POR ENDOCRINOLOGIA PROXIMOCAMBIO DE VAC PROXIMO MARTES POR LO
QUE SE SOLICITA VALORACION POR ENDOCRINOLOGIA. CONTINUA CON MANEJO ESTABLECIDO. SE EXPLICA A PACIENTE
PLAN: HOSPITALIZACION POR CIRUGIA GENERAL Y MEDICINA INTERNA

DIETA LIQUIDA
ION K GLUCONATO DE POTASIO 20CC VO CADA 8 HORAS
INSULINA GLULISINA 4 -6-4 UI PREPRANDIALES
ACETAMINOFEN TAB 1 GR VO CADA 8 HORAS
TERAPIA RESPIRTORIA POR TURNO
CONTROL DE GLUCOMETRIAS PREPRANDIALES Y 10 PM (METAS: EN AYUNAS GLUCOMETRIAS <130MG/DL Y
CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS ***
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS DESFAVORABLES

DIAGNOSTICO

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DATOS PERSONALES

Observación:
Observación:
Observación:
Observación:
Observación:
Observación: -
Observación:
INDICACIONES
HOSPITALIZACION POR CIRUGIA GENERAL Y MEDICINA INTERNA
DIETA LIQUIDA
ION K GLUCONATO DE POTASIO 20CC VO CADA 8 HORAS
INSULINA GLULISINA 4 -6-4 UI PREPRANDIALES
ACETAMINOFEN TAB 1 GR VO CADA 8 HORAS
TERAPIA RESPIRTORIA POR TURNO
CONTROL DE GLUCOMETRIAS PREPRANDIALES Y 10 PM (METAS: EN AYUNAS GLUCOMETRIAS <130MG/DL Y POSTPRANDIAL <180MG/DL.)
CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS ***
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS DESFAVORABLES
INDICACIONES

Historia Clinica Urgencias

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AV. 11E #5AN-71 B.

LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

INDICACION MEDICA DE SALIDA

Detección de necesidad del programa de promoción y

LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

Cantidad Descripción Observación

LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

EMILENA HERNANDEZ GUEVARA RP: 1090474061

LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

HISTORIA CLINICA - RESPUESTA A INTERCONSULTA

ARIZA RUEDA NADIA NICOLE

Nombre reporte : HCRPHistoBase

HISTORIA CLINICA - RESPUESTA A INTERCONSULTA

HISTORIA CLINICA - RESPUESTA A INTERCONSULTA

Nombre reporte : HCRPHistoBase

HISTORIA CLINICA - RESPUESTA A INTERCONSULTA

Hospitalizacion TRASLADO A UCI/UCIN SEGÚN DISPONIBILIDAD DE CAMAS

********** SUSPENDER ORDENES MÉDICAS PREVIAS A ESTAS ***************

RAMIREZ ORTEGA LUIS ANTONIO

Nombre reporte : HCRPHistoBase

SE VALORA PACIENTE FEMENINO DE 34 AÑOS DE EDAD EN EL CONTEXTO DE;

1. DM TIPO 2 METABÓLICAMENTE DESCOMPENSADA

SUBJETIVO,: CRITICAS CONDICIONES BAJO SOPORTE VENTILATORIO INVASIVO PARAMETROS DINAMICOS

PENDIENTE PARACLINCIOS INSTITUCIONALES.

LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTO: CON PROTOCOLO COVID19 DE LA OMS E INSTITUCIONAL Y EQUIPOS DE PROTECCION

Tipo de Precaucion de Aislamiento Hospitalario: Estandar

Solicitud segunda opinión por:

LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

1 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) .

VELANDIA CIFUENTES EMILY JENED

MEDICINA GENERAL TP: 1140887199

LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

1. SEPSIS DE FOCO PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

Tipo de Precaucion de Aislamiento Hospitalario: Estandar

Solicitud segunda opinión por:

ESCALONA GUERRERO JOSE ANDRES

MEDICINA GENERAL TP: 1094289267

LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

HISTORIA CLINICA - RESPUESTA A INTERCONSULTA

GOMEZ BOHORQUEZ MARIA CAROLINA

Nombre reporte : HCRPHistoBase

RIA DE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

SE ATIENDE LLAMADO INTRAOPERATORIO PACIENTE EN POSICION DE LITOTOMIA , IDENTIFICACION DE

Registró: ALVARO JAVIER LEAL MENDOZA

LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 91437873

RIA DE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 91437873

RIA DE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

862806 DESBRIDAMIENTO NO ESCISIONAL DE TEJIDO DESVITALIZADO ENTRE EL 40% AL 50% DE

CON ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL, SEGUN LO ESTABLECIDO EN EL PROTOCOLO COVID DE LA

LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 91437873

RIA DE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

Registró: MARIA XIMENA CAMARGO GARCIA

LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 91437873

Motivo ingreso a servicio: INGRESO A PISO

FEMENINA DE 34 AÑOS. PROCEDENTE DE UCI, CON DIAGNOSTICO DE

SUSPENDER ORDENES MÉDICAS PREVIAS A ESTAS *****